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Los meningiomas son tumores derivados de las células meningoteliales que revisten la aracnoides. Por consiguiente, casi todos se encuentran situados fuera del parénquima cerebral. En general, los meningiomas aparecen en adultos y pueden originarse tanto en la cavidad craneal como en la médula espinal. Son más habituales en las mujeres, en especial los medulares, lo que podría guardar relación con la presencia de receptores de progesterona en las células meningoteliales y con una respuesta trófica a dicha hormona. Su frecuencia también es mayor en los pacientes con neurofibromatosis (NF) tipo II, en quienes son múltiples a menudo. En estos casos, así como en un número significativo de meningiomas esporádicos, existe una pérdida del gen NF2 y de su producto, la merlina (esta proteína se parece a otras proteínas del citoesqueleto y, aunque se desconoce su mecanismo de acción, es una proteína supresora de tumores). NF2 se localiza en 22q11 y su pérdida puede deberse a una deleción parcial o completa del cromosoma 22.
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Los meningiomas son tumores del sistema nervioso derivados de las células meningoteliales que revisten la aracnoides por lo general adjunto a la superficie interna de la duramadre. Por consiguiente, casi todos se encuentran situados fuera del parénquima cerebral. Pueden originarse tanto en la cavidad craneal como en la médula espinal .
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Los meningiomas son la segunda causa más frecuente neoplasia primaria intracraneal después de los gliomas, que representa el 10% al 20% de todos los tumores intracraneales en adultos.
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La incidencia anual es de 2.3 a 3.1 por 100.000, pero muchas lesiones son asintomáticas.
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La mayoría de ellos (90%) son benignos, tumores de crecimiento lento, extra-axiales, no infiltrantes, que se presentan comúnmente entre las edades de 50 a 70 años,son excepcionales por debajo de los 20 años y si aparecen suelen ser más agresivos que en el adulto ,  la incidencia de la subida de meningioma con la edad avanzada y es más común en las mujeres , en especial los medulares, lo que podría guardar relación con la presencia de receptores de progesterona en las células meningoteliales y con una respuesta trófica a dicha hormona. Su frecuencia también es mayor en los pacientes con neurofibromatosis (NF) tipo II, en quienes son múltiples a menudo. En estos casos, así como en un número significativo de meningiomas esporádicos, existe una pérdida del gen NF2 y de su producto, la merlina (esta proteína se parece a otras proteínas del citoesqueleto y, aunque se desconoce su mecanismo de acción, es una proteína supresora de tumores). NF2 se localiza en 22q11 y su pérdida puede deberse a una deleción parcial o completa del cromosoma 22.  
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La pérdida del cromosoma 22 se produce más a menudo en los meningiomas grado I. Otras anormalidades del cariotipo, asociadas o no a monosomía 22, se encuentran en los meningiomas de grado II (meningiomas atípicos) y de grado III (meningiomas anaplásicos). Las anormalidades más frecuentes son una deleción del brazo corto del cromosoma 1 (peor pronóstico independiente de grado histológico), una pérdida completa o parcial del cromosoma 10 y deleciones en cromosoma 14 (14q): peor pronóstico evolutivo y mayor índice de recidivas. También se han detectado otras alteraciones cromosómicas inestables tales como asociaciones teloméricas. Se ha comprobado una correlación estadísticamente significativa entre los meningiomas fibroblásticos y algunas alteraciones del cromosoma 22.
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La transformación maligna de los meningiomas se asocia a la aparición de cambios genéticos secundarios, tales como pérdidas adicionales de material genético de uno o más cromosomas, ganancias cromosómicas y diferentes reordenamientos estructurales.
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De todos los cambios secundarios encontrados en el genoma de la célula tumoral en los meningiomas, la deleción de la porción distal del brazo corto del cromosoma 1 es la anomalía más frecuente y su presencia se ha relacionado con la progresión tumoral.
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En su conjunto, la deleción del cromosoma 1p representa la segunda anomalía cromosómica más frecuentemente encontrada en los meningiomas y su prevalencia aumenta de forma progresiva con el grado histológico: desde un 13-26% de los meningiomas de grado I a un 40-76% de los de gra- do II y un 70-100% de los meningiomas de grado III. Estos hallazgos proporcionan una evidencia indirecta de la posible relevancia de las pérdidas de información genética en el cromosoma 1p en la progresión de los meningiomas.
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La incidencia de meningiomas aumenta también con carcinomas de mama y después de un traumatismo cráneo-encefálico, aunque la causalidad es aún confusa .
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Tambien se relaciona con la irradiación craneal para la tiña capitis.
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En los niños está relacionado también con el síndrome de Klinefelter’s y con diabetes tipo I .
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La mayor ocurrencia de los meningiomas en los varones jóvenes podría estar relacionado con una ausencia del efecto de las hormonas sexuales sobre los receptores de corticosteroides en las células mesangiales .
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Como en los adultos, la ubicación de los meningiomas intracraneales en los niños es muy variable, pero los meningiomas en la población pediátrica se observan con mayor frecuencia en lugares atípicos, y puede alcanzar volúmenes mayores a diferencia de los adultos.
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La localización más frecuente (entre un 40 y un 50%) es en la región parasagital, convexidad y falx. Entre un 20 y un 30% están localizados en la región frontobasal y ala de esfenoides. El resto de los meningiomas se hallan repartidos entre la fosa media y la fosa posterior, así como por la región orbitaria y ventricular .
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Los meningiomas en la población pediátrica tienen una especial predilección por los ventrículos laterales , la fosaposterios y parénquima cereblral con ausencia de duramadre adyacente .
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La mayoría de los meningiomas puede eliminar por completo, se asocian con una baja mortalidad y morbilidad. Esto permite que la mayoría de los pacientes puedan lograr un resultado clínico favorable a largo plazo.
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Hay que considerar unos porcentajes de recidiva de un 9% a los 5 años
  
 
===Anatomía patológica===
 
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Los meningiomas suelen aparecer como lesiones firmes, lobuladas y unidas a la duramadre. Suele observarse una separación nítida entre el tumor y el encéfalo o la médula espinal adyacente. El cráneo que recubre la lesión puede estar engrosado y, a veces, infiltrado por el tumor. Se reconocen varios patrones microscópicos, aunque a menudo reproducen en alguna medida las espirales celulares compactas de la aracnoides normal. Los tipos histológicos habituales son las variantes '''sincitial''' y '''fibroblástica'''; las neoplasias que contienen una mezcla de estos dos patrones se denominan '''meningiomas transicionales'''. Las delecciones del gen NF2 son especialmente frecuentes en los tumores que muestran patrones de crecimiento transicional o fibroblástico.  
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Los meningiomas suelen aparecer como lesiones firmes, lobuladas y unidas a la duramadre. Suele observarse una separación nítida entre el tumor y el encéfalo o la médula espinal adyacente. El cráneo que recubre la lesión puede estar engrosado y, a veces, infiltrado por el tumor. Se reconocen varios patrones microscópicos, aunque a menudo reproducen en alguna medida las espirales celulares compactas de la aracnoides normal. Los tipos histológicos habituales son las variantes sincitial y fibroblástica; las neoplasias que contienen una mezcla de estos dos patrones se denominan meningiomas transicionales. Las delecciones del gen NF2 son especialmente frecuentes en los tumores que muestran patrones de crecimiento transicional o fibroblástico. La calcificación, cuando existe, adopta la forma de gránulos calcificados con laminación concéntrica denominados cuerpos de psammoma , esto es frecuente en los niños . Pueden observarse otros muchos patrones histológicos, pero la mayor celularidad, el pleomorfismo nuclear, la actividad mitótica, la necrosis, la arquitectura papilas y la infiltración del parénquima cerebral subyacente, se asocian a un comportamiento más agresivo.
La calcificación, cuando existe, adopta la forma de gránulos calcificados con laminación concéntrica denominados '''cuerpos de psammoma'''. Pueden observarse otros muchos patrones histológicos, pero la mayor celularidad, el pleomorfismo nuclear, la actividad mitótica, la necrosis, la arquitectura papilas y la infiltración del parénquima cerebral subyacente, se asocian a un comportamiento más agresivo.
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La clasificación de la OMS divide a los meningiomas en tres grados: I, benigna, II, atípico, y III, anaplásico / maligno. El pronóstico de los pacientes con meningiomas depende del tamaño y la localización de la lesión, la accesibilidad y el grado histológico.
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• Grado I ( 90% ) : Meningoendotelial , Fibroso-(fibroblástico) , Transicional-(mixto) Psamomatoso , Angiomatoso , Microquístico , Secretor ,  Linfoplasmocítico y Metaplásico.
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• Grado II ( 5- 7% ) : Células-claras, Cordoide ,Meningioma atípico
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• Grado III ( 1-3% ) : Meningioma-papilar, Meningioma-(maligno) ,Rabdoide
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El subtipo más frecuente en niños es meningotelial (grado I),
  
 
===Clínica===
 
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Como muchas otras lesiones intracraneales expansivas, los meningiomas intracraneales producen signos de hipertensión intracraneal que pueden acompañarse de crisis convulsivas y deficiencias neurológicas focales. El pronóstico de los pacientes con meningiomas depende del tamaño y la localización de la lesión, la accesibilidad y el grado histológico.
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Los benignos, extraparenquimatosos y tienen un crecimiento lento, por lo que los síntomas y signos suelen ser debidos a una compresión de estructuras adyacentes. Se caracterizan por tres tipos de síntomas generales: epilepsia, déficit neurológico focal y trastornos neuropsicológicos. Causan con frecuencia epilepsia focal, si están localizados en la región parietal, frontal o temporal.
 
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Para su diagnóstico la prueba de elección es la resonancia magnética nuclear (RMN), es el mejor medio de visualizar el contacto del tumor con las meninges. También puede demostrar la vascularización y la diseminación vía líquido cefalorraquídeo. Ocasionalmente se precisará una angiografía cerebral para planificar una intervención o una embolización y para determinar si existe permeabilidad de los senos venosos. La angiografía es útil para delinear si el suministro vascular es de la carótida externa o interna, y puede mostrar atrapamientos de los vasos intracraneales .Muestra el mapa arterial necesario para la embolización prequirúrgica.
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El tratamiento quirúrgico sigue siendo el tratamiento preferido, y en muchos casos es precedido por la embolización.
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En algunos pacientes la decisión terapéutica puede ser difícil, debido a la falta de síntomas o a los riesgos de la intervención. De todas formas, no todos los pacientes con un meningioma necesitan una intervención quirúrgica. En algunos pacientes basta con un control periódico clínico y de RMN.
 
Otras neoplasias meníngeas primarias son los hemangioblastomas, el hemangiopericitoma meníngeo agresivo y los raros sarcomas meníngeos.
 
Otras neoplasias meníngeas primarias son los hemangioblastomas, el hemangiopericitoma meníngeo agresivo y los raros sarcomas meníngeos.
  

Revisión del 09:31 30 mar 2012

Tumores del sistema nervioso

TUMORES DE ORIGEN MENÍNGEO

MENINGIOMA

Los meningiomas son tumores del sistema nervioso derivados de las células meningoteliales que revisten la aracnoides por lo general adjunto a la superficie interna de la duramadre. Por consiguiente, casi todos se encuentran situados fuera del parénquima cerebral. Pueden originarse tanto en la cavidad craneal como en la médula espinal . Los meningiomas son la segunda causa más frecuente neoplasia primaria intracraneal después de los gliomas, que representa el 10% al 20% de todos los tumores intracraneales en adultos. La incidencia anual es de 2.3 a 3.1 por 100.000, pero muchas lesiones son asintomáticas. La mayoría de ellos (90%) son benignos, tumores de crecimiento lento, extra-axiales, no infiltrantes, que se presentan comúnmente entre las edades de 50 a 70 años,son excepcionales por debajo de los 20 años y si aparecen suelen ser más agresivos que en el adulto , la incidencia de la subida de meningioma con la edad avanzada y es más común en las mujeres , en especial los medulares, lo que podría guardar relación con la presencia de receptores de progesterona en las células meningoteliales y con una respuesta trófica a dicha hormona. Su frecuencia también es mayor en los pacientes con neurofibromatosis (NF) tipo II, en quienes son múltiples a menudo. En estos casos, así como en un número significativo de meningiomas esporádicos, existe una pérdida del gen NF2 y de su producto, la merlina (esta proteína se parece a otras proteínas del citoesqueleto y, aunque se desconoce su mecanismo de acción, es una proteína supresora de tumores). NF2 se localiza en 22q11 y su pérdida puede deberse a una deleción parcial o completa del cromosoma 22. La pérdida del cromosoma 22 se produce más a menudo en los meningiomas grado I. Otras anormalidades del cariotipo, asociadas o no a monosomía 22, se encuentran en los meningiomas de grado II (meningiomas atípicos) y de grado III (meningiomas anaplásicos). Las anormalidades más frecuentes son una deleción del brazo corto del cromosoma 1 (peor pronóstico independiente de grado histológico), una pérdida completa o parcial del cromosoma 10 y deleciones en cromosoma 14 (14q): peor pronóstico evolutivo y mayor índice de recidivas. También se han detectado otras alteraciones cromosómicas inestables tales como asociaciones teloméricas. Se ha comprobado una correlación estadísticamente significativa entre los meningiomas fibroblásticos y algunas alteraciones del cromosoma 22. La transformación maligna de los meningiomas se asocia a la aparición de cambios genéticos secundarios, tales como pérdidas adicionales de material genético de uno o más cromosomas, ganancias cromosómicas y diferentes reordenamientos estructurales. De todos los cambios secundarios encontrados en el genoma de la célula tumoral en los meningiomas, la deleción de la porción distal del brazo corto del cromosoma 1 es la anomalía más frecuente y su presencia se ha relacionado con la progresión tumoral.

En su conjunto, la deleción del cromosoma 1p representa la segunda anomalía cromosómica más frecuentemente encontrada en los meningiomas y su prevalencia aumenta de forma progresiva con el grado histológico: desde un 13-26% de los meningiomas de grado I a un 40-76% de los de gra- do II y un 70-100% de los meningiomas de grado III. Estos hallazgos proporcionan una evidencia indirecta de la posible relevancia de las pérdidas de información genética en el cromosoma 1p en la progresión de los meningiomas.

La incidencia de meningiomas aumenta también con carcinomas de mama y después de un traumatismo cráneo-encefálico, aunque la causalidad es aún confusa . Tambien se relaciona con la irradiación craneal para la tiña capitis. En los niños está relacionado también con el síndrome de Klinefelter’s y con diabetes tipo I . La mayor ocurrencia de los meningiomas en los varones jóvenes podría estar relacionado con una ausencia del efecto de las hormonas sexuales sobre los receptores de corticosteroides en las células mesangiales . Como en los adultos, la ubicación de los meningiomas intracraneales en los niños es muy variable, pero los meningiomas en la población pediátrica se observan con mayor frecuencia en lugares atípicos, y puede alcanzar volúmenes mayores a diferencia de los adultos. La localización más frecuente (entre un 40 y un 50%) es en la región parasagital, convexidad y falx. Entre un 20 y un 30% están localizados en la región frontobasal y ala de esfenoides. El resto de los meningiomas se hallan repartidos entre la fosa media y la fosa posterior, así como por la región orbitaria y ventricular . Los meningiomas en la población pediátrica tienen una especial predilección por los ventrículos laterales , la fosaposterios y parénquima cereblral con ausencia de duramadre adyacente . La mayoría de los meningiomas puede eliminar por completo, se asocian con una baja mortalidad y morbilidad. Esto permite que la mayoría de los pacientes puedan lograr un resultado clínico favorable a largo plazo. Hay que considerar unos porcentajes de recidiva de un 9% a los 5 años

Anatomía patológica

Los meningiomas suelen aparecer como lesiones firmes, lobuladas y unidas a la duramadre. Suele observarse una separación nítida entre el tumor y el encéfalo o la médula espinal adyacente. El cráneo que recubre la lesión puede estar engrosado y, a veces, infiltrado por el tumor. Se reconocen varios patrones microscópicos, aunque a menudo reproducen en alguna medida las espirales celulares compactas de la aracnoides normal. Los tipos histológicos habituales son las variantes sincitial y fibroblástica; las neoplasias que contienen una mezcla de estos dos patrones se denominan meningiomas transicionales. Las delecciones del gen NF2 son especialmente frecuentes en los tumores que muestran patrones de crecimiento transicional o fibroblástico. La calcificación, cuando existe, adopta la forma de gránulos calcificados con laminación concéntrica denominados cuerpos de psammoma , esto es frecuente en los niños . Pueden observarse otros muchos patrones histológicos, pero la mayor celularidad, el pleomorfismo nuclear, la actividad mitótica, la necrosis, la arquitectura papilas y la infiltración del parénquima cerebral subyacente, se asocian a un comportamiento más agresivo. La clasificación de la OMS divide a los meningiomas en tres grados: I, benigna, II, atípico, y III, anaplásico / maligno. El pronóstico de los pacientes con meningiomas depende del tamaño y la localización de la lesión, la accesibilidad y el grado histológico. • Grado I ( 90% ) : Meningoendotelial , Fibroso-(fibroblástico) , Transicional-(mixto) Psamomatoso , Angiomatoso , Microquístico , Secretor , Linfoplasmocítico y Metaplásico. • Grado II ( 5- 7% ) : Células-claras, Cordoide ,Meningioma atípico • Grado III ( 1-3% ) : Meningioma-papilar, Meningioma-(maligno) ,Rabdoide El subtipo más frecuente en niños es meningotelial (grado I),

Clínica

Los benignos, extraparenquimatosos y tienen un crecimiento lento, por lo que los síntomas y signos suelen ser debidos a una compresión de estructuras adyacentes. Se caracterizan por tres tipos de síntomas generales: epilepsia, déficit neurológico focal y trastornos neuropsicológicos. Causan con frecuencia epilepsia focal, si están localizados en la región parietal, frontal o temporal. Para su diagnóstico la prueba de elección es la resonancia magnética nuclear (RMN), es el mejor medio de visualizar el contacto del tumor con las meninges. También puede demostrar la vascularización y la diseminación vía líquido cefalorraquídeo. Ocasionalmente se precisará una angiografía cerebral para planificar una intervención o una embolización y para determinar si existe permeabilidad de los senos venosos. La angiografía es útil para delinear si el suministro vascular es de la carótida externa o interna, y puede mostrar atrapamientos de los vasos intracraneales .Muestra el mapa arterial necesario para la embolización prequirúrgica. El tratamiento quirúrgico sigue siendo el tratamiento preferido, y en muchos casos es precedido por la embolización. En algunos pacientes la decisión terapéutica puede ser difícil, debido a la falta de síntomas o a los riesgos de la intervención. De todas formas, no todos los pacientes con un meningioma necesitan una intervención quirúrgica. En algunos pacientes basta con un control periódico clínico y de RMN. Otras neoplasias meníngeas primarias son los hemangioblastomas, el hemangiopericitoma meníngeo agresivo y los raros sarcomas meníngeos.

HEMANGIOPERICITOMA

Los hemangiopericitomas son tumores que derivan de los pericitos, unas células que normalmente se disponen a lo largo de los capilares y de las vénulas. Son neoplasias raras que pueden manifestarse como masas indoloras de crecimiento lento, en cualquier localización anatómica. Aunque este tipo de tumores se suelen encontrar en los miembros inferiores y el retroperitoneo, también pueden desarrollarse en las meninges, en el SNC

Están constituidos por una red de numerosos capilares ramificados y grandes espacios sinusoidales vacíos, rodeados por nidos y masas de células redondeadas. La impregnación argéntica puede utilizarse para comprobar que estas células están situadas por fuera de la membrana basal del endotelio y que, por tanto, son los denominados pericitos.

Los tumores pueden recidivar y hasta el 50% metastatizan (principalmente en los pulmones, el hígado y el esqueleto).

TUMORES DE ORIGEN NEUROEPITELIAL

Dentro de los tumores del compartimento intracraneal podemos distinguir, entre otros, los tumores neuroectodérmicos. Estos corresponden principalmente a gliomas: tumores derivados de las células de la glía que incluyen astrocitomas, glioblastomas, oligodendrogliomas, ependimomas, tumores del plexo coroideo y tumores embrionarios.

Astrocitomas

Los tumores derivados de los astrocitos muestran un amplio espectro de diferenciación, oscilando desde tumores cuya estructura histológica es muy parecida a la del tejido cerebral normal, hasta crecimientos muy agresivos en los que resulta difícil reconocer un origen glial. Estos tumores pueden dividirse según su grado de anaplasia en astrocitomas fibrilares, glioblastomas, astrocitomas pilocíticos y xantoastrocitomas pleomórficos. La presencia de positividada para la proteína gliofribrilar ácida (GFAP) facilita el reconocimiento de estos tumores gliales, pero la cantidad de GFAP disminuye a medida que la malignidad aumenta.

Astrocitomas fibrilares y glioblastoma

Representan alrededor del 80% de los tumores primarios cerebrales del adulto, en especial entre la cuarta y la sexta décadas de la vida. Generalmente se encuentran en los hemisferios cerebrales aunque también se pueden ver en el cerebelo, el tronco o en la médula espinal, sobre todo en los segmentos torácicos y cervicales.

Los signos y síntomas más frecuentes de presentación son convulsiones, cefaleas y déficit neurológicos relacionados con el lugar anatómico de presentación.

Anatomía Patológica

Entre los astrocitomas fibrilares difusos, los tumores pueden ser bien diferenciados (astrocitoma) o menos diferenciados (desde un astrocitoma anaplásico hasta un glioblastoma).

El aspecto macroscópico del astrocitmo fibrilar difuso es el de un tumor mal definido, gris e infiltrativo, que se extiende y distorsiona el cerebro invadido. Estos tumores tienen un tamaño que va desde unos pocos centímetros hasta lesiones enormes que sustituyen a todo el hemisferio. La superficie de corte del tumor es firme o blanda y gelatinosa y se puede ver degeneración quística. En el glioblastoma es característica la variación en el aspecto macroscópico del tumor entre unas regiones y otras. Algunas zonas son firmes y blancas, otras blandas y amarillas (como consecuencia de la necrosis tisular), e incluso otras muestran regiones de degenaración quística y hemorragia. El tumor puede aparecer bien separado del tejido cerebral que le rodea, pero siempre existe una infiltración más allá de los márgenes externos.

En el examen microscópico, los astrocitomas fibrilares bien diferenciados se caracterizan por un aumento leve o moderado en el número de los núcleos de las células gliales, variable pleomorfismo nuclear y terminaciones astrocíticas GFAP positivas y finas de aspecto de fieltro que proporcionan al fondo un aspecto fibrilar. La transición entre el tejido neoplásico y el normal no está definida y se pueden ver células tumorales infiltrando el tejido normal a distancia de la lesión principal. Los astrocitomas anaplásicos muestran regiones que tienen una mayor densidad celular y un mayor pleomorfismo nuclear que los anteriores y a menudo se observan células mitóticamente activas. El término astrocitoma gemistocítico se usa en tumores en los que el astrocito neoplásico predominante muestra un cuerpo celular muy eosinofílico del que salen muchas terminaciones robustas. El glioblastoma tiene un aspecto histológico similar al astrocitoma anaplásico con otros rasgos añadidos de necrosis y proliferación vascular. La necrosis, a menudo con un patrón en serpentina, se produce en zonas de hipercelularidad con células tumorales muy malignas apiñadas a lo largo de los bordes de las regiones necróticas, produciendo un patrón histológico conocido como seudoempalizada. La proliferación vascular se caracteriza por acumular células vasculares apiladas que protruyen en la luz vascular; el criterio mínimo para este rasgo del glioblastoma es una doble capa de células endoteliales. Cuando la proliferación de estas células es extrema, los acúmulos forman una estructura de tipo balón, el cuerpo glomeruloide. El factor de crecimiento de células vasculares endoteliales (VEGF), producido por los astrocitos malignos quizás en respuesta a la hipoxia, contribuyen a esta forma característica de cambio vascular.

Genética molecular

Se han observado alteraciones genéticas que se correlaciona con la progresión de los tumores astrocíticos desde un bajo a un alto grado, que es en parte la evolución natural de la enfermedad en muchos pacientes. Entre las alteraciones que se encuentran con más frecuencia en los astrocitomas bien diferenciados o de bajo grado se halla la inactivación de p53 y la sobreexpresión de PDGF-A y su receptor. La transición a un astrocitoma menos diferenciado o de alto grado se asocia con una alteración adicional de los genes supresores tumorales, el gen RB, el gen p16/CDKNZA y un supresor tumoral putativo en el cromosoma 19q.

Antes de que apareciesen los avances genéticos se habían reconocido dos historias clínicas distintas que se podían asociar con un glioblastoma: una enfermedad corta y rápidamente progresiva sin un tumor previo de bajo grado, típicamente en pacientes mayores (glioblastoma primario), y una enfermedad con un curso clínico comparable que se producía en pacientes más jóvenes diagnosticados previamente de un astrocitoma de bajo grado (glioblastoma secundario). Con la llegada de la caracterización genética del glioblastoma ha quedado claro que los glioblastomas secundarios comparten mutaciones en el p53 que caracterizan a los glioblastomas de bajo grado, mientras que los primarios se caracterizan por la amplificación del gen del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Además de estos dos cambios, hay otras alteraciones genéticas que marcan las dos vías del glioblastoma: la amplificación de PDGF-A en el secundario y la sobreexpresión de MDM2, deleción de p16 o mutación de PTEN en el primario.

Características clínicas

Los síntomas de presentación de un astrocitoma dependen en parte de la localización del tumor y de su velocidad de crecimiento. Con los astrocitomas bien diferenciados, los síntomas pueden estar estáticos o progresar sólo lentamente durante varios años, con una media de supervivencia superior a los 5 años. Finalmente, no obstante, los pacientes suelen tener un rápido deterioro clínico que generalmente se correlaciona con la aparición de rasgos anaplásicos y de un crecimiento más rápido del tumor. El pronóstico de los pacientes con glioblastoma es muy malo. Con el tratamiento actual, que consiste en la resección cuando es posible, junto con radio y quimioterapia, la media de supervivencia desde el diagnóstico es de entre 8 y 10 meses; menos del 10% de los pacientes están vivos a los 2 años. La supervivencia es significativamente más corta en pacientes mayores.

Astrocitoma pilocítico

Se distinguen de otros tipos por su aspecto anatomopatológico y por su comportamiento relativamente benigno. Se producen típicamente en niños y en adultos jóvenes, y se suelen localizar en el cerebelo, pero pueden hacerlo también en el suelo y en las pardes del tercer ventrículo, los nervios ópticos y, en ocasiones, en los hemisferios cerebrales.

Anatomía Patológica

En el examen macroscópico, el astrocitoma pilocítico suele ser quístico, con un nódulo mural en la pared del quiste; si es sólido, puede estar bien circunscrito o, con menos frecuencia, ser infiltrativo.

En el examen microscópico, el tumor está compuesto de células bipolares con terminaciones largas y delgadas de aspecto “piloso”, que son GFAP-positivas; con frecuencia existen fibras de Rosenthal (bandas fuertemente eosinófilas, homogéneas y en ocasiones fragmentadas típicas de tumores de estirpe astrocitaria), cuerpos granulares eosinofílicos y microquistes. Se ve un aumento del número de vasos sanguíneos, a menudo con engrosamiento de las paredes o con proliferación de las células vasculares, lo que no implica un pronóstico desfavorable; las necrosis y las mitosis son raras. Al contrario de lo que ocurre con el astrocitoma fibrilar difuso de cualquier grado, el astrocitoma pilocítico tiene un borde infiltrativo estrecho que lo separa del cerebro adyacente.

Características clínicas

Estos tumores, principalmente si se localizan en el cerebelo, se pueden tratar con resección. La recidiva sintomática por una lesión incompletamente resecada se asocia con frecuencia con un crecimiento quístico más que con un crecimiento del componente sólido. Los tumores que se extienden hasta la región hipotalámica desde el tracto óptico pueden tener un curso clínico más difícil por su localización. La separación histológica de estos tumores de otros astrocitomas se apoya en los estudios genéticos; estos han mostrado que los astrocitomas pilocíticos rara vez tiene mutaciones del p53 u otros cambios encontrados en los astrocitomas fibrilares difusos.

Xantoastrocitoma pleomórfico

Se trata de un tumor que se produce, la mayor parte de las veces, en una localización relativamente superficial del lóbulo temporal de niños y de adultos jóvenes, generalmente con antecedentes de convulsiones. Representa un raro tumor de bajo grado, con una supervivencia estimada del 80% a los 5 años.

En la exploración microscópica el tumor consiste en astrocitos neoplásicos, a veces abigarrados, normalmente llenos de lípidos. El grado de atipia nuclear puede ser muy marcado y puede sugerir un astrocitoma de alto grado, pero la presencia de abundantes depósitos de reticulina, el estar relativamente circunscrito y los infiltrados de células inflamatorias crónicas junto con la ausencia de necrosis y de actividad mitótica redirigirán al patólogo hacia el diagnóstico. La necrosis y la actividad mitótica son marcadores de una forma más anaplásica con una evolución más agresiva.

Oligodendroglioma

Este tipo de tumores, que comprenden el 15% de gliomas en adultos, siguen una evolución más benigna y reaccionan mejor a la administración de agentes citotóxicos que los astrocitomas. La supervivencia es superior a cinco años en el 50% de los casos.

Los oligodendrogliomas suelen tener localización supratentorial y en los adultos casi el 30% contienen zonas calcificadas. muchos gliomas contienen mezcla células con características tanto de astrocitos como de oligodendroglia. Si esta histología mixta es muy marcada, al tumor se le denomina glioma mixto u oligoastrocitoma. Cuanto mayor sea el componente de oligodendroglia más benigna será la evolución.

Generalmente los oligodendrogliomas son menos infiltrantes que los astrocitomas, y por ello se pueden resecar mejor y de una forma más completa. Los datos histológicos de mitosis, necrosis y atipia nuclear se asocian con un curso clínico más agresivo. Si estas características son muy intensas, al tumor se le denomina oligodendroglioma anaplásico.

La cirugia, que puede limitarse a una biopsia, es necesaria para establecer el diagnostico. Muchos oligodendrogliomas pueden tratarse con una resección quirúrgica total. También existen algunos tipos que responden muy bien con quimioterapia.

Ependimoma

Los ependimomas aparecen con más frecuencia cerca del sistema ventricular recubiero por tejido ependimario, incluyendo el canal central de la médula espinal que a menudo está obliterado. En las primeras dos décadas de la vida, se producen típicamente cerca del cuarto ventrículo, y constituyen entre el 5 y el 10% de los tumores cerebrales primarios en este grupo de edad. En adultos, la médula espinal es la localización más frecuente.

Anatomía Patológica

En el cuarto ventrículo, los ependimomas son masas sólidas o papilares que se extienden desde el suelo del ventrículo. Aunque con frecuencia están mejor separados del tejido adyacente que los astrocitomas, su proximidad a los núcleos vitales del puente y del bulbo suele hacer que su extirpación completa sea imposible. En los tumores intraespinales, este límite preciso algunas veces hace que sea posible la escisión completa. En el examen microscópico, los ependimomas están compuestos de células con núcleos regulares redondeados u ovales con abundante cromatina granular. Entre los núcleos, hay un fondo fibrilar de densidad variable. Las células tumorales pueden formar estructuras redondeadas de tipo glandular o estructuras alargadas (rosetas, canales), que se parecen al canal ependimario embrionario, con unas terminaciones largas y delicadas que se extienden hacia la luz; con más frecuencia existen seudorrosetas perivasculares en las que las células tumorales se colocan alrededor de los vasos con una zona intermedio que consiste en terminaciones ependimarias dirigidas hacia la pared del vaso. La expresión de GFAP se ve en la mayor parte de los ependimomas. Mientras que la mayoría de los ependimomas están bien diferenciados y se comportan como lesiones de grado II/IV de la OMS, los ependimomas anaplásicos presentan un aumento de la densidad celular, índices mitóticos elevados, zonas de necrosis, y una diferenciación menos evidente. Estas lesiones son más agresivas (grado III/IV de la OMS). Los ependimomas mixopapilares son lesiones distintas pero relacionadas que se producen en el filo terminal de la médula espinal, y que contienen elementos papilares en un fondo mixoide, mezclados con células de tipo ependimoma. Células cuboidales, algunas veces con citoplasma claro, se disponen alrededor de ejes papilares que contienen tejido conectivo y vasos sanguíneos. Las zonas mixoides contienen mucopolisacáridos neutros y acídicos. El pronóstico depende de si la resección quirúrgica es completa; si el tumor se ha extendido hacia el espacio subaracnoideo y rodea las raíces de la cola de caballo, la recidiva es probable.

Genética molecular

Debido a la asociación de ependimomas espinales con la neurofibromatosis tipo 2, el gen NF2 del cromosoma 22 se ha examinado como locus candidato para las alteraciones en los ependimomas. Es interesante destacar que parece que las alteraciones en este lugar pueden estar implicadas en la patogénesis de los ependimomas de la médula espinal pero no de otras localizaciones. Los ependimomas no parecen compartir las alteraciones genéticas que se ven en otros gliomas.

Características clínicas

Los ependimomas de la fosa posterior se manifiestan con frecuencia con hidrocefalia secundaria a una obstrucción progresiva del cuarto ventrículo más que a la invasión del puente o del bulbo. El pronóstico es malo a pesar del lento crecimiento del tumor y de la falta habitual de evidencia histológica de anaplasia. Debido a la relación de los ependimomas con el sistema ventricular, la diseminación al LCR es un hecho frecuente. Se ha descrito una supervivencia media de alrededor de 4 años tras la cirugía y la radioterapia. El pronóstico clínico de los ependimomas supratentoriales y medulares completamente resecados es mejor.

QUISTES ARACNOIDEOS

Los Quistes Aracnoideos (QA) son colecciones extracerebrales delimitadas por una membrana aracnoidea que contiene su interior un líquido claro, incoloro, indistinguible del LCR normal. Las paredes de estos quistes están en contacto con la aracnoides normal que los rodea. Pueden clasificarse en dos grandes grupos: primarios o congénitos, los verdaderos QA, y los secundarios que pueden ocurrir como complicación de un traumatismo craneoencefálico (TCE), una hemorragia o un proceso infeccioso intracraneal, o intervenciones quirúrgicas y que algunos autores denominan quistes leptomeníngeos. Centraremos nuestra atención en los quistes primarios o congénitos, aunque realizaremos algunos comentarios acerca del segundo grupo.

Quistes Aracnoideos Congénitos

La primera descripción de un quiste aracnoideo fue realizada en 1831, por Robert Bright y los denominó quistes serosos. Anterior a la década de los años 70, del pasado siglo, los quistes aracnoideos eran diagnosticados cuando eran sintomáticos, es decir cuando producían manifestaciones clínicas, ya fuera como masas ocupantes de espacio, por compresión, fenómenos irritativos o por trastornos en la circulación del LCR y el diagnóstico se establecía por medio de una angiografía cerebral o un pneumoencefalograma; sin embargo, posterior a la introducción de las técnicas de imágenes (TC, RMN y US) se incrementó la frecuencia diagnóstica de estos quistes, detectándose un número importante de los mismos asintomáticos.

El aspecto de mayor importancia es definir adecuadamente que es un QA, pues en ocasiones pueden ser confundidos con zonas de tejido cerebral atróficas y/o cisternas de la base o espacios subaracnoideos amplios. Las características de un QA son las siguientes:

  1. Estar localizado intra-aracnoideo.
  2. Cubiertas o membranas constituidas por células aracnoideas y colágeno.
  3. Contener en su interior líquido claro como el LCR.
  4. Estar circundados por tejido y aracnoides normal.
  5. Tener una pared externa y una interna.

Incidencia

Los Quistes Aracnoideos primarios o congénitas constituyen alrededor del 1% de todas las lesiones intracraneales que ocupan espacio, apareciendo de manera incidental en el 0,5% de la autopsias. La mayoría se detecta en las primeras dos décadas de la vida. Las dos terceras partes se sitúan en el espacio supratentorial, la mitad de los cuales están en relación con la cisterna de Silvio, son los llamados quistes aracnoideos silvianos, otras localizaciones son región la supraselar (10%), la convexidad (5%), interhemisféricos (5%) e intraventriculares (2%). En general, predominan en el sexo masculino y en el lado izquierdo, aunque existen diferencias regionales que después analizaremos. El tercio restante se localiza en la fosa posterior predominando los relacionados con el vermis y la cisterna magna (12%), aunque también se reportan en el ángulo pontocerebeloso (8%), lámina cuadrigémina (5%) y prepontinos (1%).

Anatomía Patológica

La aracnoides normal está compuesta por dos capas fusionadas de células mesoteliales aracnoideas que se diferencian solo en su disposición celular; la mas externa o subdural es de grosor variable, está constituida por células aracnoideas planas unas sobre otra, su superficie es lisa y está en contacto con el espacio virtual subdural; la interna posee una sola capa de células aracnoideas y es la que cubre el espacio subaracnoideo que contiene el LCR. En el espacio subracnoideo existe un tejido conectivo trabecular que va de la aracnoides a la piamadre, que es acelular. El espacio subaracnoideo, también llamado trabecular, es de grosor variable, en algunas áreas se ensancha, desaparecen las trabéculas y se forman las cisternas; en el resto del mismo la piamadre y la aracnoides están mas cercanas y el LCR circula entre ambas membranas.

En relación con la etiología de los QA la hipótesis de mayor aceptación es la embrionaria, según la cual se producen por una aberración en el desarrollo embriológico del espacio subaracnoideo. Alrededor del día 35 de la gestación aparece una membrana laxa de mesénquima entre el tubo neural, las somitas y la notocorda que es la meninge primitiva, que se diferenciará posteriormente en piamadre, aracnoides y duramadre. En el día 45 del desarrollo embrionario la meninges primitiva se condensa, cavita y forma un espacio común que se denomina subaracnoideo-subdural.

El espacio subaracnoideo se desarrolla en el cuarto mes de la vida intrauterina, cuando se perfora la tela coroidea del IV ventrículo, lo que trae como consecuencia la salida del LCR, del sistema ventricular primitivo, con formación de la cisterna magna, a partir de la cual se crea el espacio subaracnoideo por una “disección hídrica” por parte del LCR. En este momento la aracnoides no está totalmente diferenciada y por tanto en esta fase del desarrollo embrionario, se puede crear, durante la “disección”, una falsa vía entre ambas capas de la aracnoides, que si se agranda producirá un quiste aracnoideo. Esto explica el desarrollo de los quistes de fosa posterior, media y de la convexidad, aunque no otras localizaciones como los supraselares y los intraventriculares.

Se ha planteado otras tres posibles hipótesis en la formación de los QA: 1) son consecuencia de una hipoplasia encefálica focal y el espacio subracnoideo ocupa el espacio cedido; 2) se producen por alteraciones en la secreción de sustancias del espacio subaracnoideo al sistema venoso, en un mecanismo parecido para explicar el síndrome de HITC benigna y; 3) se deben a plegamientos y engrosamientos de la aracnoides. Las dos primeras adolecen de muchos fallos al tratar de aplicarlas a las diferentes localizaciones, la última es aplicable sobre todo en los QA profundos y/o de la base.

Un aspecto que ha sido objeto de numerosas especulaciones es el relacionado con los mecanismos que producen un aumento de volumen de los QA. En general el crecimiento se ha atribuido a:

  1. Mecanismo a válvula: mediante el cual el LCR penetra en el quiste, generalmente en momento en que se produce un aumento de la presión intracraneala fisiológica (en el sístole, maniobras de valsalva, entre otras); pero no tiene salida o la misma es deficitaria en relación con el ingreso de fluidos.
  2. Producción de LCR activa por parte de las paredes del QA, estando el mismo aislado del resto del espacio subaracnoideo.
  3. Mecanismo osmótico: un incremento de la presión oncótica dentro del quiste establecería un gradiente de ingreso de LCR hacia el

interior del quiste.

  1. Pérdida de volumen por atrofia lobular, como consecuencia de la compresión crónica producida por el quiste, sobre todo en la lesiones relacionadas con el lóbulo temporal.
  2. Aumento de la turbulencia del LCR con ondas de presión venosa intermitente, lo que se ha apreciado en estudios de Cine RMN y en intervenciones por endoscopia.

Morfología

Estudios histológicos en QA muestran un acumulo anómalo de LCR entre las dos capas que constituyen la aracnoides, las que están un poco mas densas debido al aumento del colágeno y en ocasiones con algunos cambios hialinos; en los bordes de la lesión ambas capas se fusionan y se continúan con la aracnoides normal subyacente. El espacio subaracnoideo por debajo de los QA está obliterado, como regla no hay evidencias de inflamación, a no ser que haya existido una hemorragia previa, la que se relaciona con la presencia de vasos sanguíneos, ya sea en las paredes del quiste o en el interior del mismo, los que tienen poco sustento y hace que sangren ante insultos menores, sobre todo en los situados en la cisterna silviana. El cerebro subyacente es normal o está comprimido, en dependencia del tamaño y topografía de la lesión; pero cuando hay compresión presenta una gliosis fibrilar y atrofia neuronal, sin evidencia de una lesión primaria del tejido cerebral.

Manifestaciones clínicas

Dependen de diversos factores como son la edad, topografía, tamaño y de la forma de presentación. Los síntomas y signos se producen por diversos mecanismos:

  1. Compresión o irritación de estructuras vecinas
  2. Efecto de masa intracraneal
  3. Trastornos en la circulación de
  4. Por efectos de un sangrado del quiste

En línea generales, en los niños que no tienen cerradas las suturas craneales, los QA se caracterizan por un aumento del perímetro cefálico; posterior al cierre de las mismas, predominan los síntomas y signos producidos por la compresión y/o irritación secundarios a los efectos de masa;

Los quistes aracnoideos de la cisterna de Silvio , por lo general, son de tamaño pequeño o mediano, aunque pueden alcanzar grandes dimensiones y extenderse hacia las cisternas vecinas y producir hipogenesia, sobre todo de la punta del lóbulo temporal; predominan en el sexo masculino con una relación 3 a 1 y en el lado izquierdo. Clínicamente en los lactantes pueden producir un macrocráneo asimétrico por abombamiento de la fosa temporal y cuando son grandes, una fontanela tensa con retardo en el desarrollo psicomotor; en niños mayores el síntoma predominante es la cefalea (50%); el 25% debuta con convulsiones focales o signos de hipertensión endocraneana y defecto motor focal, cuando los quiste alcanzan grandes dimensiones.

Una característica de lo quistes aracnoideos silvianos es que pueden debutar con un sangrado intraquístico o hacia el espacio subdural después de un traumatismo de cráneo vanal; esto se ha atribuido a la presencia de vasos sanguíneos en la capsula y/o en el interior del quiste, los que al no tener un soporte adecuado se hacen vulnerables a cualquier estiramiento y/o distensión.

Los quistes aracnoideos de la región quiasmática son típicos de la edad pediátrica; el 50% son descubiertos de manera accidental, predominando en el sexo masculino con una relación de 2 a 1. Las manifestaciones más frecuentes en lactantes la constituyen el macrocráneo y el retardo del desarrollo psicomotor; posteriormente predominan los trastornos visuales (atrofia óptica, hemianaopsias), manifestaciones endocrinas por compromiso del eje hipotálamo-hipofisario (retardo pondo-estatural, pubertad precoz, diabetes insípida, entre otras) y, cuando crecen hacia arriba pueden comprimir la porción anterior del III ventrículo y bloquear la circulación del LCR, apareciendo manifestaciones de aumento de la PIC secundaria a hidrocefalia.

Una manifestación típica es el llamado “signo de la muñeca china” caracterizado por movimientos irregulares e involuntarios de la cabeza, en sentido anteroposterior, de dos a tres por segundo y que aparecen en la posición sentado desapareciendo al dormir; es más frecuente en varones y se cree sean secundarios a una compresión del núcleo dorsomedial del tálamo.

Los quistes aracnoideos de la convexidad cerebral varían en sus dimensiones, desde lesiones pequeñas hasta otras que ocupan prácticamente todo el hemisferio, por tanto como, regla general, producen una asimetría craneal por abombamiento del hemicráneo donde está situado el quiste y como dato curioso en los niños, aunque alcancen grandes dimensiones, no producen signos focales.

Los quistes aracnoideos situados en la mal llamada región pineal predominan en los varones entre los 9 y 15 años. Clínicamente producen un Síndrome de Parinaud secundario a la compresión de la lámina cuadrigémina, caracterizado por imposibilidad de la mirarada conjugada hacia arriba (signo de Parinaud), reacción pupilar anormal (pupila de Argill-Robertson), ataxia, dismetría, cuando se expanden a la región posterior del III ventrículo aparece hidrocefalia.

Los quistes aracnoideos de la fosa posterior pueden aparecer a cualquier edad, predominan en el sexo masculino y se ubican en la línea media o hacia las porciones laterales. Los síntomas y signos más frecuentes son la hidrocefalia por obstrucción de la circulación del LCR, abombamientos de la fosa posterior acorde a la ubicación de la lesión y alteraciones cerebelosas dependiendo del grado de compresión del cerebelo. Es necesario destacar que los QA de fosa posterior situados en la línea media tienen que ser diferenciados de la Malformación de Dandy Walker, donde el IV ventrículo es el quiste teniendo asociada una hipoplasia cerebelosa y de la megacisterna magna, donde no se evidencian fenómenos compresivos. Los QA laterales de la fosa posterior se sitúan principalmente sobre los hemisferios cerebelosos, con predominio de la dismetría y la ataxia o en el ángulo pontocerebeloso con las manifestaciones clínicas de esta localización, con afectación de los PC VII, VIII, IX, X y XI.

Se han reportado localizaciones poco usuales, como los intraventriculares (se piensa sean consecuencia de la invaginación de una porción de aracnoides a través de la tela coroidea), en los que predominan los síntomas y signos de HTIC secundarios a la obstrucción de la circulación del LCR y los situados interhemisféricos, generalmente se asocian a malformaciones del cuerpo calloso.

Tratamiento

Uno de los aspectos más debatidos respecto a los QA es el relacionado con la conducta terapéutica. En el primer grupo se debate si observar o abordar por cirugía; en el segundo nadie duda de la indicación operatoria; pero si existen criterios contrapuestos acerca del proceder a emplear. Los QA accidentales sin manifestaciones clínicas y sin imágenes sugestivas de efecto de masa deben controlarse con revisiones periódicas. Algunos autores recomiendan una conducta agresiva quirúrgica planteando que la tendencia de los mismos es hacia el crecimiento; sin embargo se conoce, en la actualidad, que la historia natural de los mismos es variable, algunos permanecen inalterables durante toda la vida, otros tienden a crecer en el transcurso del tiempo y unos pocos casos reportados de desaparición espontánea. Se utilizan diversos procedimientos quirúrgicos en el tratamiento de los QA: 1) punción del quiste; 2) fenestración del quiste; 3) colocación de un sistema derivativo y; 4) tratamiento con endoscopia.

Quistes Aracnoideos Secundarios

Son poco frecuentes que pueden aparecer después de una hemorragia, un traumatismo craneoencefálico, una infección o una intervención quirúrgica. Estos quistes presentan la característica de no estar rodeados de aracnoides, sino de una membrana que contiene fibras colágenas y hemosiderina. El mecanismo que se invoca en su formación es la ocurrencia de una “herida” en la aracnoides, lo que posibilita la salida del LCR y la formación del quiste; un ejemplo característicos que ocurre en los niños es la denominada fractura creciente. El tratamiento es el abordaje operatorio directo y cuando falla el mismo la colocación de una derivación quistoperitoneal.

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