Patologia de la pituitaria

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ADENOMA DE LA CORTEZA ADRENAL



Morfología

Los adenomas suprarrenales son tumores benignos amarillentos o amarillos marronáceos por estar compuestos de lípidos, que se rodean de una cápsula y que suelen presentarse de manera solitaria y circunscrita. Por norma general, son tumores pequeños, de diámetro entre 1 o 2 cm y un peso menor a 30 g.

Microscópicamente se forman de células similares a las situadas en la zona fasciculada de la corteza normal; el núcleo suele ser de pequeño tamaño, con algunos grados de pleomorfismo.

La mayoría de los adenomas corticales no producen hiperfunción, y se diagnostican de manera accidental en el momento de una autopsia o prueba de imagen no relacionada con esta causa. Como curiosidad, al adenoma suprarrenal se le denomina clásicamente “incidentaloma” debido a su descubrimiento de manera casual durante la examinación para el estudio de otras patologías diferentes.

Etiología

Las causas del adenoma de la corteza suprarrenal no son muy conocidas, si bien se suele asociar a mutaciones de ciertos genes aún no identificados. Es frecuente que se encuentren asociados a enfermedades genéticas como por ejemplo la neoplasia endocrina múltiple tipo I, el síndrome de Beckwith-Wiedemann, y en el complejo de Carney; o en pacientes con alteraciones en la producción de hormonas esteroideas (sintetizadas en la corteza suprarrenal), sobretodo si ésta se produce de manera descontrolada.

Epidemiología

La incidencia de este tipo de neoplasias aumenta con la edad, pero no se han descubierto hasta ahora factores de riesgo predisponentes y, por lo tanto, prevención alguna.

Sintomatología

La mayoría de los adenomas adrenales cursa sin provocar síntomas en el paciente, aunque una vez detectado se observa una ligera hipersecreción de hormonas esteroideas (sobretodo corticoides). La producción elevada de hormonas dará lugar a ciertos síndromes: síndrome de Cushing (por exceso de corticoides) y síndrome de Conn (por exceso de aldosterona), entre otros. A veces estos adenomas sangran y dan lugar a dolor de espalda, pero es algo poco frecuente y raro.

Tratamiento

La mayoría de los adenomas de la corteza adrenal son resecables, por lo que su tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del mismo o de la glándula, dependiendo del tamaño y características de la lesión. Pero existen casos en los que, si el tumor es no-funcionante y se puede controlar de manera periódica, podemos llevar a cabo un tratamiento conservador.

En caso de alteraciones hormonales éstas deben ser tratadas.

El pronóstico es excelente, sobretodo y como siempre, si se acompaña de un buen tratamiento y control por parte del endocrino.


Diagnóstico de la patología de la glándula suprarrenal

La PAAF guiada por TAC constituye un método ideal para la caracterización de las lesiones de la glándula suprarrenal. El número de estas pruebas ha aumentado mucho en los últimos años por dos razones principales:

- El desarrollo de radiólogos intervencionistas que utilizan técnicas de imagen cada vez más sensibles, encontrando lesiones muy específicas (‘’incidentalomas’’).

- La gran incidencia de patología de la glándula suprarrenal a pesar de su pequeño tamaño (infecciones en el sida y metástasis en el estadiaje o seguimiento de tumores malignos).

La unica contraindicacion absoluta es la sospecha de feocromocitoma, ya que la PAAF puede desencaderna una hemorragia o crisis hipertensiva grave. En manos experar las complicaciones son raras ( hemorragias digestiva o neumotórax) y el material puede ser valorable entre el 83% y el 100% de los casos. La sensibilidad es del 75-100% y la especificidad varía entre el 89 y el 100 %


Bibliografía:

Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. 7ª Edición. V. Kumar, A. K. Abbas, N. Fausto. Editorial Elsevier.

Intramed. “Tumores suprarrenales descubiertos accidentalmente”. Disponible en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=45413

Netdoctor. “Adenomas adrenales”. Disponible en: http://www.netdoctor.es/XML/verArticuloMenu.jsp?XML=000355

Medline. “Síndrome de Cushing debido a un tumor suprarrenal”. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000407.htm



CARCINOMA DE LA CORTEZA ADRENAL


Introducción

Aunque son neoplasias poco frecuentes, tienen un grado alto de malignidad, esto se debe a que su diagnóstico suele ser tardío, y se acompaña de invasiones vasculares, además de otras metástasis. Este hecho supone que el carcinoma suprarrenal sea considerado en la mayoría de los casos incurable, pero cabe resaltar que, si su diagnóstico fuera precoz, podría ser tratable.

Clínica

Por lo general, tienen más probabilidad de ser funcionales que los adenomas, por lo tanto, suelen asociarse a una clínica de virilización u otras características propias del hiperadrenalismo. Esto nos hace pensar que el diagnóstico tardío se deba a la no manifestación de sintomatología, puesto que ésta se hace evidente en estadíos avanzados.

Epidemiología

Los carcinomas de la corteza suprarrenal son neoplasias raras que encontramos a cualquier edad, incluso en niños. Es ligeramente más frecuente en mujeres, sobretodo hacia la cuarta década de vida. Su incidencia supone el 0,02 % de todos los cánceres, por lo que se consideran muy raros.

Etiología

Nos encontramos ante un cáncer cuyas causas desconocemos, que no presenta factores predisponentes conocidos. Parece presentar cierta relación con la sobreestimulación de las glándulas con ACTH.

Morfología

Son tumores muy malignos, de gran tamaño, entorno a los 20 cm de diámetro, aunque pueden desarrollarse aún más. Son de color amarillento, en la mayoría de los casos presentan áreas de hemorragia, degeneración quística y necrosis. Además suelen tener cápsula. Microscópicamente son ampliamente variables, desde lesiones con grados mínimos de atipia hasta neoplasias muy anaplásicas compuestas de células gigantes; aunque también podemos encontrar tumores medianos con grados moderados de anaplasia formados por células fusiformes. Existe una gran incidencia de infiltración a la Vena Suprarrenal, la Vena Cava y los linfáticos vecinos por parte de los carcinomas suprarrenales; a su vez, también es frecuente encontrar metástasis hacia los ganglios regionales y periaórticos. Otras formas de metástasis pueden ser a otras vísceras retroperineales y a los pulmones, siendo raro las metástasis óseas.

Bibliografía:

Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. 7ª Edición. V. Kumar, A. K. Abbas, N. Fausto. Editorial Elsevier.

“Carcinoma de la glándula suprarrenal”. A. Larrad Jiménez. Disponible en: http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/revision_conjunto_junio2000.doc


ADENOMAS PITUITARIOS

Los adenomas hipofisiarios pueden ser:

- Funcionantes: asociados con exceso hormonal y manifestaciones clínicas.

- Silentes: demostración inmunohistoquímica y/o ultraestructural de producción hormonal sólo a nivel tisular, sin síntomas clínicos derivados del exceso hormonal.

Ambos tipos de adenomas están usualmente constituidos de un tipo celular único y producen una hormona predominantemente única, aunque puede haber excepciones.

Los adenomas hipofisiarios se clasifican según las hormonas producidas por las células neoplásicas detectadas por tinciones inmunohistoquímicas realizadas sobre las secciones tisulares.

Algunos adenomas hipofisiarios pueden secretar dos hormonas (GH y prolactina son la combinación más frecuente), y raramente son plurihormonales. Finalmente los adenomas hipofisiarios pueden ser hormona – negativos, basados en la ausencia de reactividad inmunohistoquímica y demostración ultraestructural de diferenciación de líneas celulares específicas.

Los adenomas hipofisiarios se designan arbitrariamente como microadenomas (diámetro inferior a 1 cm), y macroadenomas (si exceden 1 cm de diámetro). Los adenomas silentes y hormona – negativos probablemente llaman la atención clínica en un estadio más avanzado que aquellos asociados con alteraciones endocrinas y, por tanto, suelen ser macroadenomas.


Epidemiología

Clínicamente los adenomas hipofisiarios son responsables de aproximadamente el 10% de las neoplasias intracraneales y se descubren incidentalmente en casi un 25% de las autopsias de rutina. De hecho, utilizando TC de alta resolución o RM se sugiere que aproximadamente el 20% de las glándulas hipofisiarias del adulto consideradas “normales” albergan una lesión incidental de diámetro igual o inferior a 3mm, habitualmente un adenoma saliente. Los adenomas hipofisiarios se encuentran usualmente en adultos, con un pico de incidencia de los 30 a los 50 años. La mayoría de los adenomas hipofisiarios ocurren como lesiones aisladas. En aproximadamente el 3% de los casos de los adenomas están asociados con neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 1.


Alteraciones genéticas

Con los recientes avances en las técnicas moleculares se han obtenido sustanciales avances en el conocimiento de las alteraciones genéticas asociadas con los adenomas hipofisiarios.

La gran mayoría de los adenomas hipofisiarios son de origen monoclonal, incluso aquellos que son plurihormonales pueden proceder de la expansión clonal de células madre primitivas, que después se diferencian en varias direcciones simultáneamente.

Las mutaciones de la proteína G son posiblemente las alteraciones moleculares mejor caracterizadas en los adenomas hipofisiarios. Las proteínas G juegan un papel crítico en la transducción de la señal, transmitiendo señales desde los receptores de la superficie celular (p ej. receptor GHRH) a los efectores intracelulares (p.ej. adenil ciclasa), los cuales generan segundos mensajeros (p. ej. AMP cíclico). Éstos son proteínas heteroméricas, compuestas por una subunidad α específica que se une al nucleótido guanina e interactúa tanto con los receptores de superficie celular como con los efectores intracelulares; las subunidades β y γ están unidas no covalentemente a la subunidad α específica. Gs es una proteína no estimuladora que tiene un papel central en la transducción de señal en varios órganos endocrinos, incluyendo la hipófisis. La subunidad de Gs (Gsα) esta codificada por el gen GNAS1, localizado en el cromosoma 20q13. En el estado basal, Gs existe como una proteína inactiva, con el GDP unido al lugar de unión del nucleótido guanina de la subunidad α de Gs. Al interaccionar con el complejo ligando - receptor de superficie celular, el GDP de disocia, y el GTP se une a la Gsα, activando la proteína G. La activación Gs aumenta la producción de AMP cíclico, que actúa como un potente estímulo mitogénico por diversos tipos celulares endocrinos (tales como células somatotropas y cortitropas hipofisiarias, células foliculares tiroideas y células paratiroideas), promoviendo la proliferación celular, la síntesis y la secreción hormonal. La activación de Gsα y la producción de AMPc resultante son transitorias debido a una actividad GTPasa intrínsica en la subunidad α, qie hidroliza GDP en GTP. Una mutación en la subunidad α que interfiera con su actividad GTPasa intrínsica resultara por tanto, en una activación de Gs α, producción persistente de AMPc y proliferación celular incontrolada. Aproximadamente el 40% de los adenomas de células somatropas tienen mutaciones GNAS1 que anulan la actividad GTPasa de Gsα.La forma mutante de GNAS1 también es conocida como oncogen gps por sus efectos sobre la tumorigénesis. Además, las mutaciones GNAS 1 también se han descrito en una minoría de adenomas corticotropos; por el contrario, dichas mutaciones están ausentes en los adenomas tirotropos, lactotropos y gonadotropos, ya que sus respectivas hormonas liberadoras hipotalámicas no median su acción por vías dependientes del AMPc.

El síndrome de neoplasia endrocrina múltiple (MEN) es un trastorno familiar asociado con tumores e hiperplasias de múltiples órganos endocrinos, incluyendo la hipófisis. Un subtipo de síndrome MEN, conocido como MEN-1, está causado por mutaciones del gen MEN1, situado en el cromosoma 11q13, en línea germinal. Las mutaciones MEN1 están presentes, por definición, en los adenomas hipofisiarios en el contexto del síndrome MEN-1, mientras que son infrecuentes en los adenomas hipofisiarios esporádicos.

Las alteraciones moleculares adicionales presentes en adenomas hipofisiarios agresivos o avanzados incluyen mutaciones activadoras del oncogén RAS y sobreexpresión del oncogén c-MYC, sugiriendo que estos eventos genéticos están relacionados con la progresión de la enfermedad.


Morfología

El adenoma hipofisiario común es una lesión blanda, bien circunscrita, que puede estar confinada en la silla turca. Las lesiones grandes típicamente se extienden superiormente a través del diafragma de la silla en la región supraselar, donde a menudo comprimen el quiasma óptico y estructuras adyacentes tales como alguno de los nervios craneales. Como estos adenomas se expanden, frecuentemente erosionan la silla turca y los procesos clinoides anteriores. También pueden extenderse localmente a los senos cavernosos y esfenoideo. En aproximadamente el 30% de los casos, los adenomas no están encapsulados e infiltran el hueso adyacente, dura y raramente cerebro, pero no tienen capacidad para metastizar a distancia. Tales lesiones se denominan adenomas invasivos. En los adenomas grandes son comunes los focos de hemorragia y necrosis.

Histológicamente, los adenomas hipofisiarios están compuestos por células poligonales relativamente uniformes dispuestas en sábanas o cordones. El tejido conectivo de soporte, o reticulina, es escaso, lo que explica la consistencia blanda gelatinosa de muchas de estas lesiones. El núcleo de las células neoplásticas puede se uniforme o pleomórfico. La actividad mitótica es habitualmente moderada. El citoplasma de las células constituyentes pueden ser acidófilo, basófilo o cromofóbico, dependiendo del tipo y cantidad de los productos secretados dentro de las células, pero es generalmente uniforme. Ese monomorfismo celular y la ausencia de una red de reticulina significativa distinguen los adenomas hipofisiarios del parénquima hipofisiario anterior no neoplásico. El estado funcional del adenoma no puede predecirse de forma fidedigna por su apariencia histológica.


Curso clínico

Los signos y síntomas de los adenomas hipofisiarios incluyen alteraciones endocrinas y efectos masa. Incluyen alteraciones radiográficas de la silla turca, alteraciones de los campos visuales, signos y síntomas de hipertensión intracraneal y ocasionalmente hipopituarismo. La hemorragia aguda en el interior de un adenoma se asocia algunas veces a apoplejía hipofisaria.


Referencias Patología estructural y funcional. Kumar, Abbas, Fausto. Ed. Elservier. 7ª edición, 2005. ISBN 978-84-8174-841-3. Pág. 1162–1164.



HIPERPLASIA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL

Existen tres tipos de síndromes clínicos: síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo y los síndromes adrenogenitales o virilizantes. Las manifestaciones clínicas de cada uno de ellos se superponen, dado que también lo hacen las funciones de algunos de los esteroides suprarrenales.

Síndrome de Cushing

Etiología

Causado por cualquier trastorno que eleve las concentraciones plasmáticas de glucocorticoides. En la práctica clínica, la mayoría de los casos se deben a la administración de glucocorticoides exógenos, aunque la hiperplasia suprarrenal bilateral por la secreción de ACTH hipofisaria y la producción ectópica de esta hormona por parte de un tumor extrahipofisario, también produce un número importante de casos.

La hiperplasia suprarrenal dependiente de la hipófisis se da tres veces más en las mujeres y su comienzo se suele situar en la 3ª-4ª década. La mayor parte de los casos se deben a un adenoma hipofisario, de hecho, estos tumores se observan en el 90% de los pacientes con estas características. Ocasionalmente, la causa reside en el hipotálamo o en centros nerviosos superiores, dando lugar a una secrección inadecuada de CRH.

Tradicionalmente, sólo se define como caso de enfermedad de Cushing al individuo que tiene un tumor hipofisario productor de ACTH, en tanto que el término síndrome de Cushing se refiere a todas las causas de exceso de cortisol: tumor productor de ACTH exógena, tumor suprarrenal, tumor hipofisario secretor de ACTH o tratamiento con exceso de glucocorticoides.

Las causas del síndrome de Cushing se pueden resumir en:

1. Hiperplasia suprarrenal.

-Secundaria a sobreproducción hipofisaria de ACTH.

-Disfunción hipotalamohipofisaria.

-Microadenomas o macroadenomas hipofisarios productores de ACTH.

-Secundaria a tumores no endocrinos productores de ACTH o CRH (carcinoma broncógeno, carcinoma del timo, cáncer de páncreas, adenoma bronquial).

2. Hiperplasia macronodular suprarrenal (incluida la expresión ectópica de receptores de GIP en la corteza suprarrenal).

3.Displasia micronodular suprarrenal.

-Esporádica.

-Familiar (síndrome de Carney).

4. Neoplasia suprarrenal.

5.Causas exógenas, yatrógenas.

-Administración prolongada de glucocorticoides.

-Administración prolongada de ACTH.

Morfología

Como ya se mencionó anteriormente, el síndrome de Cushing afecta a la hipófisis y a las glándulas suprarrenales. Las alteraciones hipofisarias aparecen siempre, independientemente de la causa.

La morfología de las glándulas suprarrenales depende de la causa del hipercortisolismo, pudiendo presentar atrofia cortical, hiperplasia difusa, hiperplasia nodular, un adenoma o más raramente un adenocarcinoma. Cuando el síndrome está causado por la administración exógena de corticoides, la supresión de la ACTH endógena desemboca en una atrofia cortical bilateral. En estos casos la porción glomerular es de grosor normal, ya que su función no está controlada por la ACTH. Sin embargo, en los casos de hipercortisolismo endógeno, aparece hiperplasia suprarrenal o actúa como asiento de una neoplasia cortical.

La hiperplasia difusa aparece en el 60-70% de los casos. Las dos suprarrenales se encuentran aumentadas de tamaño pudiendo alcanzar un peso de 25 a 40 gramos, la corteza suprarrenal muestra un engrosamiento difuso y una coloración amarillenta debido a la hipertrofia e hiperplasia de las células ricas en lípidos de las zonas fascicular y reticular.

Es frecuente encontrar cierto grado de nodularidad. Ambas glándulas pueden desarrolar nódulos de 0,5 a 2 centímetros de diámetro diseminados por la corteza y separados por áreas de corteza ensanchada.

La corteza afectada y los nódulos están formados por células claras llenas de lípidos y células compactas con escaso contenido lipídico, por lo que se aprecia cierta variabilidad en el tamaño celular y nuclear así como alguna célula binucleada.

Clínica.

La mayor parte de los síntomas son lógicos, ya que derivan de los conocidos efectos de los glucocorticoides.

Las respuestas catabólicas en los tejidos de sostén ocasionan debilidad muscular, fatiga, osteoporosis, estrías cutáneas violáceas de dificil cicatrización y equimosis. La osteoporosis puede producir aplastamiento de los cuerpos vertebrales y fracturas óseas patológicas. El aumento de la glucogenolisis hepática y la resistencia a la insulina ocasionan una reducción de la tolerancia a la glucosa, por lo que un 20% de los pacientes puede desarrollar diabetes mellitus, especialemente aquellos con predisposición genética.

Por otro lado, el hipercortisolismo favorece el depósito de grasa en localizaciones determinadas, como la cara ( dando lugar a las faciones en "luna llena"), la región interescapular ("joroba de búfalo") y el lecho mesentérico. Ocasionalmente aparecen masas de grasa epiesternal y ensanchamiento mediastínico. Además es frecuente la hipertensión arterial y variablidad emocional, desde la irritabilidad hasta depresión grave e incluso psicosis. En las mujeres, los niveles elevados de andrógenos pueden producir acné, hirsutismo, oligomenorrea o amenorrea.

Hiperaldosteronismo primario.

El hiperaldosteronismo designa a un grupo de síndromes poco frecuentes caracterizados por una secreción excesiva y crónica de aldosterona, produciendo retención de sodio y excreción d epotasio y, por consiguiente, hipertensión e hipopotasemia.

Etiología.

El hiperaldosteronismo puede ser primario o secundario a una causa extra-adrenal.

El hiperaldosteronismo primario se debe a una sobreproducción autónoma de aldosterona, ocasionando la inhibición del sistema renina-angiotensina y el descenso de la actividad de renina plasmática. Puede estar causado por una neoplasia corticosuprarrenal ( en el 80% de los casos, se produce por un único adenoma secretor de aldosterona, cuadro conocido como el síndrome de Conn, aunque en algunos pacientes puede haber adenomas múltiples), una hiperplasia corticosuprarrenal primaria o hiperaldosteronismo idiopático ( caracterizado por la hiprplasia nodular bilateral de las suprarrenales)o por la sensibilidad a los glucocorticoides (causa infrecuente de hiperaldosteronismo primario familiar caracterizada por la producción contínua de esteroides híbridos junto a cortisol y aldosterona).

En cambio, el hiperaldosteronismo secundario se debe a la activación del sistema renina-angiotensina, produciéndose un aumento de los niveles de renina. Puede encontrarse en situaciones como el descenso de la perfusión renal, hipovolemia arterial y edema ( producidos por insuficiencia cardiaca, cirrosis o síndrome nefrótico) y en el embarazo, gracias a la elevación plasmática del sustrato de la renina inducida por los estrógenos.

Clínica.

Como ya se ha comentado, las manifestaciones clínicas del hiperaldosteronismo son la hipertensión y la hipopotasemia. La hipopotasemia se da por el aumento de la excreción renal de potasio, pudiendo provocar diversas manifestaciones neuromusculares, tales como debilidad, parestesias, trastornos visuales y a veces, tetania franca. La retención de sodio ocasiona una expansión del volumen del líquido extracelular, lo que lleva al aumento de la concentración sérica de sodio e incremnto del sodio intracelular, lo que favorece la reactividad vascular. Tanto esta expansión de volumen extracelular como la hipopotasemia imponen una sobrecarga de trabajo al corazón, dando lugar a alteraciones en el electrocardiograma y a descompensación cardiaca.

El diasgnóstico del hiperaldosteronismo primario se confirma por el aumento de los niveles de aldosterona y la disminuciñon de renina plasmática.

Síndromes androgenitales.

La corteza suprarrenal secreta dihidroepialdosterona y androstenodiona, los cuales deben transformarse en testosterona en los tejidos periféricos para ejercer sus efectos androgénicos.

Los andrógenos suprarrenales están controlados por la ACTH, por tanto, su excesiva secreción puede considerarse como un único síndrome o como componente de la enfermedad de Cushing.

Etiología.

Estos síndromes pueden deberse a neoplasias corticosuprarrenales o a un grupo de transtornos que componen la hiperplasia suprarrenal congénita.

Las neoplasias corticosùprarrenales asociadas a la virilización tiene más probabilidades de ser carcinomas secretores de andrógenos que adenomas. Por otro lado, los carcinomas corticosuprarrenales funcionantes están más asociados a un síndrome de vieilización, en combinaciñon con el hipercortisolismo ( síndrome mixto).

La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC)se caracteriza por un conjunto de errores metabólicos de herencia autosómica recesiva. Cada uno de ellos ocasiona el déficit o la supresión de una de las enzimas que participan en la biosíntesis de esteroides corticales, y en concreto, del cortisol, produciéndose de este modo una desviación de la esteroidogénesis hacía otras vías ocasionando una mayor produción de andrógenos. Por otro lado, el déficit de cortisol produce un aumento de la secreción de ACTH, lo que lleva a la insuficiencia suprarrenal; además algunos déficits enzimáticos alteran la secreción de aldosterona, lo que añade una pérdida de sal al síndrome de virilización. Otros déficits enzimáticos pueden ser incompatibles con la vida o alterar únicamente la vía d ela aldosterona sin que la síntesis de cortisol se vea afectada.

Morfología.

En todas las HSC las suprarrenales manifiestan una hiperplasia bilateral debida a la estimuación mantenida por la ACTH. La corteza está engrosada adoptando un aspecto nodular. Muestra un color pardo debido a la susencia total de lípidos. Las células proliferativas son compactas, eosinófilas y carecen de lípidos, aparecen entremexcladas con células claras rebosantes de lípidos.

Clínica.

La clínica depende del déficit enzimático. La HSC no afecta únicamente a las enzimas suprarrenales corticales sino tambien a aquellas sintetizadas en la médula. En los pacientes con un claro déficit de 21 hidroxilasa con pérdida de sal se afecta gravemente la secreción de catecolaminas, por lo que están predispuestos a desarrollar una hipotensión y colapso circulatorio.

En función de la naturaleza y gravedad del defecto enzimatico, los sítomas pueden aparecer durante el periodo neonatal, en la infancia o menos frecuentemente en la vida adulta. Un déficit de 21 hidroxilasa puede ocasionar en las mujeres signos de masculinización, tales como la hipertrofia del clítoris, el seudohermafroditismo en niñas lactantes, oligomenorrea, hirsutismo y acné. En los niños el exceso de andrógenos produce un aumento de tamaño d elos genitales externos y signos d de pubertad precoz, también se puede producir oligoespermia en pacientes adultos.

El déficit enzimático grave en la infancia puede ocsionar una grave amenaza para la vida del paciente. Los síntomas más usuales son los vómitos, la deshidrataciñon y la pérdida de sal. En las variantes leves, las mujeres pueden experimentar retraso en la menarquia.

Referencias.

Patología estructural y funcional. Kumar, Abbas, Fausto. Ed. Elservier. 7ª edición, 2005. ISBN 0-7216-0187-1.

Harrison. Principios de Medicina interna. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser. Volumen II. 17ª edición. 2008. Ed. Mc Graw Hill.