Tiroiditis de Hashimoto

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Tiroiditis de Hashimoro

Introducción

La tiroiditis de Hashimoto (o tiroiditis linfocítica crónica) es la causa más frecuente de hipotiroidismo en las áreas del mundo donde las concentraciones de yodo son suficientes. Se caracteriza por un gradual fallo tiroideo debido a la destrucción autoinmune de la glándula tiroidea. El nombre de tiroiditis de Hashimoto deriva del trabajo publicado en 1912 por Hashimoto, que describió pacientes con bocio e infiltración linfocítica intensa del tiroides (estruma linfomatoso). Este trastorno es más prevalente entre los 45 y 65 años y es más común en mujeres que en hombres, con un predominio femenino entre 10:1 y 20:1. Aunque es primariamente una enfermedad de mujeres ancianas, puede ocurrir en niños, en los cuales representa una causa importante de bocio no endémico.

Los estudios epidemiológicos han demostrado un significativo componente genético en la tiroiditis de Hashimoto, aunque, como en la mayoría de trastornos autoinmunes, el patrón de herencia es no mendeliano y probablemente está influido por variaciones sutiles en las funciones de múltiples genes. El índice de concordancia en gemelos monocigóticos es del 30 al 60%, y en casi el 50% de los parientes de primer grado asintomáticos de pacientes con tiroiditis de Hashimoto se demuestran anticuerpos antitiroideos circulantes. Varias alteraciones cromosómicas se han asociado con autoinmunidad tiroidea. Por ejemplo, los adultos con síndrome de Turner tienen una elevada prevalencia de anticuerpos antitiroideos circulantes, y una minoría sustancial (~20%) desarrollan hipotiroidismo subclínico o clínico que es indistinguible de la tiroiditis de Hashimoto. De forma similar, los adultos con trisomía 21 (síndrome de Down) también tienen un riesgo incrementado de desarrollar tiroiditis de Hashimoto o hipotiroidismo. Se ha publicado que los polimorfismos en el locus HLA, específicamente en los alelos HLA-DR3 y HLA-DR5, se relacionan con la tiroiditis de Hashimoto, si bien la asociación es débil finalmente, el análisis de relación genética en familias con tiroiditis de Hashimoto ha proporcionado evidencia de varios lugares susceptibles de albergar genes predisponentes a este trastorno, tales como los cromosomas 6p y 12q.

Patogenia

La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmune reacciona contra una variedad de antígenos tiroideos. Los hallazgos principales de la tiroiditis de Hashimoto son la depleción progresiva de células epiteliales tiroideas (tireocitos), que son gradualmente reemplazados por una infiltración de células mononucleares y fibrosis. Múltiples mecanismos inmunológicos pueden contribuir a la muerte de los tireocitos. La sensibilización de células T-cooperadoras CD4+ autorreactivas a los antígenos tiroideos parece ser el factor desencadenante. Los mecanismos efectores responsables de la muerte de los tireocitos incluyen los siguientes:

  • Muerte celular mediada por células T citotóxicas CD8+: las células citotóxicas CD8+ pueden causar la destrucción de los tireocitos por una de dos vías: exocitosis de gránulos que contienen perforinas/granzyme, o intervención de receptores de muerte, específicamente CD95 (también conocido como Fas) en la célula diana.
  • Muerte celular mediada por citocinas: las células T CD4+ producen citocinas inflamatorias tales como INF-gamma en el entorno inmediato al tireocito, lo que provoca el reclutamiento y activación de macófagos y la lesión de los folículos.
  • Unión de anticuerpos tiroideos (anticuerpos antirreceptor de TSH, antitiroglobulina, y anticuerpos antiperoxidasa tiroidea) seguidos por citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos (ADCC).

Morfología

El tiroides está a veces difusamente aumentado, aunque en algunos casos dicho aumento puede ser más localizado. La cápsula está intacta, y la glándula está bien delimitada de las estructuras adyacentes. Al corte la superficie es pálida, amarillo-marrón, firme, y algunas veces nodular. El examen microscópico revela una infiltración extensa del parénquima por un infiltrado inflamatorio mononuclear que contiene linfocitos pequeños, células plasmáticas, y centros germinales bien desarrollados. Los folículos tiroideos están atróficos y recubiertos en muchas áreas por células epiteliales, denominadas células de Hürthle, que se distinguen por la presencia de abundante citoplasma eosinófilo y granular. Esto representa una respuesta metaplásica a la lesión del epitelio folicular cuboideo normal. En las biopsias de aspiración con aguja fina, la presencia de células de Hürthle junto con una población heterogénea de linfocitos es característica de la tiroiditis de Hashimoto. En la tiroiditis de Hashimoto <<clásica>>, el tejido conectivo intersticial está aumentado y puede ser abundante. La variante fibrosa se caracteriza por atrofia folicular tiroidea grave y fibrosis densa <<tipo queloide>>, con bandas anchas de colágeno acelular que engloba tejido tiroideo residual. A diferencia de la tiroiditis de Riedel, la fibrosis no se extiende más allá de la cápsula de la glándula. El parénquima tiroideo remanente presenta hallazgos de tiroiditis linfocítica crónica.

Curso clínico

La tiroiditis de Hashimoto se manifiesta clínicamente como un aumento indoloro del tiroides, usualmente asociado con algún grado de hipotiroidismo, en una mujer de edad media. El aumento de la glándula es usualmente simétrico y difuso, pero en algunos casos puede ser suficientemente localizado como para hacer sospechar una neoplasia. En el curso clínico habitual el hipotiroidismo se desarrolla gradualmente. En algunos casos, sin embargo, puede estar precedido por una tirotoxicosis transitoria causada por la distribución de los folículos tiroideos, con la consiguiente liberación de hormonas tiroideas (<<hashitoxicosis>>). Durante esta fase, los niveles de T4 y T3 libres están elevados, la TSH disminuida, y la captación de yodo radiactivo disminuida. Conforme se desarrolla el hipotiroidismo, las concentraciones de T3 y T4 caen progresivamente acompañándose de un incremento compensatorio de la TSH. Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto tienen un riesgo aumentado de desarrollar otras enfermedades autoinmunes, tanto endocrinas (diabetes tipo I, adrenalitis autoinmune) como no endocrinas (lupus eritematoso sistémico, miastenia gravis y síndrome de Sjögren), y también un riesgo elevado de desarrollar linfomas no Hodgkin de células B. Sin embargo, no se ha establecido un mayor riesgo para el desarrollo de neoplasias epiteliales tiroideas.

Tratamiento

No todas las personas con la enfermedad de Hashimoto tienen hipotiroidismo. Si se tiene una deficiencia, el tratamiento consiste en terapia de reemplazo de la hormona tiroidea. El tratamiento más eficaz es un medicamento sintético (artificial) de T4, llamado levotiroxina. La levotiroxina es idéntica a la T4 producida por el cuerpo. Una pastilla diaria puede restaurar el nivel normal de hormona tiroidea y TSH en la sangre y normalizar su función tiroidea. Para mantener constante el nivel de hormona tiroidea en la sangre, siempre se debe tomar la misma marca, ya que no todos los medicamentos son exactamente iguales. Las pruebas de hipotiroidismo no son rutinarias. Sin embargo, si se corre el riesgo de sufrir una enfermedad del tiroides y hay embarazo, se deben hacer las pruebas pertinentes. El tratamiento del hipotiroidismo es fácil y permite proteger a la descendencia de defectos congénitos.

Referencias

  1. Patología estructural y funcional Robbins y Cotran, 7ª edición, Elsevier Saunders. ISBN 84-8174-666-5