Patologia de la pituitaria

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ADENOMA DE LA CORTEZA ADRENAL



Morfología

Los adenomas suprarrenales son tumores benignos amarillentos o amarillos marronáceos por estar compuestos de lípidos, que se rodean de una cápsula y que suelen presentarse de manera solitaria y circunscrita. Por norma general, son tumores pequeños, de diámetro entre 1 o 2 cm y un peso menor a 30 g.

Microscópicamente se forman de células similares a las situadas en la zona fasciculada de la corteza normal; el núcleo suele ser de pequeño tamaño, con algunos grados de pleomorfismo.

La mayoría de los adenomas corticales no producen hiperfunción, y se diagnostican de manera accidental en el momento de una autopsia o prueba de imagen no relacionada con esta causa. Como curiosidad, al adenoma suprarrenal se le denomina clásicamente “incidentaloma” debido a su descubrimiento de manera casual durante la examinación para el estudio de otras patologías diferentes.

Etiología

Las causas del adenoma de la corteza suprarrenal no son muy conocidas, si bien se suele asociar a mutaciones de ciertos genes aún no identificados. Es frecuente que se encuentren asociados a enfermedades genéticas como por ejemplo la neoplasia endocrina múltiple tipo I, el síndrome de Beckwith-Wiedemann, y en el complejo de Carney; o en pacientes con alteraciones en la producción de hormonas esteroideas (sintetizadas en la corteza suprarrenal), sobretodo si ésta se produce de manera descontrolada.

Epidemiología

La incidencia de este tipo de neoplasias aumenta con la edad, pero no se han descubierto hasta ahora factores de riesgo predisponentes y, por lo tanto, prevención alguna.

Sintomatología

La mayoría de los adenomas adrenales cursa sin provocar síntomas en el paciente, aunque una vez detectado se observa una ligera hipersecreción de hormonas esteroideas (sobretodo corticoides). La producción elevada de hormonas dará lugar a ciertos síndromes: síndrome de Cushing (por exceso de corticoides) y síndrome de Conn (por exceso de aldosterona), entre otros. A veces estos adenomas sangran y dan lugar a dolor de espalda, pero es algo poco frecuente y raro.

Tratamiento

La mayoría de los adenomas de la corteza adrenal son resecables, por lo que su tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del mismo o de la glándula, dependiendo del tamaño y características de la lesión. Pero existen casos en los que, si el tumor es no-funcionante y se puede controlar de manera periódica, podemos llevar a cabo un tratamiento conservador.

En caso de alteraciones hormonales éstas deben ser tratadas.

El pronóstico es excelente, sobretodo y como siempre, si se acompaña de un buen tratamiento y control por parte del endocrino.


Diagnóstico de la patología de la glándula suprarrenal

La PAAF guiada por TAC constituye un método ideal para la caracterización de las lesiones de la glándula suprarrenal. El número de estas pruebas ha aumentado mucho en los últimos años por dos razones principales:

- El desarrollo de radiólogos intervencionistas que utilizan técnicas de imagen cada vez más sensibles, encontrando lesiones muy específicas (‘’incidentalomas’’).

- La gran incidencia de patología de la glándula suprarrenal a pesar de su pequeño tamaño (infecciones en el sida y metástasis en el estadiaje o seguimiento de tumores malignos).

La unica contraindicacion absoluta es la sospecha de feocromocitoma, ya que la PAAF puede desencaderna una hemorragia o crisis hipertensiva grave. En manos experar las complicaciones son raras ( hemorragias digestiva o neumotórax) y el material puede ser valorable entre el 83% y el 100% de los casos. La sensibilidad es del 75-100% y la especificidad varía entre el 89 y el 100 %


Bibliografía:

Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. 7ª Edición. V. Kumar, A. K. Abbas, N. Fausto. Editorial Elsevier.

Intramed. “Tumores suprarrenales descubiertos accidentalmente”. Disponible en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=45413

Netdoctor. “Adenomas adrenales”. Disponible en: http://www.netdoctor.es/XML/verArticuloMenu.jsp?XML=000355

Medline. “Síndrome de Cushing debido a un tumor suprarrenal”. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000407.htm



CARCINOMA DE LA CORTEZA ADRENAL


Introducción

Aunque son neoplasias poco frecuentes, tienen un grado alto de malignidad, esto se debe a que su diagnóstico suele ser tardío, y se acompaña de invasiones vasculares, además de otras metástasis. Este hecho supone que el carcinoma suprarrenal sea considerado en la mayoría de los casos incurable, pero cabe resaltar que, si su diagnóstico fuera precoz, podría ser tratable.

Clínica

Por lo general, tienen más probabilidad de ser funcionales que los adenomas, por lo tanto, suelen asociarse a una clínica de virilización u otras características propias del hiperadrenalismo. Esto nos hace pensar que el diagnóstico tardío se deba a la no manifestación de sintomatología, puesto que ésta se hace evidente en estadíos avanzados.

Epidemiología

Los carcinomas de la corteza suprarrenal son neoplasias raras que encontramos a cualquier edad, incluso en niños. Es ligeramente más frecuente en mujeres, sobretodo hacia la cuarta década de vida. Su incidencia supone el 0,02 % de todos los cánceres, por lo que se consideran muy raros.

Etiología

Nos encontramos ante un cáncer cuyas causas desconocemos, que no presenta factores predisponentes conocidos. Parece presentar cierta relación con la sobreestimulación de las glándulas con ACTH.

Morfología

Son tumores muy malignos, de gran tamaño, entorno a los 20 cm de diámetro, aunque pueden desarrollarse aún más. Son de color amarillento, en la mayoría de los casos presentan áreas de hemorragia, degeneración quística y necrosis. Además suelen tener cápsula. Microscópicamente son ampliamente variables, desde lesiones con grados mínimos de atipia hasta neoplasias muy anaplásicas compuestas de células gigantes; aunque también podemos encontrar tumores medianos con grados moderados de anaplasia formados por células fusiformes. Existe una gran incidencia de infiltración a la Vena Suprarrenal, la Vena Cava y los linfáticos vecinos por parte de los carcinomas suprarrenales; a su vez, también es frecuente encontrar metástasis hacia los ganglios regionales y periaórticos. Otras formas de metástasis pueden ser a otras vísceras retroperineales y a los pulmones, siendo raro las metástasis óseas.

Bibliografía:

Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. 7ª Edición. V. Kumar, A. K. Abbas, N. Fausto. Editorial Elsevier.

“Carcinoma de la glándula suprarrenal”. A. Larrad Jiménez. Disponible en: http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/revision_conjunto_junio2000.doc


ADENOMAS PITUITARIOS

Los adenomas hipofisiarios pueden ser:

- Funcionantes: asociados con exceso hormonal y manifestaciones clínicas.

- Silentes: demostración inmunohistoquímica y/o ultraestructural de producción hormonal sólo a nivel tisular, sin síntomas clínicos derivados del exceso hormonal.

Ambos tipos de adenomas están usualmente constituidos de un tipo celular único y producen una hormona predominantemente única, aunque puede haber excepciones.

Los adenomas hipofisiarios se clasifican según las hormonas producidas por las células neoplásicas detectadas por tinciones inmunohistoquímicas realizadas sobre las secciones tisulares.

Algunos adenomas hipofisiarios pueden secretar dos hormonas (GH y prolactina son la combinación más frecuente), y raramente son plurihormonales. Finalmente los adenomas hipofisiarios pueden ser hormona – negativos, basados en la ausencia de reactividad inmunohistoquímica y demostración ultraestructural de diferenciación de líneas celulares específicas.

Los adenomas hipofisiarios se designan arbitrariamente como microadenomas (diámetro inferior a 1 cm), y macroadenomas (si exceden 1 cm de diámetro). Los adenomas silentes y hormona – negativos probablemente llaman la atención clínica en un estadio más avanzado que aquellos asociados con alteraciones endocrinas y, por tanto, suelen ser macroadenomas.


Epidemiología

Clínicamente los adenomas hipofisiarios son responsables de aproximadamente el 10% de las neoplasias intracraneales y se descubren incidentalmente en casi un 25% de las autopsias de rutina. De hecho, utilizando TC de alta resolución o RM se sugiere que aproximadamente el 20% de las glándulas hipofisiarias del adulto consideradas “normales” albergan una lesión incidental de diámetro igual o inferior a 3mm, habitualmente un adenoma saliente. Los adenomas hipofisiarios se encuentran usualmente en adultos, con un pico de incidencia de los 30 a los 50 años. La mayoría de los adenomas hipofisiarios ocurren como lesiones aisladas. En aproximadamente el 3% de los casos de los adenomas están asociados con neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 1.


Alteraciones genéticas

Con los recientes avances en las técnicas moleculares se han obtenido sustanciales avances en el conocimiento de las alteraciones genéticas asociadas con los adenomas hipofisiarios.

La gran mayoría de los adenomas hipofisiarios son de origen monoclonal, incluso aquellos que son plurihormonales pueden proceder de la expansión clonal de células madre primitivas, que después se diferencian en varias direcciones simultáneamente.

Las mutaciones de la proteína G son posiblemente las alteraciones moleculares mejor caracterizadas en los adenomas hipofisiarios. Las proteínas G juegan un papel crítico en la transducción de la señal, transmitiendo señales desde los receptores de la superficie celular (p ej. receptor GHRH) a los efectores intracelulares (p.ej. adenil ciclasa), los cuales generan segundos mensajeros (p. ej. AMP cíclico). Éstos son proteínas heteroméricas, compuestas por una subunidad α específica que se une al nucleótido guanina e interactúa tanto con los receptores de superficie celular como con los efectores intracelulares; las subunidades β y γ están unidas no covalentemente a la subunidad α específica. Gs es una proteína no estimuladora que tiene un papel central en la transducción de señal en varios órganos endocrinos, incluyendo la hipófisis. La subunidad de Gs (Gsα) esta codificada por el gen GNAS1, localizado en el cromosoma 20q13. En el estado basal, Gs existe como una proteína inactiva, con el GDP unido al lugar de unión del nucleótido guanina de la subunidad α de Gs. Al interaccionar con el complejo ligando - receptor de superficie celular, el GDP de disocia, y el GTP se une a la Gsα, activando la proteína G. La activación Gs aumenta la producción de AMP cíclico, que actúa como un potente estímulo mitogénico por diversos tipos celulares endocrinos (tales como células somatotropas y cortitropas hipofisiarias, células foliculares tiroideas y células paratiroideas), promoviendo la proliferación celular, la síntesis y la secreción hormonal. La activación de Gsα y la producción de AMPc resultante son transitorias debido a una actividad GTPasa intrínsica en la subunidad α, qie hidroliza GDP en GTP. Una mutación en la subunidad α que interfiera con su actividad GTPasa intrínsica resultara por tanto, en una activación de Gs α, producción persistente de AMPc y proliferación celular incontrolada. Aproximadamente el 40% de los adenomas de células somatropas tienen mutaciones GNAS1 que anulan la actividad GTPasa de Gsα.La forma mutante de GNAS1 también es conocida como oncogen gps por sus efectos sobre la tumorigénesis. Además, las mutaciones GNAS 1 también se han descrito en una minoría de adenomas corticotropos; por el contrario, dichas mutaciones están ausentes en los adenomas tirotropos, lactotropos y gonadotropos, ya que sus respectivas hormonas liberadoras hipotalámicas no median su acción por vías dependientes del AMPc.

El síndrome de neoplasia endrocrina múltiple (MEN) es un trastorno familiar asociado con tumores e hiperplasias de múltiples órganos endocrinos, incluyendo la hipófisis. Un subtipo de síndrome MEN, conocido como MEN-1, está causado por mutaciones del gen MEN1, situado en el cromosoma 11q13, en línea germinal. Las mutaciones MEN1 están presentes, por definición, en los adenomas hipofisiarios en el contexto del síndrome MEN-1, mientras que son infrecuentes en los adenomas hipofisiarios esporádicos.

Las alteraciones moleculares adicionales presentes en adenomas hipofisiarios agresivos o avanzados incluyen mutaciones activadoras del oncogén RAS y sobreexpresión del oncogén c-MYC, sugiriendo que estos eventos genéticos están relacionados con la progresión de la enfermedad.


Morfología

El adenoma hipofisiario común es una lesión blanda, bien circunscrita, que puede estar confinada en la silla turca. Las lesiones grandes típicamente se extienden superiormente a través del diafragma de la silla en la región supraselar, donde a menudo comprimen el quiasma óptico y estructuras adyacentes tales como alguno de los nervios craneales. Como estos adenomas se expanden, frecuentemente erosionan la silla turca y los procesos clinoides anteriores. También pueden extenderse localmente a los senos cavernosos y esfenoideo. En aproximadamente el 30% de los casos, los adenomas no están encapsulados e infiltran el hueso adyacente, dura y raramente cerebro, pero no tienen capacidad para metastizar a distancia. Tales lesiones se denominan adenomas invasivos. En los adenomas grandes son comunes los focos de hemorragia y necrosis.

Histológicamente, los adenomas hipofisiarios están compuestos por células poligonales relativamente uniformes dispuestas en sábanas o cordones. El tejido conectivo de soporte, o reticulina, es escaso, lo que explica la consistencia blanda gelatinosa de muchas de estas lesiones. El núcleo de las células neoplásticas puede se uniforme o pleomórfico. La actividad mitótica es habitualmente moderada. El citoplasma de las células constituyentes pueden ser acidófilo, basófilo o cromofóbico, dependiendo del tipo y cantidad de los productos secretados dentro de las células, pero es generalmente uniforme. Ese monomorfismo celular y la ausencia de una red de reticulina significativa distinguen los adenomas hipofisiarios del parénquima hipofisiario anterior no neoplásico. El estado funcional del adenoma no puede predecirse de forma fidedigna por su apariencia histológica.


Curso clínico

Los signos y síntomas de los adenomas hipofisiarios incluyen alteraciones endocrinas y efectos masa. Incluyen alteraciones radiográficas de la silla turca, alteraciones de los campos visuales, signos y síntomas de hipertensión intracraneal y ocasionalmente hipopituarismo. La hemorragia aguda en el interior de un adenoma se asocia algunas veces a apoplejía hipofisaria.


Referencias Patología estructural y funcional. Kumar, Abbas, Fausto. Ed. Elservier. 7ª edición, 2005. ISBN 978-84-8174-841-3. Pág. 1162–1164.