Tumor de Warthin

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Anexo al tema 27.- TUMOR DE WARTHIN

Desarrollado por Mª Latorre Molina, Enero de 2007

Definición

El tumor de Warthin es un adenoma monomorfo encapsulado, constituido por una proliferación epitelial con disposición papilar que crece hacia espacios quísticos, encontrándose en el estroma una gran cantidad de linfocitos en sábana formando folículos linfoides.

Sinonimia del Tumor de Warthin

Este tumor fue descrito por primera vez por Hildebrand en 1895 y tras él, muchos otros autores se han dedicado a su estudio -hasta Aldred Scott Warthin en 1929- recibiendo nombres tan diversos como:

  • Cistoadenolinfoma papilífero de Albrecht y Artz
  • Tumor de Hamperl
  • Adenolinfoma
  • Adenoma papilar quístico
  • Quiste branquial de la parótida
  • Adenoma braquiogénico
  • Cistadenoma linfoglandular
  • Cistadenoma papilar linfomatoso
  • Tumor de Warthin

Epidemiología

Es un tumor benigno que afecta generalmente a la glándula parótida, como segunda forma de tumor benigno en ella. Ocasionalmente es bilateral, y a veces multicéntrico.

Representa el 7% de la totalidad de los tumores de las glándulas salivares mayores y el 10,5% de los benignos.

Afecta principalmente a varones( cuatro veces más frecuente que en mujeres, aunque recientemente se observa un incremento de su incidencia en éstas, posiblemente por el aumento del consumo de tabaco) de edades comprendidas entre los 60 y 70 años. Localizaciones principales de presentación. En el 92% de los casos se localiza en la parótida, sobre todo en su polo inferior. Otras localizaciones frecuentes son, en la zona laterocervical y en la glándula submaxilar. Raramente puede aparecer en una glándula salivar menor.

Suele tener tendencia a la multicentricidad y la bilateralidad, esta ultima en un 5-14% de los casos.

Etiología

En la embriología de la parótida aparecen restos de ganglios linfáticos incluidos dentro de la glándula, así como una relación muy estrecha entre los conductos intercalares y el hilio ganglionar; por tanto, existe la teoría de que primitivamente esta lesión no sea una neoplasia, sino una hiperplasia heterotópica que puede sufrir una transformación neoplásica benigna.

En la histología se observa que surge como la proliferación del epitelio ductal glandular con un componente linfoide. Este epitelio puede también sufrir una metaplasia sebácea, lo que explica las acumulaciones de células cargadas de grasa que se observan en los tumores de Warthin.

Cuando son bilaterales, tienen un patrón de transmisión compatible con la herencia autosómica dominante. La radiación externa también pude suponer un factor predisponente. También se ha observado que, personas con un elevado porcentaje de grasas en su dieta, presentan con mayor frecuencia esta neoplasia. Y sin duda, el tabaco es uno de los factores predisponentes para sufrir este tipo de lesiones. Presentación clínica y sintomatología

Ante toda masa palpable localizada en la región de las glándulas salivares mayores, se debe determinar si se trata de un tumor, y en este caso, que sea benigno o maligno.

La mayor parte de los tumores se presentan de manera asintomática; no obstante como guía orientativa, los tumores benignos se caracterizan por las siguientes características clínicas: duración larga, crecimiento lento, tamaño grande (suelen provocar la elevación del lóbulo de la oreja), ausencia de dolor, parálisis facial o adenopatías, de consistencia gomosa y móvil(poco adherido al tejido).

Al examen endooral se observa un abombamiento faríngeo y desplazamiento de la úvula.

El motivo más frecuente de consulta es el aumento del volumen laterocervical, presentándose este como síntoma único en el 87% de los casos.

En la anamnesis se debe preguntar por el tiempo de evolución de la lesión, antecedentes traumáticos, infecciones (como la parotiditis), dificultad para abrir y cerrar la boca y si existe o no dolor (aunque este último signo suele darse con mucha más frecuencia en los tumores de estirpe maligna)

En ocasiones, si el tamaño del tumor es considerable, puede alterar la deglución o incluso el habla.

En la exploración física del paciente se deben observar las características de la tumoración, su localización, temperatura, si está superficial o en planos más profundos, posible ulceración de piel, mucosa oral o de ambas. Se debe valorar el conducto de Stenon para ver si se observa contenido purulento en su salida (lo que sugeriría una lesión infecciosa más que neoplásica). Valorar también posibles abultamientos en la zona amigdalina y palatina, así como el estado del conducto auditivo externo.

Además de la historia clínica y la exploración física, existen numerosas pruebas complementarias para su detección (ver apartado Diagnóstico diferencial)

Rasgos macroscópicos

Macroscópicamente se presenta como una masa ovoide o esferoidea, bien delimitada por la encapsulación, de tamaño variable entre los 2 y 5 cm de diámetro generalmente. Al corte transversal, encontramos espacios quísticos de aspecto esponjoso, conteniendo en las cavidades un líquido viscoso de color marrón formado por precipitados cristalinos de colesterol.

Histopatología

Histológicamente está formado por estructuras glandulares y cistopapilares con grandes espacios quísticos rellenos de material mucoso parduzco. Las papilas están tapizadas por un epitelio columnar acidófilo en dos capas celulares. El estroma muestra densos infiltrados de linfocitos, con centros reactivos claros. Bajo el microscopio, el tumor de Warthin tiene una apariencia muy característica. Se ven los espacios quísticos rodeados por dos hileras uniformes de células acinares con núcleos centrales y picnóticos. Estos espacios quísticos tienen epitelio que lleva el nombre de proyecciones papilares que protruyen hacia los espacios quísticos. El epitelio en cuestión está compuesto en parte por un rico estroma linfoide con formación germinal en el centro.

Citopatología

Se observan grandes extensiones celulares, abundancia de linfocitos y linfoblastos dispersos, con láminas de células de aspecto oncocítico. De forma ocasional, las células epiteliales sufren metaplasia escamosa, que podría hacer pensar en un carcinoma epidermoide.

Diagnóstico Diferencial

Existen numerosas pruebas – independientemente de realizar una anamnesis y exploración física- para diagnosticar que la lesión observada se trata de un tumor de Warthin. Algunas de ellas son:

  • La radiografía convencional y la sialografía en las que se observa un defecto de relleno con imagen lacunar periférica o central, desplazamiento canalicular e infiltración. Han sido los únicos métodos disponibles durante mucho tiempo, aunque en los últimos años, se han visto desplazados por otros como la ecografía, TC o la RM.
  • La Ecografía suele ser el método más utilizado para evidenciar la existencia de tumores sólidos. Muestra pequeñas masas de aspecto quístico bien delimitadas, de apariencia benigna, con una cápsula gruesa y ecos internos.
  • En la tomografía computarizada (TC) la lesión tiene contornos bien definidos; se observa homogénea, densa, y tras la inyección de contraste se produce el realce de la imagen, volviéndose más heterogénea.
  • La Resonancia magnética (RM) demuestra unos resultados equiparables a la TC, si bien esta última es más útil para detectar ciertos detalles propios de una determinada patología.
  • La punción por aspiración con aguja fina (PAAF) es un método muy discutido; algunos autores la contraindican por el riesgo de diseminación tumoral, sin embargo otros estudios demuestran la ausencia de este peligro tras realizar el procedimiento. Se ha observado que es bastante útil para el diagnóstico de algunos tumores entre los que se encuentra el de Warthin, ofreciendo numerosos errores en otros. Esto mismo ocurre con la biopsia intraoperatoria por congelación, que aún presentando mejores resultados que la PAAF no llega a establecerse como un método definitivo, dependiendo su uso de la experiencia del patólogo que la realiza.

Histogénesis

La histogénesis del tumor de Warthin ha sido una cuestión muy debatida y en la actualidad, la hipótesis más aceptada explica que se origina en la nasofaringe a partir de componentes de las glándulas salivares menores que quedan atrapados en un estroma linfoide preexistente , y que la inflamación crónica induce a la formación de metaplasia oncocítica en los tejidos glandulares. Otros autores defienden que esta metaplasia también podría ser secundaria a problemas sistémicos como deficiencias nutricionales y metabólicas o a factores genéticos y ambientales y otros opinan que el componente linfoide de este tumor podría ser consecuencia de una respuesta inmune.

Perfil inmunohistoquímico

El tumor de Warthin marca positivo para tiroglobulina, CD15, Antígeno epitelial de membrana (EMA) y citoqueratina 19 (CK19).

CK 19: tumores malignos de mama y otros tumores epiteliales tiñen con este Ac.

EMA (antígeno epitelial de membrana): buen marcador de células epiteliales. Reacciona con epitelios normales y neoplásicos de gran variedad.

CD 15: presente en linfocitos normales, en el 90% de granulocitos circulantes, y en el 30-60% de monocitos. Expresado en tumores epiteliales y linfomas B y T de células grandes. Tiroglobulina: hormona detectable en diversos órganos y tumores.

La mayor parte de los linfocitos son LB, de los cuales, el 50% contienen IgG, el 33% IgA y el resto se reparten entre IgM, IgD? e IgE. Citogenética y marcadores tumorales

Antígeno carcinoembrionario 29: glucoproteína con 45–60 % de carbohidratos. Se encuentra en la sangre de la mayoría de las pacientes con diversos tipos de cáncer, muchos de ellos benignos, como el de mama, ovario, glándulas salivares, páncreas, colon...

Antígeno polipeptídico tisular 46: fragmentos de citoqueratina. Es un antígeno típico en el cáncer de vejiga, pulmón, mama y ovarios, así como de mieloma múltiple, linfomas y leucemia. También aparece en casos de metástasis.

CA 19.1: inicialmente se detectaba en pacientes con cáncer colorectal, pero también se le ha identificado en pacientes con cáncer del páncreas, glándulas salivares, estómago y de los conductos biliares.

CA 125: es una glucoproteína producida por infinidad de células (más del 80%), pero fundamentalmente aparece en los blastomas mucinosos de ovario.

Beta-2 microglobulina: es una proteína de bajo peso molecular relacionada con el sistema HLA, que se encuentra virtualmente en todas las células nucleadas. En pacientes con mieloma múltiple se han encontrado en niveles elevados. Timidín kinasa 3´2: enzima típica de la mayoría de las células.

Pronóstico

Es por lo general bueno, y si se extirpan no recidivan. Prácticamente el riesgo de malignización es nulo. La recurrencia es muy infrecuente, apareciendo entre un 6-12% de los casos. El tumor de Warthin tiene una muy remota posibilidad de que se torne maligno. Ocasionalmente puede estar presente junto con un adenoma pleomórfico o incluso junto a un carcinoma epidermoide.

Bibliografía

  1. Juan Sebastián López –Arranz(1998). Patología Quirúrgica Maxilofacial. Síntesis SA. Madrid, España
  2. Antonio Bascones Martínez ( octubre 2004). Medicina Bucal (3ª ed). Ariel. Barcelona, España ISBN 8487922155
  3. Philip Sapp(2005). Patología Oral y Maxilofacial Contemporánea (2ª ed). Elsevier. Madrid, España ISBN 8481747890
  4. Barnes L.“World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetics of the head and the neck tumours”. pp 263-265 ISBN 9283224175
  5. http://www.apuntesdeanatomia.com
  6. http://www.otorrinoweb.com