Inflamacion Cronica

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TEMA 5 cte. INFLAMACIÓN CRÓNICA.

Desarrollado por V. Hontecillas. 19/12/2006

INFLAMACIÓN CRÓNICA: CARACTERÍSTICAS GENERALES

La inflamación crónica es una inflamación de duración prolongada en la que ocurre al mismo tiempo la inflamación activa, la lesión mística y la resolución.

La inflamación crónica muestra las características siguientes:

1.- Infiltración por células mononucleadas, tales como los macrófagos, linfocitos y células plasmáticas.

2.- Destrucción mística

3.- Reparación, que implica la proliferación de nuevos vasos y fibrosis.


Infiltración por mononucleares

El macrófago es la célula predominante de la inflamación crónica. Los macrófagos son sólo uno de los componentes del sistema mononuclear fagocítico. El sistema mononuclear fagocítico está constituido por células procedentes de la médula ósea. Todos ellos se originan a partir de un precursor común situado en la médula ósea. Desde la sangre, los monolitos migran a diferentes tejidos y se transforman en macrófagos. La transformación desde las células precursoras de la médula ósea hasta los macrófagos titulares está regulada por diversos factores de crecimiento y diferenciación, citocinas, moléculas de adhesión e interacciones celulares.

La extravasación de los monocitos está controlada por las moléculas de adhesión y los mediadores químicos con propiedades quimiotácticas y de activación. Cuando el monocito alcanza el tejido extravascular, se transforma en una célula fagocitaria de mayor tamaño, el macrófago. Además de la función de fagocitosis, los macrófagos pueden ser activados, un proceso que hace que aumenten de tamaño, que se incrementen sus niveles de enzimas, lisosomales, que su metabolismo sea más activo y que se incremente su capacidad para fagocitar y destruir los microorganismos que ingiere. Entre las señales de activación se incluyen las citocinas, las endotoxinas bacterianas, otros mediadores químicos y proteínas de la matriz extracelular, como la fibronectina. Tras su activación, los macrófagos secretan una amplia variedad de productos biológicamente activos que, cuando no están contrarestados, son mediadores importantes en la destrucción tisular, en la proliferación vascular y en la fibrosis.

En la inflamación crónica, persiste la acumulación de macrófagos, mediada por:

1.- Reclutamiento continúo de monocitos procedentes de la circulación, lo que se debe a la expresión sostenida de las moléculas de adhesión y de los factores quimiotácticos.

2.- Proliferación local de macrófagos tras su migración desde el torrente sanguíneo.

3.- Inmovilización de los macrófagos en la zona de la inflamación.

El macrófago es importante en la inflamación debido al gran número de sustancias biológicamente activas que puede producir. Algunas de ellas son tóxicas para las células, o para la matriz extracelular; otras atraen a todo tipo de células y, finalmente, otras dan lugar a la proliferación de fibroblastos, al depósito de colágeno y a la angiogénesis.

La destrucción tisular es una de las características clave de la inflamación crónica.

Otro tipo de células presentes en la inflamación crónica son los linfocitos, las células plasmáticas, los eosinófilos y los mastocitos.

Los linfocitos T y B migran hacia el foco inflamatorio usando algunos de los pares de moléculas de adherencia quimiocinas que reclutan a los monocitos. Los linfocitos T tienen una relación recíproca con los macrófagos en la inflamación crónica: en primer lugar se activan por interacción con macrófagos que presentan fragmentos de antígenos “procesados” en su superficie. A continuación, los linfocitos activados liberan distintos mediadores, como IFN para la activación de los monolitos y macrófagos. Los macrófagos activados, a su vez, sintetizan citocinas, tales como

IL-1 y TNF, que contribuyen a activar aún más a los linfocitos y también a otras células. El resultado final es un foco inflamatorio donde los macrófagos y los linfocitos T se estimulan continuamente entre sí, hasta que desaparece el antígeno desencadenante. Las células plasmáticas son el resultado de la diferenciación final de los linfocitos B activados; pueden producir anticuerpos dirigidos contra los antígenos presentes en el lugar de la inflamación o contra los componentes místicos alterados.

Los eosinófilos son células características de la inflamación que rodea a los parásitos o forman parte de las reacciones inmunitarias mediadas por IgE, típicamente asociadas a la alergia.

EVOLUCIÓN DE LA INFLAMACIÓN

El resultado final puede ser muy variable:

1.- Curación total. La resolución de la inflamación se establece de forma progresiva. Inicialmente regresan los síntomas cardinales, posteriormente se establecen las condiciones circulatorias normales y finalmente se produce la reabsorción del exudado. En el foco inflamatorio permanecen durante mucho tiempo macrófagos, eosinófilos, linfocitos y células plasmáticas que van disminuyendo lentamente.

2.- Cicatrización y fibrosis. Si ha habido destrucción de tejido, la resolución se establece a través de la regeneración de los tejidos y/o de la formación de tejido de granulación, en el que los fibroblastos van a formar una verdadera cicatriz, que deja como secuela estenosis de conductos, atresías, cicatrices o adherencias.

3.- Propagación. Algunas inflamaciones, especialmente las de origen infeccioso, tienden a propagarse por contigüidad a los tejidos vecinos. El pus, que se forma en muchas inflamaciones agudas, es muy necrosante y destruye tejidos de alrededor para formar fístulas o abscesos por los que se drena hacia el exterior o hacia cavidades.

Las inflamaciones pueden propagarse a zonas alejadas del foco a través de los vasos linfáticos o del torrente circulatorio. La progresión a través de los linfáticos produce linfangitis, en los tejidos alrededor de los linfáticos perilinfangitis y en los ganglios linfáticos linfadenitis ; a partir de los ganglios de la inflamación puede pasar a la sangre.

La llegada de gérmenes a la sangre se produce a través de los linfáticos o directamente desde el foco primario. Los gérmenes pueden pasar transitoriamente a la sangre provocando bacteriemia o pueden permanecer mucho tiempo multiplicándose en la sangre sin formar focos nuevos –septicemia- o formando nuevos focos infecciosos –piemia o septicopiemia.

Tipos de inflamación crónica

Inflamación crónica no proliferativa: Se caracteriza por la infiltración difusa o perivascular de:

Células mononucleadas, con escasa proliferación de tejido de granulación. Se observa en las fases terminales de muchas infecciones agudas poco necrosantes, en las gastritis, en las nefritis intersticiales y en la hepatitis.

La presencia de macrófagos en el foco inflamatorio crónico se debe a:

1. Emigración continua de monolitos desde la sangre.

2. Proliferación de histiocitos titulares.

3. Inmovilización de los monolitos en los focos inflamatorios por citoquinas.

Los macrófagos liberan en el foco proteasas, que destruyen los tejidos y factores estimulantes de células que forman el tejido de granulación, esencialmente fibroblastos y células endoteliales.

Los linfocitos B son estimulados en numerosas infecciones de origen bacteriano como tétanos o difteria mientras que los linfocitos T aparecen en los focos inflamatorios de origen viral y en enfermedades granulomatosas como tuberculosis, lepra y micosis. Ambos aparecen en todas las reacciones inmunes.

Las células plasmáticas son el efecto de la estimulación persistente de un antígeno. Pueden permanecer en el foco hasta muchos años después de desaparecer la actividad del foco inflamatorio. Además de las células mononucleadas en determinadas situaciones pueden aparecer otras células inflamatorias como LPMN y eosinófilos. Estos últimos son especialmente abundantes en reacciones de hipersensibilidad tipo 1 y como respuesta a parásitos.

Inflamación crónica proliferativa: Es la forma más habitual de inflamación crónica. Se caracteriza por la formación de tejido de granulación por proliferación vascular y de fibroblastos generalmente acompañados de un infiltrado de linfocitos, células plasmáticas y monolitos.

El tejido de granulación se forma a partir de la proliferación de yemas sólidas de células endoteliales, las cuales posteriormente se tunelizan, y de fibroblastos. Los mecanismos que originan la proliferación de fibroblastos y vasos son poco conocidos. Intervienen FC que posiblemente actúan como factores mitogénicos y quimiotácticos. En las heridas de superficies, como piel o mucosas, los capilares crecen perpendiculares a la superficie; al levantar la costra aparece una superficie granular, estando cada pequeña “prominencia” centrada por un vaso.

En la angiogénesis intervienen FGF, VEGF y VPF. La neoformación vascular se produce en cuatro estadios:

1. Formación de una yema vascular por un pliegue de la membrana basal. 2. Proliferación endotelial. 3. Emigración endotelial. 4. Tunelización capilar entre las células endoteliales.

Alrededor de los vasos proliferan fibroblastos, que se disponen paralelos a la superficie.

En algunas inflamaciones y en paredes de abscesos aparece un infiltrado de macrófagos cargados de lípidos-células xantomatosas- como ocurre en la pielonefritis xantogranulomatosa.

En general es una forma de reparación tisular para formar una cicatriz con la desaparición del infiltrado inflamatorio, parada de la proliferación endotelial y de friboblastos.

PATRONES MORFOLÓGICOS INFLAMATORIOS

Inflamación serosa: es un exudado con variable concentración de proteínas.

Se observa una separación de las células y fibras por la presencia de líquido semejante al plasma en el intersticio.

El exudado puede reabsorberse. Si contiene muchas proteínas puede coagularse y organizarse hasta la formación de un tejido fibroso cicatricial. Las inflamaciones serosas pueden evolucionar a otro tipo de inflamación.

Si aparece en mucosas, el exudado fluye por la superficie, produciendo un catarro. En las cavidades forman derrames.

Inflamación fibrinosa: produce un abundante exudado rico en proteínas plasmáticas, incluido fibrinógeno y fibrina.

En las mucosas se forman membranas o seudomembranas de células y fibrina. Algunas membranas necrosan el epitelio y al desprenderse producen hemorragias.

En otros casos las membranas se forman por exudación o por deslizamiento de la fibrina de las vías altas sin necrosar el epitelio; en estos casos el desprendimiento de la membrana produce hemorragia. En las cavidades serosas se forman seudomembranas de fibrina que adhieren las superficies.

El destino final de la fibrina es la disolución enzimática y la reabsorción posterior por fagocitosis de leucocitos polimorfo nucleares neutrófilos y macrófagos. A veces la presencia de fibrina facilita el crecimiento de fibroblastos y células endoteliales, hasta la formación de tejido de granulación y cicatricial.

Inflamación supurada: se debe a la infección por bacterias. Es una inflamación en la que hay pus, formado por una emulsión de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos necróticos, tejido necrótico y bacterias.

El destino del pus depende de la localización y la intensidad de la inflamación. El pus puede reabsorberse, vaciarse a una cavidad, formar una fístula que le dé salida al exterior o limitarse por una membrana piógena y calcificarse.

Con frecuencia la inflamación supurada no es pura y se forma exudados mixtos.

Hay cinco lesiones características de la inflamación purulenta: catarro purulento, empiema, flemón, absceso y úlcera.

Ulcera: es la necrosis focal de la superficie de un órgano o conducto, que se materializa en una solución de continuidad o excavación de fondo necrótico. Las zonas que se ulceran más frecuentemente son la piel, la mucosa bucal, el esófago, el estómago, el duodeno, el intestino delgado y grueso y el cervix uterino. El fondo de una úlcera inflamatoria suele estar formado por tres capas: 1- banda superficial de fibrina; 2- banda con predominio de LPMN y 3- inflamación crónica con tejido de granulación y células mononucleadas. Si la úlcera es muy antigua, suele haber una cuarta capa profunda de tejido cicatricial.


EFECTOS SITÉMICOS DE LA INFLAMACIÓN

Los efectos sistémicos de la inflamación son denominados en conjunto reacción de fase aguda.

Los efectos sistémicos de la inflamación son:

  • Fiebre
  • Somnolencia
  • Malestar general
  • Anorexia
  • Degradación acelerada de las proteínas del músculo esquelético
  • Hipotensión
  • Síntesis hepática de proteínas
  • Alteraciones de la reserva de leucocitos circulantes.

Las citocinas IL-1, IL-6 y TNF son los medidores más importantes de las reacciones de la fase aguda. Estas citocinas se sintetizan en los leucocitos en respuesta a la infección o a agresiones inmunitarias o tóxicas y se liberan hacia la circulación general, a menudo en forma de una cascada de citocinas. Así, el TNF induce la producción de IL-1, que a su vez estimula la síntesis de IL-6. Aunque con ciertas diferencias, TNF e IL-1 ejercen efectos semejantes; por ejemplo, ambos influyen en el centro termorregulador del hipotálamo para producir fiebre. La IL-6 estimula la síntesis hepática de varias proteínas plasmáticas, en concreto de fibrinógeno; el ascenso de las concentraciones de éste facilita la aglutinación de los eritrocitos, lo que explica la asociación de la inflamación a una elevación de la velocidad de sedimentación globular.

Otra característica frecuente en la inflamación es la leucocitosis, sobre todo, de las debidas a una infección bacteriana. La leucocitosis es el resultado inicial de la liberación de células por la médula ósea (causada por IL-1 y TNF) y se asocia aun mayor número de neutrófilos relativamente inmaduros en la sangre (“desviación a la izquierda”). Sin embargo, la infección prolongada también desencadena la proliferación de precursores en la médula ósea, ya que tanto IL-1 como TNF incrementan la producción de factores estimulantes de colonias.

Las infecciones parasitarias causan una eosinofilia característica. Ciertos virus, como los de la mononucleosis infecciosa, la parotiditis epidémica y la rubéola, provocan un incremento selectivo del número de linfocitos.

Por el contrario la leucopenia también aparece en infecciones en pacientes debilitados; generalmente en infecciones víricas y también en las debidas a rickettsias y protozooa y ciertas infecciones bacterianas.


Bibliografía

  • Patología Humana. Robbins. Ed. Elservier. 7ª Edición. 2004.
  • Manual de Patología Estructural y funcional. Robbins. Ed. Mc-Graw-Hill Interamericana. 6ª Edición.
  • Patología Estructural y funcional. Robbins. Ed. Mc-Graw-Hill Interamericana. 6ª Edición.