Diferencia entre revisiones de «Sarcoma de Ewing»

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Los hallazgos radiográficos son variables y dependen de la interacción entre el tumor y el hueso huésped.
 
Los hallazgos radiográficos son variables y dependen de la interacción entre el tumor y el hueso huésped.
  
Las radiografías simples muestran un tumor osteolítico destructivo de bordes infiltrantes. La característica reacción perióstica produce capas circunferenciales discontinuas de hueso nuevo perióstico con una lesión lítica que afecta a la médula y a la superficie endóstica de la cortical. Esta distribución se conoce como patrón en “capas de cebolla” (capas en paralelo) o en “rayos de sol” (capas en ángulo recto). En los maxilares esta afectación perióstica suele ser infrecuente. Las lesiones de los maxilares no son específicas y se caracterizan por la radiolucencia destructiva e irregular con bordes mal definidos.
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Las radiografías simples muestran un tumor osteolítico destructivo de bordes infiltrantes. La característica reacción perióstica produce capas circunferenciales discontinuas de hueso nuevo perióstico con una lesión lítica que afecta a la médula y a la superficie endóstica de la cortical. Esta distribución se conoce como patrón en “capas de cebolla” (capas en paralelo) o en “rayos de sol” (capas en ángulo recto). En los maxilares esta afectación perióstica suele ser infrecuente. Las lesiones de los maxilares no son específicas y se caracterizan por la radiolucidez destructiva e irregular con bordes mal definidos.
  
 
La tomografía computarizada, la resonancia magnética  y el examen microscópico de estos casos pueden revelar que el tumor surgió en el canal medular y puede infiltrar los espacios medulares sin destruir las trabéculas óseas.
 
La tomografía computarizada, la resonancia magnética  y el examen microscópico de estos casos pueden revelar que el tumor surgió en el canal medular y puede infiltrar los espacios medulares sin destruir las trabéculas óseas.

Revisión del 12:56 13 mar 2015

Anexo al Tema 21.- Sacoma de Ewing

INTRODUCCIÓN

El sarcoma de Ewing es, después del osteosarcoma, el segundo tumor óseo más común en los niños. Se trata de una neoplasia maligna de células mesenquimales indiferenciadas que se caracteriza por la presencia de células redondas, pequeñas, uniformes y monomorfas dispuestas alrededor de espacios vasculares.

En un primer momento, Ewing (1921) pensó que derivaría de las células endoteliales de ahí que lo denominara Endotelioma difuso del hueso. Jaffe, Lichtenstein y Schajowicz apuntan la idea de que se trata de un reticulosarcoma indiferenciado. Actualmente, se le atribuye un origen neuroectodérmico. Por lo que es considerado como miembro de la familia de los PNET (Tumores Neuroectodérmicos Primitivos).

EPIDEMIOLOGÍA

Es responsable de aproximadamente el 5-10% de todos los tumores óseos. De todos los sarcomas óseos, el tumor de Ewing es el que aparece a una edad temprana, pues la mayoría de los pacientes tienen de 10 a 15 años, y un 80 % aproximadamente tienen menos de 20 años. Afecta algo más a los varones que a las mujeres (2:1), y existe una intensa predilección por la raza blanca. Las personas de origen chino, africano y afroamericano rara vez se afectan. Además se han encontrado en grupos de familias y en pacientes con malformaciones congénitas.

El sarcoma de Ewing es más frecuente en el fémur y en los huesos pélvicos. La ubicación en el esqueleto facial no supera el 4% de todos los sarcomas de Ewing. Sólo un 1-2% tiene localización maxilomandibular (afecta preferentemente a la rama ascendente de la mandíbula). Su incidencia exacta es difícil de determinar, porque las lesiones se parecen mucho a las del linfoma no hodgkiniano y al neuroblastoma.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Desde el punto de vista macroscópico, el tumor aparece en forma de masas osteolíticas, blandas, de color blanco grisáceo, brillantes, con hemorragia y necrosis frecuentemente, que pueden penetrar en el periostio y la cortical e invadir las partes blandas adyacentes. El sarcoma de Ewing metastatiza, por lo general, en pulmones, cerebro y en otras localizaciones óseas como el cráneo. No obstante, ningún hueso es inmune.

El sarcoma de Ewing suele iniciarse en el centro de la diáfisis o en la metáfisis de los huesos largos, sobre todo en el fémur, la tibia, el húmero y en los huesos planos de la pelvis. Se manifiesta por una masa dolorosa leve que se intensifica y aumenta de tamaño (agrandamiento de los huesos), y el sitio afectado suele estar sensible al tacto y la presión, hinchado y caliente.

Algunos pacientes tienen síntomas generales como fiebre ligera a moderada, tumefacción dolorosa, debilidad, aumento de la velocidad de eritrosedimentación, anemia y leucocitosis, simulando una enfermedad inflamatoria. No sorprende que el cuadro se confunda con una osteomielitis.

En los tumores localizados en la columna el debut de la enfermedad puede consistir en un déficit neurológico.

En los maxilares, suele haber movilidad dental, destrucción ósea y asimetría facial. Cuando afecta al hueso alveolar, se produce una tumoración en la encía de aspecto sarcomatoso, que puede llegar a ulcerarse y producir hemorragia. En ocasiones puede presentarse parestesia, otitis media y dolor neurálgico en el territorio del nervio alveolodentario inferior, así como perforación de cortical y extensión de una masa tumoral a cavidad oral. La rama y el ángulo del maxilar inferior es uno de los sitios más afectados. Las lesiones maxilares pueden ser primarias o metastásicas.

DIAGNÓSTICO

Durante mucho tiempo ha planteado problemas de diagnóstica difícil porque este tumor se parece al linfoma maligno, rabdomiosarcoma, neuroblastoma y al carcinoma de células fusiformes. El hueso afectado tiene aspecto “apolillado”, y simula una osteomielitis.

Los hallazgos radiográficos son variables y dependen de la interacción entre el tumor y el hueso huésped.

Las radiografías simples muestran un tumor osteolítico destructivo de bordes infiltrantes. La característica reacción perióstica produce capas circunferenciales discontinuas de hueso nuevo perióstico con una lesión lítica que afecta a la médula y a la superficie endóstica de la cortical. Esta distribución se conoce como patrón en “capas de cebolla” (capas en paralelo) o en “rayos de sol” (capas en ángulo recto). En los maxilares esta afectación perióstica suele ser infrecuente. Las lesiones de los maxilares no son específicas y se caracterizan por la radiolucidez destructiva e irregular con bordes mal definidos.

La tomografía computarizada, la resonancia magnética y el examen microscópico de estos casos pueden revelar que el tumor surgió en el canal medular y puede infiltrar los espacios medulares sin destruir las trabéculas óseas.

El diagnóstico se confirma por biopsia (que se recomienda sea efectuada por el mismo cirujano que practicará posteriormente el tratamiento quirúrgico) e investigación microscópica. Sólo la evaluación de rutina al microscopio óptico es insuficiente para el diagnóstico. Éste suele requerir otras tinciones, microscopía electrónica o marcadores inmunohistoquímicos.

La tinción con nitrato de plata pone de manifiesto tabiques que rodean los lóbulos celulares. Tanto las tinciones con PAS como los estudios ultraestructurales demuestran gránulos de glucógeno característicos en las células neoplásicas. Se emplean marcadores inmunológicos para excluir otros orígenes tisulares y confirmar la presencia de filamentos intermedios positivos para la vimentina.

Los tumores que muestran diferenciación neural con el microscopio óptico, por técnicas inmunohistoquímicas con el microscopio electrónico se consideran PNET, y los que son indiferenciados con esas técnicas se diagnostican como sarcomas de Ewing.

HISTOPATOLOGÍA

Se piensa que el SEW surge de elementos primitivos de la médula ósea o de células mesenquimales inmaduras. El patrón de crecimiento que sigue este osteosarcoma es a partir de la zona medular del hueso creciendo hacia la cortical, rompiendo el periostio e invadiendo los tejidos blandos adyacentes.

Está formado por láminas de células anaplásicas que pueden ser de dos tipos:

  1. pequeñas y redondas, con núcleos teñidos de color oscuro y un citoplasma delimitado claramente.
  2. células más grandes con un núcleo finamente granuloso y un citoplasma claro (por ser rico en glucógeno) mal definido.

Ambos tipos de células son indiferenciadas, redondas, pequeñas (su tamaño llega a ser el doble que el de un linfocito) y oscuras, similares a las de muchas otras neoplasias indiferenciadas primarias o metastásicas que se presentan en el hueso. Las células se agrupan en torno a espacios vasculares y no presentan nucleólos destacados o bordes celulares nítidos. La presencia de rosetas de Homer- Wright (donde las células tumorales se disponen circularmente alrededor de un espacio fibrilar central) indica la diferenciación neural. El tumor contiene tabiques fibrosos bien vascularizados pero, en general, es pobre en estroma. La necrosis puede ser muy intensa y las mitosis son bastante escasas dada la riqueza celular del tumor.

Cabe mencionar que Hartman dividió al tumor de Ewing en variantes típica y atípica.

Sarcoma de Ewing típico:

a) Células redondas con escasa proporción de células claras y células pequeñas hipercromáticas.

b) Patrón de crecimiento en “filigrana”

c) Células neoplásicas grandes (variante de células grandes)

d) Hemorragia con lagos vasculares o sinusoides sobresalientes.

e) Necrosis geográfica con vasos intactos.

f) Hueso metaplásico o formación de cartílago.


  • Sarcoma de Ewing atípico: Los tumores atípicos se parecen al tumor de Ewing, pero tienen cualquiera de las siguientes características: ausencia de glucógeno con la tinción de PAS; arquitectura lobular o alveolar sin diferenciación rabdomioblástica; evidencia de neoformación vascular; gran cantidad de mitosis atípicas: patrón fusocelular.

HISTOQUÍMICA, MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA E INMUNOHISTOQUÍMICA

El vínculo entre los PNET y el sarcoma de Ewing se ha demostrado por el hecho de que la diferenciación neuronal inducida puede ser convencional en los sarcomas de Ewing por agentes tales como AMP cíclico y ácido retinoico.

La microscopía electrónica, al igual que la técnica PAS, demuestra las grandes cantidades de glucógeno citoplasmático.

Inmunohistoquímicamente, la positividad más constante es para la vimentina. Sin embargo, en los tejidos procesados idealmente (y, a veces, incluso en los tejidos manipulados) la reactividad se puede encontrar para queratina de bajo peso molecular, enolasa neuronal específica, producto de genes de proteínas (9.5), Leu7, y neurofilamentos, algunas de estas reacciones una vez más aportan pruebas para una diferenciación neuroepitelial.

GENÉTICA

Aunque su histogénesis permanece desconocida, las mutaciones genéticas frecuentes sugieren una relación de las células malignas del sarcoma de Ewing con las células neuroectodérmicas primitivas. Por ello, los sarcomas de Ewing y los PNET llegan a denominarse sarcoma de Ewings de tumores familiares (SETF).

Actualmente hay pruebas que indican que las células tumorales del sarcoma de Ewing tienen un fenotipo neural. La expresión del oncogén c-myc y la identificación de una translocación cromosómica específica en los SETF apoya más esta suposición.

En un 85% aproximadamente de los SETF se encuentra la translocación t(11;22)(q24;q12); en un 5 a 10 % de casos, la translocación es t(21;21) (q21;q12); y menos del 1% de los tumores muestran una translocación t(7;22)(q22;12). Existen pruebas de que los genes de fusión (EWS-FLI1) generados por estas translocaciones actúan como oncogenes dominantes, y que las proteínas quiméricas son factores de transcripción que intervienen activamente en la proliferación de las células tumorales.

Diversos estudios de importancia han observado que la región temprana (E1A) del adenovirus humano tipo 5 está ligada de forma directa y puede iniciar la producción del transcrito por fusión EWS/FLI1 en fibroblastos y queratinocitos humanos normales.

PRONÓSTICO

Los factores de pronóstico de mayor importancia son: localización, volumen, metástasis y respuesta al tratamiento, según ellos el desenlace de la enfermedad será de mayor o menos gravedad. La elevación de los leucocitos y la fiebre en el momento del diagnóstico se asocian al mal pronóstico.

Los pacientes con un tumor en una localización central tienen peor pronóstico. Las lesiones en extremidades dístales tienen mejor pronóstico que las situadas en zonas centroaxilares.

En cuanto al volumen se dice que las lesiones de más de 8 cm. de diámetro o 100 ml de volumen tienen mal pronóstico independientemente de su localización.

La existencia de metástasis es un factor de muy mal pronóstico. La vía habitual de diseminación es la hematógena y la mayoría de las metástasis aparecen en los pulmones seguidos por hueso y médula ósea. El pronóstico dependerá del grado de las metástasis.

En el pasado, el pronóstico del SEW era infausto, con tasas de supervivencia a los cinco años del 5% después de la cirugía o la radioterapia. El empleo de la quimioterapia eficaz, combinada con la radioterapia o la cirugía, ha elevado en la actualidad los índices de supervivencia libre de enfermedad al 60 a 75%. En un 50% como mínimo se logran curaciones a largo plazo.

Cabe señalar que la terapia puede producir un aumento del pleomorfismo y de la aparición de células gigantes extrañas.

La extensión directa de un sarcoma de Ewing en los tejidos blandos es un signo de mal pronóstico. Se ha hecho clásico que el sarcoma de Ewing de hueso tiene un mejor pronóstico que los PENT de tejidos blandos, pero es difícil separar la importancia relativa de la ubicación de los tejidos blandos frente a los óseos con respecto a la ausencia o presencia de características neuroepiteliales en el tumor. Una filigrana en el patrón microscópico es también un indicador de pronóstico desfavorable, por lo menos con la terapia utilizada en el momento en que se hizo la observación.

Las lesiones de la mandíbula tienen la tasa de supervivencia más favorable de todo el organismo. Sin embargo, la localización del sarcoma en el maxilar suele acompañarse de un peor diagnóstico.

TRATAMIENTO

El tratamiento de sarcoma de Ewing representa uno de los éxitos de oncología médica.

La naturaleza anaplásica de las células neoplásicas las hace sensibles a la quimioterapia y a la radioterapia.

Se asocian la cirugía y la radioterapia en el tratamiento inicial, completando el protocolo con la aplicación de quimioterapia, administrando múltiples medicamentos en varios ciclos (adriamicina, ciclosfosfamida, ifosfamida, vincristina, actinomicina D y etopósido). Otra opción es dar quimioterapia como tratamiento inicial en todos los pacientes, con el doble objetivo de destruir la enfermedad metastásica no detectable y reducir el volumen tumoral para facilitar el tratamiento posterior del tumor primario con cirugía y/o radioterapia.

La cirugía se emplea en pacientes con enfermedad localizada y con grandes masas tumorales metastásica y, a veces para pequeñas lesiones. Requiere una individualización de cada paciente, la resección quirúrgica debe realizarse siempre tras el tratamiento quimioterápico inicial. Siempre se intenta la escisión del tumor en bloque.

La extirpación del sarcoma de Ewing también tiene complicaciones una vez realizada, es el caso del tumor de mandíbula que necesita una posterior reconstrucción del cóndilo. Se ha demostrado que los materiales autógenos como los injertos de hueso son más seguros y deben realizarse siempre que sea posible ya que las prótesis metálicas pueden llegar a producir sordera por destrucción de la cóclea debida a la migración del material metálico al epitímpano.

La radioterapia pretende erradicar toda la enfermedad mediante irradiaciones conservando la función de las zonas irradiadas. Puede conseguir un control satisfactorio el sarcoma sobre todo en casos de pequeño tamaño y en lesiones no pélvicas.

La alta malignidad de este tumor se expresa por su gran capacidad metastatizante, tanto mayor cuanto más joven es el enfermo.

CONCLUSIÓN

El sarcoma de Ewing es una neoplasia maligna infrecuente que ocurre en niños y adolescentes. Se caracteriza por la presencia de masas celulares en disposición monótona, a veces simulando capas de cebolla, que a nivel citoplasmático contienen glucógeno por lo que este tumor es positivo con la tinción con PAS.

Se presenta como una masa osteolítica con crecimiento rápido. Parece que se origina en células mesenquimales de cavidad medular aunque su histogénesis no ha quedado aún suficientemente esclarecida.

La terapéutica recomendada es la quimioterapia, y es precisamente el sarcoma de Ewing uno de los grandes éxitos de la quimioterapia pues se consiguen supervivencias medias a los cinco años del 75% cuando antes de la introducción de los citostáticos era menos del 5%.

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  13. Sarcoma de Ewing MedlinePlus