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El mucocele apendicular es una patología poco frecuente del apéndice caracterizada por una dilatación quística de su luz con acúmulo de material mucinoso (apéndice dilatado lleno de mucina). No implica una etiología específica; puede deberse a retención quística, hiperplasia mucosa, adenoma velloso, cistoadenoma o cistoadenocarcinoma. Su naturaleza anatomopalógica varía según una gama de procesos, desde un apéndice obstruido inocuo que contiene mucina espesada, hasta un adenoma secretor de mucina (cistoadenoma mucinoso) o un adenocarcinoma (cistoadenocarcinoma mucinoso). En este último caso es posible la invasión a través de la pared apendicular, con siembra intraperitoneal y diseminación del tumor. Todas las lesiones mucinosas estás asociadas a una dilatación apendicular secundaria a la secreción de mucina.  
 
El mucocele apendicular es una patología poco frecuente del apéndice caracterizada por una dilatación quística de su luz con acúmulo de material mucinoso (apéndice dilatado lleno de mucina). No implica una etiología específica; puede deberse a retención quística, hiperplasia mucosa, adenoma velloso, cistoadenoma o cistoadenocarcinoma. Su naturaleza anatomopalógica varía según una gama de procesos, desde un apéndice obstruido inocuo que contiene mucina espesada, hasta un adenoma secretor de mucina (cistoadenoma mucinoso) o un adenocarcinoma (cistoadenocarcinoma mucinoso). En este último caso es posible la invasión a través de la pared apendicular, con siembra intraperitoneal y diseminación del tumor. Todas las lesiones mucinosas estás asociadas a una dilatación apendicular secundaria a la secreción de mucina.  
  
El [[mucocele simple]] se caracteriza por agrandamiento globular del apéndice por moco espesado, generalmente a consecuencia de la obstrucción por un fecalito o por otra causa. La distensión produce en ocasiones atrofia suficiente de las células mucosas secretoras de mucina, y la secreción cesa. Suele ser asintomático, en pocas ocasiones el mucocele se rompe, vertiendo moco en la cavidad peritoneal.  
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El ''mucocele simple'' se caracteriza por agrandamiento globular del apéndice por moco espesado, generalmente a consecuencia de la obstrucción por un fecalito ( concreción de material fecal que puede llegar a calcificarse) o por otra causa. La distensión produce en ocasiones atrofia suficiente de las células mucosas secretoras de mucina, y la secreción cesa. Suele ser asintomático, en pocas ocasiones el mucocele se rompe, vertiendo moco en la cavidad peritoneal.  
  
El [[cistoadenoma mucinoso benigno]] es la neoplasia mucinosa más común, sustituye a la mucosa apendicular y resulta histológicamente idéntico a los tumores análogos del ovario. La dilatación luminal se asocia a perforación apendicular en el 20% de los casos, para producir colecciones localizadas de moco adheridas a la serosa del apéndice o libres dentro de la cavidad peritoneal. El moco desde el punto de vista histológico no revela células malignas.  
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El ''cistoadenoma mucinoso benigno'' es la neoplasia mucinosa más común, sustituye a la mucosa apendicular y resulta histológicamente idéntico a los tumores análogos del ovario. La dilatación luminal se asocia a perforación apendicular en el 20% de los casos, para producir colecciones localizadas de moco adheridas a la serosa del apéndice o libres dentro de la cavidad peritoneal. El moco desde el punto de vista histológico no revela células malignas.  
  
Los [[cistoadenocarcinomas mucinosos malignos]] son cinco veces menos comunes que los anteriores. Producen dilatación quística llena de mucina del apéndice, indistinguible de la observada en los cistoadenomas benignos, pero con frecuencia existe penetración de la pared apendicular por células invasivas y diseminación más allá del apéndice en forma de implantes peritoneales localizados o generalizados. En su estado totalmente desarrollado, se llena el abdomen de mucina firme, semisólida, para originar el seudomixoma peritoneal. Se pueden encontrar células adenocarcinomatosas anaplásicas, lo que diferencia este proceso del vertido de mucina. Los casos en los que el seudomixoma se acompaña de adenocarcinomas mucinosos apendiculares y ováricos se suelen atribuir a diseminación de una lesión apendicular primaria.  
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Los ''cistoadenocarcinomas mucinosos malignos'' son cinco veces menos comunes que los anteriores. Producen dilatación quística llena de mucina del apéndice, indistinguible de la observada en los cistoadenomas benignos, pero con frecuencia existe penetración de la pared apendicular por células invasivas y diseminación más allá del apéndice en forma de implantes peritoneales localizados o generalizados. En su estado totalmente desarrollado, se llena el abdomen de mucina firme, semisólida, para originar el seudomixoma peritoneal. Se pueden encontrar células adenocarcinomatosas anaplásicas, lo que diferencia este proceso del vertido de mucina. Los casos en los que el seudomixoma se acompaña de adenocarcinomas mucinosos apendiculares y ováricos se suelen atribuir a diseminación de una lesión apendicular primaria.  
  
 
Los mucoceles suelen identificarse como un hallazgo accidental. Los cistoadenomas y adenocarcinomas mucinosos se pueden presentar de con dolor, atribuible a distensión visceral. En las lesiones confinadas al apéndice resecado el pronóstico es excelente. El seudomixoma peritoneal se puede mantener controlado durante años mediante procedimientos repetidos de reducción de volumen, pero en la mayoría de los casos acaba por tener un curso fatal.
 
Los mucoceles suelen identificarse como un hallazgo accidental. Los cistoadenomas y adenocarcinomas mucinosos se pueden presentar de con dolor, atribuible a distensión visceral. En las lesiones confinadas al apéndice resecado el pronóstico es excelente. El seudomixoma peritoneal se puede mantener controlado durante años mediante procedimientos repetidos de reducción de volumen, pero en la mayoría de los casos acaba por tener un curso fatal.
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==PATOGENIA==
 
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Se considera que la apendicitis se presenta como resultado de obstucción de la luz apendicular. La obstrucción muy comúnmente es causada por un fecalito, el cual se forma por la acumulación y el espesamiento de la materia fecal alrededor de fibras vegetales. Los folículos linfoides aumentados de tamaño a causa de infecciones víricas (p. ej., sarampión), espesamiento del bario, parásitos (p. ej., Ascaris, oxiuros y Taenia) o tumores (p. ej., carcinoide o carcinoma) también obstruyen la luz apendicular.  
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Se considera que la apendicitis se presenta como resultado de obstucción de la luz apendicular. La obstrucción muy comúnmente es causada por un fecalito, el cual se forma por la acumulación y el espesamiento de la materia fecal alrededor de fibras vegetales. Los folículos linfoides aumentados de tamaño a causa de infecciones víricas (p. ej., sarampión), espesamiento del bario, parásitos (p. ej., Ascaris, Enterobius vermicularis u oxiuros y Taenia) o tumores (p. ej., carcinoide o carcinoma) también obstruyen la luz apendicular.  
  
 
Se desconoce la causa de la ulceración, si bien se ha postulado una causa vírica. La infección con microorganismos del género Yersinia ocasiona la enfermedad, ya que se han encontrado concentraciones elevadas de anticuerpo de fijación de complemento hasta en 30% de los casos de apendicitis demostrada. Las bacterias luminales se multiplican e invaden la pared del apéndice a medida que el aumento de la presión intraluminal produce congestión venosa y posterior afección arterial. Por último ocurren gangrena y perforación.  
 
Se desconoce la causa de la ulceración, si bien se ha postulado una causa vírica. La infección con microorganismos del género Yersinia ocasiona la enfermedad, ya que se han encontrado concentraciones elevadas de anticuerpo de fijación de complemento hasta en 30% de los casos de apendicitis demostrada. Las bacterias luminales se multiplican e invaden la pared del apéndice a medida que el aumento de la presión intraluminal produce congestión venosa y posterior afección arterial. Por último ocurren gangrena y perforación.  

Revisión actual del 00:20 19 may 2014

Patología del apéndice cecal

MUCOCELE APENDICULAR

El mucocele apendicular es una patología poco frecuente del apéndice caracterizada por una dilatación quística de su luz con acúmulo de material mucinoso (apéndice dilatado lleno de mucina). No implica una etiología específica; puede deberse a retención quística, hiperplasia mucosa, adenoma velloso, cistoadenoma o cistoadenocarcinoma. Su naturaleza anatomopalógica varía según una gama de procesos, desde un apéndice obstruido inocuo que contiene mucina espesada, hasta un adenoma secretor de mucina (cistoadenoma mucinoso) o un adenocarcinoma (cistoadenocarcinoma mucinoso). En este último caso es posible la invasión a través de la pared apendicular, con siembra intraperitoneal y diseminación del tumor. Todas las lesiones mucinosas estás asociadas a una dilatación apendicular secundaria a la secreción de mucina.

El mucocele simple se caracteriza por agrandamiento globular del apéndice por moco espesado, generalmente a consecuencia de la obstrucción por un fecalito ( concreción de material fecal que puede llegar a calcificarse) o por otra causa. La distensión produce en ocasiones atrofia suficiente de las células mucosas secretoras de mucina, y la secreción cesa. Suele ser asintomático, en pocas ocasiones el mucocele se rompe, vertiendo moco en la cavidad peritoneal.

El cistoadenoma mucinoso benigno es la neoplasia mucinosa más común, sustituye a la mucosa apendicular y resulta histológicamente idéntico a los tumores análogos del ovario. La dilatación luminal se asocia a perforación apendicular en el 20% de los casos, para producir colecciones localizadas de moco adheridas a la serosa del apéndice o libres dentro de la cavidad peritoneal. El moco desde el punto de vista histológico no revela células malignas.

Los cistoadenocarcinomas mucinosos malignos son cinco veces menos comunes que los anteriores. Producen dilatación quística llena de mucina del apéndice, indistinguible de la observada en los cistoadenomas benignos, pero con frecuencia existe penetración de la pared apendicular por células invasivas y diseminación más allá del apéndice en forma de implantes peritoneales localizados o generalizados. En su estado totalmente desarrollado, se llena el abdomen de mucina firme, semisólida, para originar el seudomixoma peritoneal. Se pueden encontrar células adenocarcinomatosas anaplásicas, lo que diferencia este proceso del vertido de mucina. Los casos en los que el seudomixoma se acompaña de adenocarcinomas mucinosos apendiculares y ováricos se suelen atribuir a diseminación de una lesión apendicular primaria.

Los mucoceles suelen identificarse como un hallazgo accidental. Los cistoadenomas y adenocarcinomas mucinosos se pueden presentar de con dolor, atribuible a distensión visceral. En las lesiones confinadas al apéndice resecado el pronóstico es excelente. El seudomixoma peritoneal se puede mantener controlado durante años mediante procedimientos repetidos de reducción de volumen, pero en la mayoría de los casos acaba por tener un curso fatal.

APENDICITIS AGUDA

El apéndice es un residuo subdesarrollado del ciego, por lo demás voluminoso. El apéndice adulto medio tiene una longitud de 6 a 7 cm, está parcialmente anclado por una extensión mesentérica desde el íleon adyacente, y carece de función conocida. El apéndice tiene las mismas cuatro capas que el resto del tracto intestinal y posee una mucosa de tipo colónico.

Una característica distintiva de este órgano es el tejido linfoide extremadamente rico de la mucosa y la submucosa, que en los individuos jóvenes forma una capa completa de folículos germinales y pulpa linfoide. Este tejido linfoide experimenta atrofia progresiva durante la vida del individuo, hasta el punto de desaparecer por completo en la edad avanzada. En el anciano, el apéndice, sobre todo la porción distal, experimenta a veces obliteración fibrosa.

Las enfermedades del apéndice tienen un papel importante en la práctica quirúrgica; la apendicitis es el proceso abdominal agudo más común al que han de enfrentarse los cirujanos. La apendicitis es una de las entidades médicas mejor conocidas, y sin embargo puede constituir uno de los problemas diagnósticos más difíciles que debe resolver el médico de urgencia. El diagnóstico diferencial debe incluir virtualmente todos los procesos agudos que pueden ocurrir dentro de la cavidad abdominal, así como algunos procesos que afectan a órganos del tórax.

La inflamación en la fosa ilíaca derecha se consideró una enfermedad no quirúrgica del ciego (tiflitis o peritiflitis), hasta que Fitz reconoció la apendicitis aguda como una entidad distinta en 1886. La inflamación apendicular se asocia con obstrucción en el 50 al 80% de los casos, usualmente en forma de un fecalito y, con menor frecuencia, un cálculo biliar, un tumor o un pelotón de helmintos (oxyuriasis vermicularis). Es probable que la secreción continuada de líquido mucinoso en la víscera obstruida conduzca a un aumento progresivo de la presión intraluminal suficiente para causar colapso eventual de las venas de drenaje. La lesión isquémica favorece después la proliferación bacteriana con edema inflamatorio y exudación adicionales, que compromete aún más el suministro de sangre. A pesar de todo, una minoría significativa de los apéndices inflamados no presentan obstrucción luminal demostrable, y la patogenia de la inflamación sigue siendo desconocida.

MORFOLOGÍA

En las primeras fases sólo se encuentra un exudado neutrofílico escaso a través de la mucosa, la submucosa y la muscular propia. Los vasos subserosos están congestionados y con frecuencia existe un modesto infiltrado neutrófilo perivascular. La reacción inflamatoria transforma la serosa reluciente normal en una membrana roja, mate y granular; esa transformación significa apendicitis aguda incipiente para el cirujano. En una fase más tardía, un exudado neutrófilo prominente genera una reacción fibrinopurulenta sobre la serosa.

Conforme empeora el proceso inflamatorio, existe formación de abscesos dentro de la pared, junto con ulceraciones y focos de necrosis supurada en la mucosa. Ese estado se designa apendicitis supurada aguda. El compromiso apendicular progresivo conduce a zonas grandes de ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa, y a necrosis gangrenosa de color negro verdoso a través de la pared, que se extiende a la serosa para originar una apendicitis gangrenosa aguda, seguida con rapidez por rotura y peritonitis supurada.

El criterio histológico para el diagnóstico de apendicitis aguda es la infiltración neutrófila de la muscular propia. De modo usual, dentro de la mucosa existen también neutrófilos y ulceraciones. Puesto que el drenaje de un exudado en el apéndice desde una infección del tracto alimentario también puede inducir un infiltrado neutrófilo mucoso, la demostración de inflamación de la pared muscular es un requisito necesario para el diagnóstico.

PATOGENIA

Se considera que la apendicitis se presenta como resultado de obstucción de la luz apendicular. La obstrucción muy comúnmente es causada por un fecalito, el cual se forma por la acumulación y el espesamiento de la materia fecal alrededor de fibras vegetales. Los folículos linfoides aumentados de tamaño a causa de infecciones víricas (p. ej., sarampión), espesamiento del bario, parásitos (p. ej., Ascaris, Enterobius vermicularis u oxiuros y Taenia) o tumores (p. ej., carcinoide o carcinoma) también obstruyen la luz apendicular.

Se desconoce la causa de la ulceración, si bien se ha postulado una causa vírica. La infección con microorganismos del género Yersinia ocasiona la enfermedad, ya que se han encontrado concentraciones elevadas de anticuerpo de fijación de complemento hasta en 30% de los casos de apendicitis demostrada. Las bacterias luminales se multiplican e invaden la pared del apéndice a medida que el aumento de la presión intraluminal produce congestión venosa y posterior afección arterial. Por último ocurren gangrena y perforación.

Si el proceso evoluciona con lentitud, los órganos adyacentes, como el íleon terminal, el ciego o el epiplón, pueden cubrir el apéndice, con lo que se desarrolla un absceso localizado, mientras que si el avance es rápido la alteración vascular puede provocar una perforación con acceso libre a la cavidad peritoneal. La posterior rotura de un absceso apendicular primario puede producir fístulas entre el apéndice y la vejiga, el intestino delgado, el sigmoide o el ciego. En ocasiones, la apendicitis aguda es la primera manifestación de la enfermedad de Crohn.

Aunque es posible la infección crónica del apéndice por tuberculosis, amebosis o actinomicosis, un útil aforismo clínico establece que la infamación crónica del apéndice no suele ser la causa de un dolor abdominal prolongado de semanas o meses de duración. Por el contrario, está claro que si existe la apendicitis aguda recidivante, a menudo con resolución completa de los síntomas y de la inflamación entre ataques. También puede ocurrir apendicitis aguda recidivante si se deja un muñón apendicular largo en la apendicectomía inicial.

CLÍNICA

La sucesión de malestar abdominal y anorexia relacionados con la apendicitis aguda es patognomónica. El dolor se sitúa al principio en la región periumbilical y luego se desplaza hacia el cuadrante inferior derecho. La sucesión típica de síntomas ocurre únicamente en 66% de los pacientes. Sin embargo, en un varón estos síntomas son suficientes para recomendar la exploración quirúrgica.

El dolor abdominal periumbilical es de tipo visceral, como resultado de la distensión de la luz apendicular. Este dolor es transmitido por las fibras C de conducción lenta y suele tener una ubicación vaga en la región periumbilical o en la epigástrica. En general, este dolor visceral es leve, a menudo de tipo calambre y por lo general dura de 4 a 6 horas, pero pueden no advertirlo los individuos estoicos. A medida que la inflamación se difunde hacia las superficies del peritoneo parietal, el dolor se torna somático, constante y más intenso y se exacerba con el movimiento o la tos. Los nervios aferentes parietales son fibras delta A, de conducción rápida y unilaterales. Estas fibras circunscriben el dolor al cuadrante inferior derecho. La anorexia es muy común; un paciente hambriento no tiene una apendicitis aguda. La náusea y el vómito ocurren en 50 a 60% de los casos, pero el vómito suele ceder en forma espontánea. Los cambios en el hábito intestinal son de escasa utilidad diagnóstica, ya que puede observarse cualquiera o ninguna alteración, si bien la presentación de diarrea causada por un apéndice inflamado que se encuentra en yuxtaposición al sigmoide puede ocasionar dificultades para el diagnóstico. La poliaquiuria y la disuria se presentan cuando el apéndice yace adyacente a la vejiga.

Los datos físicos varían con la evolución de la enfermedad y la localización del apéndice, que puede estar situado profundamente en el saco de Douglas; en la fosa iliaca derecha, asociado a peritoneo, ciego o intestino delgado; en el hipocondrio derecho (sobre todo en el embarazo); o incluso en la fosa iliaca izquierda. No es posible establecer el diagnóstico a menos que pueda comprobarse el dolor a la palpación. Aunque este puede faltar en los primeros estados viscerales de la enfermedad, siempre acaba por aparecer y puede presentarse en cualquier zona, según la situación del apéndice.

Típicamente, se presenta dolor a la palpación en el punto de McBurney, situado anatómicamente en una línea imaginaria a un tercio de distancia entre la espina iliaca anterior y el ombligo. Si el apéndice es retrocecal o pélvico, puede faltar por completo la sensibilidad abdominal a la palpación, y en estos casos el único dato físico puede ser un dolor en la fosa renal o en la exploración rectal o ginecológica. El dolor de rebote referido suele presentarse y muy probablemente no ocurre en las primeras etapas de la enfermedad. La flexión de la cadera derecha y la necesidad de evitar los movimientos obedecen a la afección del peritoneo parietal. La hiperestesia de la piel de la fosa iliaca y un signo del psoas o del obturador positivos suelen ser datos tardíos y rara vez tienen valor diagnóstico.

La temperatura suele ser normal o ligeramente elevada (37.2 a 38º C), y una temperatura superior a 38,3ºC debe hacer pensar en la posibilidad de una perforación. La taquicardia es proporcional al aumento de la temperatura. La rigidez y el dolor a la palpación se hacen más intensos a medida que la enfermedad avanza hacia la perforación y la peritonitis localizada o difusa. La distensión es infrecuente a menos que se establezca una grave peritonitis difusa. Si ocurre una perforación localizada puede desarrollarse una tumoración que no suele detectarse hasta tres días después del comienzo de la enfermedad. La existencia precoz de una masa debe hacer pensar en carcinoma del ciego o en enfermedad de Crohn. La perforación es infrecuente en las primeras 24 horas, pero puede llegar hasta 80% después de 48 horas.

Aunque resulta frecuente encontrar una moderada leucocitosis de 10.000 a 18.000 células/ul (con desviación proporcional a la izquierda), la ausencia de leucocitosis no excluye la posibilidad de apendicitis aguda. Una leucocitosis superior a 20.000 células/ul hace pensar en perforación . La anemia y la presencia de sangre en las heces sugieren un diagnóstico inicial de carcinoma del ciego, sobre todo en personas de edad avanzada. En los casos en que el apéndice se encuentra junto al uréter derecho o la vejiga, la orina puede contener algunos hematíes o leucocitos, pero no bacterias. El análisis de orina es de la máxima utilidad para excluir enfermedades genitourinarias que pueden simular apendicitis aguda.

El estudio radiológico no suele ser útil, salvo que muestre un fecalito radioopaco en la fosa iliaca derecha (5% de los pacientes, sobre todo niños ). Por tanto, no es necesario hacer radiografías de abdomen de manera sistemática, a menos que se sospechen otros cuadros, como obstrucción intestinal o un cálculo ureteral. El diagnóstico también se establece mediante la demostración ecográfica de un apéndice aumentado de tamaño y de pared gruesa. La ecografía es de gran utilidad para descartar quistes ováricos, embarazo ectópico o absceso tuboovárico. Diversos estudios han demostrado recientemente la utilidad de la tomografía computarizada (TC) intensificada con medio de contraste o no intensificada, en comparación con la ecografía y la radiografía simple, para diagnosticar apendicitis aguda. Los datos que se observan en un estudio de tomografía axial computarizada incluyen un apéndice engrosado con filamentos periapendiculares y a menudo aunados a un fecalito. El valor diagnóstico comunicado cuando el estudio de TC es positivo es de 95 a 97% y la precisión global es de 90 a 98%.

Asimismo, la falta de visualización del apéndice en la TV guarda relación con el hallazgo de un apéndice normal en el 98% de los casos. El aire peritoneal libre es raro, incluso en la apendicitis con perforación.

Aunque en un 50 a 60% de los casos la historia clínica y las manifestaciones físicas son características, es obvio que existe gran cantidad de modelos atípicos, sobre todo en los grupos de edades extremas y duranet el embarazo. La incidencia de perforación y peritonitis generalizada en los niños menores de dos años es del 70 al 80%. Se piensa que se debe a la demora en el diagnóstico. Debe sospecharse en todo lactante o niño con diarrea, vómito y dolor abdominal. La fiebre es mucho más frecuente en este grupo de edad y la distensión abdominal a menudo constituye el único signo físico. En los ancianos el dolor y la sensibilidad suelen ser poco intensos, lo que con frecuencia retrasa el diagnóstico y lleva a una incidencia de perforación del 30% en los pacientes mayores de 70 años. Estos pacientes suelen presentar al principio una masa ligeramente dolorosa (un absceso apendicular primario) o una obstrucción intestinal por adherencias, cinco o seis días después de una perforación no detectada del apéndice.

La apendicitis ocurre en alrededor de uno de cada 500 a 2.000 embarazos y es la alteración extrauterina que con más frecuencia requiere operación abdominal. El diagnóstico se pasa por alto o se retarda debido a la presentación frecuente de malestar abdominal leve y náusea y vómito durante el embarazo, y en virtud del desplazamiento gradual del apéndice desde el cuadrante inferior derecho hasta el cuadrante superior derecho durante el segundo y tercer trimestres del embarazo. La apendicitis tiende a ser más común durante el segundo trimestre.

La ecografía es el mejor estudio diagnóstico y tiene una precisión del 80%; sin embargo, si ya ha ocurrido perforación la exactitud de la ecografía disminuye a 30%. Es necesaria la intervención oportuna, ya que la frecuencia de mortinato en caso de un apéndice normal de de 1,5%. En caso de perforación, la frecuencia de mortinato asciende al 20-35%.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A la apendicitis aguda se le ha denominado la “enmascaradora” y el diagnóstico suele dificultarse más en mujeres jóvenes. El investigar muy bien los antecedentes, lo que incluye actividades sexuales y la presentación de secreción vaginal, ayudará a distinguir la apendicitis aguda de la enfermedad inflamatoria pélvica. Una secreción vaginal maloliente y diplococos intracelulares gramnegativos son patognomónicos de la enfermedad inflamatoia pélvica. El dolor al movimiento del cuello uterino es más específico de enfermedad inflamatoria pélvica pero se presenta en la apendicitis cuando ha ocurrido perforación o cuando el apéndice yace adyacente al útero o a los anexos. La rotura de un folículo de Graaf se presenta a la mitad del ciclo y ocasionará dolor e hipersensibilidad que son más difusos y por lo general de un grado menos intenso que la apendicitis. La rotura de un quiste del cuerpo lúteo es idéntica des de el punto de vista clínico a la rotura de un folículo de Graaf pero se presenta más o menos en el tiempo de la menstruación. La existencia de una masa en los anexos, los datos de hemorragia y una prueba de embarazo positiva ayudarán a distinguir al embarazo tubario roto. La torsión de quiste ovárico y la endometriosis en ocasiones son difíciles de distinguir de la apendicitis. En todods estos trastornos femeninos, la ecografía y la laparoscopia son de gran utilidad.

La linfadenitis mesentérica aguda y la gastroenteritis aguda son los diagnósticos que suelen establecerse cuando se encuentran ganglios linfáticos aumentados de tamaño. Levemente enrojecidos en la raíz del mesenterio y un apéndice normal al operar a un paciente que por lo generl tiene dolor en el cuadrante inferior derecho. En retrospectiva, estos pacientes posiblemente hayan tenido una elevación en la temperatura, diarrea, dolor e hipersensibilidad abdominal más difusos y linfociotosis. Entre los cólicos, el abdomen está completamente relajado. Los niños al parecer son afectados con más frecuencia que los adultos. Algunos de estos pacientes tienen infección por Y. pseudotuberculosis o Y. enterocolítica, en cuyo caso el diagnóstico se establece mediante el cultivo de los ganglios mesentéricos o con las titulaciones serológicas. En la gastroenteritis por Salmonella, los hallazgos abdominales son similares, si bien el dolor es más intenso y más circunscrito, y la fiebre y los escalofríos son comunes. La presentación de síntomas similares entre otros miembros de la familia es de utilidad. La enteritis regional (enfermedad de Crohn) suele acompañarse de un antecedente más prolongado, a menudo con exacerbaciones previas consideradas como episodios de gastroenteritis, a menos que se haya establecido previamente el diagnóstico. A menudo es palpable una masa inflamatoria. Además, la colecistitis aguda, la úlcera perforada, la pancreatitis aguda, la diverticulitis aguda, la obstrucción intestinal con estranculación, el cálculo ureteral y la pielonefritis plantean dificultades diagnósticas.

TRATAMIENTO

Si hay dudas sobre el diagnóstico, conviene observar al paciente durante 4 a 6 horas mediante exámenes abdominales en serie. No se deben administrar antibióticos cuando hay dudas sobre el diagnóstico, ya que sólo encubrirán pa perforación. El tratamiento de una supuesta apendicitis aguda es la operación en una fase inicial y la apendicectomía tan pronto pueda prepararse al paciente. La apendicectomía a menudo se lleva a cabo por vía laparoscópica y esta técnica conlleva menos empleo de narcóticos después de la operación y un alta más rápida. Es aceptable una frecuencia de apéndice normal de 15 a 20% en la apendicectomía, con objeto de evitar la perforación. El recurrir a una laparoscopia en las primeras etapas en vez de la observación clínica estrecha no ha demostrado un beneficio clínico en el tratamiento de los pacientes con dolor abdominal no específico.

Es conveniente un esquema diferente cuando se encuentra una masa palpable tres a cinco días después de iniciados los síntomas. Este dato suele representar un flemón o un absceso, y el intentar la resección quirúrgica a menudo conlleva complicaciones. En estos pacientes el tratamiento con antibióticos de amplio espectro, el drenaje de abscesos de más de 3 cm de diámetro, los líquidos parenterales y el reposo intestinal por lo general muestran resolución de los síntomas al cabo de una semana. La apendicectomía diferida puede realizarse 6 a 12 semanas más tarde. Un ensayo clínico aleatorizado demostró que los antibióticos en sí representan un tratamiento eficaz de la apendicitis aguda sin perforación en el 86% de los pacientes del género masculino. Sin embargo, los antibióticos como única modalidad terapéutica se acompañaron de una tasa de recidiva más elevada que la intervención quirúrgica. Si la masa aumenta de tamaño o el paciente adopta un aspecto más tóxico, se drenará el absceso. La perforación se acompaña de peritonitis generalizada y sus complicaciones, entre las cuales se encuentran abscesos subfrénicos, pélvicos, o en otros sitios, y se evita si el diagnóstico se documenta de manera oportuna. La tasa de mortalidad por apendicitis sin perforación es de 0,1%, es decir, un poco mayor que el riesgo de la anestesia general; en la apendicitis con perforación, la mortalidad es del 3%, pudiendo alcanzar cifras de hasta el 15% en los ancianos.


BIBLIOGRAFÍA

  1. Mucocele apendicular: Patología estructural y funciona. Robbins y Cotran. 7ª Edición. Editorial Elsevier. ISBN: 978-84-8174-841-3
  2. Eva Garca Alberdi, Félix Arce Mateos. Tumor apendicular distal Rev Elec Auto 2011 9(1):9-10
  3. Conde Martín AF. Varón de 24 años con dolor en fosa iliaca derecha al que se le extirpa el apéndice cecal. Caso Foro Pat #10
  4. Oscar Marín. Apendicectomía en niño de 15 años. Caso Foro Pat #377
  5. Cabrera Morales MM et al. Tumores carcinoides del apéndice cecal. Presentación de cinco casos. VI Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica.