Osteosarcoma

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Anexo al Tema 21.- Osteosarcoma

Introducción

El Osteosarcoma también puede denominarse sarcoma osteogénico. Se trata de un tumor que afecta al hueso y cuyo grado de malignidad es muy alto. Se caracteriza por ser un tumor mesenquimatoso maligno cuyas células neoplásicas producen matriz ósea.

Es el tumor primario más frecuente en el hueso, exceptuando el mieloma y los linfomas, y representa la quinta parte de todos los cánceres óseos. Afecta con mayor frecuencia a niños, adolescentes y adultos jóvenes. Es algo más frecuente en el sexo masculino, y representa más de un tercio de todos los tumores del hueso.

El osteosarcoma aparece más comúnmente en los huesos largos y tiene predilección por las áreas distales y proximales del fémur, la tibia y el húmero. Aproximadamente un 7% de los sarcomas osteógenos aparecen en la región de la cabeza y el cuello. Son muchas las patologías que predisponen a las personas a sufrir este tipo de neoplasia.

Epidemiología

El Osteosarcoma supone casi el 20% de los cánceres óseos primarios, siendo el tumor óseo maligno más frecuente. Se presenta en 1 de cada 100.000 personas.

En Estados Unidos se dan a conocer alrededor de 900 casos nuevos de Osteosarcorma por año.

El Osteosarcoma es más frecuente en adolescentes entre los 10 y los 20 años de edad, aunque puede aparecer en cualquier grupo etario. Su distribución por edades se dice que es bimodal. El porcentaje de afectación en personas menores de 20 años es del 75%. Suele producirse más en chicos que en chicas, en una proporción 2:1.

El segundo pico de incidencia elevada es algo menor y afecta a los ancianos con procesos que favorecen el desarrollo de Osteosarcomas, como son la Enfermedad de Paget, los infartos óseos y la radiación previa. La incidencia del tumor en pacientes mayores con historia de Enfermedad de Paget es del 1%, lo que supone un incremento sustancial de su incidencia respecto a la población normal.

Presentación clínica

El Osteosarcoma surge a menudo en la vecindad de la rodilla (50%), aunque cualquier región metafisaria de un hueso largo puede estar afectada. Cualquier hueso puede afectarse y en personas mayores de 25 años, la incidencia en los huesos planos y largos es casi la misma.

El Osteosarcoma se presenta con dolor leve o intermitente en torno a la rodilla u otras regiones afectadas.

A medida que el dolor se vuelve más intenso, la zona se hincha y se vuelve dolorosa a la palpación. Además se produce limitación funcional de la articulación vecina.

En la mitad de los pacientes existe un aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina sérica que puede disminuir después de la amputación, sólo para volver a elevarse en casos de recidiva o metástasis. La enfermedad metastásica anuncia un deterioro clínico rápido y la muerte.

Los Osteosarcomas aparecen habitualmente como masas dolorosas de crecimiento progresivo. A veces, el primer síntoma es la fractura repentina del hueso (fractura aptológica) . Estas neoplasias agresivas invaden la corriente sanguínea, diseminándose por la circulación a los pulmones. De hecho, casi todos los pacientes que mueren de esta enfermedad tienen metástasis pulmonares (98%). Menos frecuentemente, el tumor metastatiza en otros huesos (35%), en la pleura (33%) y el corazón (20%).

Las radiografías del tumor primario suelen mostrar una gran masa destructiva, lítica y blástica a la vez, cuyos bordes están infiltrados por el tumor. Es frecuente que la neoplasia rompa la cortical y eleve el periostio, provocando la formación de hueso perióstico reactivo. La imagen radiográfica triangular que aparece entre la cortical y los extremos elevados del periostio se conoce como triángulo de Codman y es muy típica, aunque no patognomónica (manifestaciones visibles o síntomas que aseguran que el sujeto padece un determinado trastorno) de este tumor.

El Osteosarcoma en los maxilares produce un ensanchamiento radiográfico de la membrana periodontal de los dientes, e histológicamente un amplio espectro de hallazgos, los cuales se caracterizan por osteoblastos atípicos y formación de hueso u osteoide anormales. Las lesiones de la mandíbula y el maxilar suelen advertirse por primera vez como tumefacciones óseas de consistencia dura en las corticales vestibular y lingual (con o sin dolor) y a menudo asociadas con separación de los dientes. En algunos pacientes, las lesiones se presentan en forma de nódulos exofíticos duros sobre la encía insertada, con el aspecto de épulis de tejido blando'. Esta clase de lesiones es poco frecuente y se ha denominado Osteosarcoma yuxtacortical.

Un hallazgo característico en las lesiones de los maxilares es el ensanchamiento de la membrana periodontal en los dientes adyacentes. Aunque este dato no es propio del osteosarcoma, es suficientemente constante como para ser de valor diagnóstico.

Una radiografía oclusal suele revelar un patrón radio-opaco en sol naciente que irradia desde el periostio. Aunque este patrón tampoco es exclusivo del osteosarcoma, contribuye al diagnóstico.

Histopatología

Se han descrito algunas variedades de osteosarcoma que pueden clasificarse según:

  • La zona anatómica del hueso donde aparece el tumor: Intramedular, intracortical o superficial.
  • El grado de diferenciación.
  • El carácter multicéntrico /sincrónico, metacrónico.
  • Primario o secundario (pj, osteosarcoma asociado a transtornos preexistentes, como tumores benignos, enfermedad de Paget, infartos óseos, radiación anterior).
  • Variedad histológica: Oteoblástico, condroblástico, fibroblástico, telangiectásico, de células pequeñas, de células gigantes.

La variedad más frecuente es el osteosarcoma de la metáfisis de los huesos largos, que se caracteriza por ser primario, solitario, intramedular, poco diferenciado y por producir una matriz predominantemente ósea.

Son tumores voluminosos, de color blanco grisáceo, con frecuentes zonas hemorrágicas y de degeneración quística. Suelen destruir la cortical que los cubre, formando una masa de tejido blando. Se extienden ampliamente por la cavidad medular, infiltrando y sustituyendo a la médula ósea que rodea a las trabéculas óseas preexistentes. Pocas veces atraviesan la placa de crecimiento o penetran en la articulación. Cuando se produce invasión articular, el tumor crece en su interior a lo largo de las estructuras tendinoligamentosas o a través de las inserciones de la cápsula articular. El tamaño y la forma de las células tumorales es variable y los núcleos suelen ser grandes e hipercromáticos. Abundan las células gigantes tumorales abigarradas y las mitosis. Lo más característico del Osteosarcoma es la formación de hueso por las células tumorales. El hueso neoplásico tiene una arquitectura parecida a un encaje tosco, pero también se deposita en forma de láminas anchas o de trabéculas primitivas. Puede haber otras matrices en cantidad variable, por ejemplo las del cartílago o del tejido fibroso. Cuando abunda el cartílago maligno, el tumor se llama Osteosarcoma condrobástico. Hay infiltración evidente de los vasos y hasta un 50 a 60% de la masa tumoral puede haber sufrido necrosis espontánea.

El aspecto macroscópico del tumor es muy variable, dependiendo de las cantidades relativas de hueso, cartílago, estroma y vasos sanguíneos. La superficie de corte puede mostrar cualquier combinación de zonas hemorrágicas, quísticas, blandas y óseas. El tejido neoplásico puede invadir y atravesar la cortical, propagarse a la cavidad medular, elevar o perforar el periostio, o crecer hacia el interior de la epífisis incluso alcanzar el espacio articular.

El estudio histológico revela células malignas con diferenciación osteoblástica que producen hueso no laminar. Las células malignas se tiñen llamativamente para fosfatasa alcalina y osteonectina. El hueso tumoral se deposita de forma anárquica y no se alinea siguiendo las líneas de tensión. Con frecuencia hay mezclados focos de células cartilaginosas malignas o células gigantes pleomórficas. En las zonas de osteólisis se encuentran osteoclastos no neoplásicos en el frente de progresión del tumor.

Se han descrito cuatro variedades histológicas intraóseas y una variedad yuxtacortical del osteosarcoma. Las lesiones del osteosarcoma contienen osteoide o hueso normal o anormal estrechamente asociado con las células malignas de tejido conjuntivo. Este rasgo lo distingue de otras formas de sarcoma.

  • Las variedades intraóseas se dividen según la variabilidad del componente sarcomatoso y la cantidad y naturaleza del componente de tejido duro. El tipo osteoblástico es el más común (particularmente en las extremidades) y presenta una distribución relativamente equilibrada de componente celular sarcomatoso pleomórfico e hipercromático y de hueso trabecular hipercelular. El tipo condroblástico contiene depósitos de cartílago hipercelular y hueso osteoide anormal. Esta variedad es común en los maxilares. El osteosarcoma fibroblástico está constituido por células sarcomatosas fusiformes con poco osteoide maligno. Esas lesiones tienen en las radiografías un aspecto totalmente radiolúcido. Las lesiones telangiectásicas tienen un componente reducido de tejido duro y un número considerablemente aumentado de vasos sanguíneos dilatados y células gigantes.
  • Las lesiones yuxtacorticales (parostales) están localizadas por encima del periostio y son lesiones osteoblásticas de bajo grado, que contienen grandes áreas individuales de cartílago malignno.

Radiología

El aspecto radiográfico del Osteosarcoma varía considerablemente según el tipo histopatológico específico. Algunas lesiones, como las de los tipos telangiectásico o fibrohistiocítico, tienen escasa formación de hueso y son radiolúcidas.

Las lesiones de los tipos osteobástico y condroblástico de osteosarcoma bien diferenciado forman grandes cantidades de tejido mineralizado análogo al hueso, produciendo áreas grandes radiopacas dentro de un fondo radiolúcido disfuso no definido.

Patología Molecular

Las mutaciones genéticas son esenciales en la aparición del Osteosarcoma. Casi dos tercios de los casos presentan mutaciones en el gen del retinoblastoma (RB1). Existe un aumento sustancial de la incidencia de osteosarcoma en pacientes con retinoblastomas y todo ello hace pensar que este gen origina ambos tumores.

Muchos tumores también contienen mutaciones en el 'gen p53, por lo tanto, el Osteosarcoma, se encuentra entre los cánceres relacionados con la inactivación de genes supresores de tumores.

Cuando surge en personas de edad avanzada, el Osteosarcoma casi siempre es una complicación de la enfermedad de Paget o de la exposición a radiación (se ha desarrollado Osteosarcoma en los adultos y los niños sometidos anteriormente a irradiación terapéutica externa). La enfermedad de Paget y el Osteosarcoma son el resultado de un solo gen o de dos estrechamente ligados en el cromosoma 18.

El Osteosarcoma no hereditario se ha atribuido a la sobreexpresión del gen MDM2 (murine doble minute, un importante regulador negativo del supresor tumoral p53) porque éste se une al p53 e inactiva sus funciones apoptóticas y de detención del crecimiento.

Es llamativo el hecho de que muchos Osteosarcomas aparezcan en zonas de máximo crecimiento óseo, donde la actividad mitótica de las células óseas alcanza su punto álgido.

Un factor importante que determina la quimiosensibilidad del tumor es su expresión de la P-glucoproteína producida por el gen MDRI, que actúa mediando la resistencia a numerosos fármacos. La expresión de esa P-glucoproteína por las células del tumor guarda relación con la eficacia de los fármacos antineoplásicos y con el pronóstico.

Pronóstico

El pronóstico del sarcoma osteogénico depende en gran medida de lo siguiente:

  • Cómo esté de avanzada la enfermedad.
  • El tamaño y la ubicación del tumor.
  • La presencia o ausencia de metástasis.
  • La respuesta del tumor a la terapia.
  • Edad y estado general de salud.
  • Tolerancia a medicamentos, procedimientos o terapias.
  • Nuevos avances en el tratamiento.
Los avances terapéuticos han mejorado sustancialmente el pronóstico del Osteosarcoma. La supervivencia a largo plazo es del 60% frente a las anteriores cifras del 25%. La atención médica inmediata y una terapia agresiva contribuyen a un mejor pronóstico. El seguimiento continuo es esencial para una persona a la que se le diagnostica un sarcoma osteogénico.

Tratamiento

El tratamiento específico del Osteosarcoma será determinado basándose en lo siguiente:

  • Edad, estado general de salud e historia médica.
  • Grado de avance de la enfermedad.
  • Tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.

El tratamiento puede incluir:

  • Cirugía (es decir, biopsia, resecciones, injertos de piel o de hueso, procedimientos para evitar la pérdida de alguna extremidad, reconstrucciones).
  • Amputación.
  • Quimioterapia.
  • Radioterapia.
  • Resecciones de metástasis (propagación del tumor a otros sitios).
  • Rehabilitación que incluye fisioterapia y terapia ocupacional, y adaptación psicológica.
  • Colocación de prótesis y entrenamiento para su uso.
  • Cuidados de apoyo (para los efectos secundarios del tratamiento).
  • Antibióticos (para prevenir y tratar infecciones).
  • Seguimiento médico contínuo (para determinar la respuesta al tratamiento, detectar nuevos brotes de la enfermedad y controlar los efectos secundarios del tratamiento).

El tratamiento estándar actual comprende la quimioterapia y las medidas para salvar el miembro. Se combina la resección quirúrgica del hueso anormal con quimioterapia intensa. En estos casos el pronóstico parece ser mejor en la mandíbula que en el resto del esqueleto. Los pacientes con osteosarcoma yuxtacortical, tanto esquelético como mandibular, tienen mucho mejor pronóstico.

Históricamente el Osteosarcoma se trataba exclusivamente con amputación o desarticulación de la extremidad afectada, pero el pronóstico de supervivencia a los cinco años no superaba el 20%. El desarrollo más reciente de la quimioterapia y la cirugía con preservación de la extremidad han obtenido tasas de supervivencia libre de enfermedad a los cinco años de hasta el 60%. La resección de metástasis pulmonares aisladas parece prolongar la supervivencia.

Bibliografía

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