Diferencia entre revisiones de «Tumor Escamoso Odontogeno»

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El tratamiento comprende exodoncia de los dientes afectados, excisión quirúrgica conservadora del tumor y curetaje. Lesiones más extensas con infiltración de estructuras adyacentes requieren intervenciones más radicales, como la resección en bloque o hemimaxilectomía.
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El tratamiento comprende exodoncia (extracción) de los dientes afectados, escisión quirúrgica conservadora del tumor y curetaje que consiste en un raspado de las superficies de las raíces de los dientes realizado con un instrumento llamado cureta.  
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Lesiones más extensas con infiltración de estructuras adyacentes requieren intervenciones más radicales, como la resección en bloque o hemimaxilectomía.
  
 
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Revisión del 13:46 19 mar 2015

Anexo al Tema 22.- TUMOR ESCAMOSO ODONTOGÉNICO

INTRODUCCIÓN

Los tumores odontogénicos (TO) son lesiones derivadas de elementos epiteliales, mesenquimales o ambos, intrínsecamente relacionados con la formación de los dientes. Los TO pueden clasificarse de acuerdo al tejido que les da origen en: epiteliales, mesenquimáticos y mixtos. Pero también es importante su clasificación de acuerdo al comportamiento, que en los diferentes órganos se hace como benigno y maligno. Se utiliza también otro término, el de "localmente agresivo"; esta última característica es propia del ameloblastoma y mixoma y se debe a su capacidad para infiltrar los tejidos vecinos.

Durante la odontogénesis hay influencias ejercidas por el mesénquima sobre el epitelio; también de los odontoblastos hacia el epitelio interno del órgano del esmalte, y en el inicio de la formación de los tejidos duros del diente, hay un cambio de información entre dos tejidos; esto en general es lo que se conoce como inducción y ha sido observada en tumores odontogénicos, lo cual da origen la clasificación de tumores epiteliales con mínimo poder inductor (ameloblastoma, tumor odontogénico calcificante); y con gran poder inductor (fibroma ameloblástico y odontomas). De acuerdo a estos criterios, benignidad / malignidad y actividad inductiva, es la clasificación actual propuesta por la OMS, en la cual el TOE aparece en los tumores benignos en el apartado de Epitelio odontogénico con estroma fibroso maduro sin ectomesénquima odontogénico.

DEFINICIÓN

El tumor odontogénico escamoso (TOE), conocido también como tumor odontogénico de células planas (TOCP) ó Tumor de Pullon, se describió por primera vez en 1975 por Pullon et al, a través del reporte de seis casos de una lesión bucal con aspecto radiográfico radiolúcido de destrucción ósea adyacente a las raíces dentarias. Antes de esta descripción, esta neoplasia era conocida como ameloblastoma acantomatoso, fibroma ameloblástico o tumor odontogénico epitelial.

El TOE fue descrito como una entidad patológica definida en 1992 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual lo clasificó como una neoplasia benigna localmente invasiva, constituida por islas de epitelio escamoso bien diferenciado, dentro de un estroma de tejido conjuntivo fibroso; ocasionalmente las islas epiteliales presentan focos de degeneración cística central.

Hoy en día se sabe que esta lesión es una neoplasia benigna rara, que se origina por la transformación de los restos epiteliales de Malassez en el ligamento periodontal o en la membrana mucosa adyacente. No se conocen las etiologías y patogenias, así como las causas y estímulos que los originan.

PATOGÉNESIS

Como ya se ha mencionado anteriormente la neoplasia se origina de los restos epiteliales de Malassez presentes en el ligamento periodontal, o en la membrana mucosa adyacente, cuando se trata de la variante periférica. Algunos autores sugieren también un posible origen del tumor a partir de los restos de Serres. En relación a esta divergencia de opiniones, Loyola & cols exponen que tanto los restos de Serres como los de Malassez son, embriológicamente, originarios de la lámina dentaría, y por tanto el TOE puede desarrollarse a partir de ambos elementos.

Cuando la lesión se relaciona con dientes incluidos el origen del tumor parece ser la proliferación de restos epiteliales del folículo dentario.

EPIDEMIOLOGÍA

En un estudio de Gunhan et al se encontraron 5 casos de TOE que representaban el 1% de los 403 casos de tumores odontogénicos benignos. Analizando 36 casos se encontró que la incidencia mujer/hombre era de 1´8/1, también se llegó a la conclusión de que el rango de edad que comprendía era de 8 a 74 años con una edad promedio de 38 años apareciendo el pico de edad más alto en la tercera década (36%).

Según un estudio de Philipsen and Reichart en el que se analizaba 35 casos la localización era la siguiente:

Número de Casos Localización
7 casos Parte anterior de la mandíbula y maxilar
4 casos Parte posterior del canino superior
7 casos Parte posterior del canino inferior
5 casos En múltiples sitios de las raíces
4 casos En la parte posterior y anterior de los maxilares
1 caso En los dos lados de los maxilares (bilateral)

Según el estudio anterior se localiza con frecuencia similar en ambos maxilares, las lesiones en los maxilares tienen predilección por la región anterior y estas se comportan más agresivamente que las lesiones mandibulares, las cuales aparecen frecuentemente en la región posterior.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Clínicamente, el tumor escamoso odontogénico es en general asintomático, siendo asociado a movilidad y sensibilidad a la percusión de los dientes afectados, expansión de las corticales maxilares y pérdida ósea, también asociado a una inflamación indolora cubierta por mucosa bucal de aspecto normal, la cual puede representar la variante periférica del TOE. Cuando la lesión presenta un crecimiento expresivo puede haber ulceración superficial. La lesión puede extenderse entre las estructuras vecinas, como los senos maxilares, paladar, fosas nasales y los carrillos.

CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS

A pesar que las características radiográficas del tumor no son patognomónicas, la lesión aparece en general, como una radiolucidez triangular o semicircular en el hueso alveolar con la porción más estrecha orientada en dirección a la cresta alveolar, semejándose algunas veces con un defecto periodontal.

Puede presentarse como una lesión unilocular o multilocular con bordes difusos o márgenes definidas radiopacos, asociándose a las raíces de los dientes afectados, pudiendo causar desplazamiento y reabsorción radicular externa, también se asocia a dientes incluidos.

El TOE puede asumir proporciones mayores, extendiéndose para el cuerpo mandibular y el maxilar, provocando expansión de las corticales y comprometiendo las estructuras adyacentes como el seno maxilar y los tejidos blandos.

En relación a la variante periférica del TOE, esta produce generalmente una reabsorción en el reborde alveolar en forma de “copa”, como respuesta ósea a un fenómeno de presión y no de infiltración verdadera de la masa tumoral.

CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS

Los tumores odontogénicos son semejantes a la célula y al tejido que los originan y pueden simular tejidos blandos del órgano del esmalte y la pulpa dentaria, o contener elementos duros como esmalte, dentina, cemento o una mezcla de todos.

A través de la microscopia óptica, el TOE revela numerosas islas de epitelio escamoso benigno de formato irregular y tamaños variables, con áreas focales de queratinización y calcificación, dentro de un estroma de tejido conjuntivo fibroso maduro, la células escamosas forman las islas que habitualmente se distorsionan por la compresión. También se observan áreas focales de degeneración quística y una capa simple de células cuboides aplanadas en la periferia de las islas epiteliales

El tejido conjuntivo del TOE está compuesto por fibras colágenas maduras con un número variable de fibroblastos, fibrocitos y pequeños vasos sanguíneos. Algunas veces puede presentar un grado moderado de infiltrado inflamatorio crónico cuando está infectado secundariamente.

El microscopio electrónico confirma la organización de las islas epiteliales, con abundantes desmosomas, espacios intercelulares irregulares y algunas áreas de edema intercelular.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO

El diagnóstico diferencial comprende: enfermedad periodontal (debido a la pérdida ósea severa asociada a movilidad dentaria y bolsas periodontales profundas), granuloma piogénico (lesión nodular pseudotumoral secundaria a la proliferación vascular reactiva ante diversos estímulos), granuloma periférico de células gigantes, tumor odontogénico periférico (puede ser confundido con el TOE periférico), el carcinoma epidermoide.

El diagnóstico diferencial del TOE también puede ser de quiste dentígero, ya que ambas lesiones presentan una imagen radiográfica asociada a un diente incluido. El TOE también presenta diagnóstico diferencial con lesiones más graves como el ameloblastoma (neoplasia localmente agresiva e infiltrante, con alta capacidad de recidiva, constituido por tejidos epiteliales que recuerdan a los hallados en el órgano del esmalte normal, pero sin llegar a formar esmalte, dado que el estroma fibroso que lo sustenta no muestra, o apenas lo hace, signos de inducción).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HISTOLÓGICO

Las características histológicas del tumor en la microscopia óptica deben servir para distinguirlo de lesiones con apariencia similar, principalmente del ameloblastoma acantomatoso, del cual se diferencia por la ausencia de células cilíndricas con polarización invertida en la periferia de las islas epiteliales, ausencia de células semejantes al retículo estrellado, y la presencia de calcificaciones dentro de las islas epiteliales del TOE.

Algunas veces, se observan durante el examen histológico una proliferación de islas de epitelio escamoso en las paredes de quistes odontogénicos que se asemejan al TOE, las cuales son denominadas “Proliferaciones tipo TOE”, sin embargo ambas entidades difieren clínica y radiográficamente entre sí.

El tumor puede ser confundido con un carcinoma de células escamosas por la presencia, en ambas lesiones, de una proliferación de epitelio escamoso, aunque el carcinoma presenta características típicas de malignidad como pleomorfismo celular, hipercromatismo nuclear y aumento de figuras mitóticas.

TRATAMIENTO

El tratamiento comprende exodoncia (extracción) de los dientes afectados, escisión quirúrgica conservadora del tumor y curetaje que consiste en un raspado de las superficies de las raíces de los dientes realizado con un instrumento llamado cureta. Lesiones más extensas con infiltración de estructuras adyacentes requieren intervenciones más radicales, como la resección en bloque o hemimaxilectomía.

CASOS CLÍNICOS

CASO CLÍNICO 1

Mujer de 18 años de edad, raza mestiza, fue evaluado en consulta externa del servicio de cirugía de cabeza y cuello; presentando asimetría facial por tumoración de 3 x 2 cm. en región geniana izquierda, con 8 meses de evolución, asintomática y sin antecedente personales de interés.

  • EXAMEN CLÍNICO: tumoración de 3 cm. de longitud por 2 cm. de diámetro en región geniana izquierda, de consistencia dura, de crecimiento lento, asintomático, la piel que lo cubre, es de superficie lisa, brillante. El tumor es no móvil, no doloroso a la palpación y bien delimitado. Apertura bucal 4 cm., con secreción salival fluida de predominio seroso. La encía marginal se observa inflamada por acumulo de placa bacteriana, piezas dentarias sin movilidad, percusión asintomática, ausencia de bolsas periodontales, con el borramiento de fondo de surco alterado en la zona de los premolares superior izquierdo por aumento de volumen, cubierto con mucosa de aspecto normal
  • DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO: biopsia incisional; cuyo resultado: tumor odontogénico de células planas.
  • TRATAMIENTO: La paciente es intervenida quirúrgicamente bajo anestesia general bucotraqueal, incisión vestibular de 3 cm., y decolado de mucosa evidenciándose un tumor de consistencia dura , se realizó la excéresis del mismo mas curetaje, observándose horadación de la cortical externa; se procedió a lavar el lecho quirúrgico y colocación de gasa yodoformada. El paciente evolucionó satisfactoriamente y sin complicaciones
  • RESULTADO ANÁTOMO PATOLÓGICO DEFINITIVO: Tejido ovoide de consistencia aumentada (dura), de 2.5 x 1.7 cm. , con diagnóstico microscópico: Tumor odontógeno de células planas.

CASO CLÍNICO 2

Acude a nuestra consulta una paciente de 51 años sin antecedentes médicos de interés remitida desde otro centro hospitalario para exodoncia de pieza 38 incluida en mesioversión con imagen sospechosa de quiste folicular. A la exploración la paciente presenta un abombamiento de consistencia ósea por región vestibular de tercer cuadrante sin afectación de la mucosa oral.

El análisis anatomo-patológico de tejido de granulación extraído junto a las pieza exodonciada es informado como celularidad Atípica compatible con carcinoma escamoso junto con células bien diferenciadas en superficie. A nivel cervical se palpaba una adenopatía submandibular en el lado izquierdo inespecífica de años de evolución y sin características clínicas de malignidad. Se realiza una Tomografía Computerizada que informa de lesión infiltrativa en cuerpo mandibular izquierdo y una tomografía por Emisión de Positrones que no evidencia la presencia de adenopatías cervicales ni en el resto del organismo sugestivas de diseminación tumoral.

El caso es discutido decidiéndose tratamiento quirúrgico y radioterapia concomitante. Las pruebas preoperatorias (Analítica general, electrocardiograma y radiografía de tórax) no muestran ninguna alteración. Se lleva a cabo una mandibulectomía segmentaria desde la pieza 34 hasta la región subcondilea izquierda junto con un vaciamiento ganglionar funcional ipsilateral de cuatro niveles ganglionares cervicales, traqueostomía y reconstrucción con injerto osteomiocutáneo microvascularizado de peroné .En la anatomía patológica se informa de carcinoma escamoso junto con celulas bien diferenciadas y ningún ganglio invadido por células neoplásicas de los 23 extraídos catalogándose como pT2pN0 y proceso inflamatorio crónico a nivel de una adenopatía submandibular. En los dos controles realizados hasta 15 meses después, la paciente está libre de enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Luca´s Pathology of tumor of the oral tissues. Ed. Churchill livingstone.
  2. Biopsy pathology of the oral tissues. E.W. Odell and P.R. Morgan Ed. Chaman and Hall medical Series 22
  3. Atlas of oral and maxillofacial pathology. Regezi, Sciubba, Pogrel.
  4. http://www.revistavisiondental.net/articulotumorodontogenicoescamoso.htm
  5. http://www.actaodontologica.com/ediciones/2002/3/tumor_odontogenico_escamoso.asp
  6. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1698-69462006000100014&lng=es&nrm=