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(Vacunas para la prevención de las infecciones por HPV)
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== Introducción ==
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El cáncer de cuello de útero es el segundo más común en las mujeres de todo el mundo, con 493,000 casos nuevos diagnosticados cada año. En los países en vías de desarrollo es el causante del mayor número de años de vida perdidos a causa del cáncer, con todo lo que esto puede suponer en familias cuya dependencia de la mujer es muy grande. Más del 80% de las muertes causadas por cáncer de cuello de útero en el mundo ocurren en estos países. Esta mayor incidencia en los países en desarrollo se debe en gran parte a la falta de programas de detección precoz de lesiones precancerosas, los cuales en el mundo desarrollado  forman parte de lo habitual.
  
== Introducción ==
 
  
 
=== VPH ===
 
=== VPH ===
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El virus del Papiloma Humano (VPH) se ha relacionado con la aparición de cánceres a nivel genital como el carcinoma epidermoide en el cuello uterino, el ano y región perianal, la vulva y el pene. En un gran porcentaje (>75%), se encuentran secuencias de ADN de los tipos 16 y 18 del VPH en carcinomas epidermoides infiltrantes y sus precursores, tales como displasias graves o carcinomas in situ. Las verrugas genitales se asocian a otros tipos de VPH, entre ellos el 6 y 11.
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La infección por VPH de alto riesgo produce efectos similares a los de la pérdida de genes supresores del cáncer, pues activa a las ciclinas, inhibe la apoptosis y combate el envejecimiento celular, lo que crea un ambiente propicio para el desarrollo del cáncer. No obstante, la infección por VPH no es suficiente para el desarrollo de cáncer, tal y cómo se ha observado en estudios de transmisión in vitro. Para la transformación maligna completa, es necesario realizar una cotrasferencia del ADN del virus con un gen RAS mutado, lo que demuestra que, seguramente, el VPH actúa junto con otros factores ambientales.
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== Vacunas para la prevención de las infecciones por HPV ==
 
== Vacunas para la prevención de las infecciones por HPV ==
  
=== '''Gardasil''' ===
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En los últimos 15 años se ha dedicado mucho tiempo, recursos y esfuerzos en encontrar una solución viable a este problema de índole mundial.
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En el año 2006 aparece la primera vacuna, Gardasil, y en Septiembre de 2007 la segunda, Cervarix.
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Gardasil es una vacuna frente al virus del papiloma humano (tipos 6, 11, 16, 18). Se trata de una suspensión inyectable en jeringa precargada.
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El 20 de Septiembre de 2006 se obtuvo la primera autorización para su uso.
  
 
==== Composición ====
 
==== Composición ====
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Una dosis de Gardasil de 0,5 ml contiene aproximadamente:
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*Principio activo:
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20 microgramos de proteína L1 del VPH Tipo 6
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40 microgramos de proteína L1 del VPH Tipo 11
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40 microgramos de proteína L1 del VPH Tipo 16
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20 microgramos de proteína L1 del VPH Tipo 18
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La proteína L1 se encuentra en forma de partículas similares al virus (“Virus Like Particles”, VLPs) producidas en células de levadura (Saccharomyces cerevisiae CANADE 3C-5 (cepa 1895)) por tecnología del ADN recombinante absorbida en hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo como adyuvante (225 microgramos de AL)
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*Excipientes:
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Cloruro sódico
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L-histidina
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Polisorbato 80
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Borato sódico
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Agua para preparaciones inyectables
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==== Indicaciones terapeúticas ====
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Está indicada en la prevención de:
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*Lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales) y cáncer cervical relacionados causalmente con tipos oncológicos del VPH.
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*Verrugas genitales externas relacionadas causalmente con tipos específicos de VPH.
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La indicación está basada en la demostración de la eficacia de Gardasil en mujeres adultas de 16 a 26 años, y en la demostración de inmunogenicidad de Gardasil en niños y adolescentes de 9 a 15 años de edad.
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Su eficacia protectora no ha sido evaluada en varones.
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Gardasil debe usarse de acuerdo con las recomendaciones oficiales.
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==== Posología y forma de administración ====
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El régimen de vacunación consiste en tres dosis separadas de 0,5 ml administradas a los dos meses la segunda dosis y a los seis la tercera (0, 2, 6 meses).
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Si fuera necesario un régimen alternativo, la segunda dosis debe ser administrada al menos un mes después de la primera dosis y la tercera al menos tres meses después de la segunda dosis. Las tres dosis han de ser administradas en un periodo de un año.
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No se ha establecido la necesidad de una dosis de recuerdo.
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La vacuna debe administrarse mediante '''inyección intramuscular''', preferentemente en la región deltoidea de la parte superior del brazo o en la zona anterolateral superior del muslo.
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==== Contraindicaciones ====
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Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes.
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Aquellos que desarrollen síntomas de hipersensibilidad después de una dosis de Gardasil no deben recibir más dosis.
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La administración debe posponerse en individuos que padezcan una enfermedad aguda grave que curse con fiebre, siendo innecesario si es una infección leve.
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==== Advertencias y precauciones especiales de empleo ====
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La decisión de vacunar a una mujer debería tener en cuenta su riesgo de exposición previa al VPH y el beneficio potencial de la vacunación.
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Debe estar disponible un tratamiento médico en casa raro de reacciones anafilácticas tras la administración de la vacuna. Debe observarse cuidadosamente a los vacunados durante 15 minutos después de la administración de Gardasil.
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La vacunación con Gardasil '''no asegura la protección completa''' de todos los vacunados. Además, solo protege frente a las enfermedades causadas por los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH y hasta cierto grado frente a las enfermedades causadas por ciertos tipos del VPH relacionados. Por tanto se deben continuar utilizando las precauciones apropiadas frente a las enfermedades de transmisión sexual.
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Se ha demostrado en estudios experimentales (2, 3) que los tipos oncogénicos más prevalentes a nivel mundial en cáncer invasivo de cuello de útero son los siguientes: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 58. Gardasil solo protege frente a los tipos 6, 11, 16 y 18, lo que hace imprescindible el '''uso de mecanismos de protección frente a enfermedades de transmisión sexual'''. Y de la misma manera es crucial el '''cribado rutinario''' en este tipo de infecciones.
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Solo está indicado para uso profiláctico y no tiene efecto sobre infecciones activas o sobre la enfermedad clínica presente. Del mismo modo, no previene las lesiones debidas a un tipo del VPH en mujeres infectadas con él en el momento de la vacunación.
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Hay que tener en cuenta la variabilidad en la prevalencia de los tipos del VPH en las diferentes zonas geográficas. Por ejemplo, en Guinea Ecuatorial (2) los tipos más frecuentes son cinco: 16, 33, 58, 18 y 31.
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No hay datos sobre el uso de Gardasil en individuos inmunocomprometidos aunque podrían no responder a la vacuna.
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Debe ser administrada con precaución en individuos con cualquier trastorno de la coagulación ya que puede aparecer hemorragia después de una administración intramuscular.
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Actualmente se desconoce la duración de la protección. Se ha observado una eficacia protectora mantenida durante los 4,5 años posteriores a la vacunación. Están en marcha estudios de seguimiento a más largo plazo.
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No existen datos de seguridad, inmunogenicidad o eficacia que apoyen la intercambiabilidad de Gardasil con otras vacunas frente al VPH.
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Los datos de las investigaciones son insuficientes para recomendar su administración durante el embarazo. Sin embargo, es compatible en periodo de lactancia.
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==== Interacciones ====
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*Uso con otras vacunas
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En diversos estudios se ha observado que:
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La administración concomitante de Gardasil con la vacuna frente a la hepatitis B (recombinante) no interfirió con la respuesta inmune a los tipos del VPH. Los índices de seroprotección no se vieron afectados. La media geométrica de la titulación de anticuerpos anti-HBs se redujo con la coadministración, pero se desconoce la relevancia clínica de esta observación.
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Gardasil puede administrarse de forma concomitante con una vacuna de refuerzo combinada de difteria (d) y tétanos (T) con tos ferina (componente acelular) (ap) y/o poliomielitis (inactivada) (IPV) (vacunas de dTap, dT-IPV, dTap-IPV) sin interferencia significativa con la respuesta de anticuerpos a cualquiera de los componentes de cualquiera de las dos vacunas. Sin embargo, se ha observado una tendencia a GMTs anti-VPH más bajos en el grupo con administración concomitante. Se desconoce la relevancia clínica de esta observación. Esto se basa en los resultados de un ensayo clínico en el que una vacuna combinada de dTap-IPV se administró concomitantemente con la primera dosis de Gardasil.
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No se ha estudiado la administración concomitante de Gardasil con otras vacunas diferentes a las anteriores.
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*Uso con anticonceptivos hormonales
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Durante los ensayos clínicos, el uso de anticonceptivos hormonales no pareció afectar la respuesta inmune a Gardasil.
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==== Incompatibilidades ====
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En ausencia de estudios de compatibilidad, esta vacuna no debe mezclarse con otros medicamentos.
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==== Reacciones adversas ====
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*Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo:
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Frecuentes: dolor en las extremidades.
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*Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración
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Muy frecuentes: pirexia.
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Muy frecuentes: en el lugar de inyección: eritema, dolor, hinchazón.
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Frecuentes: en el lugar de inyección: hematoma, prurito.
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*Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos:
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Muy raras: broncoespasmo.
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*Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo:
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Raras: urticaria.
  
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*Acontecimientos adversos espontáneos:
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Trastornos de la sangre y del sistema linfático: púrpura trombocitopénica idiopática, linfadenopatía.
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Trastornos del sistema inmunológico: reacciones de hipersensibilidad, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides.
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Trastornos del sistema nervioso: síndrome de Guillain-Barré, mareo, dolor de cabeza, síncope acompañado algunas veces de movimientos tonicoclónicos.
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Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos.
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Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: artralgia, mialgia.
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Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: astenia, escalofríos, fatiga, malestar.
  
texto
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===Ensayos clínicos===
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(por completar)
  
  
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==== Indicaciones terapeúticas ====
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=== '''Cervarix''' ===
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=== '''CERVARIX''' ===
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Cervarix es una vacuna frente al virus del papiloma humano (tipos 16 y 18). Se trata de una suspensión inyectable en jeringa precargada.
  
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El 20 de Septiembre de 2007 se obtuvo la primera autorización para su uso.
  
 
==== Composición ====
 
==== Composición ====
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Una dosis de Cervarix de 0,5 ml contiene aproximadamente:
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*Principio activo:
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20 microgramos de proteína L1 del VPH Tipo 16
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20 microgramos de proteína L1 del VPH Tipo 18
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La proteína L1 se encuentra en forma de partículas no infecciosas similares al virus (“Virus Like Particles”, VLPs) producidas por la tecnología del ADN recombinante mediante la utilización de un sistema de expresión en Baculovirus que utiliza células Hi-5 Rix4446 derivadas de Trichoplusia ni.
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*Excipientes:
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Cloruro de sodio (NaCl)
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Dihidrógeno fosfato de sodio dihidrato (NaH2PO4.2 H2O)
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Agua para preparaciones inyectables
  
* punto
 
* punto
 
  
 
==== Indicaciones terapeúticas ====
 
==== Indicaciones terapeúticas ====
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Está indicada en la prevención de:
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*Lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales) y cáncer cervical relacionados causalmente con tipos oncológicos del VPH.
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*Verrugas genitales externas relacionadas causalmente con tipos específicos de VPH.
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La indicación está basada en la demostración de la eficacia de Cervarix en mujeres adultas de 15 a 25 años de edad tras la vacunación con Cervarix y de la inmunogenicidad de la vacuna en niñas y mujeres de 10 a 25 años.
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La utilización de Cervarix debe realizarse de acuerdo con las recomendaciones oficiales
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==== Posología y forma de administración ====
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El esquema de vacunación recomendado es de 0, 1, 6 meses.
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En el caso de que se requiera flexibilidad en el esquema de vacunación, se puede administrar la segunda dosis entre 1 y 2,5 meses después de la primera dosis y la tercera dosis entre 5 y 12 meses después de la primera dosis.
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No se ha establecido la necesidad de una dosis de recuerdo.
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Se recomienda que los sujetos que recibieron una primera dosis de Cervarix completen el ciclo de vacunación de 3 dosis con Cervarix.
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Cervarix no está recomendada para uso en niñas de menos de 10 años de edad debido a la falta de datos de seguridad e inmunogenicidad en este grupo de edad.
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Cervarix se debe inyectar por vía '''intramuscular''' en la región deltoidea.
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==== Contraindicaciones ====
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Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
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Se debe posponer la administración de Cervarix en personas que padezcan enfermedades febriles agudas graves. Sin embargo, la presencia de una infección leve, como un resfriado, no es una contraindicación para la vacunación.
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==== Advertencias y precauciones especiales de empleo ====
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La decisión de vacunar a una mujer de forma individual debe tener en cuenta el riesgo que ésta tenga de una exposición previa a VPH y el beneficio potencial que ella puede obtener de la vacunación.
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Como con todas las vacunas inyectables, se deberá disponer en todo momento del tratamiento y supervisión médica adecuados, para el caso poco frecuente de aparición de una reacción anafiláctica tras la administración de la vacuna. Después de cualquier vacunación, o incluso antes, se puede producir, especialmente en adolescentes, un síncope (desfallecimiento) como una respuesta psicógena a la inyección de la aguja. Durante la recuperación, éste puede ir acompañado de varios signos neurológicos tales como deterioro visual transitorio, parestesia y movimientos tónico clónicos en los miembros. Es importante que se disponga de procedimientos para evitar daños causados por las pérdidas de conocimiento.
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Cervarix debe administrarse con precaución en personas con trombocitopenia o con trastornos de la coagulación, ya que en estos pacientes puede producirse una hemorragia tras la administración intramuscular.
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Puede que no se obtenga una respuesta inmunitaria protectora en todos los vacunados. Cervarix sólo protegerá frente a las enfermedades causadas por los tipos '''16''' y '''18''' de VPH y, en cierta medida, frente a enfermedades causadas por otros tipos oncogénicos de VPH relacionados. Por lo tanto, se deben seguir utilizando las medidas de protección adecuadas frente a enfermedades de transmisión sexual.
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Cervarix es sólo para '''uso profiláctico''' y no tiene efecto sobre infecciones activas por VPH o sobre enfermedad clínicamente establecida.
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Cervarix no ha mostrado tener un efecto terapéutico. Por lo tanto, esta vacuna no está indicada para el tratamiento del cáncer de cérvix o de la neoplasia cervical intraepitelial (CIN). Tampoco está indicada para prevenir la progresión de otras lesiones relacionadas con VPH ya establecidas o infecciones presentes en el momento de la vacunación por tipos vacunales o no vacunales de VPH.
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La vacunación '''no es un sustituto del cribado''' rutinario del cáncer de cérvix. Dado que ninguna vacuna es 100% efectiva y que Cervarix no proporcionará protección frente a cada tipo de VPH, o frente a infecciones por VPH presentes en el momento de la vacunación, el cribado rutinario del cáncer de cérvix sigue teniendo una importancia crítica y se deberían seguir las recomendaciones locales.
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La duración de la protección no ha sido totalmente establecida. No se ha establecido ni el momento ni la necesidad de una(s) dosis de recuerdo.
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No hay datos sobre el uso de Cervarix en sujetos con una alteración de la respuesta inmune tales como pacientes infectados por VIH o pacientes que estén recibiendo tratamiento inmunosupresor. Como con otras vacunas, puede que no se obtenga una respuesta inmune protectora en estos individuos.
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No hay datos de seguridad, inmunogenicidad o eficacia que apoyen la intercambiabilidad de Cervarix con otras vacunas de VPH.
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Los datos de las investigaciones son insuficientes para recomendar su administración durante el embarazo. 
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Cervarix sólo debe usarse durante la lactancia cuando las posibles ventajas superen los riesgos potenciales.
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No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
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==== Interacciones ====
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*Uso con otras vacunas:
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Cervarix se puede administrar concomitantemente con una vacuna combinada de recuerdo que contenga difteria (d), tétanos (T) y pertussis [acelular] (pa), con o sin poliomielitis inactivada (IPV), (vacunas dTpa, dTpa-IPV), sin producir una interferencia clínicamente relevante en la respuesta de anticuerpos a cualquiera de los componentes de cada vacuna.
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La administración secuencial de la vacuna combinada dTpa-IPV seguida de la administración de Cervarix un mes después, tiende a producir GMT menores frente a VPH-16 y VPH-18 comparadas con las producidas cuando se administra Cervarix sola. Se desconoce la significación clínica de esta observación.
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Cervarix se puede administrar concomitantemente con una vacuna combinada antihepatitis A (inactivada) y antihepatitis B (ADNr) (vacuna HAB). La administración de Cervarix al mismo tiempo que Twinrix (vacuna HAB) ha demostrado que no existe una interferencia clínicamente relevante en la respuesta de anticuerpos frente a los antígenos de VPH y hepatitis A. La media geométrica de los títulos de anticuerpos anti-HBs fue más baja con la coadministración, pero no se conoce la importancia clínica de esta observación, puesto que las tasas de seroprotección permanecen inalteradas.
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En caso de que se administre Cervarix simultáneamente con otra vacuna inyectable, las vacunas siempre se deben administrar en sitios diferentes de inyección.
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*Uso con anticonceptivos hormonales:
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No hay evidencia de que el uso de anticonceptivos hormonales tenga un impacto en la eficacia de Cervarix.
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*Uso con medicamentos inmunosupresores sistémicos:
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Como con otras vacunas, cabe esperar que no se alcance una respuesta adecuada en pacientes que estén recibiendo una terapia inmunosupresora.
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==== Incompatibilidades ====
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En ausencia de estudios de compatibilidad, esta vacuna no debe mezclarse con otros medicamentos.
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==== Reacciones adversas ====
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La reacción adversa observada más frecuentemente después de la administración de la vacuna fue '''dolor en el lugar de la inyección''', que ocurrió después de la administración del 78% de las dosis. La mayoría de estas reacciones fueron de gravedad leve a moderada y no tuvieron una duración prolongada. Las reacciones adversas consideradas como al menos posiblemente relacionadas con la vacunación se han clasificado por frecuencias
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*Infecciones e infestaciones:
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Poco frecuentes: infección del tracto respiratorio superior.
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*Trastornos del sistema nervioso:
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Muy Frecuentes: cefalea.
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Poco frecuentes: mareos.
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*Trastornos gastrointestinales:
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Frecuentes: síntomas gastrointestinales incluyendo náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal.
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*Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo:
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Frecuentes: picor/prurito, erupción, urticaria.
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*Trastornos músculoesqueléticos y del tejido conjuntivo:
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Muy Frecuentes: mialgia.
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Frecuentes: artralgia.
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*Trastornos generales y alteraciones en el lugar de la administración:
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Muy Frecuentes: reacciones en el lugar de la inyección incluyendo dolor, enrojecimiento, inflamación, cansancio.
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Frecuentes: fiebre (≥38°C).
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Poco frecuentes: otras reacciones en el lugar de la inyección como induración, parestesia local.
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*Acontecimientos adversos espontáneos
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Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Linfadenopatía.
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Trastornos del sistema inmunológico: Reacciones alérgicas (incluyendo reacciones anafilácticas y anafilactoides), angioedema.
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Trastornos del sistema nervioso: Síncope o respuestas vasovagales a la inyección, algunas veces acompañadas por movimientos tónico clónicos.
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===Ensayos clínicos===
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(por completar)
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==Conclusiones==
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[[Archivo:HPV.jpg|thumb|250px]]
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==Actualidad de las vacunas==
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(por completar)
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===En el mundo===
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===En nuestro país===
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===Preguntas frecuentes (FAQ)===
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===Polémica actual===
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== Bibliografía ==
 
== Bibliografía ==
  
# cita 1
+
===Artículos===
# cita 2
+
#Agosti JM, Goldie SJ. Introducing HPV Vaccine in Developing Countries — Key Challenges and Issues. New England Journal of Medicine. 2007 May 10;356(19):1908-1910.
 +
#Benjamin Garcia-Espinosa, Ma Paz Nieto-Bona, Sonsoles Rueda, Fernando Silva-Sanchez, Ma Concepcion Piernas-Morales, Patricia Carro-Campos, Luis Cortes-Lambea, Ernesto Moro-Rodriguez. Genotype distribution of cervical human papillomavirus DNA in women with cervical lesions in Bioko, Equatorial Guinea. Diagn Pathol. 2009 Sep 9;4:31
 +
#de Sanjose S, Quint WG, Alemany L, Geraets DT, Klaustermeier JE, Lloveras B, et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. The Lancet Oncology. 2010;11(11):1048-1056.
 +
#Domínguez López M, Esteve Sanz S, Gago Maestre B, Masía Bucero L. Condilomas acuminados en la región de la cabeza y cuello en mujeres jóvenes (23-35 años): Revisión bibliográfica.
 +
#Elbasha EH, Dasbach EJ, Insinga RP. Model for assessing human papillomavirus vaccination strategies. Emerging Infect. Dis. 2007 Ene;13(1):28-41.
 +
#Hildesheim A, Herrero R, Wacholder S, Rodriguez AC, Solomon D, Bratti MC, et al. Effect of Human Papillomavirus 16/18 L1 Viruslike Particle Vaccine Among Young Women With Preexisting Infection. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2007;298(7):743 -753.
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#Pérez Cachafeiro S. Human papillomavirus vaccination strategies. Emerging Infect. Dis. 2007 Dic;13(12):1958-1959.
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#Quadrivalent Vaccine against Human Papillomavirus to Prevent High-Grade Cervical Lesions. New England Journal of Medicine. 2007 May 10;356(19):1915-1927.
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===Contenidos adicionales===
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*[http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/000721/WC500024634.pdf Resumen del Informe Público Europeo de Evaluación (EPAR) para el público general de Cervarix]
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*[http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/000703/WC500021146.pdf Resumen del EPAR para el público general de Gardasil]
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*http://www.vademecum.es/
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*http://www.vademecum.es/medicamento-gardasil_30402
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*http://www.vademecum.es/medicamento-cervarix_31719
 +
 
 +
*http://www.gsk.com/products/vaccines/cervarix.htm
 +
 
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*http://www.gardasil.com/
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 +
*http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142478706846&language=es&pagename=PortalSalud%2FPage%2FPTSA_pintarContenidoFinal&vest=1156329829913

Revisión del 02:18 20 abr 2011

Vacunas para la prevención de las infecciones por HPV

Introducción

El cáncer de cuello de útero es el segundo más común en las mujeres de todo el mundo, con 493,000 casos nuevos diagnosticados cada año. En los países en vías de desarrollo es el causante del mayor número de años de vida perdidos a causa del cáncer, con todo lo que esto puede suponer en familias cuya dependencia de la mujer es muy grande. Más del 80% de las muertes causadas por cáncer de cuello de útero en el mundo ocurren en estos países. Esta mayor incidencia en los países en desarrollo se debe en gran parte a la falta de programas de detección precoz de lesiones precancerosas, los cuales en el mundo desarrollado forman parte de lo habitual.


VPH

VPH1.jpg


El virus del Papiloma Humano (VPH) se ha relacionado con la aparición de cánceres a nivel genital como el carcinoma epidermoide en el cuello uterino, el ano y región perianal, la vulva y el pene. En un gran porcentaje (>75%), se encuentran secuencias de ADN de los tipos 16 y 18 del VPH en carcinomas epidermoides infiltrantes y sus precursores, tales como displasias graves o carcinomas in situ. Las verrugas genitales se asocian a otros tipos de VPH, entre ellos el 6 y 11.

La infección por VPH de alto riesgo produce efectos similares a los de la pérdida de genes supresores del cáncer, pues activa a las ciclinas, inhibe la apoptosis y combate el envejecimiento celular, lo que crea un ambiente propicio para el desarrollo del cáncer. No obstante, la infección por VPH no es suficiente para el desarrollo de cáncer, tal y cómo se ha observado en estudios de transmisión in vitro. Para la transformación maligna completa, es necesario realizar una cotrasferencia del ADN del virus con un gen RAS mutado, lo que demuestra que, seguramente, el VPH actúa junto con otros factores ambientales.




Vacunas para la prevención de las infecciones por HPV

En los últimos 15 años se ha dedicado mucho tiempo, recursos y esfuerzos en encontrar una solución viable a este problema de índole mundial.

En el año 2006 aparece la primera vacuna, Gardasil, y en Septiembre de 2007 la segunda, Cervarix.


Gardasil.jpg

GARDASIL

Gardasil es una vacuna frente al virus del papiloma humano (tipos 6, 11, 16, 18). Se trata de una suspensión inyectable en jeringa precargada. El 20 de Septiembre de 2006 se obtuvo la primera autorización para su uso.

Composición

Una dosis de Gardasil de 0,5 ml contiene aproximadamente:

  • Principio activo:
20 microgramos de proteína L1 del VPH Tipo 6
40 microgramos de proteína L1 del VPH Tipo 11
40 microgramos de proteína L1 del VPH Tipo 16
20 microgramos de proteína L1 del VPH Tipo 18

La proteína L1 se encuentra en forma de partículas similares al virus (“Virus Like Particles”, VLPs) producidas en células de levadura (Saccharomyces cerevisiae CANADE 3C-5 (cepa 1895)) por tecnología del ADN recombinante absorbida en hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo como adyuvante (225 microgramos de AL)

  • Excipientes:
Cloruro sódico
L-histidina
Polisorbato 80
Borato sódico
Agua para preparaciones inyectables

Indicaciones terapeúticas

Está indicada en la prevención de:

  • Lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales) y cáncer cervical relacionados causalmente con tipos oncológicos del VPH.
  • Verrugas genitales externas relacionadas causalmente con tipos específicos de VPH.

La indicación está basada en la demostración de la eficacia de Gardasil en mujeres adultas de 16 a 26 años, y en la demostración de inmunogenicidad de Gardasil en niños y adolescentes de 9 a 15 años de edad.

Su eficacia protectora no ha sido evaluada en varones.

Gardasil debe usarse de acuerdo con las recomendaciones oficiales.

Posología y forma de administración

El régimen de vacunación consiste en tres dosis separadas de 0,5 ml administradas a los dos meses la segunda dosis y a los seis la tercera (0, 2, 6 meses).

Si fuera necesario un régimen alternativo, la segunda dosis debe ser administrada al menos un mes después de la primera dosis y la tercera al menos tres meses después de la segunda dosis. Las tres dosis han de ser administradas en un periodo de un año.

No se ha establecido la necesidad de una dosis de recuerdo.

La vacuna debe administrarse mediante inyección intramuscular, preferentemente en la región deltoidea de la parte superior del brazo o en la zona anterolateral superior del muslo.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes.

Aquellos que desarrollen síntomas de hipersensibilidad después de una dosis de Gardasil no deben recibir más dosis.

La administración debe posponerse en individuos que padezcan una enfermedad aguda grave que curse con fiebre, siendo innecesario si es una infección leve.

Advertencias y precauciones especiales de empleo

La decisión de vacunar a una mujer debería tener en cuenta su riesgo de exposición previa al VPH y el beneficio potencial de la vacunación. Debe estar disponible un tratamiento médico en casa raro de reacciones anafilácticas tras la administración de la vacuna. Debe observarse cuidadosamente a los vacunados durante 15 minutos después de la administración de Gardasil.

La vacunación con Gardasil no asegura la protección completa de todos los vacunados. Además, solo protege frente a las enfermedades causadas por los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH y hasta cierto grado frente a las enfermedades causadas por ciertos tipos del VPH relacionados. Por tanto se deben continuar utilizando las precauciones apropiadas frente a las enfermedades de transmisión sexual.

Se ha demostrado en estudios experimentales (2, 3) que los tipos oncogénicos más prevalentes a nivel mundial en cáncer invasivo de cuello de útero son los siguientes: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 58. Gardasil solo protege frente a los tipos 6, 11, 16 y 18, lo que hace imprescindible el uso de mecanismos de protección frente a enfermedades de transmisión sexual. Y de la misma manera es crucial el cribado rutinario en este tipo de infecciones.

Solo está indicado para uso profiláctico y no tiene efecto sobre infecciones activas o sobre la enfermedad clínica presente. Del mismo modo, no previene las lesiones debidas a un tipo del VPH en mujeres infectadas con él en el momento de la vacunación.

Hay que tener en cuenta la variabilidad en la prevalencia de los tipos del VPH en las diferentes zonas geográficas. Por ejemplo, en Guinea Ecuatorial (2) los tipos más frecuentes son cinco: 16, 33, 58, 18 y 31.

No hay datos sobre el uso de Gardasil en individuos inmunocomprometidos aunque podrían no responder a la vacuna.

Debe ser administrada con precaución en individuos con cualquier trastorno de la coagulación ya que puede aparecer hemorragia después de una administración intramuscular.

Actualmente se desconoce la duración de la protección. Se ha observado una eficacia protectora mantenida durante los 4,5 años posteriores a la vacunación. Están en marcha estudios de seguimiento a más largo plazo.

No existen datos de seguridad, inmunogenicidad o eficacia que apoyen la intercambiabilidad de Gardasil con otras vacunas frente al VPH.

Los datos de las investigaciones son insuficientes para recomendar su administración durante el embarazo. Sin embargo, es compatible en periodo de lactancia.

Interacciones

  • Uso con otras vacunas

En diversos estudios se ha observado que:

La administración concomitante de Gardasil con la vacuna frente a la hepatitis B (recombinante) no interfirió con la respuesta inmune a los tipos del VPH. Los índices de seroprotección no se vieron afectados. La media geométrica de la titulación de anticuerpos anti-HBs se redujo con la coadministración, pero se desconoce la relevancia clínica de esta observación.

Gardasil puede administrarse de forma concomitante con una vacuna de refuerzo combinada de difteria (d) y tétanos (T) con tos ferina (componente acelular) (ap) y/o poliomielitis (inactivada) (IPV) (vacunas de dTap, dT-IPV, dTap-IPV) sin interferencia significativa con la respuesta de anticuerpos a cualquiera de los componentes de cualquiera de las dos vacunas. Sin embargo, se ha observado una tendencia a GMTs anti-VPH más bajos en el grupo con administración concomitante. Se desconoce la relevancia clínica de esta observación. Esto se basa en los resultados de un ensayo clínico en el que una vacuna combinada de dTap-IPV se administró concomitantemente con la primera dosis de Gardasil.

No se ha estudiado la administración concomitante de Gardasil con otras vacunas diferentes a las anteriores.

  • Uso con anticonceptivos hormonales

Durante los ensayos clínicos, el uso de anticonceptivos hormonales no pareció afectar la respuesta inmune a Gardasil.

Incompatibilidades

En ausencia de estudios de compatibilidad, esta vacuna no debe mezclarse con otros medicamentos.

Reacciones adversas

  • Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo:
Frecuentes: dolor en las extremidades.
  • Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración
Muy frecuentes: pirexia.
Muy frecuentes: en el lugar de inyección: eritema, dolor, hinchazón.
Frecuentes: en el lugar de inyección: hematoma, prurito.
  • Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos:
Muy raras: broncoespasmo.
  • Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo:
Raras: urticaria.
  • Acontecimientos adversos espontáneos:
Trastornos de la sangre y del sistema linfático: púrpura trombocitopénica idiopática, linfadenopatía.
Trastornos del sistema inmunológico: reacciones de hipersensibilidad, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides.
Trastornos del sistema nervioso: síndrome de Guillain-Barré, mareo, dolor de cabeza, síncope acompañado algunas veces de movimientos tonicoclónicos.
Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos.
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: artralgia, mialgia.
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: astenia, escalofríos, fatiga, malestar.

Ensayos clínicos

(por completar)



Cervarix.jpg

CERVARIX

Cervarix es una vacuna frente al virus del papiloma humano (tipos 16 y 18). Se trata de una suspensión inyectable en jeringa precargada.

El 20 de Septiembre de 2007 se obtuvo la primera autorización para su uso.

Composición

Una dosis de Cervarix de 0,5 ml contiene aproximadamente:

  • Principio activo:
20 microgramos de proteína L1 del VPH Tipo 16
20 microgramos de proteína L1 del VPH Tipo 18

La proteína L1 se encuentra en forma de partículas no infecciosas similares al virus (“Virus Like Particles”, VLPs) producidas por la tecnología del ADN recombinante mediante la utilización de un sistema de expresión en Baculovirus que utiliza células Hi-5 Rix4446 derivadas de Trichoplusia ni.

  • Excipientes:
Cloruro de sodio (NaCl)
Dihidrógeno fosfato de sodio dihidrato (NaH2PO4.2 H2O)
Agua para preparaciones inyectables


Indicaciones terapeúticas

Está indicada en la prevención de:

  • Lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales) y cáncer cervical relacionados causalmente con tipos oncológicos del VPH.
  • Verrugas genitales externas relacionadas causalmente con tipos específicos de VPH.

La indicación está basada en la demostración de la eficacia de Cervarix en mujeres adultas de 15 a 25 años de edad tras la vacunación con Cervarix y de la inmunogenicidad de la vacuna en niñas y mujeres de 10 a 25 años.

La utilización de Cervarix debe realizarse de acuerdo con las recomendaciones oficiales


Posología y forma de administración

El esquema de vacunación recomendado es de 0, 1, 6 meses.

En el caso de que se requiera flexibilidad en el esquema de vacunación, se puede administrar la segunda dosis entre 1 y 2,5 meses después de la primera dosis y la tercera dosis entre 5 y 12 meses después de la primera dosis.

No se ha establecido la necesidad de una dosis de recuerdo.

Se recomienda que los sujetos que recibieron una primera dosis de Cervarix completen el ciclo de vacunación de 3 dosis con Cervarix.

Cervarix no está recomendada para uso en niñas de menos de 10 años de edad debido a la falta de datos de seguridad e inmunogenicidad en este grupo de edad.

Cervarix se debe inyectar por vía intramuscular en la región deltoidea.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.

Se debe posponer la administración de Cervarix en personas que padezcan enfermedades febriles agudas graves. Sin embargo, la presencia de una infección leve, como un resfriado, no es una contraindicación para la vacunación.

Advertencias y precauciones especiales de empleo

La decisión de vacunar a una mujer de forma individual debe tener en cuenta el riesgo que ésta tenga de una exposición previa a VPH y el beneficio potencial que ella puede obtener de la vacunación.

Como con todas las vacunas inyectables, se deberá disponer en todo momento del tratamiento y supervisión médica adecuados, para el caso poco frecuente de aparición de una reacción anafiláctica tras la administración de la vacuna. Después de cualquier vacunación, o incluso antes, se puede producir, especialmente en adolescentes, un síncope (desfallecimiento) como una respuesta psicógena a la inyección de la aguja. Durante la recuperación, éste puede ir acompañado de varios signos neurológicos tales como deterioro visual transitorio, parestesia y movimientos tónico clónicos en los miembros. Es importante que se disponga de procedimientos para evitar daños causados por las pérdidas de conocimiento.

Cervarix debe administrarse con precaución en personas con trombocitopenia o con trastornos de la coagulación, ya que en estos pacientes puede producirse una hemorragia tras la administración intramuscular.

Puede que no se obtenga una respuesta inmunitaria protectora en todos los vacunados. Cervarix sólo protegerá frente a las enfermedades causadas por los tipos 16 y 18 de VPH y, en cierta medida, frente a enfermedades causadas por otros tipos oncogénicos de VPH relacionados. Por lo tanto, se deben seguir utilizando las medidas de protección adecuadas frente a enfermedades de transmisión sexual.

Cervarix es sólo para uso profiláctico y no tiene efecto sobre infecciones activas por VPH o sobre enfermedad clínicamente establecida.

Cervarix no ha mostrado tener un efecto terapéutico. Por lo tanto, esta vacuna no está indicada para el tratamiento del cáncer de cérvix o de la neoplasia cervical intraepitelial (CIN). Tampoco está indicada para prevenir la progresión de otras lesiones relacionadas con VPH ya establecidas o infecciones presentes en el momento de la vacunación por tipos vacunales o no vacunales de VPH.

La vacunación no es un sustituto del cribado rutinario del cáncer de cérvix. Dado que ninguna vacuna es 100% efectiva y que Cervarix no proporcionará protección frente a cada tipo de VPH, o frente a infecciones por VPH presentes en el momento de la vacunación, el cribado rutinario del cáncer de cérvix sigue teniendo una importancia crítica y se deberían seguir las recomendaciones locales.

La duración de la protección no ha sido totalmente establecida. No se ha establecido ni el momento ni la necesidad de una(s) dosis de recuerdo.

No hay datos sobre el uso de Cervarix en sujetos con una alteración de la respuesta inmune tales como pacientes infectados por VIH o pacientes que estén recibiendo tratamiento inmunosupresor. Como con otras vacunas, puede que no se obtenga una respuesta inmune protectora en estos individuos.

No hay datos de seguridad, inmunogenicidad o eficacia que apoyen la intercambiabilidad de Cervarix con otras vacunas de VPH.

Los datos de las investigaciones son insuficientes para recomendar su administración durante el embarazo. Cervarix sólo debe usarse durante la lactancia cuando las posibles ventajas superen los riesgos potenciales.

No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas


Interacciones

  • Uso con otras vacunas:

Cervarix se puede administrar concomitantemente con una vacuna combinada de recuerdo que contenga difteria (d), tétanos (T) y pertussis [acelular] (pa), con o sin poliomielitis inactivada (IPV), (vacunas dTpa, dTpa-IPV), sin producir una interferencia clínicamente relevante en la respuesta de anticuerpos a cualquiera de los componentes de cada vacuna.

La administración secuencial de la vacuna combinada dTpa-IPV seguida de la administración de Cervarix un mes después, tiende a producir GMT menores frente a VPH-16 y VPH-18 comparadas con las producidas cuando se administra Cervarix sola. Se desconoce la significación clínica de esta observación.

Cervarix se puede administrar concomitantemente con una vacuna combinada antihepatitis A (inactivada) y antihepatitis B (ADNr) (vacuna HAB). La administración de Cervarix al mismo tiempo que Twinrix (vacuna HAB) ha demostrado que no existe una interferencia clínicamente relevante en la respuesta de anticuerpos frente a los antígenos de VPH y hepatitis A. La media geométrica de los títulos de anticuerpos anti-HBs fue más baja con la coadministración, pero no se conoce la importancia clínica de esta observación, puesto que las tasas de seroprotección permanecen inalteradas.

En caso de que se administre Cervarix simultáneamente con otra vacuna inyectable, las vacunas siempre se deben administrar en sitios diferentes de inyección.

  • Uso con anticonceptivos hormonales:

No hay evidencia de que el uso de anticonceptivos hormonales tenga un impacto en la eficacia de Cervarix.

  • Uso con medicamentos inmunosupresores sistémicos:

Como con otras vacunas, cabe esperar que no se alcance una respuesta adecuada en pacientes que estén recibiendo una terapia inmunosupresora.


Incompatibilidades

En ausencia de estudios de compatibilidad, esta vacuna no debe mezclarse con otros medicamentos.

Reacciones adversas

La reacción adversa observada más frecuentemente después de la administración de la vacuna fue dolor en el lugar de la inyección, que ocurrió después de la administración del 78% de las dosis. La mayoría de estas reacciones fueron de gravedad leve a moderada y no tuvieron una duración prolongada. Las reacciones adversas consideradas como al menos posiblemente relacionadas con la vacunación se han clasificado por frecuencias

  • Infecciones e infestaciones:
Poco frecuentes: infección del tracto respiratorio superior. 
  • Trastornos del sistema nervioso:
Muy Frecuentes: cefalea. 
Poco frecuentes: mareos. 
  • Trastornos gastrointestinales:
Frecuentes: síntomas gastrointestinales incluyendo náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. 
  • Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo:
Frecuentes: picor/prurito, erupción, urticaria. 
  • Trastornos músculoesqueléticos y del tejido conjuntivo:
Muy Frecuentes: mialgia.
Frecuentes: artralgia.
  • Trastornos generales y alteraciones en el lugar de la administración:
Muy Frecuentes: reacciones en el lugar de la inyección incluyendo dolor, enrojecimiento, inflamación, cansancio. 
Frecuentes: fiebre (≥38°C). 
Poco frecuentes: otras reacciones en el lugar de la inyección como induración, parestesia local. 
  • Acontecimientos adversos espontáneos
Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Linfadenopatía. 
Trastornos del sistema inmunológico: Reacciones alérgicas (incluyendo reacciones anafilácticas y anafilactoides), angioedema.
Trastornos del sistema nervioso: Síncope o respuestas vasovagales a la inyección, algunas veces acompañadas por movimientos tónico clónicos.

Ensayos clínicos

(por completar)



Conclusiones

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Actualidad de las vacunas

(por completar)

En el mundo

En nuestro país

Preguntas frecuentes (FAQ)

Polémica actual

Bibliografía

Artículos

  1. Agosti JM, Goldie SJ. Introducing HPV Vaccine in Developing Countries — Key Challenges and Issues. New England Journal of Medicine. 2007 May 10;356(19):1908-1910.
  2. Benjamin Garcia-Espinosa, Ma Paz Nieto-Bona, Sonsoles Rueda, Fernando Silva-Sanchez, Ma Concepcion Piernas-Morales, Patricia Carro-Campos, Luis Cortes-Lambea, Ernesto Moro-Rodriguez. Genotype distribution of cervical human papillomavirus DNA in women with cervical lesions in Bioko, Equatorial Guinea. Diagn Pathol. 2009 Sep 9;4:31
  3. de Sanjose S, Quint WG, Alemany L, Geraets DT, Klaustermeier JE, Lloveras B, et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. The Lancet Oncology. 2010;11(11):1048-1056.
  4. Domínguez López M, Esteve Sanz S, Gago Maestre B, Masía Bucero L. Condilomas acuminados en la región de la cabeza y cuello en mujeres jóvenes (23-35 años): Revisión bibliográfica.
  5. Elbasha EH, Dasbach EJ, Insinga RP. Model for assessing human papillomavirus vaccination strategies. Emerging Infect. Dis. 2007 Ene;13(1):28-41.
  6. Hildesheim A, Herrero R, Wacholder S, Rodriguez AC, Solomon D, Bratti MC, et al. Effect of Human Papillomavirus 16/18 L1 Viruslike Particle Vaccine Among Young Women With Preexisting Infection. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2007;298(7):743 -753.
  7. Pérez Cachafeiro S. Human papillomavirus vaccination strategies. Emerging Infect. Dis. 2007 Dic;13(12):1958-1959.
  8. Quadrivalent Vaccine against Human Papillomavirus to Prevent High-Grade Cervical Lesions. New England Journal of Medicine. 2007 May 10;356(19):1915-1927.

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