Virus de la Inmunodeficiencia Humana

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ANEXO : VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Introducción

Como los demás virus, el VIH no puede sobrevivir de forma independiente, sólo puede hacerlo en el interior de una célula.

Ataca preferentemente a los linfocitos T4 (principales responsables del sistema inmunitario paralizando progresivamente el sistema antes de que éste haya tenido la posibilidad de organizar sus defensas) y a los macrófagos, responsables de la fagocitosis.

El VIH se incorpora al genoma del linfocito T4 insertando su código genético. Cuando lo ha implantado, se multiplica a expensas de estos linfocitos y, finalmente, los destruye. De esta forma el sistema inmunitario se ve progresivamente comprometido.

La infección por VIH es una infección transmisible, pero solamente por medios bien identificados: la sangre y las secreciones sexuales.

Características para su contagio:

  • El VIH es frágil, sobrevive muy mal y muy poco tiempo fuera de un organismo.
  • Necesita una cantidad mínima de virus o un "umbral" para provocar una infección. Por debajo de ese umbral, el organismo consigue librarse del virus y le impide instalarse en él.
  • El virus se ha encontrado principalmente en la sangre, el esperma, flujo vaginal, leche materna y otras secreciones sexuales. También se ha encontrado en otros fluidos corporales, aunque no supera el umbral necesario para la infección.

Modos de transmisión:

  • Transmisión sexual.
  • Por el uso compartido de agujas, de jeringuillas y de instrumentos contaminados.
  • Transfusión sanguínea.
  • De la madre infectada a su feto (Vía vertical).

El odontólogo es muchas veces quién descubre el virus del HIV en su paciente, dado que las primeras manifestaciones clínicas de esta enfermedad pueden encontrarse en la boca. En él entonces radica la responsabilidad de guiar al mismo para que se haga el estudio correspondiente y pueda iniciar el tratamiento adecuado para sobrellevar la enfermedad de la mejor manera posible.

Epidemiología

Algunas cifras:

  • 33,3 millones de personas viven con el VIH.
  • 2,6 millones de nuevas infecciones (incidencia mundial del VIH) en el 2009, 20% menos que en 1999.
  • 1,8 millones de muertes relacionadas con el VIH/sida en el 2009, 20% menos que en 2004.

La tasa de nuevas infecciones por el VIH se ha reducido más de un 25% en al menos 56 países entre 2001 y 2009. Sin embargo, en 7 países, la mayoría en Europa oriental y Asia central, las tasas han aumentado un 25%.

Entre los jóvenes de los 15 países más afectados por la epidemia, la tasa de nuevas infecciones ha descendido más de un 25% debido a la adopción de prácticas sexuales más seguras.

El número de personas que sigue tratamiento se ha multiplicado por 7,5 en los últimos 5 años. Solo en el último año accedieron al tratamiento un 30% más de personas respecto al 2008. Sin embargo, casi el doble de personas, 10 millones, todavía están a la espera de recibir antirretrovíricos.

El número de niños que nacen con el VIH ha disminuido un 24% respecto a cinco años antes.

África Subsahariana acapara el 69% de todas las nuevas infecciones del mundo.

Europa Occidental y central cuenta con 820.000 personas infectadas y una prevalencia en adultos del 0’2%.

No hay un registro de diagnósticos del VIH estatal. ONUSida calcula que hay 130.000 infectados, de las que unas 32.000 serían mujeres (un ligero aumento respeto a los 120.000 de 2001).

En 2009 se diagnosticaron 1.275 casos de sida, un descenso del 81’1% respecto al 1996.

Se calcula que en España el 30% de las personas que tienen VIH no lo saben.

Patología en la Cavidad Oral

Se ha estimado que un 90% de las personas con SIDA presentarán al menos una manifestación oral en algún momento durante el transcurso de la infección. La habilidad para diferenciar una manifestación de otra, así como manejar alguna de las manifestaciones más comunes, es fundamental para el cuidado de la salud en general de esta población de pacientes.

Entre las lesiones a observar podemos valorar Candidiasis, Vesículas herpéticas, Gingivitis o Glositis…, siendo de especial interés el Sarcoma de Kaposi y la Leucoplasia vellosa.

Candidiasis Oral

Se observan tres formas clínicas predominantes de candidiasis en personas HIV+:

Candidiasis Eritematosa
Es una lesión roja "plana" que puede aparecer en cualquier lugar de la cavidad oral, pero la mayoría de las veces se presenta en la superficie dorsal de la lengua y/o en el paladar. Tiende a ser sintomática y su principal manifestación es una sensación de ardor o quemazón. La lesión se parece a una quemadura causada por comer y a lesiones traumáticas del paladar. Es usualmente una manifestación temprana de disfunción inmunológica.
Candidiasis Pseudomembranosa
Aparece como placas blancas que se pueden presentar en cualquier parte de la boca. Pueden ser eliminadas dejando una superficie roja o sangrante. En pacientes que se sabe que son seropositivos puede ser un marcador de progresión de la enfermedad.
Queilitis o Estomatitis Angular
Aparece como quebraduras o fisuras radiales en los bordes de la boca y pueden estar o no acompañada de algodoncillo o thrush dentro de la cavidad oral.
Anatomía Patológica
La moniliasis superficial origina una infección pustulosa, con la presencia del organismo fúngico en las capas superficiales. En las profundas hay presencia de un granuloma con infiltrado de células redondas y células gigantes multinucleadas. Se presenta también hiperqueratosis y papilomatosis.
Tratamiento
Las manifestaciones iniciales o infecciones leves deben ser tratadas con preparaciones tópicas antimicóticas por un período de al menos dos semanas. Las personas que usan dentaduras completas o parciales deben hacer una limpieza minuciosa una vez por día, y dejarla durante la noche sumergida en una solución de Clorhexidina.

La candidiasis moderara a severa puede requerir terapias sistemáticas como Ketoconazol, Intraconazol o Fluconazol. El tratamiento deberá administrarse al menos durante dos semanas.

Debido a que las placas blancas no son visibles es muy importante entender que, la infección puede seguir estando presente, por lo cual el tratamiento deberá ser siempre completado para evitar la recurrencia.

Leucoplasia Vellosa Pilosa Oral

Prácticamente solo se observa en los sujetos infectados por VIH (SIDA). Lesión blanca que se presenta en los bordes laterales de la lengua y que se asocia con el virus de Epstein-Barr.

No puede ser removida mecánicamente lo cual la diferencia de la candidiasis pseudomembranosa (algodoncillo).

No requiere tratamiento, salvo que afecte el gusto o la apariencia estética.

Anatomía Patológica
Pueden variar desde una hiperqueratosis sin displasia hasta diversos grados de displasia epitelial. Las leucoplasias sin displasia epitelial suponen el 80-90% de todas. El rasgo más constante viene dado por la presencia de hiperqueratosis. Ésta puede ser una ortoqueratosis o una paraqueratosis o incluso estar presente ambas formas de queratinización. En la mayoría de los casos se acompaña de una hiperplasia epitelial debida a un aumento en espesor del estrato espinoso (Acantosis) y es frecuente la papilomatosis. En las leucoplasias sin displasia el infiltrado inflamatorio del corion suele ser escaso o estar ausente. Las leucoplasias con displasia epitelial, son menos frecuentes, representando el 10-20% de todas las leucoplasias. En éstas es más frecuente la paraqueratosis y la presencia de un infiltrado inflamatorio a nivel del corion.

Problemas Periodontales (encías)

La Gingivitis o Periodontitis puede presentarse sin importar el estado de inmunodeficiencia del paciente. Pero existen algunos problemas periodontales que son propios de la infección por SIDA.

Eritema Gingival Linear (LGE) o Gingivitis de banda roja
Se caracteriza por una banda rojo profundo (eritema) a lo largo del cuello de los dientes, donde el tejido gingival y el diente se unen. El tratamiento implica una limpieza dental minuciosa y un enjuague complementario con una solución de Clorhexidina.
Periodontitis Ulcerativa Necrotizante (NUP)
Es una manifestación oral severa que causa dolor, sangrado gingival espontáneo y rápida destrucción del tejido de la encía y del hueso de soporte. Es un indicador de supresión inmune severa. Los pacientes refieren un dolor de mandíbula profundo. Pueden verse tejidos ulcerados alrededor del cuello de los dientes. Incluso en algunas ocasiones los dientes se aflojan. El tratamiento implica una limpieza minuciosa y un raspado de los tejidos infectados, además de un lavaje de Clorhexidina. Tomarán Metronidazol durante 7-10 días. Y seguirán con Clorhexidina durante dos semanas.

Sarcoma de Kaposi

Es el tumor mas comúnmente asociado con el SIDA y ha sido reportado en el 15% de la población con SIDA. Tienden afectar a la piel del tronco, las palmas de la mano, planta de los pies, cara, cabeza y cuello, y en la mucosa oral a paladar y encias. En algunos casos es la mucosa yugal el único sitio de afectación.

Afecta especialmente a los varones homosexuales. El sarcoma de Kaposi intraoral puede ser la manifestación inicial de al menos 60% de estos casos reportados. La biopsia es necesaria para un diagnóstico definitivo.

La apariencia de estas lesiones puede variar desde plana a elevada y de rojo a púrpura. Pueden estar en cualquier lugar de la cavidad oral.

Hay una correlación entre el herpes virus del Sarcoma de Kaposi (HHV8) y el sarcoma de Kaposi. El HHV8 ha sido encontrado en el semen llevando a la teoría de que el sarcoma de Kaposi puede ser transmitido sexualmente.

Alrededor de una tercera parte de ellos desarrollan posteriormente una segunda neoplasia maligna, generalmente un Linfoma.

Anatomía Patológica
  • En una fase inicial solo se descubren vasos sanguíneos dilatados con un infiltrado de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos siendo difícil de distinguir del tejido de granulación.
  • Con el tiempo las lesiones se convierten en placas elevadas compuestas por conductos vasculares dilatados y desgarrados, con agregados perivasculares de células fusiformes. Encontrándose entre los conductos vasculares hematíes dispersos, macrófagos cargados de hemosiderina, linfocitos y células plasmáticas. También se localizan glóbulos hialinos de color rosa de dudosa naturaleza en las células fusiformes y los macrófagos.
  • En fases más avanzadas las lesiones se vuelven nodulares, formadas por láminas de células fusiformes rechonchas en proliferación. Están situadas en la dermis o en el tejido subcutáneo. Característica de esta fase son los pequeños vasos dispersos y los espacios similares a hendiduras que con frecuencia contienen hileras de hematíes y gotitas hialinas. Pueden haber ya hemorragias más intensas, pigmentos hemosiderínicos, linfocitos y algún macrófago. Las figuras de mitosis son frecuentes, al igual que los glóbulos citoplásmicos redondos y rosados. En este estadio suele acompañarse de afectación de los ganglios linfáticos y vísceras.

La evolución clínica en el sarcoma de Kaposi clásico se caracteriza por ser indolente y compatible con una supervivencia prolongada. Las formas epidémicas y endémicas pueden ser más agresivas.

Tratamiento
Las pequeñas lesiones confinadas a la boca pueden ser tratadas con inyecciones intralesionales de Vinblastina, crioterapia, excisión quirúrgica o terapia de radioterapia. Con la enfermedad ramificada o con involucración visceral se precisa tratamiento sistémico. La comunicación entre el médico tratante, el dermatólogo, el oncólogo y el dentista es muy importante para el manejo adecuado del Sarcoma de Kaposi. Las lesiones alrededor de la línea de la encía deben de mantenerse muy limpias, ya que la suprainfección es posible cuando la placa se acumula.

Ulceraciones Orales

Pueden ocurrir en casi la mitad de la población infectada con HIV en algún momento durante el curso de la infección.

El diagnóstico diferencial incluye a las Úlceras aftosas recurrentes y a las ulceraciones causadas por los herpesvirus.

Ulceraciones Aftosas Recurrentes
Son de causa desconocida y tienden a ocurrir en tejidos no queratinizados como la mucosa bucal (mejillas), faringe posterior y a los lados de la lengua. No son muy frecuentes en personas con SIDA. Pueden ser graves y crónicas.
Tratamiento: esteroides tópicos. Los corticoesteroides sistémicos son utilizados en las lesiones mas severas. En casos de no ser efectivo el tratamiento con esteroides, la Talidomida ha mostrado ser efectiva.
Ulceraciones por Virus Herpes Simple
El herpes simple recurrente afecta los labios y la mucosa intraoral en aproximadamente del 10 al 25% de las personas con SIDA. Generalmente confinado a tejidos queratinizados como son el paladar anterior y el tejido gingival.
Tratamiento: Aciclovir cinco veces por día por vía oral durante diez días a dos semanas. Los enjuagues con buches orales basados en peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) puede ser de gran ayuda.

También úlceras crónicas producidas por Crytococo neoformans, Histoplasma capsulatum y Citomegalovirus.

Linfoma no hodgkiniano

Es el segundo tumor maligno más frecuente en los pacientes con SIDA. Sus lesiones presentan una rápida evolución con crecimiento rápido y pronta ulceración. Suelen afectar al paladar y a las encías.

Anatomía Patológica
Distribución uniforme de un solo tipo de células, en las formas menos maduras de las células B e inmunoblastos.

Su presencia es un signo de mal pronóstico.

Xerostomía (Boca seca)

Es una molestia común en personas con SIDA y debe ser manejada agresivamente para prevenir caries dentales y problemas periodontales.

Puede deberse a problemas en las glándulas salivales o a los medicamentos usados. Entre los medicamentos citar a los antidepresivos, antihipertensivos, ansiolíticos y antihistamínicos. La Candidiasis se hace más difícil de tratar sin un flujo salivar adecuado.

Los pacientes pueden masticar chicles sin azúcar y/o chupar caramelos sin azúcar para estimular la producción de saliva. El Optimoist Oral Moisturizer MR es un humectante de boca con agradable sabor que puede proveer alivio.

Referencias

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  9. SidaStudi: Cuadro de la situación actual del VIH/Sida (actualizado a 2 de diciembre de 2010.
  10. Taringa.Neet: SIDA Manifestacines Bucales.
  11. Bagán Sebastián JV. Universidad de Valencia: Atlas Clínico de Medicina Oral.