Quistes de las Regiones Orales

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Revisión del 03:46 2 abr 2015 de O2015-a.lopezgonzalez1 (Discusión | contribuciones) (QUERATOQUISTE ODONTÓGENO (QQO))

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TEMA 19.- QUISTES DE LAS REGIONES ORALES

INTRODUCCIÓN

Se denomina quiste a la cavidad patológica revestida de epitelio que contiene material líquido y semisólido, por ejemplo: moco, queratina o residuos celulares. Está formado por tres estructuras bien definidas:

a) Una cavidad central o luz.

b) Un revestimiento epitelial que es diferente dependiendo del tipo, pudiendo ser plano estratificado queratinizado o no queratinizado, pseudoestratificado, cilíndrico o cúbico.

c) Una cápsula o pared exterior, constituida por tejido conjuntivo que contiene fibroblastos y vasos sanguíneos, revestimiento epitelial y luz.

Los quistes suelen presentar grados variables de inflamación que pueden alterar su morfología fundamental, lo que puede oscurecer en ocasiones sus rasgos característicos y dificultar el diagnóstico. La inflamación intensa puede destruir parcial o totalmente el revestimiento epitelial. La totalidad del revestimiento de un quiste puede ser destruida por la inflamación, lo que haría posible su resolución total sin tratamiento.

En general, los quistes derivan de epitelio odontógeno. Son lesiones frecuentes y clínicamente importantes porque algunos de ellos pueden tener un carácter destructivo produciendo signos y síntomas relevantes, especialmente cuando se desarrollan y se infectan. La mayoría de los que se presentan en la región oral son quistes verdaderos, debido a la presencia de su revestimiento epitelial (frecuentes en los maxilares), pero también hay otras lesiones que se denominan por igual aun careciendo de dicho revestimiento. Los pseudoquistes son lesiones como, por ejemplo, el quiste óseo traumático, aneurismático y estático.

CLASIFICACIÓN HISTOGENÉTICA DE LOS QUISTES ORALES

Los quistes verdaderos de la cavidad oral se dividen en quistes de origen odontógeno y quistes no odontógenos o de desarrollo. También cabe comentar que algunos quistes como son el radicular, lateral, residual y apical podrían entrar en una subclasificación como quistes inflamatorios.

QUISTES ODONTÓGENOS

El quiste odontógeno es un quiste en el cual el revestimiento de la luz del quiste deriva del epitelio producido durante el desarrollo del diente. Para una mejor comprensión de éstos es imprescindible conocer brevemente qué es la odontogénesis y las etapas que la conforman. Se denomina odontogénesis al proceso mediante el cual se desarrollan los dientes. En dicho proceso intervienen el mesénquima (que forma el complejo dentino-pulpar) y otra estructura epitelial que deriva del ectodermo formada a partir del epitelio de la futura encía. En la odontogénesis se han descubierto más de 200 genes que participan en este proceso. Las proteínas codificadas por éstos actúan de diferentes formas, sufriendo en ocasiones alteraciones que podrían afectar gravemente su normal evolución, sobre todo en etapas tempranas del desarrollo, produciendo una malformación. La odontogénesis tiene lugar entre la 5ª y 7ª semana de la gestación. El desarrollo de los dientes podría dividirse en varias etapas que, aunque se solapan entre sí, pueden diferenciarse. Son las siguientes:

  • ETAPA DE BROTE O YEMA: en esta fase vemos una proliferación celular a partir de la lámina dentaria (a partir de la octava semana del desarrollo embrionario) y del estomodeo se forman unas zonas que coinciden con los bordes libres de los maxilares y con las encías. Estas zonas están tapizadas por epitelio poliestratificado queratinizado o no, y a partir del vértice proliferan células epiteliales, formándose la lámina dental. Esta proliferación celular dará lugar a las yemas o brotes dentarios, constituidos por células de extirpe epitelial procedentes del ectodermo, estas células cúbicas se disponen en la periferia y en la base de la yema. En la zona interna hay células poligonales.
  • ETAPA DE CASQUETE: la yema se invagina y engloba a la papila dentaria adoptando forma de copa (órgano del esmalte) y junto con la papila dentaria forma el primordio del diente. A medida que el casquete se desarrolla, se va formando una protuberancia temporal llamada nódulo de esmalte.
  • ETAPA DE CAMPANA: se produce una invaginación mayor de la papila interdental. En la zona superior de la papila hay preameloblastos (células que forman el esmalte) que inducen la formación de preodontoblastos (células que forman la dentina).
  • FASE DE CAMPANA APOSICIONAL: los preameloblastos se diferencian a odontoblastos y se comienza a formar dentina, cuando ésta se calcifica los preameloblastos se diferencian a ameloblastos, formándose esmalte y dando lugar a la conexión amelo-dentinaria.

Se conoce como un quiste odontogénico, al que el revestimiento de la luz deriva del epitelio producido durante el desarrollo del diente. Dichos quistes derivan de las siguientes estructuras epiteliales:

  • Restos de Malassez: restos de la vaina epitelial radicular de Hertwig: pequeños islotes y tiras de epitelio odontógeno, que persisten en el ligamento periodontal después de completarse la formación de la raíz, aparecen en el tercio apical de la raíz. Estos restos de Malassez pueden proliferar y generan un quiste apical, en el que se necrosan las células del centro, que no alcanzan a ser vascularizadas, formándose una cavidad llena de líquido rodeada de un epitelio.
  • Epitelio residual del esmalte.
  • Restos de la lámina dental (Restos de Serres).
  • Un grupo sin clasificación: quiste paradental. Está relacionado con procesos inflamatorios, principalmente pericoronitis asociada a terceros molares mandibulares impactados o semierupcionados.

QUISTES DERIVADOS DE LOS RESTOS DE MALASSEZ

Los restos de Malassez son restos de la vaina epitelial radicular de Hertwig (estructura epitelial embrionaria que rodea a la raíz en desarrollo) que se encuentran en el ligamento periodontal, siendo más abundantes en la región apical de la raíz.

Dentro de éste grupo se encuentran:

  • Quiste periapical.
  • Quiste residual.

QUISTE PERIAPICAL

Llamado también quiste radicular o quiste periodontal apical, es el más frecuente y representa más de la mitad de todos los quistes orales. Es un quiste de origen inflamatorio derivado de los restos de Malassez, que proliferan en respuesta a la inflamación desencadenada por la infección bacteriana de la pulpa o en respuesta directa al tejido pulpar necrótico, ya que la inflamación aparece en el ápice de la raíz de un diente erupcionado cuya pulpa está debilitada por caries o traumatismo dental. Las células epiteliales internas se necrosan y dan lugar a una cavidad central o luz. Posteriormente se establece un gradiente osmótico a través de la membrana que separa los líquidos del tejido conjuntivo del tejido necrótico del quiste recién formado, aumentando el volumen dentro de la luz por lo que el quiste crece de tamaño. Este tipo de quiste es el más frecuente en la cavidad oral.

Histopatología: Este quiste se caracteriza por presentar una cavidad revestida de epitelio plano no estratificado de espesor variable. Como la inflamación por lo general es intensa puede destruir parte del revestimiento epitelial, dando lugar a una zona de tejido de granulación. El epitelio, y a veces el tejido conjuntivo de un número no significativo de quistes odontogénicos, presenta acúmulos de estructuras laminares en forma de meda luna llamados Cuerpos hialinos (de Rushton).

Estas estructuras no tienen mucha importancia biológica. La pared del tejido conjuntivo del quiste periapical muestra un infiltrado inflamatorio formado por células plasmáticas, linfocitos, histiocitos cargados de lípidos y neutrófilos.

Con frecuencia también existen en la pared quística células gigantes multinucleadas asociadas con depósitos de colesterol y hemosiderina. La luz del quiste contiene líquido proteináceo y residuos celulares necróticos.

Clínica: aunque la mayoría de los quistes periapicales aparecen en el ápice de la raíz, pueden aparecer también en el orificio de grandes conductos radiculares accesorios, a través de los cuales la in amación pulpar y los productos de la necrosis de la pulpa pueden salir para formar granulomas y estimular los restos de Malassez. Estos quistes inflamatorios laterales se han denominado quistes periapicales laterales.

Radiología: se presenta como una imagen radiolúcida redondeada, bien circunscrita, en el ápice de la raíz de un diente desvitalizado. A veces un quiste periapical que aparece en la parte anterior del maxilar, en la región apical de un incisivo lateral será radiolúcido globulomaxilar, que puede conducir a divergencia de las raíces del incisivo lateral y del canino adyacente.

Tratamiento: Dichos quistes se tratan mediante enucleación tras la extirpación o el tratamiento endodóncico del diente responsable, asegurándose de que al extirpar el diente se extirpe también el quiste ya que puede conducir a su persistencia y crecimiento nuevamente.

QUISTE RESIDUAL

Un quiste que permanece en el espacio ocupado por un diente extraído anteriormente se denomina quiste residual.

QUISTES DERIVADOS DEL EPITELIO REDUCIDO DEL ESMALTE

El epitelio reducido del esmalte es la capa de epitelio que permanece alrededor de la corona del diente después de completarse la formación del esmalte. Esta capa de epitelio deriva de los componentes del órgano del esmalte: epitelio interno y externo del esmalte y retículo estrellado, que estuvieron activos en la formación del mismo. El epitelio reducido del esmalte es, por consiguiente, un conjunto complejo de células postsecretoras cuyas proporciones pueden variar entre unos dientes y otros de cada individuo.

En este grupo se encuentran dos tipos de quistes:

  • Quiste dentígero.
  • Quiste de erupción.

QUISTE DENTÍGERO

Es aquel quiste odontogénico que rodea la corona de un diente no erupcionado; se debe a acumulación de líquido entre el epitelio reducido del esmalte y la superficie del esmalte, originándose un quiste que en su luz está situada la corona mientras la raíz o raíces permanecen por fuera. Este quiste generalmente se presenta en terceros molares inferiores o superiores o con caninos superiores no erupcionados. Por tanto, el estudio radiológico muestra una lesión unilocular, que se puede asociar a un tercer molar impactado. El quiste está unido al cuello del diente, impide su erupción y puede desplazarlo a una distancia considerable.

Clínica: el quiste dentígero suele ser asintomático, pero también puede presentar alguna tumefacción o dolor especialmente si está inflamado. Puesto que el quiste dentígeno se forma alrededor de la corona de un diente incluido, la arcada presentará al menos la ausencia de un diente. Los quistes son diagnosticados mediante radiografía, presentándose como imágenes radiolúcidas bien circunscritas que rodean la corona de un diente impactado.

Histopatología: la cavidad quística se encuentra revestida por una capa relativamente uniforme de epitelio escamoso estratificado no queratinizado delgado que, típicamente, se asocia a un denso infiltrado inflamatorio crónico en el tejido conjuntivo subyacente. Dependiendo de si se trata de una inflamación aguda o crónica y si su intensidad es leve o grave, el revestimiento epitelial puede convertirse en hiperplásico, atrófico o ulcerado; pero en la mayoría de los casos la inflamación corresponde a una mezcla de células in amatorias crónicas y agudas. También se observa un número variable de células mucosas en el revestimiento epitelial del quiste, este hecho se ha denominado como metaplasma celular mucosa o prosoplasia celular mucosa. Los quistes de larga evolución presentarán, a veces, zonas de queratinización o cambios premalignos (displásicos) de su revestimiento epitelial.

Tratamiento:en esta clase de quiste se utiliza la enucleación quirúrgica y dependiendo del diente afectado se procede a su extracción o ubicación correcta en la arcada con la ayuda de un aparato ortodóncico. La recidiva posquirúrgica de éstos quistes es rara.

QUISTE DE ERUPCIÓN

Es aquel quiste odontógeno con características de un quiste dentígero que se desarrolla en el tejido blando que rodea la corona de un diente en erupción y que se presenta clínicamente como una masa blanda fluctuante sobre la cresta alveolar. La masticación inducirá, a veces, hemorragia en un quiste de erupción, originando con ello un hematoma de erupción. El quiste deriva del epitelio reducido del esmalte, y sus rasgos histológicos son iguales a los del quiste dentígero.

La mayoría de dichos quistes no requieren tratarse porque se rompen espontáneamente y acaban siendo exteriorizados debido a la masticación normal. Los quistes de erupción que no evolucionan espontáneamente, la corona del diente afectado puede exponerse quirúrgicamente, tratando el quiste y dejando, de forma simultánea que el diente afectado haga erupción.

QUISTES DERIVADOS DE LA LÁMINA DENTAL (RESTOS DE SERRES)

La lámina dental es una banda embrionaria de epitelio, la cuál transporta el órgano dental a su destino en el interior de los maxilares fetales en desarrollo.

En su fase funcional la lámina dental conecta el órgano del esmalte de desarrollo con la mucosa alveolar. En el período postfuncional dicha lámina se desintegra formando pequeños islotes y bandas de epitelio llamados residuos de lámina dental que persisten hasta la edad adulta y se pueden encontrar en el tejido conjuntivo gingival y dentro del hueso alveolar subyacente. Estos residuos muestran por lo general las características de las células escamosas, pero algunas acumulan glucógeno con riéndoles un aspecto claro o transparente a su citoplasma. Los residuos de células claras de la lámina dental se denominan Restos de Serres.

Este grupo se divide en distintos tipos de quistes:

  • Queratoquiste odontógeno (QQO).
  • Múltiple.
  • Quiste periodontal lateral.
  • Poliquístico (botrioide).
  • Quiste gingival del adulto.
  • Quiste de la lámina dental del recién nacido.
  • Quiste odontógeno glandular.

QUERATOQUISTE ODONTÓGENO (QQO)

Es un quiste derivado de los restos de la lámina dental, con un comportamiento biológico parecido al de una neoplasia benigna. La pared muestra un revestimiento epitelial característico de seis a diez células de espesor y una capa basal de células en empalizada junto con una superficie paraqueratinizada ondulada.

El TQQO representa del 3 al 11% de los quistes odontogénicos y se produce en un amplio rango de edad (1º-9º década) con un pico de incidencia en la segunda y tercera década, con preponderancia en varones blancos. La mandíbula suele verse más frecuente afectada que maxilar (65-83% de los casos) y aproximadamente la mitad se encuentra en el ángulo mandibular y se extiende anterior y superiormente. La mayoría de los TQQO son lesiones intraóseas, pero pueden penetrar el hueso cortical e involucrar estructuras adyacentes, habitualmente la mucosa gingival o alveolar en la región canina-premolar. Estos TQQO extraóseos raros se llaman TQQO periféricos. Si se presentan QQO múltiples en un mismo paciente constituye uno de los rasgos constantes del síndrome névico de células basales o Síndrome de Gorlin. Los criterios mayores del síndrome de Gorlin-Goltz son: múltiples queratoquistes (tumor odontogénico queratoquístico), dos o más carcinomas basocelulares (si el paciente tiene menos de 20 años, por lo menos que tenga uno), costillas bífidas, tres o más pits o hoyuelos plantares y palmares, pariente de primer grado con el síndrome. Los criterios menores de esta patología son: Malformaciones congénitas (fisura labial y/o palatina, prominencia frontal, hipertelorismo (malformación craneofacial congénita caracterizada por un ensanchamiento del espacio interorbitario y de la raíz de la nariz, y por una separación excesiva de los ojos), anomalías esqueléticas (deformación pectoral, sindactilia), anomalías radiográficas (puente en silla turca, hemivértebras, fusión o elongación de los cuerpos vertebrales, defectos de modelaje de manos y pies), macrocefalia, fibromas en ovario, y meduloblastoma.

La presencia de carcinomas basales múltiples asociados con fosas en una persona joven suele llevar a sospechar síndrome de Gorlin, incluso si no hay antecedentes familiares. En esta situación, deben llevarse a cabo exámenes radiológicos para buscar anomalías óseas como queratoquistes odontógeno, que pueden estar presentes en hasta el 92% de los pacientes.

Tradicionalmente, se designaba como “queratoquiste odontogénico” al acentuar el carácter benigno de la lesión, pero la OMS ha propuesto el término de tumor queratoquístico odontogénico (TQQO) ya que refleja mejor su naturaleza neoplásica.

El QQO posee un notable potencial de crecimiento, mayor que el de los otros quistes odontógenos, pudiendo alcanzar un gran tamaño, seguido de una destrucción ósea masiva. El comportamiento biológico agresivo de los QQOs puede estar asociado con la desregulación del ciclo celular en el epitelio de revestimiento, indicado por incremento en la expresión de EGFR, ciclina D1, la proliferación celular y CEA.

Las características relevantes de este síndrome, además del QQO múltiple, son las costillas bífidas y carcinoma névico basocelular, la calcificación de la hoz del cerebro, quistes epidermoides pequeños múltiples en la piel (miliares) metacarpianos acortados y meduloblastoma (una neoplasia del SNC).

Radiología: Ante una radiografía el QQO presenta el aspecto de una lesión solitaria bien definida con márgenes lisos o festoneados, o de una imagen radiolúcida multilocular o poliquística, que muestra un borde cortical delgado. Si el quiste está inflamado o ha perforado el hueso su visualización será muy difícil. Frecuentemente, esta patología se descubre durante las radiografías dentales de rutina y a menudo es asociada a un diente impactado (por lo que se piensa que es un quiste dentígeno).

Histopatología: los QQO se caracterizan por tener: a) un revestimiento delgado y uniforme de epitelio escamoso paraqueratinizado (de 6 a 10 células de espesor) u ortoqueratinizado b) una capa llamativa en empalizada de células basales prismáticas o cúbicas c) una capa de paraqueratina ondulada en la superficie luminar d) no posee papilas. Existe una separación entre el revestimiento epitelial y el tejido conjuntivo adyacente por lo que éste se encuentra libre de inflamación. La luz del quiste posee paraqueratina descamada en proporciones variables. Se encuentran residuos de lámina dental y microquistes presentes ocasionalmente en la pared de la cápsula y la cápsula en general se encuentra sin respuesta inflamatoria.

El tratamiento mayormente empleado es la enucleación quirúrgica (sola, con escisión de los tejidos que cubren la mucosa oral y los tejidos blandos o con terapia adyuvante: curetaje mecánica, química o crioterapia). En los casos en los que ha tenido lugar una perforación extensa de la mandíbula, se ha empleado a veces la resección quirúrgica (sin un defecto de continuidad, con un defecto de continuidad y con disarticulación) Recientemente, ha surgido un interés muy creciente en la marsupialización de lesiones muy grandes con el fin de reducir su tamaño antes de la extirpación quirúrgica. Los resultados preliminares han sido muy estimulantes de cara a reducir la morbilidad y la necesidad de una reconstrucción rehabilitadora extensa. A pesar de la destreza del cirujano, cabe esperar la recidiva del quiste (de hasta el 60%) y se debe advertir al paciente que puede ser necesario más de un procedimiento para erradicar el quiste. Aunque la mayoría de las recidivas se presentarán en los cinco años siguientes a la extirpación quirúrgica, a veces pueden recurrir hasta 10 años después. Por ello, es aconsejable un seguimiento clínico estricto del lecho quirúrgico. Una notable excepción a la tasa de recidiva relativamente alta de los QQO es la rara variante ortoqueratinizada de este quiste, la cual tiene una tasa de recidiva baja (menos del 5%).


QUISTE ODONTÓGENO ORTOQUERATINIZADO (QUERATOQUISTE ODONTÓGENO CON ORTOQUERATOSIS)

El segundo tipo de quiste odontógeno con queratinización es el ortoqueratinizado, al que se le denomina como variante ortoqueratinizada del queratoquiste odontógeno. Este quiste difiere en varios aspectos del verdadero queratoquiste odontógeno, ya que su actividad proliferativa es menor y no se asocia al síndrome de nevo de células basales. Tiene probabilidades de recidiva muchos menores. Una gran proporción se desarrollan en una relación dentígera , asociados a un tercer molar inferior. Para su tratamiento no es necesaria la resección.

QUISTE PERIODONTAL LATERAL

Son lesiones quísticas odontogénicas del desarrollo intraóseo situadas lateralmente a la raíz de un diente erupcionado, de crecimiento lento y no expansivo, que deriva de uno o más restos de la lámina dental y que contiene un revestimiento de una a tres células cúbicas y engrosamientos o placas focales características. Representan menos del 1% y pueden aparecer en cualquier edad con un máximo entre los 40 y 70 años sin predilección racial o social. Aproximadamente el 70% de ellos afecta a la mandíbula, predominantemente en la región premolar y canina.

Clínica: estas lesiones deben distinguirse clínicamente de los quistes de origen inflamatorio secundario o alteraciones pulpares situadas lateralmente o periodontales, de los queratoquistes odontogénicos laterales y en especial de los quistes gingivales del adulto ya que comparte un sorprendente número de analogías clínicas y morfológicas con este; tanto que se ha llegado a la conclusión de que el quiste periodontal lateral y el quiste gingival del adulto representan manifestaciones intra y extraóseas de la misma lesión, siendo ambos derivados de residuos de la lámina dental (Restos de Serres). Se desarrolla habitualmente como una lesión solitaria. La media de edad de la presentación de este quiste corresponde a pacientes de 50 años de edad.

El quiste periodontal lateral en ocasiones es multilocular presentándose por tanto una variante de éste llamado quiste odontogénico botroide o simplemente poliquístico (botroide). Son lesiones que se presentan con más agresividad local y una mayor tendencia a la recidiva tras la extirpación quirúrgica. Histológicamente este quiste es similar al periodontal lateral, con una disposición multicavitatoria con septos fibrosos. En la radiografía se lo observa como una imagen radiolúcida multilocular.

Radiología: se lo observa como una imagen radiolúcida unilocular, pequeña y bien delimitada, con una fina cortical, localizada entre las raíces de los dientes vitales y la cresta alveolar, con menos de 1cm. de diámetro y se encuentra más habitualmente en la región premolar inferior y en el maxilar, entre el canino y el incisivo lateral.

Histopatología: presenta un revestimiento delgado de epitelio no queratinizado con una a tres células de espesor, con células clara que contienen glucógeno. Algunos quistes presentan engrosamientos o placas epiteliales focales que presentan rasgos celulares observados en los restos de Serres.

Tratamiento: el tratamiento de este quiste es la enucleación quirúrgica y su recidiva es rara.

QUISTE GINGIVAL DEL ADULTO

A pesar de tener una patogenia similar, esta rara lesión se clasifica separadamente del quiste periodontal lateral, debido a que su presentación clínica es diferente. Los quistes gingivales del adulto se localizan solo en los tejidos blandos de la encía por fuera del hueso y es derivada de residuos de la lámina dental (Restos de Serres). Aunque éstos solo aparecen en los tejidos blandos a veces pueden producir alguna reabsorción ósea superficial del hueso alveolar subyacente debido a la presión. Por el contrario, el quiste periodontal lateral se origina siempre en el interior del hueso. Se da con mayor frecuencia en pacientes de más de 40 años y suele estar situado en el vestíbulo mandibular, entre el incisivo lateral y el primer premolar.

Clínica: se muestra como un nódulo pequeño en las encías, bien circunscrito, cubierto por mucosa normal, de un diámetro que puede oscilar entre unos pocos milímetros y 1 cm.

Radiología: la mayoría de estos quistes están confinados a los tejidos blandos de la encía y, por tanto, no aparecen en las radiografías. A veces, originan una depresión o aplanamiento inducido por presión en el hueso alveolar subyacente que a veces es visible en la exploración radiológica.

Histopatología: en su mayoría, son lesiones de pequeño tamaño, que poseen un revestimiento epitelial similar al del quiste periodontal lateral. Este revestimiento está constituido por una delgada capa de células cúbicas o escamosas, con ocasionales células claras. Solo en ocasiones pueden ser poliquísticos.

Tratamiento: este quiste se trata con escisión quirúrgica y una vez extirpado no tiene tendencia a recidiva.

QUISTE DE LA LÁMINA DENTAL DEL RECIÉN NACIDO

Llamado también quiste gingival del recién nacido o nódulos de Bohn o también perlas de Epstein, son pequeñas lesiones en el reborde alveolar de los recién nacidos que se forman a partir de residuos de la lámina dental. Aparecen como nódulos asintomáticos múltiples o únicos en la mucosa alveolar, de 1 a 3 mm de diámetro y color blanquecino. Estos quistes contienen queratina y remiten de forma espontánea en unos meses.

Histopatología: este quiste se encuentra revestido por un epitelio plano delgado, de dos a tres capas de células de espesor, estratificado y queratinizado y contienen queratina compactada descamada.

Es importante destacar la diferencia de edad en la que aparecen tanto el quiste gingival del adulto como el de la lámina dental del recién nacido a pesar de ambos derivar a partir de la lámina dental, probablemente la explicación radica en la posibilidad de que los dos quistes procedan de dos láminas dentales diferentes: la lámina dental primaria y la permanente.

Tratamiento: no se requiere tratamiento puesto que todos involucionan de manera espontánea o se rompen antes de los tres meses de edad.

QUISTE ODONTÓGENO GLANDULAR

Este quiste glandular o quiste sialoodontógeno, fue descrito por primera vez en el año 1987. Dado que comparte ciertas características con el quiste periodontal lateral y el quiste odontógeno botrioide, se considera que procede de la lámina dental; además cabe resaltar que este quiste tiene mucha propensión a recurrencia. Su rasgo distintivo son las pequeñas glándulas que se encuentran en engrosamientos del revestimiento epitelial y que están revestidas por células mucosas que secretan mucina (PAS positivo). Características clínicas: este quiste tiene preferencia de aparición en la mandíbula (80%), las anormalidades suelen ubicarse en el segmento anterior y no es rara su expansión. La distribución entre sexos es uniforme y la edad promedio es de 50 años.

Radiología: su aspecto en ésta no es muy específico y por lo general el tamaño de las lesiones varía ampliamente, algunas son menores de 1cm. Y otras afectan a casi toda la mandíbula de ambos lados. Pueden presentarse como imágenes radiolúcidas con bordes radiográficos bien de nidos y esclerosados, uniloculares o multiloculares. Las anomalías más agresivas evidencian un borde periférico mal de nido.

Histopatología: desde el punto de vista histológico el quiste está constituido por: a) un revestimiento epitelial plano delgado, de espesor relativamente uniforme o presentar engrosamientos epiteliales focales, que adoptan la apariencia de remolino; b) un número variable de pequeñas estructuras glandulares o microquistes dentro de epitelio de revestimiento, y c) una sola capa de células prismáticas o cúbicas que sustituyen la capa superficial del epitelio plano estratificado del revestimiento del quiste. También suelen encontrarse células mucosas similares a las células caliciformes de la mucosa intestinal y células ciliadas.

Tratamiento: esta lesión agresiva y, por lo tanto, la extensión clínica y radiológica de la enfermedad determinan la atención quirúrgica. Si se encuentra hueso saludable más allá de la lesión quística, lo apropiado es un raspado periférico o resección marginal. Es indispensable el seguimiento a largo plazo, ya que la recurrencia de esta lesión es casi 25% de esta lesión.

QUISTE PARADENTAL

Es un quiste odontógeno que se sitúa de forma subgingival, sobre la cara vestibular de un molar inferior erupcionado (quiste de la furca) o en la cara distal de un tercer molar inferior parcialmente erupcionado. Un factor predisponerte para muchos autores, es una anomalía presente en la corona de los dientes afectados conocida como proyección cervical del esmalte.

Una vez iniciada la formación del quiste se continúa hacia apical por debajo de la unión amelocementaria hacia el interior de la furca, y más allá de ella. Otra teoría sugiere que la aparición de este quiste es a partir de restos odontogénicos estimulados de dentro y alrededor de la furca, o que se originan porque el diente es incapaz de conseguir deprisa un estado de erupción total; en este caso se cree que el diente erupcionado parcialmente se atasca durante un período que deja el margen de encía libre por arriba de la altura de la superficie vestibular de la corona, permitiendo el acúmulo de restos de alimentos y bacterias en el surco, dando como resultado una bolsa in amatoria grande y un quiste paradental, que con el tiempo va extendiéndose hacia la furca.

Otra variedad de este quiste se produce por la cara distal del tercer molar inferior, en especial en un diente imposibilitado por la rama ascendente, quedando expuestas habitualmente las cúspides mesiales. Estos quistes mencionados toman el nombre de quistes dentígeros desplazados hacia distal, debido al surgimiento de restos odontogénicos cerca de la cara distal del diente.

Radiología: este tipo de quiste no puede ser visible en las radiografías de rutina porque su imagen se superpone a las del diente asociado. Si éste se desarrolla en la cara distal de un cordal es fácilmente visible como una imagen radiolúcida bien circunscrita en radiografías periapicales o panorámicas de rutina. Histopatología: el quiste paradental está formado por un revestimiento de una capa hiperplásica de epitelio plano no queratinizado, infiltrada por neutrófilos; mientras que la cápsula de tejido conectiva presenta inflamación crónica.

Tratamiento: se lo trata con enucleación, y se extrae el molar en el que se encuentra. Igualmente sucede con el quiste localizado en la cara distal del tercer molar inferior, se elimina junto con el diente en cuestión.

QUISTES NO ODONTOGÉNICOS O EMBRIONARIOS DE LAS REGIONES ORALES (QUISTES DEL DESARROLLO)

Son lesiones que se originan de los restos epiteliales no odontogénicos incluidos en los maxilares. Estos quistes se denominaban “fisurarios” porque se pensaba que se originaban de restos ectodérmicos atrapados en las líneas de fusión de los procesos embrionarios encargados de la formación de las estructuras maxilares y faciales. En la actualidad no se emplea la denominación fisurario, pues se ha demostrado que el único proceso embriológico maxilofacial en el que pueden quedar atrapados restos epiteliales es la fusión del paladar secundario. Por tanto los dos quistes que se engloban en este grupo son: el quiste del conducto nasopalatino o quiste del conducto incisivo y el quiste nasolabial.

Dentro de este grupo encontramos 4 tipos diferentes:

  • Quistes de conductos vestigiales: quiste del conducto nasopalatino y quiste del conducto labial.
  • Quistes linfoepiteliales: quiste linfoepitelial oral y quiste linfoepitelial cervical.
  • Quistes de trayecto vestigial: quiste del conducto tirogloso.
  • Quistes embrionarios de origen cutáneo: quiste dermoide y quiste epidermoide.

QUISTES DE CONDUCTOS VESTIGIALES

Dentro de los quistes de conductos vestigiales se encuentran dos clases de quistes que mencionaremos a continuación:

QUISTE DEL CONDUCTO NASOPALATINO

También llamado quiste del conducto incisivo, es un quiste intraóseo de desarrollo, situado en la línea media de la parte anterior del paladar, derivado de los islotes de epitelio remanentes después del cierre del conducto nasopalatino embrionario (células del órgano de Jacobson). Aunque la mayoría son lesiones intraóseas, un reducido porcentaje aparece en el extremo inferior del conducto incisivo, incluidos totalmente en el interior del tejido blando del paladar anterior, llamándose quistes de la papila incisiva. A veces producen un exudado intermitente de sabor salino; si se deja que crezcan lo suficiente, pueden producir una tumoración en la línea media de la parte anterior del paladar , sobre todo cuando son superficiales (quistes de la papila palatina).

Radiología: se presenta como una imagen radiolúcida bien circunscrita, con una forma oval o de corazón, localizada en la línea media de la parte anterior del maxilar, entre las raíces de los incisivos centrales. Algunos de estos quistes son asintomáticos por tanto son descubiertos por la exploración radiológica dental de rutina; pero otros están inflamados y causan dolor, presión y tumefacción.

Histopatología: se encuentran revestidos por una capa de epitelio cilíndrico ciliado (respiratorio) cuboidal o plano estratificado, o por una mezcla de los dos.

Cuando está inflamado presenta células plasmáticas y linfocitos. La cápsula del quiste presenta también vasos sanguíneos y nervios periféricos.

Tratamiento: el tratamiento de este quiste consiste en una escisión quirúrgica, empleando un abordaje palatino; la recidiva de este quiste es rara.

QUISTE NASOLABIAL

Llamado también quiste nasoalveolar o quiste de Klestadt, se ha considerado que este quiste se origina a partir de los tejidos blandos del vestíbulo anterior del maxilar, debajo del ala de la nariz y en la profundidad del surco nasolabial. Han existido varias teorías acerca de su origen, pero la aceptada en la actualidad es la que estos se originan de los residuos de las porciones inferior y anterior del conducto nasolacrimal.

Clínica: es una tumefacción indolora unilateral, o rara vez bilateral del tejido blando que produce un aplanamiento del surco nasolabial en la piel situada debajo del ala de la nariz. Normalmente estos quistes se presentan en personas de 40 a 50 años de edad y preferentemente en mujeres. Si se retrae adecuadamente el labio superior, este quiste puede verse también intraoralmente como una tumefacción que se sitúa en el vestíbulo del maxilar superior. Este quiste se muestra como una hinchazón de las partes blandas del pliegue mucobucal del maxilar, justo frente al canino, o en el suelo de la nariz. Las molestias principales suelen ser la obstrucción nasal y una sensación de presión.

Radiología: puesto que este quiste se presenta en el interior del tejido blando, su radiología no es clara a no ser que se inyecte medio de contraste en la luz del quiste para facilitar su observación. A veces se puede observar la reabsorción del hueso inducida por la presión de la parte anterior del maxilar. El examen histopatológico es necesario para establecer el diagnóstico.

Histopatología: el quiste está revestido por una capa de epitelio cilíndrico pseudoestratificado, con número variable de células mucosas (caliciformes), o también por un epitelio cúbico de tipo ductal. Con frecuencia se suele observar algún grado del plegamiento interno de revestimiento del quiste y del tejido conjuntivo asociado. Tratamiento: se trata con enucleación quirúrgica, siendo muy cuidadosos en producir una perforación o el colapso de la lesión.

QUISTES LINFOEPITELIALES

Son lesiones relativamente raras. Son congénitas, y probablemente se deben a la degeneración quística del epitelio glandular atrapado dentro del tejido linfoide oral durante la embriogénesis. Suele aparecer entre los 20 y los 50 años de edad, siendo más frecuente en hombres que en mujeres.

El quiste linfoepitelial intraoral es similar, desde el punto de vista histológico, al quiste de la hendidura branquial que se forma en el cuello. El quiste intraoral se produce en el suelo de la boca y en la superficie ventral de la lengua. Clínicamente es un nódulo móvil, indoloro, bien definido, firme y elevado de color amarillento o rojizo. Su tamaño varía de unos pocos milímetros a 2 cm de diámetro. Tratamiento: se realiza escisión quirúrgica.

QUISTE LINFOEPITELIAL ORAL

También es llamado quiste linfoepitelial benigno. Aparece frecuentemente en el suelo de la boca y el borde posterolateral de la lengua. Se cree que su origen se realiza a partir de invaginaciones epiteliales (criptas) de la mucosa superficial, que resultan desprendidas y englobadas en el tejido linfoide, por las cuales se inicia el quiste.

Histopatología: presenta un [epitelio de revestimiento plano estratificado] y una cápsula con múltiples folículos linfoides normales. La luz del quiste suele estar llena de parénquima descamada.

Tratamiento: este quiste se trata con escisión quirúrgica conservadora. La recidiva de esta lesión es rara.

QUISTE LINFOEPITELIAL CERVICAL

Denominado comúnmente como quiste de la hendidura branquial o ganglio linfático quístico benigno. Es un quiste linfoepitelial muy desarrollado, localizado en la cara lateral de cuello, generalmente por delante del músculo esternocleidomastoideo.

Se hace perceptible al final de la niñez o al principio de la edad adulta.

Histopatología: es similar a la del quiste linfoepitelial oral.

Tratamiento: escisión quirúrgica y su recurrencia es rara

QUISTES DE TRAYECTO VESTIGIAL

QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO

Es una lesión relativamente rara, congénita, que deriva de los restos embrionarios del conducto tirogloso, situado por encima de la glándula tiroides y por debajo de la base de la lengua. Su aparición es frecuente en niños y adultos jóvenes, presentándose como una tumefacción móvil asintomática, que aumenta de tamaño lentamente hasta afectar a la línea media de la parte anterior del cuello. Puede causar disfagia si aumenta de tamaño considerablemente.

Histopatología: la luz está revestida por una mezcla de células de tipo epitelial derivadas del conducto tirogloso embrionario y cuya cápsula contiene a menudo tejido tiroideo, glándulas mucosas y glándulas sebáceas.

Tratamiento: consiste en la observación, tranquilizar al paciente, administración de hormonas tiroideas, eliminación de isótopos y escisión quirúrgica.

QUISTES EMBRIONARIOS DE ORIGEN CUTÁNEO

QUISTE DERMOIDE

Quiste de la línea media de la parte superior del cuello o de la parte anterior del suelo de la boca, que aparece en pacientes jóvenes y deriva de restos de la piel embrionaria, constituidos por una luz revestida por epitelio plano estratificado queratinizado.

Clínica: se muestra como una tumefacción elevada, indolora de color normal o ligeramente rojizo y se caracteriza por tener una consistencia al tacto similar a la de la masa de pan. Cuando el quiste está situado por encima del músculo geniohioideo, desliza la lengua hacia arriba y ocasiona dificultades para masticar, hablar y tragar. Cuando está situado entre los músculos geniohioideo y milohioideo, muestra una protuberancia submentoniana. En raras ocasiones se forma en los labios.

Histopatología: presenta un epitelio plano queratinizado con anejos cutáneos, por ejemplo, folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas, y los músculos erectores del pelo asociadas a dichas estructuras.

Tratamiento: se lo trata mediante enucleación o extirpación y su recidiva no es frecuente.

QUISTE EPIDERMOIDE

Se le observa preferentemente en la piel. Sin embargo, algunos quistes de la cavidad oral presentan características histopatológicas de los quistes epidermoides.

Histopatología: están revestidos de un epitelio plano queratinizado pero se observa la ausencia de anejos cutáneos a diferencia del quiste dermoide. La pared del este quiste está compuesta por una zona muy estrecha de tejido conjuntivo fibroso comprimido que se encuentra libre habitualmente.

Tratamiento: se puede tratar mediante enucleación o extirpación quirúrgica y su recidiva igual que el anterior es rara.

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