Enfermedades Infecciosas

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Enfermedades Infecciosas: Historia

Es interesante una visión panorámica de la evolución de nuestro conocimiento sobre las enfermedades infecciosas, y que proporcione una perspectiva histórica importante para comprender los conceptos de la patogenia microbiana. La microbiología, la inmunología, la enfermedad infecciosa e incluso la salud pública se han hallado muy entretejidas a lo largo de la historia.

Algunas enfermedades infecciosas han coexistido con los humanos a lo largo de nuestra historia; así, se han encontrado esquistosomas en momias egipcias, y muchas bacterias, hongos y virus han ocasionado plagas probablemente incluso a humanos prehistóricos. No obstante, la llegada de nuevas enfermedades ha marcado la historia de la humanidad, y cada año se describe una cifra sorprendente de nuevos agentes infecciosos.

La causa infecciosa de algunas enfermedades "nuevas" como p. ej. gastrítis por Helicobacter, Hepatitis B y C, diarrea por rotavirus y enfermedad del legionario (neumonía), no eran conocidas, previamente, porque los agentes infecciosos eran difíciles de cultivar. Otras infecciones pueden ser genuinamente nuevas en los humanos como p. ej. el VIH, causante del sida, la bacteria Borrelia burgdorferi causante de la Enfermedad de Lyme y nuevas cepas exóticas del virus de la gripe.

Ciertas enfermedades "nuevas" se están reconociendo solo por la existencia de una cohorte cada vez mayor de huéspedes inmunocomprometidos (p. ej. citomegalovirus CMV, herpesvirus del sarcoma de Kaposi y Pneumocystis carinii).

INFECCIONES VÍRICAS

Un virus es un agente genético que posee un ácido nucleico que puede ser ADN o ARN, rodeado de una envuelta de proteína. Algunos virus tienen también una envoltura membranosa externa. Se diferencian de otros microorganismos que se replican en que no tienen ribosomas ni enzimas para la síntesis de fosfatos de energía elevada ni para el metabolismo de las proteínas, los hidratos de carbono y los lípidos. Los virus son parásitos intracelulares estrictos (requieren células para poder replicarse) que contienen toda la información necesaria para su ciclo reproductor, pero necesitan para conseguirlo a otras células vivas.

Los virus pueden actuar de dos formas distintas:

  • Reproduciéndose en el interior de la célula infectada, utilizando todo el material y la maquinaria de la célula hospedante.
  • Uniéndose al material genético de la célula en la que se aloja, produciendo cambios genéticos en ella.

Por eso se pueden considerar los virus como agentes infecciosos productores de enfermedades o como agentes genéticos que alteran el material hereditario de la célula huésped.

El núcleo del virus es el responsable de la infección. Sin embargo, el virión (partícula de virus individual con capacidad infecciosa) es incapaz de realizar las funciones metabólicas o la síntesis de proteínas. El virus es obligatoriamente parásito de la célula, porque necesita de la misma para replicarse y emprender la síntesis de macromoléculas.

La única función que poseen los virus y que comparten con el resto de los seres vivos es la de reproducirse o generar copias de sí mismos. No poseen metabolismo ni organización celular, por lo que se les sitúa en el límite entre lo vivo y lo inerte.

Los virus una vez que infectan a una célula, pueden desarrollar dos tipos de comportamiento, bien como agentes infecciosos produciendo la lisis o muerte de la célula o bien como virus atenuados, que añaden material genético a la célula hospedante y por lo tanto resultan agentes de la variabilidad genética.

Se considera que la latencia vírica representa un papel importante en la carcinogénesis, actuando como cofactor imprescindible para el desarrollo de un gran número de neoplasias. La latencia, también, se considera el motivo de los largos retrasos en el comienzo de los síntomas de pacientes infectados por el VIH –1.

En general, cada virus humano tiene un nombre común relacionado con sus efectos patológicos o con las circunstancias de su descubrimiento, y un nombre de especie formal asignado por el Comité Internacional de taxonomía del Virus. Esta última designación consta del nombre del hospedador seguido de la familia o género del virus y un número. Esta doble terminología ha creado una situación de confusión en la que se hace referencia a los virus por cualquiera de estos nombres, como el virus de la varicela zoster (WZ) o virus herpético humano de tipo 3.

Las tres familias de virus que se encuentran más comúnmente en la cavidad oral son los virus del herpes, los virus Coxsackie y los papilomavirus.

VIRUS DEL HERPES SIMPLE

Existen dos cepas diferentes del virus del herpes simple que difieren serológicamente, pero desde el punto de vista genético son similares y producen un conjunto de infecciones primarias y recurrentes similares. Estos virus producen infecciones agudas y latentes. Ambos virus se replican en la piel y en las mucosas por las que el virus ha penetrado (por lo general, la orofaringe o los genitales), donde produce viriones infecciosos y lesiones vesiculosas de la epidermis. Estas dos cepas mencionadas son:

  • El virus del herpes simple tipo 1 (HVS-1) que usualmente está asociado con las infecciones de los labios, la boca y la cara. Es el herpes más simple. Con frecuencia, causa lesiones dentro de la boca como herpes labial (ampollas febriles) y se transmite por contacto con saliva infectada. Hasta el 90% de las personas desarrollan anticuerpos contra el virus del herpes virus simple tipo 1 (HSV-1) en la edad adulta.
  • El virus del herpes simple tipo 2 (HVS-2) se transmite por contacto sexual y sus síntomas abarcan úlceras o llagas en los genitales. Además de las lesiones orales y genitales, el virus también puede llevar a complicaciones, como meningoencefalitis (infección del revestimiento del cerebro y del cerebro mismo) o causar infección ocular. Sin embargo, algunas personas pueden tener este virus pero no mostrar los síntomas. La infección cruzada de los virus tipo 1 y 2 puede ocurrir a causa del sexo orogenital.

Herpes simple oral secundario se divide a su vez en:

  • Herpes labial recidivante; presentación episódica de cúmulos de vesículas claro-amarillentas agrupadas y superficiales en el lateral de los labios. Es más frecuente en adultos. Los pródromos aparecen en horas como dolor, escozor, picor, quemazón, parestesia en la zona del labio. Pueden aparecer úlceras y costras extraorales. La curación es de 8-10 días sin dejar cicatriz. Se localizan en la pseudomucosa de Klein y en el labio, aunque también en la piel del mentón, de las mejillas, piel del labio superior (crestas filtrales) y comisura labial.
  • Herpes labial intraoral recidivante; presentación episódica de un cúmulo intraoral de pequeñas úlceras redondeadas y punteadas superficiales, confluyentes y de gran tamaño. Los síntomas se presentan principalmente en mucosa masticatoria (encía y paladar duro), que recubre los agujeros palatinos mayores que aparecen típicamente después de procedimientos dentales en el área. Es localizado, a diferencia de la gingivoestomatitis que es generalizada. Los pródromos son menos frecuentes que la gingivoestomatitis, son muy ligeros. Se producen vesículas, y el paciente presenta fiebre, malestar general y adenopatías. La curación es de 8-10 días sin cicatriz.
  • Panadizo herpético; infección primaria o secundaria por herpes simple localizada en manos o dedos, adquirido por contacto directo con una lesión activa.

La infección de un dedo de la mano, llamada panadizo herpético, es otro tipo de infección por herpes que, por lo general, afecta a los médicos (debido a que están expuestos a las secreciones bucales durante los procedimientos) y, algunas veces, a los niños más pequeños.

El virus del herpes puede también infectar al feto causándole anomalías congénitas e igualmente se puede transmitir a un recién nacido durante el parto vaginal, si la madre está infectada con dicho virus, en especial si la madre tiene infección activa en dicho momento. La tasa de mortalidad global del herpes neonatal no tratado es del 65%, y menos del 10% de los recién nacidos con infección del SNC tendrá un desarrollo normal.

En histología, podemos observar ciertas lesiones que comienzan con vesículas intraepiteliales de edema intercelular e intracelular. Las células infectadas se hinchan y presentan inclusiones víricas acidófilas intranucleares. La identificación de las células con inclusiones intracelulares o de las células gigantes multinucleadas en las extensiones del líquido de las vesículas constituye la prueba diagnóstica de Tzanck para la infección por el virus VHS. Otro tipo de diagnóstico se podría realizar con biopsias, frotis citológico, cultivo, anticuerpo fluorescente y serología.

Algunos casos son relativamente leves y pueden no requerir tratamiento. En los casos prolongados o severos así como en personas inmunodeprimidas o que tienen recurrencias frecuentes, se pueden usar medicamentos antivirales como aciclovir, fármaco de uso más extendido en el tratamiento de las infecciones debidas al VHS.

En personas con más de 6 recurrencias de herpes genital por año se puede suministrar medicamentos antivirales de uso crónico para reducirlas.

Complicaciones

  • Meningitis.
  • Encefalitis.
  • Eccema herpetiforme.
  • Infección de los ojos, queratoconjuntivitis.
  • Infección prolongada y severa en personas inmunodeprimidas.
  • Neumonía.
  • Infección de la tráquea.
  • Esofagitis.
  • Hepatitis.

La prevención es difícil, ya que el virus puede diseminarse a otras personas cuando la persona infectada no tiene evidencia de un brote en el momento; sin embargo, evitar el contacto directo con una lesión abierta reduce el riesgo de la infección.

Las personas que presentan herpes genital deben evitar el contacto sexual cuando tienen lesiones activas y pueden reducir el riesgo de infección con un comportamiento sexual más seguro que incluya el uso de preservativos.

Inmunidad

Las respuestas del huésped ante la infección influyen en la adquisición de la enfermedad, su gravedad, la respuesta a la aparición de la latencia y el mantenimiento de ésta, y la frecuencia de las recidivas. tanto la inmunidad por anticuerpos como la mediada por células son importantes desde el punto de vista clínico. Los enfermos inmunodeprimidos con defectos en la inmunidad celular sufren infecciones por el VHS más graves y extensas que quienes padecen un déficit de la inmunidad humoral, como la agammaglobulinemia.

Epidemiología

Los estudios seroepidemiológicos han documentado la existencia de infecciones por VHS en todo el mundo. Las infecciones por VHS-1 se adquieren antes y es más frecuente que por el VHS-2. M´s del 90% de los adultos tiene anticuerpos frente al VHS-1 al llegar a los 50 años. En poblaciones de nivel socioeconómico bajo, la mayoría de las personas adquiere la infección por VHS-1 antes de los 30 años.

Hasta la pubertad no se detectan sistemáticamente anticuerpos contra el VHS-2. Las tasas de prevalencia de estos anticuerpos muestran una relación con la actividad sexual anterior y varían notablemente entre los diferentes grupos de población

Tratamiento

En una primoinfección las vesículas tardan en desaparecer de 7 a 15 días, pudiendo llegar a 20 días. Con sintomatología, el fármaco de elección es el paracetamol y, si es mayor el dolor, podemos dar ibuprofeno; antisépticos orales como colutorios con clorhexidina para que no sobreinfecte. Es muy importante la hidratación, ya que son personas que comen poco por el dolor. Tenemos alternativas como aciclovir, famciclovir y valciclovir.

Los anestésicos locales (enjuagues de lidocaína 2%) son importantes para que el paciente pueda comer y cepillarse. Para el tratamiento sistémico suele haber recurrencias, y todo dependerá del tipo de paciente y estado de afectación.

Profilaxis

  • Educación sanitaria
  • Terapia profiláctica antivírica
  • Uso preservativo
  • Vacuna (no muy extendida)

VIRUS COXSACKIE

El virus Coxsackie, que debe su nombre al pueblo de Coxsackie (estado de Nueva York), donde se identificó por primera vez, pertenece a la familia de los enterovirus. Esta familia incluye también los echovirus y los virus de la poliomielitis, y la hepatitis A, que viven en el tubo digestivo de los seres humanos. El virus Coxsackie se puede contagiar de una persona a otra, normalmente a través del contacto con manos sucias o superficies contaminadas con heces, donde este virus puede vivir varios días. En las zonas tropicales, las infecciones se producen durante todo el año, pero en climas más fríos los brotes de virus Coxsackie ocurren más a menudo en verano y otoño.

La puerta de entrada de este virus es la orofaringe y el tracto gastrointestinal. Existen dos tipos de virus coxsackie, Coxsackie A y Coxsackie B. Las enfermedades que afectan a la región oral son las del grupo A, las principales son la hepargina, la enfermedad de manos-pies-boca , pleurodinia y conjuntivitis hemorrágica:

  • Enfermedad mano-pie-boca: síndrome causado por el virus Coxsackie que cursa con ampollas rojas y dolorosas en la garganta, las encías y la cara interna de las mejillas, así como en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Las personas con esta enfermedad presentan, después de un período de incubación de 4 a 6 días, fiebre, anorexia y malestar, seguidas de dolor de garganta y aparición de vesículas en la mucosa de la mejilla y a menudo sobre la lengua; posteiromente aparecen lesiones vesiculoss sensibles con la palpación sobre el dorso de las manos y en ocasiones de las palmas.
  • Herpangina: infección de garganta provocada habitualmente por el virus Coxsackie A, que cursa con fiebre de comienzo agudo, faringitis, úlceras y ampollas rodeadas de un anillo rojo en las amígdalas y el velo del paladar (el lóbulo carnoso que cuelga de la parte posterior del paladar).
  • Pleurodinia (también llamada Enfermedad de Bornholm): infección relacionada generalmente con el virus Coxsackie B, que provoca fiebre y espasmos dolorosos en los músculos del pecho y la parte superior del abdomen. Los niños con pleurodinia también pueden tener dolor en los testículos, que comienza unas 2 semanas después de que aparezca el dolor en el pecho. Los síntomas se resuelven en unos pocos días y son raras las recidivas.
  • Conjuntivitis hemorrágica: infección que afecta a la esclerótica (o blanco del ojo). La conjuntivitis hemorrágica suele empezar como un dolor de ojos que, de forma repentina, evoluciona a enrojecimiento, lagrimeo, hinchazón, fotofobia (sensibilidad a la luz) y visión borrosa.

El virus Coxsackie también puede provocar meningitis, y raramente, encefalitis. Además pueden causar miocarditis que es una infección del músculo cardíaco.

Los recién nacidos, a quienes les pueden contagiar la infección sus madres, sea durante el parto o poco después, tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones graves, incluyendo miocarditis, hepatitis y meningoencefalitis.

PAROTIDITIS

Es una infección viral contagiosa, aguda y general, cuya característica principal es la inflamación de una o ambas glándulas parótidas. Está producida por el paramixovirus. Este virus inicialmente penetra y se multiplica en las células del aparato respiratorio para luego ser transportado por la sangre hacia todos los tejidos, teniendo predilección por las glándulas salivales, siendo una de ellas la parótida, por esto se le puede aislar en saliva. También se le puede aislar en orina o en cualquier otro tejido.

El contagio de la enfermedad puede ser por contacto directo, por objetos contaminados con saliva u orina.

Puede presentarse a cualquier edad siendo más frecuente en adultos jóvenes.

Inicialmente aparece dolor y endurecimiento en la zona correspondiente a la glándula parótida (entre el lóbulo de la oreja y la mandíbula), generalmente debido a la inflamación de la zona. Característicamente el lóbulo de la oreja suele elevarse. La zona afectada tiende a ser dolorosa a la palpación e incluso con la administración de ácidos (limón, vinagre, etc...).

Tras el contagio, el aumento del tamaño de la glándula alcanza su máximo volumen a los 2 - 3 días. Generalmente primero se inflama un lado y en el transcurso de 2 días el otro lado; aunque puede solo ser en un solo lado. Suele además asociarse a fiebre generalmente menor de 40º.

El periodo en que suelen aparecer los síntomas es aproximadamente 3 - 7 días aunque esto es muy variable de una persona a otra.

Las complicaciones, aunque muy infrecuentes, se pueden presentar e incluyen:

  • Meningoencefalitis o inflamación de las meninges y el encéfalo.
  • Orquitis, epididimitis o inflamación del testículo.
  • Ooforitis: Inflamación del ovario.
  • Nefritis: Inflamación del riñón.
  • Miocarditis: Inflamación del músculo cardiaco.
  • Artritis: Inflamación de las articulaciones.

Se debe tener especial cuidado con los adolescentes varones que están cursando con esta infección por el riesgo de desarrollo de orquitis y epididimitis. Esta complicación suele seguir a los síntomas de la parotiditis en un periodo de 8 días, con un comienzo brusco de fiebre, nauseas, dolor abdominal y testicular; su duración aproximada es de 4 días. Esta complicación puede asociarse con una disminución en la fertilidad.

Sin embargo, en las mujeres la inflamación de los ovarios no produce disminución de la fertilidad femenina.

Posterior al desarrollo de la infección, se crea una inmunidad o resistencia a la infección por este virus durante toda la vida.

Básicamente el diagnóstico se establece mediante los síntomas y signos que son característicos.

En la mayoría de los casos esta enfermedad se autolimita y su tratamiento sólo consiste en mejorar los síntomas que se vayan presentando, básicamente mediante antitérmicos y antinflamatorios. El reposo en cama se deberá hacer según la necesidad, ya que, con esta medida, no hay datos estadísticos que demuestren una disminución en la tasa de complicaciones y por el contrario si puede resultar incómodo para el enfermo. Por ello lo mejor es hacer reposo cuando se desee.

La dieta es otro factor muy importante a tener en cuenta y debe ajustarse a la capacidad para comer sin tener dificultad, de ser posible no hay contraindicación para limitar la alimentación.

Tratamiento

El mejor tratamiento es la prevención mediante las vacunas, cuya primera dosis se administra a los 15 meses y el refuerzo a los 6 años. En general esta vacuna no suele producir fiebre ni otras complicaciones asociadas. La vacuna induce defensas contra el virus en alrededor del 96% de las personas en quienes no ha habido un contacto previo con él.

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)

El virus papiloma humano (VPH, o papilomavirus, HPV por sus siglas en inglés) constituye uno de los grupos virales más frecuentes en el mundo que afectan hoy en día a la piel y zonas mucosas del cuerpo. Suman más de 80 los diferentes tipos de VPH. Es un virus DNA de doble cordón que infecta a las células epiteliales de la piel y la mucosa. Las superficies epiteliales son todas las zonas cubiertas por piel, mucosa, o ambas, como la boca, la faringe, la lengua, las amígdalas, la vagina, el pene y el ano. La transmisión del virus ocurre cuando dichas regiones entran en contacto con él, permitiendo su transferencia entre las células epiteliales.

Las formas más visibles del virus producen verrugas (papilomas). La mayor parte de los virus papiloma humano de este tipo son muy comunes, inofensivos, no cancerosos y fácilmente tratables. Las verrugas genitales se conocen en términos técnicos como “condiloma acuminado”.

Los VPH más peligrosos, 16 y 18, se transmiten mediante el contacto sexual. Tales virus pueden causar dos clases de tejido anormal: condiloma y tejido displásico. Los tejidos del primer tipo corresponden a los crecimientos tipo verruga. Éstas son a menudo indoloras, pero producen a veces cierta irritación, comezón o ardor. El tejido displásico consiste en la presencia de células anormales en la superficie de la piel. La displasia no es cáncer, pero corresponde a un cambio del tejido previo a la neoplasia.

El potencial oncógeno de los VPH puede relacionarse con los productos de dos genes víricos precoces, el E6 y E7. En conjunto establecen interacciones con distintas proteínas reguladoras del crecimiento codificados por oncogenes y genes supresores del cáncer. La proteína E7 se une a la proteína del retinoblastoma y desplaza los factores de transcripción E2F que normalmente permanecen secuestrados por la RB. También inactiva a los CDKI, CDKNIA/p21 y p27. La proteína E7 de los tipos de VPH de alto riesgo (16,18 y 21) se une a ciclinas E y A, a las que posiblemente activa. La proteína 6 también ejerce varios efectos, se fija e inactiva a la proteína TP53, que interviene en la degradación del BAX, un miembro proapoptótico de la familia del BCL2 y activa a la telomerasa.

En resumen, la infección por tipos de VPH de alto riesgo produce efectos similares a los de la pérdida de genes supresores del cáncer, activa las ciclinas, inhibe la apoptosis y combate el envejecimiento celular. Por tanto, es evidente que las proteínas del VPH crean muchas de las condiciones esenciales para la aparición de cáncer antes expuestas.

El VPH presenta tropismo por las células epiteliales y se encuentra en la mucosa oral normal. El VPH en la cavidad oral provoca:

  • Papiloma plano; (neoplasia benigna) es una hiperplasia epitelial papilar focal frecuente en la parte posterior de la cavidad oral, que contiene células coilocíticas, así como VPH-6 y VPH-11.
  • Verruga vulgar; hiperplasia epitelial papilar focal que contiene comúnmente células coilocíticas del VPH-2 o el VPH-6. Se presenta frecuentemente en manos y cara anterior de la boca en niños . De color blanco, con aspecto de coliflor.
  • Hiperplasia epitelial focal; son áreas múltiples, papilares o sésiles, de hiperplasia epitelial de la mucosa oral y labial, en pacientes jóvenes de poblaciones específicas aisladas, que con frecuencia regresa espontáneamente. Producida por VPH-13 y VPH-32.

En la histopatología, aparecen capas engrosadas de paraqueratina y acantosis extensa. Las células epiteliales del estrato espinoso superior presentan núcleos aumentados de tamaño y citoplasma vacuolado plano. Las células basales poseen mayor actividad mitótica. El tejido conjuntivo suele ser laxo y estar bien vascularizado, también posee infiltrado de linfocitos.

El período de incubación de la enfermedad por el VPH suele ser de 3 ó 4 meses, con una amplitud que va desde 1 mes a 2 años. Todos los tipos de epitelio escamoso pueden infectarse por el VPH, y el aspecto macroscópico e histológico de las lesiones varía según la localización y el tipo de virus.

Diagnóstico

La mayoría de las verrugas se descubren por inspección y puede diagnosticarse correctamente sólo con la historia y la exploración física. El colposcopio es útil para demostrar las lesiones vaginales y cervicales, y también puede servir para establecer el diagnóstico de la infección bucal y cutánea por el VPH.

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA VIH

Los virus del SIDA pertenecen a una familia de virus animales, los retrovirus.

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), fue reconocido por primera vez en Estados Unidos en 1981, cuando los Centers for Disese Control and Prevention (CDC) comunicaron la aparición de neumonía por Pneumocystis carinii en 5 varones homosexuales que previamente estaban sanos de los Ángeles y de sarkoma de Kaposi (SK) en 26 varones homosexuales también previamente sanos de Nueva York y Los ángeles. En pocos meses la enfermedad comenzó a describirse en varones o mujeres que eran adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) e inmediatamente después en receptores de transfusiones sanguíneas y hemofílicos. Una vez que se fue conociendo el patrón epidemiológico de la enfermedad, quedó claro que el agente etiológico más probable de la epidemia era un microorganismo que se transmitía por contacto sexual (homo y heterosexual) y por la sangre y los hemoderivados. En 1983 se aisló el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a partir de un paciente con adenopatías linfáticas, y en 1984 se demostró que dicho virus era el agente causal del SIDA.

Los retrovirus están constituidos por un ácido ribonucleico (ARN) que debe copiarse en ácido desoxirribonucleico (ADN) bicatenario para poderse integrar en el núcleo de la célula huésped; por lo tanto su material genético es ARN en la partícula viral y ADN cuando se encuentran en la célula que infectan. El proceso de conversión de ARN en ADN es una característica principal de los retrovirus que se lleva a cabo mediante acciones enzimáticas secuenciales; la propiedad de replicarse a través de la transcripción inversa les da su nombre, pero esta propiedad la comparten otros virus animales, como los que producen las hepatitis B, y vegetales.

  • El VIH-1

Una característica importante del VIH es su extremada variabilidad genética por lo que el VIH-1 forma parte de una población viral heterogénea que dificulta la compresión de algunos de los mecanismos de interactuación entre el virus y su huésped.

Se considera que el VIH es una partícula esférica con un diámetro entre 80 y 110 nanómetros. Esta partícula presenta tres capas concéntricas: la capa interna contiene una especie de nucleoide con forma de cono truncado constituido por el ARN del virus y la nucleoproteína con las enzimas; la capa intermedia es la nucleocápside icosaédrica; la capa externa o envoltura es una bicapa lipídica derivada de la célula huésped. Está constituida por la inserción de glucoproteínas del virus constituidas por trímeros de gp120.

Dentro de las infecciones que más comúnmente aparecen en pacientes infectados del VIH se encuentra el sarcoma de Kaposi.

Sarcoma de Kaposi

Características generales

El sarcoma de Kaposi (SK) es la neoplasia o tumor más frecuente en pacientes con SIDA. Aunque en ocasiones afecta a pacientes VIH+ que son usuarios de drogas o hemofílicos, e incluso a personas que han adquirido la infección por contagio heterosexual, fundamentalmente se ha encontrado en varones homosexuales, sean o no portadores del VIH.

Al presentarse como lesiones visibles presenta un importante problema social ya que se ha considerado como un estigma del SIDA. Puede afectar la calidad de vida de los pacientes de diferentes maneras: el edema asociado al SK puede ocasionar dificultades para la deambulación, las lesiones dolorosas o voluminosas en la cavidad oral pueden dificultar el habla y la deglución, las lesiones en cara pueden ser causa de desfiguración y acrecentar el aislamiento social. Además contribuye de un modo importante a la mortalidad de las personas con SIDA.

Más del 50% de los afectados presentan tumoraciones nodulares intraorales de color purpúreo que en ocasiones constituyen la manifestación inicial de la enfermedad. Aún así, existen formas de presentación ganglionar sin lesiones de la piel o como lesiones de las mucosas de boca e intestino.

Las manchas del sarcoma de Kaposi se encuentran típicamente en la mitad superior del cuerpo: cabeza, cuello y parte alta del tórax, aunque pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo. También es frecuente la afectación de la mucosa de la boca, sobre todo del paladar.

La presencia de edema o ulceración, afectación extensa de mucosa oral y la afectación visceral distinta de la ganglionar son considerados como factores negativos del pronóstico.

Estadios del sarcoma de Kaposi

  • Estadio I: forma cutánea limitada (menos de 10 lesiones o afectación de sólo un área anatómica).
  • Estadio II: forma cutánea diseminada (más de 10 lesiones o afectación de más de un área anatómica).
  • Estadio III: afectación únicamente visceral.
  • Estadio IV: afectación cutánea y visceral o afectación pulmonar.

En general, si el SK sólo afecta a la piel, la enfermedad no puede ser causante de muerte. Si el SK se disemina, sin embargo, los tumores pueden ser suficientemente grandes como para causar problemas serios: la afectación de la mucosa oral puede causar problemas para la ingesta de alimentos; en el estómago o los intestinos puede ser fatal, causando hemorragias internas y bloqueos de los órganos afectados; si el SK afecta a los ganglios linfáticos, puede causar una hinchazón severa de las extremidades, la cara o del escroto;puede infiltrar la vesícula y el árbol viliar produciendo un cuadro clínico de ictericia obstructiva; la afectación pulmonar suele ser rápidamente fatal, simulando una neumonía por P. carinii. Las lesiones pulmonares suelen manifestarse por disnea. El 80% de los pacientes con SK pulmonar tiene lesiones cutáneas. La radiografía de tórax revela normalmente un infiltrado bilateral en los lóbulos inferiores que borra el borde del mediastino y el diafragma.

Otras manifestaciones del VIH

  • Linfomas en la infección VIH.
  • Manifestaciones neurológicas.
  • Gastroenterocolitis.
  • El dolor y la neuropatía periférica.
  • Manifestaciones endocrinas.
  • Hepatitis víricas y SIDA.
  • Alteraciones dermatológicas en la infección VIH/SIDA.
  • El síndrome de desgaste.

Tratamiento

En la mayoría de los casos el tratamiento antirretroviral tarda bastante en conseguir controlarlo. De hecho, se han observado regresiones espontáneas con el HAART (combinación individualizada de diferentes tipos de medicamentos que el médico receta basándose en factores como la carga viral del paciente, el conteo de linfocitos CD4+ y los síntomas clínicos). Existen numerosas opciones en los pacientes en los que el tumor persiste o en los que no es posible controlar la réplica viral. A veces, las lesiones permanecen relativamente asintomáticas, por lo que muchos pacientes no reciben tratamiento específico. Dado que menos del 10% de los enfermos con SIDA y SK fallecen como consecuencia de esta enfermedad maligna, mientras que la muerte por las infecciones oportunistas es mucho más frecuente, conviene evitar, en la medida de lo posible, tratamientos que supriman aún más la función inmunitaria o aumenten el riesgo de infección oportunista en el enfermo.

INFECCIONES BACTERIANAS

Actualmente uno de los mayores problemas de salud pública en el mundo según la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) es la elevada prevalencia de bacterias causantes de enfermedades en humanos, que son resistentes a los antibióticos, tanto en nosocomiales, como en las extrahospitalarias.

Estas bacterias son: en primer lugar de Streptococcus pneumoniae (Neumococo), por su importancia tanto cuantitativa como cualitativa como primer causante de infecciones respiratorias de las vías bajas (neumonía nosocomial), de las altas (otitis media, sinusitis aguda) y como responsable de infecciones invasivas que pueden ser graves (bacteriemia y meningitis); en segundo lugar Haemophilus influenzae, muy frecuente en infecciones de las vías respiratorias altas (otitis, sinusitis) y mucho menos de las bajas (neumonías, bronquitis); en tercer lugar de Streptococcus pyogenes (grupo A) bacteria muy prevalente en faringoamigdalitis aguda y además causante en ocasiones de escarlatina, erisipela y otras manifestaciones clínicas. Finalmente la Moraxella catarrhalis.

IMPÉTIGO

Es una infección bacteriana superficial frecuente de la piel. La lesión primaria es una pústula superficial que se rompe y forma una costra característica de color marrón amarillento o "milicérica" (del color de la miel). Las lesiones pueden producirse sobre piel sana o en zonas ya afectadas por otra enfermedad cutánea. Existen dos formas, clásicamente referidas como impétigo contagioso e impétigo bulloso (ampollas grandes); difieren sencillamente en el tamaño de las pústulas.

Esta afección bacteriana, muy contagiosa, es consecuencia de la infección por Staphylococcus (S. Aureus) o Streptococcus y se observa casi siempre en niños pequeños con higiene personal insuficiente que suelen rascar las lesiones extendiendo las bacterias a otras partes de la cara con un patrón lineal o excoriado; ocasionalmente se observa en adultos con mala salud. El impétigo puede afectar a la piel de cualquier parte del cuerpo, aunque suele aparecer en la nariz y la boca, las manos, los antebrazos, y la área de pañal en niños más pequeños. El impétigo es contagioso y puede afectar a cualquier persona que entre en contacto con la piel infectada o con objetos que hayan estado en contacto con esta última, como la ropa de vestir, las toallas y la ropa de cama.

la afección comienza como una úlcera roja con picazón que se ampolla, supura y finalmente se cubre con una costra que se adhiere (dando el característico aspecto clínico de costra de color miel). Tiende a crecer y a propagarse, y es contagioso. La infección se lleva en el líquido que supura de las ampollas. Rara vez, el impétigo puede formar úlceras más profundas en la piel.

El estima es una variedad de impétigo localizado en las extremidades inferiores y que produce lesiones ulcerosas en sacabocados.

Tratamiento

El tratamiento del impétigo y del estima implica el desbridamiento cuidadoso de las costras adheridas, facilitado por el empleo de jabones y antibióticos tópicos, junto con los antibióticos orales adecuados.

SÍFILIS

La sífilis es una infección crónica generalizada, congénita o de transmisión sexual causada por la bacteria Treponema pallidum, la cual penetra en la piel lesionada o las membranas mucosas. Se caracteriza por fases de actividad separadas por períodos de latencia. La sífilis congénita se transmite de una mujer sifilítica al feto durante cualquier etapa del embarazo a través de la placenta, pero las lesiones de la sífilis congénita se desarrollan en general después del cuarto mes de gestación, cuando el feto comienza a ser inmunocompetente. Se calcula que el riesgo de infección del feto a partir de una madre con sífilis precoz no tratada es del 75 al 95%. Si la madre cumple un tratamiento suficiente antes de la 16ª semana de embarazo, probablemente se evitarán las lesiones fetales.

Ésta tiene varias etapas:

  • En la etapa primaria, aparecen úlceras indoloras llamadas chancros de 2 a 3 semanas después de la primera exposición. Es posible que algunas personas con sífilis primaria no se percaten de los chancros ni tengan síntomas asociados con los mismos, en especial si los chancros están ubicados en el recto o el cérvix. Dichos chancros suelen desaparecer en un período de 4 a 6 semanas. La úlcera a menudo solitaria que aparece en el pene es fácilmente visible. Sin embargo, las úlceras que aparecen en los labios, el cuello uterino, el área anal o la boca pueden pasar inadvertidas debido a que son indoloras y difícilmente visibles.
  • En la sífilis secundaria, las bacterias se han propagado al torrente sanguíneo y han alcanzado su mayor número. El síntoma más común es la erupción cutánea que puede variar en apariencia, y con todo compromete frecuentemente las palmas de las manos y las plantas de los pies, además de las lesiones en la boca, la vagina y el pene, llamadas “parches mucosos”. Otras lesiones que se pueden presentar son parches verrugosos húmedos en los genitales o en los pliegues de la piel llamados condilomas planos.
  • En la sífilis terciaria, las espiroquetas han continuado su reproducción durante años, se acumulan cavidades de daños en diversos tejidos como huesos, piel, tejido nervioso, corazón y arterias. A estas lesiones se las denomina gomas y son muy destructivas.

Las lesiones en el sistema nervioso central generan una enfermedad neurológica llamada neurosífilis que puede comprender tabes dorsal, parálisis general y atrofia óptica. Por otra parte, las lesiones del corazón, de las válvulas cardíacas y de la aorta pueden conducir a aneurismas, cardiopatía valvular y aortitis.

Tratamiento

El mejor fármaco para todos los períodos de la sífilis es la bencilpenicilina que, en bajas concentraciones, destruye la treponema pallidum, aunque se necesita un tiempo prolongado de contacto con el antibiótico debido a la lentitud con que se multiplica este microorganismo. La eficacia de la penicilina en la sífilis sigue sin disminuir después de más de 50 años de utilización. Otros antibióticos eficaces son tetraciclinas', eritromicina y cefalosporinas.

ESCARLATINA

Es una infección estreptocócica, a menudo una faringitis, acompañada de un exantema característico. Es supurativa (produce pus), por contagio con Streptococcus pyogenes (beta-hemolítico del grupo A, de la clasificación de Lancefield). Se produce tras una infección faríngea o de otra localización por estas bacterias oportunistas, que se encuentran en el 5-15% de niños o personas en íntimo contacto con éstos, sobre todo entre los 3 y los 15 años. Tras la infección se producen exotoxinas pirógenas o eritrógenas que provocan un exantema eritematoso punteado por todo el cuerpo acentuado en flexuras ( líneas de Pastia) excepto por las palmas de las manos y plantas de los pies; la cara también está afectada pero, habitualmente, una pequeña área alrededor de la boca permanece relativamente respetada para producir una palidez perioral. La lengua presenta aspecto de fresa (enantema) y la piel tendrá tacto de lija por oclusión de las glándulas sudoríparas. Todos estos síntomas desaparecerán tras una semana descamándose la piel, sobre todo la de las palmas de las manos y plantas de los pies.

Al examen microscópico existe una reacción inflamatoria aguda característica, edematosa y neutrofílica dentro de los tejidos afectados (es decir, la orofaringe, la piel y los ganglios linfáticos).

INFECCIONES POR HONGOS - MICOSIS

Se denomina micosis las distintas afecciones causadas por hongos. Microscópicamente, los hongos pueden observarse bien como formaciones redondeadas con gemación (microorganismos parecidos a levaduras) o bien como hifas (mohos). Las colonias de tipo levadura son lisas, mientras que las de mohos son vellosas. Entre los hongos que crecen como levaduras se encuentran las especies de Cándida y Crryptococcus, mientras que los hongos que se desarrollan como mohos comprenden las especies de Aspergillus, Rhizopus, y los dermatofitos (hongos de las tiñas). Su frecuencia tiende a aumentar, y ocasionan infecciones desagradables, muchas veces resisten al tratamiento y, algunas, de características graves.

Los hongos que afectan al hombre son, sobre todo, mohos y levaduras unicelulares. Se trata de plantas minúsculas o microscópicas que viven parasitando los tejidos del organismo y se reproducen con cierta rapidez. Se estima que existen unas 500.000 especies de hongos distribuidas en el suelo, las plantas y los animales. Sólo unas 200 de estas especies son patógenas para el ser humano. Entre estos hongos patógenos, unos 20 pueden causar infecciones sistémicas y otros 20 pueden aislarse en infecciones cutáneas; los restantes se asocian a infecciones oportunistas.

Algunos hongos asientan en los tejidos internos del organismo, infectando órganos vitales, como el corazón y los pulmones; son las denominadas micosis profundas, por lo general con un diagnóstico grave.

Otros, que originan micosis superficial, sólo se encuentran en la capa cutánea externa, en la que causan enfermedades tales como la candidiasis, la tiña y el pie de atleta, entre otras.

Micosis profundas

  • Histoplasmosis.
  • Coccidioidomicosis.
  • Pie de Madura (maduromicosis).
  • Criptococosis.
  • Candidiasis sistémica (moniliasis).

Histoplasmosis

Se trata de una infección micótica que se presenta en todo el mundo. La infección ingresa a través de los pulmones. El hongo histoplasma crece como un hongo en el suelo y la infección resulta de la inhalación de partículas transportadas por el aire. El suelo contaminado con excrementos de aves o de murciélagos puede tener mayores concentraciones de histoplasma. Puede haber un periodo corto de infección activa o puede volverse crónica y propagarse por todo el cuerpo.

La histoplasmosis puede ser asintomática. La mayoría de las personas que sí desarrollan síntomas tendrán un síndrome pseudogripal y padecimientos pulmonares relacionados con una neumonía o con otro compromiso pulmonar. Las personas con enfermedad pulmonar crónica, como el enfisema o la bronquiectasia, están en mayor riesgo de una infección más severa.

Aproximadamente el 10% de las personas con histoplasmosis desarrollarán inflamación (irritación e hinchazón) en respuesta a la infección inicial. Esto puede afectar a la piel, los huesos o las articulaciones, o el revestimiento del corazón (pericardio). Estos síntomas no se deben a la infección micótica de esas partes del cuerpo, sino a la inflamación.

En un pequeño número de pacientes, la histoplamosis puede volverse generalizada (diseminada) y comprometer la sangre, las meninges, las glándulas suprarrenales, y otros órganos. Las personas muy jóvenes, muy ancianas o aquellas con un sistema inmunitario debilitado (debido por ejemplo al SIDA, cáncer o un transplante) están en mayor riesgo de padecer histoplasmosis.

Tipos de síntomas según la infección:

  • La histoplasmosis pulmonar asintomática aguda no presenta síntomas.
  • La histoplasmosis pulmonar sintomática aguda cursa con fiebre, escalofríos, tos y dolor torácico al respirar.
  • La histoplasmosis pulmonar crónica se caracteriza por dolor torácico, tos con posible expectoración sangrante, fiebre, dificultad respiratoria y sudoración.
  • La histoplasmosis diseminada presenta fiebre, dolor de cabeza, rigidez en el cuello, úlceras bucales y lesiones cutáneas.
  • Otros síntomas característicos de histoplasmosis son dolor articular, sarpullidos, nódulos cutáneos (eritemas nudosos) casi siempre en la parte baja de las piernas.

Para diagnosticar la histoplasmosis depende de las partes del cuerpo comprometidas. Los exámenes que se pueden realizar abarcan: biopsia de piel; exámenes de orina, sangre o esputo para buscar signos de la infección de histoplasmosis; TC torácica; RX de tórax; punción raquídea para buscar signos de la infección en el LCR (líquido cefalorraquídeo).

El principal tratamiento para la histoplasmosis son los fármacos antimicóticos. La anfotericina B, el itraconazol y el ketoconazol son los tratamientos más comunes. Los antimicóticos se pueden administrar por vía intravenosa, dependiendo de la forma o la etapa de la enfermedad. En algunos casos se puede inicia un tratamiento prolongado con antimicóticos.

El pronóstico depende de la magnitud de la infección y de la salud general del paciente. La tasa de mortalidad es bastante alta para personas con histoplasmosis generalizada (diseminada) que no recibe tratamiento, pero se reduce significativamente cuando éste se administra.

Micosis superficiales

  • Candidiasis (moniliasis).
  • Pie de atleta.
  • Tiña.
  • Pitiasis versicolor.

En cuanto al tratamiento, en el caso de una micosis superficial, se lleva a cabo mediante la aplicación local de cremas y lociones fungicidas.

Entre los hongos que provocan enfermedades de tipo oral los más frecuente son: la candida albicans (causante de diferente tipo de candidiasis, glositis y quelitis) y aspergillus (produce aspergillosis).

Candida albicans

Es el hongo que con mayor frecuencia produce enfermedad. Es un habitante normal de la cavidad bucal, el aparato digestivo y la vagina de muchas personas.

  1. FORMA LOCALIZADA: En pliegues como ingles, axilas y regiones submamarias, manos y pies. En la boca: Paladar, lengua, labios y comisuras labiales.
  2. FORMA DISEMINADA: Vulvovaginitis. Onixis o perionixis. Intertrigo (axilas, perianal, mamaria, espacios interdigitales) asociado a la obesidad.
  3. FORMA SISTEMICA O INVASORA: Fungemía, endocarditis y endoftalmitis . Endocarditis en drogadictos, septicemia, infección generalizada.

En lo que respecta a las manifestaciones bucales tenemos la Candidiasis Bucal o Muguet. Ésta presenta placas exudativas de color blanco cremoso, como cuajos en lengua, mucosa del paladar, siendo ésta del tipo diseminado. (candidiasis pseudomembranosa) cuando estas se remueven dejan una superficie eritematosa, sangrante y dolorosa con hemorragia en algunos casos (candidiasis atrófica aguda o crónica). Ambas formas clínicas de la candidiasis son frecuentemente vistas en pacientes con infección HIV/SIDA, estomatitis subprotésica asociada a Candida albicans ;en los casos de prótesis mal adaptadas se manifiesta como placas eritematosas pudiendo ser este un factor de predisposición al igual que la reacción inflamatoria en la Queilosis de las comisuras de los labios.

Los síntomas de la candidiasis:

  • Candidiasis oral: algunos de los síntomas generales de las aftas micóticas incluyen: sensación dolorosa de ardor en la boca o la garganta, alteración del gusto (especialmente con alimentos picantes o dulces) y dificultad para tragar. La candidiasis oral se manifiesta como manchas o parches de un color blanco o rojo-rosáceo en la lengua, en las encías, en las paredes laterales o superior de la boca y en la pared posterior de la garganta. Algunas veces, la candidiasis oral puede causar grietas, hendiduras y úlceras (queilitis angular) en los costados de la boca.
  • Candidiasis vaginal: el síntoma más evidente de una infección vaginal es la aparición de un flujo espeso y blanco, similar a un queso cottage. También, puede causar picazón y sensación de quemazón dentro o alrededor de la vagina; y enrojecimiento e hipersensibilidad de los labios mayores de la vagina. Las mujeres VIH positivas tienen más probabilidades que las VIH negativas, de padecer recurrencias de candidiasis vaginal.
  • Candidiasis esofágica: éste es un tipo de candidiasis que aparece en la profundidad de la garganta y no siempre se ve a simple vista cuando se mira dentro de la boca. Puede causar dolor en el pecho, así como también, dolor y dificultad para tragar. La candidiasis esofágica es mucho más común en las personas VIH positivas con el sistema inmunológico debilitado.
  • Candidiasis hiperplásica crónica: consiste en placas o pápulas blancas sobre un fondo eritematoso que contiene hifas en la capa paraqueratinizada del epitelio engrosado.
  • Queilitis angular: fisuras bilaterales sintomáticas en la mucosa próxima a la comisura labial, que suelen acentuarse cuando se cierra la boca firmemente.
  • Glositis romboidal media: placa eritematosa alargada y asintomática, de mucosa atrófica de la mucosa dorsal media de la lengua.
  • Candidiasis mucocutánea crónica: trastorno en el cual se presenta candidiasis persistente y refractaria en mucosas, la piel y las uñas de los pacientes afectados.

Aspergillosis

El Aspergillus es un hongo filamentoso compuesto de cadenas de células, llamadas hifas, el tipo de hongos opuesto a las levaduras, que se componen de una sola célula redonda. La prueba cutánea detecta la hipersensibilidad al Aspergillus.

Esta prueba determina si la persona estuvo expuesta al hongo del género Aspergillus. Se inyecta el antígeno de Aspergillus bajo la piel con una aguja. Después de 48 a 72 horas, el sitio de la inyección se evalúa por un médico. La reacción positiva, la cual se manifiesta por inflamación del sitio de la prueba, indica que la persona estuvo expuesta al hongo Aspergillus y que está a riesgo de manifestar aspergilosis.

La histopatología de esta enfermedad se caracteriza por una presencia de microorganismos principalmente en el centro de un área de necrosis y exudado, que está rodeada por una reacción granulomatosa típica con infiltrados densos de histiocitos, linfocitos y células plasmáticas. La presencia del hongo se aprecia gracias a la tinción PAS.

La aspergilosis invasora afecta de manera casi exclusiva a pacientes inmunodeprimidos. Los hongos se localizan de manera preferente en los pulmones donde provocan neumonía necrosante.

Los aspergilomas (son bolas de hongos en la región oral, casi todos los casos afectan a la parte anterior del paladar, a la espina, a las fosas nasales y a los senos maxilares) se producen cuando el microorganismo coloniza cavidades pulmonares preexistentes.

INFECCIONES PARASITARIAS

PROTOZOOS

Los protozoos son organismos unicelulares eucariotas. Los protozoos parásitos se transmiten por insectos o por la vía fecal-oral y, en humanos, ocupan principalmente la sangre o el intestino.

Malaria o paludismo

La malaria, producida por el parásito intracelular Plasmodium, es una infección mundial que afecta a 300 millones de personas y mata a 1 millón cada año. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el 90% de las muertes por malaria ocurren en el África Subsahariana, donde la malaria es la principal causa de muerte en niños menores de 5 años. Plasmodium falciparum, que causa malaria grave, y los otros tres parásitos de malaria que infectan a los humanos (P. vivax, P. ovale y P. malariae) se transmiten por los mosquitos hembra de Anopheles que están ampliamente distribuidos en África, Asia y Latinoamérica. De los aproximadamente 1.500 nuevos casos de malaria que ocurren cada año en Estados Unidos, casi todos son en viajeros o inmigrantes, aunque ocurren casos raros transmitidos por el mosquito Anopheles o transfusión de sangre. Los esfuerzos de la sanidad pública en todo el mundo para controlar la malaria entre la década de 1950 y la de 1980 fracasaron, originando mosquitos resistentes al DDT y al malatión y Plasmodium resistentes a la cloroquina y la pirimetamina.


En España es una enfermedad erradicada desde los años 60, aunque aún se siguen dando casos aislados esporádicos (desierto de los Moneros y mujer en Alcalá de Henares – por paludismo en aeropuerto-)

En cuanto a la transmisión, no es homogénea, existe predominio de especies en función de la localización geográfica. Así, en el sudeste asiático hay un predominio de p. vivax y en África de p. falcifarum. La epidemiología de la malaria depende de 2 características:

1. Inmunidad: En zonas endémicas se va desarrollando un nivel de anticuerpos que los protege de la sintomatología grave de la enfermedad. Los niños que aún no han desarrollado inmunidad sufren enfermedades graves (no hay protección completa). Por ello la mayoría de las muertes registradas en África corresponden a niños pequeños, mientras que en zonas con menos transmisión y menor inmunidad se encuentran en riesgo todos los grupos de edad. 2. La transmisión también depende del vector, en aquellas condiciones en las que el mosquito es incapaz de sobrevivir no existen casos de malaria. Así, cuando las condiciones climáticas le son favorables, es capaz de finalizar el ciclo parasitario (más de un mes) y se produce la transmisión del parásito.

Entre los factores de riesgo para contraer una malaria grave se describen:

- Niños pequeños. - Embarazadas no inmunes: Plasmodium tiene apetencia por la placenta 8secuestro placentario). Tras el nacimiento, el niño contrae la enfermedad. - VIH en estadía SIDA: Este estado se relaciona con un mayor riesgo de desarrollar malaria grave. Se producen hasta un 60% de abortos por P. falciparum y tasas de mortalidad materna del 10% al 50%. - Viajeros internacionales procedentes de zonas no endémicas sin profilaxis (la falta de inmunidad supone un riesgo). - Emigrantes de zonas endémicas y sus hijos (VFRs): Emigrantes de zonas endémicas que habitan zonas no endémicas. Cuando vuelven a sus lugares de origen, hay más riesgo debido a una atenuación de la inmunidad y a que no realizan profilaxis, teniendo un riesgo similar a los viajeros internacionales procedentes de zonas no endémicas

También existen ciertas condiciones que protegen de la malaria: - Hemoglobinas mutantes (S- heterocigotos S = “rasgo drepanocítico”, E, C). La presencia de hemoglobina S (anemia falciforme) produce una deformidad en los glóbulos rojos que impide la entrada del parásito. - Hemoglobina fetal - Talasemias - Déficit G6PD - Negatividad para el antígeno Duffy (selectivo para P. vivax)

Ciclo vital y patogenia

P. vivax, P. ovale y P. malariae producen una parasitemia baja, una anemia leve y, en casos raros, la rotura del bazo y un síndrome nefrótico. P. falciparum produce niveles elevados de parasitemia, anemia grave, síntomas cerebrales, insuficiencia renal, edema pulmonar y muerte. Los ciclos vitales de las especies de Plasmodium son similares, aunque P.falciparum difiere en aspectos que contribuyen a su mayor virulencia asociándose a él casi todos los casos mortales.

El estadio infeccioso de la malaria, los esporozoítos, se encuentra en las glándulas salivales de los mosquitos hembra. Cuando el mosquito ingiere la sangre, se liberan los esporozoítos en la sangre humana y, en minutos, se unen a las células hepáticas y las invaden uniéndose al receptor hepatocitario para las proteínas séricas trombospondina y properdina. Dentro de las células hepáticas, los parásitos de la malaria se multiplican rápidamente, de tal manera que, cuando cada hepatocito infectado se rompe, libera hasta 30.000 merozoítos (formas asexuadas haploides). P. vivax y P. ovale forman hipnozoítos latentes en los hepatocitos, que producen recidivas de la malaria bastante tiempo después de la infección inicial.

Una vez liberados por el hígado, los merozoítos de Plasmodium se fijan por una molécula del parásito similar a la lectina a los residuos siálicos de las moléculas de la glucoforina de la superficie de los hematíes. Dentro de los hematíes, los parásitos crecen en una vacuola digestiva ligada a la membrana, hidrolizando la hemoglobina mediante enzimas secretadas. El trofozoíto es el primer estadio del parásito en el hematíe y se define por la presencia de una única masa de cromatina. El siguiente estadio, esquizonte, tiene múltiples masas de cromatina, cada una de las cuales forma un merozoíto. Al romperse el hematíe, los nuevos merozoítos infectan a hematíes adicionales. Aunque la mayoría de los parásitos de la malaria dentro de los hematíes se desarrollan hasta merozoítos, algunos parásitos se desarrollan hasta formas sexuadas llamadas gametocitos que infectan al mosquito cuando chupa la sangre.

P. falciparum produce una enfermedad más grave que otras especies de Plasmodium. Varias características de P. falciparum son responsables de su mayor patogenicidad:

  • P. falciparum es capaz de infectar hematíes de cualquier edad, dando lugar a una carga elevada de parásitos y a una anemia intensa. Las otras especies infectan solamente a hematíes nuevos o viejos, que es una fracción más pequeña del conjunto total de hematíes.
  • P. falciparum produce grumos de hematíes infectados (rosetas) y se adhieren a las células endoteliales que revisten los pequeños vasos sanguíneos (secuestro), lo que bloquea el flujo sanguíneo. Varias proteínas, incluyendo la proteína 1 de membrana del eritrocito de P. falciparum (PfEMP1), forman nudos en la superficie de los hematíes. La PfEMP1 se une a ligandos de las células endoteliales, incluyendo el CD36, la trombospondina, la VCAM-1, la ICAM-1 y la selectina E. La isquemia debida a mala perfusión produce las manifestaciones de la malaria cerebral, que es la principal causa de muerte por malaria en los niños.
  • P. falciparum estimula la producción de concentraciones elevadas de citocinas, incluyendo TNF, IFN-gamma e IL-1. Las proteínas ligadas a GPI, incluyendo antígenos de superficie del merozoíto, se liberan por los hematíes infectados e inducen la producción de citocinas por las células huésped mediante un mecanismo que aún se desconoce. Estas citocinas suprimen la producción de hematíes, aumentan la fiebre, inducen la producción de óxido nítrico, originando daño tisular, e inducen la expresión de receptores endoteliales para PfEMP1, aumentando el secuestro.

Resistencia del huésped a Plasmodium

Hay 2 mecanismos generales de resistencia del huésped a Plasmodium. En primer lugar, las alteraciones heredadas en los hematíes hacen resistente a la gente frente a Plasmodium. En segundo lugar, la exposición repetida o prolongada a las especies de Plasmodium estimula una respuesta inmunitaria que reduce la gravedad de la enfermedad producida por la malaria.

Varias mutaciones habituales en los genes de la hemoglobina confieren resistencia a la malaria. Las personas que son heterocigotas para el rasgo de anemia falciforme (HbS) se infectan por P.falciparum pero tienen menos probabilidades de morir por la infección. El rasgo HbS hace que los parásitos crezcan mal o mueran con concentraciones bajas de oxígeno, quizá por las concentraciones bajas de potasio producidas por la salida de éste en la formación de los hematíes falciformes. La distribución geográfica del rasgo HbS es similar a la de P. falciparum, sugiriendo una selección evolutiva a favor del rasgo HbS en la gente gracias al parásito. La HbC, otra mutación frecuente de la hemoglobina, protege también contra la malaria grave al reducir la proliferación del parásito. Las personas también pueden ser resistentes a la malaria por la ausencia de proteínas a las que se fija el parásito. P. vivax penetra en los hematíes uniéndose al antígeno del grupo sanguíneo Duffy. Muchos africanos, incluyendo la mayoría de los habitantes de Gambia, no son susceptibles a la infección por P. vivax porque carecen del antígeno Duffy.

Los individuos que viven donde Plasmodium es endémico a menudo adquieren una resistencia parcial frente a la malaria, mediada inmunológicamente, evidenciada por menos enfermedad a pesar de la infección. Los anticuerpos y los linfocitos T específicos para Plasmodium reducen las manifestaciones de la enfermedad, aunque el parásito ha desarrollado estrategias para eludir la respuesta inmunitaria del huésped. P. falciparum utiliza una variación antigénica para escapar de las respuestas de anticuerpos frente a la PfEMP1. Cada genoma haploide de P. falciparum tiene aproximadamente 50 genes var, que codifican, cada uno, una forma diferente de la PfEMP1. Se desconoce el mecanismo de esta regulación, pero al menos el 2% de los parásitos cambia los genes de la PfEMP1 en cada generación. Asimismo, pueden ser importantes los linfocitos T citotóxicos en la resistencia a P. falciparum. Los individuos con el alelo B53 del HLA son resistentes a P. falciparum, quizá porque el HLA-B53 presenta los antígenos específicos del estadio hepático de la malaria a linfocitos T citotóxicos que, entonces, destruyen a los hepatocitos infectados por el parásito. El parásito también ha evolucionado para escapar de este mecanismo de respuesta inmunitaria: los hematíes infectados por los plasmodios inhiben el desarrollo de los linfocitos T citotóxicos bloqueando la maduración y la presentación de antígeno por las células dendríticas. A pesar de los enormes esfuerzos, ha habido poco éxito en desarrollar una vacuna contra la malaria.

Anatomía Patológica

La infección por P. falciparum produce, inicialmente, congestión y esplenomegalia, que puede exceder finalmente los 1.000g. Los parásitos están presentes dentro de los hematíes, y existe una actividad fagocítica aumentada de los macrófagos del bazo. En la infección crónica de la malaria, el bazo se hace cada vez más fibrótico y quebradizo, con una cápsula gruesa y trabéculas fibrosas. El parénquima es gris o negro porque las células fagocíticas contienen un pigmento granular, de color marrón-negro, débilmente birrefringente de hemozoína. Además, son numerosos los macrófagos con parásitos ingeridos, hematíes y residuos.

Al progresar la malaria, el hígado aumenta de tamaño y se pigmenta progresivamente. Las células de Kupffer están muy cargadas con pigmento malárico, parásitos y residuos celulares, mientras que algún pigmento también está presente en las células del parénquima. Las células fagocíticas pigmentadas pueden encontrarse dispersas en la médula ósea, los ganglios linfáticos, el tejido subcutáneo y los pulmones. Con frecuencia los riñones están agrandados y congestionados, oscurecidos por el pigmento en los glomérulos y los moldes de hemoglobina en los túbulos.

En la malaria cerebral maligna producida por P. falciparum los vasos cerebrales están taponados con hematíes parasitados, y todas las células contienen partículas del pigmento hemozoína. Alrededor de los vasos existen hemorragias anulares que probablemente se relacionen con episodios hipóxicos locales debidos a la ectasia vascular y a las reacciones inflamatorias focales pequeñas (denominadas granulomas de la malaria o granulomas de Dürck). Con hipoxia más intensa existen degeneración en las neuronas, ablandamiento isquémico focal y, ocasionalmente, escasos infiltrados inflamatorios en las meninges.

Pueden inducirse lesiones hipóxicas focales inespecíficas en el corazón por la anemia progresiva y la ectasia circulatoria en pacientes crónicamente infectados. En algunos, el miocardio muestra infiltrados intersticiales focales. Finalmente, en el paciente no inmune, el edema pulmonar o el shock con CID pueden producir la muerte, a veces en ausencia de otras lesiones características.

Babesiosis

La babesiosis es una enfermedad protozoaria de los animales que se transmite por las garrapatas. Los humanos se infectan de manera accidental y presentan inicialmente una enfermedad febril inespecífica. Los microorganismos babesia penetran en los eritrocitos de la sangre y recuerdan morfológicamente a los parásitos del paludismo, lo que plantea un problema diagnóstico.

De las más de 100 especies de Babesia, Babesia microti y Babesia divergens producen la mayor parte de las infecciones humanas. Las garrapatas ixodides (o de cuerpo duro), son los vectores. Las garrapatas ingieren babesia al alimentarse y luego se multiplican los parásitos en la pared del tubo digestivo del vector. Estos microorganismos llegan después a las glándulas salivales. Su inoculación en un huésped vertebrado, por una larva, ninfa o adulto de garrapata, completa el ciclo de transmisión. La reproducción asexuada de babesia dentro de los eritrocitos produce de dos a cuatro parásitos.

Son protozoos similares a los de la malaria transmitidos por las mismas garrapatas del ciervo que portan la enfermedad de Lyme y la erquilosis granulocítica. El ratón de las patas blancas es el reservorio de B.microti, y en algunas zonas casi todos los ratones tienen una parasitemia de bajo grado persistente. Este microorganismo sobrevive de una manera adecuada en la sangre refrigerada y se han comunicado varios casos de babesiosis adquirida mediante una transfusión. Babesia parasita los glóbulos rojos y causa fiebre y anemia hemolítica. Los síntomas son leves, excepto en individuos debilitados o esplenectomizados, quienes desarrollan parasitemias graves y mortales.

Leishmaniasis

El término leishmaniasis (o leishmaniosis) designa colectivamente a varios síndromes que están producidos por protozoos intracelulares estrictos del género Leishmania. Es una zohonosis transmitida por un vector en la que los roedores y los cánidos son los reservorios hospedadores más frecuentes. Es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a la piel, las mucosas o las vísceras. Está causada por parásitos protozoarios intracelulares obligados que contienen cinetoplastos (cinetoplástidos) y se transmiten a través de la picadura de las moscas de arena infectadas con este protozoo.

La Leishmaniasis es endémica en todo Oriente Medio, el sur de Asia, África y Latinoamérica. También podemos encontrarla como una epidemia, como es el caso de Sudán, India, Bangladesh y Brasil, donde han muerto decenas de miles de personas a causa de la leishmaniasis visceral. La infección por Leishmania, como por otros organismos intracelulares (micobacterias, Histoplasma, Toxoplasma y tripanosomas), se exacerba por enfermedades que interfieren con la función de los linfocitos T, como ocurre en el sida. Para el diagnóstico de la infección se emplean el cultivo o el examen histológico.

Patogenia

El ciclo vital de Leishmania incluye dos formas: el promastigote que se desarrolla y vive de forma extracelular en el vector (en este caso, la mosca de la arena), y el amastigote que se multiplica en el interior de los macrófagos del anfitrión.

Los mamíferos, incluyendo roedores, perros y zorros, son reservorios de Leishmania. Si ciclo vital es el siguiente: cuando las moscas de arena pican a hombres o animales infectados por el microorganismo, ingieren los macrófagos que albergan los amastigotes. Los amastigotes se diferencian a promastigotes. Entonces, se multiplican en el tubo digestivo de la mosca de arena y migran a la glándula salivar, donde están dispuestos para la trasmisión por la picadura de la mosca. Cuando la mosca infectada pica a una persona, los delgados promastigotes flagelados infecciosos son liberados en la dermis del anfitrión junto con la saliva de la mosca de arena, lo que potencia la capacidad de infección del parásito. Los promastigotes son fagocitados por los macrófagos, y la acidez del fagolisosoma los induce a transformarse en amastigotes redondeados que carecen de flagelos pero contienen una única mitocondria y su ADN concentrado en un único suborgánulo, el cinetoplasto. Los amastigotes proliferan en los macrófagos, y los macrófagos que mueren liberan una progenie de amastigotes que pueden infectar más macrófagos adicionales a su vez.

La capacidad de la diseminación de los amastigotes por el cuerpo depende de la especie de Leishmania y del anfitrión. La enfermedad cutánea está causada principalmente por Leishmania major y Leishmania trópica en el Viejo Mundo y por Leishmania mexicana y Leishmania braziliensis en el Nuevo Mundo; la enfermedad mucocutánea (también llamada espundia) está causada por L. braziliensis en el Nuevo Mundo; y la enfermedad visceral que afecta el hígado, el bazo y la médula ósea está causada por Leishmania donovani y Leishmania infantum en el Viejo Mundo y por Leishmania chagasi en el Nuevo Mundo. El tropismo de las especies de Leishmania parece estar ligado en parte a la temperatura óptima para su crecimiento. Los parásitos que causan enfermedad visceral crecen mejor a 37ºC in vitro, mientras que los parásitos que causan enfermedad mucocutánea crecen mejor a temperaturas más bajas. Sin embargo, las especies de Leishmania que producen infecciones de la piel a menudo son viscerotrópicas en pacientes con VIH.

Leishmania manipula las defensas innatas del individuo hospedador para facilitar su entrada y supervivencia en los macrófagos del mismo. Los promastigotes producen dos glucoconjugados de superficie abundantes, que parecen ser importantes para su virulencia. El primero, el lipofosfoglucano, forma un denso glucocálix encargado de activar el complemento (conduciendo al depósito de C3b en la superficie del parásito) y también inhibe la acción del complemento (impidiendo la inserción del complejo de ataque a la membrana en la membrana del parásito). Por tanto, el parásito se cubre de C3b, pero evita la destrucción por el complejo de ataque a la membrana. En su lugar, C3b en la superficie del parásito se une a Mac-1 y CR1 en los macrófagos, que tienen como diana los promastigotes para su fagocitosis. Una vez dentro de la célula, el lipofosfoglucano protege los parásitos dentro de los fagolisosomas robando radicales de oxígeno e inhibiendo las enzimas lisosómicas. La segunda glucoproteína de superficie, gp63 , es una proteína dependiente de cinc (Zn) que degrada el complemento y algunas enzimas lisosómicas antimicrobianas. Gp63 también se une a receptores de fibronectina en los macrófagos y promueve la unión del promastigote a los macrófagos. Los amastigotes de Leishmania también producen moléculas que facilitan su supervivencia y replicación en los macrófagos. Los amastigotes se reproducen en los fagolisosomas del macrófago, que normalmente tiene un pH de 4,5. Sin embargo, los amastigotes se protegen de este entorno hostil con capacidad de dañarlos mediante la expresión de una ATPasa transportadora de protones que mantiene el pH intracelular del parásito en 6,5.

Gran parte de nuestro conocimiento sobre los mecanismos de resistencia y susceptibilidad a Leishmania procede de modelos experimentales en el ratón. Los linfocitos T cooperadores CD4+ específicos contra el parásito del subgrupo Th1 son necesarios para controlar Leishmania en ratones y en humanos. Este microoganismo evade la inmunidad del individuo hospedador alterando la expresión génica de sus macrófagos y afectando al desarrollo de la respuesta Th1. En modelos animales los ratones –que son resistentes a la infección por Leishmania- producen niveles elevados de IFN-y derivado de Th1, que activa los macrófagos para matar los parásitos a través de especies reactivas de oxígeno. En cambio, en cepas de ratones que son susceptibles a la leishmaniasis existe una respuesta Th2 dominante, y las citocinas de Th2 como IL-4, IL-13 e IL-10 impiden matar eficazmente a Leishmania por inhibir la actividad microbicida de los macrófagos.

Tripanosomiasis africana

Los tripanosomas africanos son parásitos cinetoplástidos que proliferan como formas extracelulares en la sangre y causan fiebres mantenidas o intermitentes, linfadenopatía, esplenomegalia, disfunción cerebral progresiva (enfermedad del sueño), caquexia y muerte. Las infecciones por Trypanosoma brucei rhodesiense que aparecen en el este del continente africano, a menudo son agudas y virulentas. La infección por Trypanosoma brucei gambiense tiende a ser crónica y ocurre más frecuentemente en los montes del oeste de África. Las moscas tsé-tsé (género Glossina) transmiten al hombre el Trypanosoma africano, bien desde el reservorio de parásitos que se encuentran en animales salvajes y domésticos (T. brucei rhodesiense ) o bien desde otros seres humanos (T. brucei gambiense). En la mosca los parásitos se multiplican en el estómago y después en las glándulas salivares antes de proseguir su ciclo vital hasta convertirse en tripomastigotes que no se dividen, los cuales se transmiten a los seres humanos y los animales.

Patogenia

Los tripanosomas africanos están cubiertos por una única y abundante proteína anclada a glucolípido llamada glicoproteína variante de superficie (VSG).

A medida que los parásitos proliferan en el torrente sanguíneo, el hospedador produce anticuerpos frente a la VSG que, junto con los fagocitos, matan la mayor parte de los organismos patógenos, causando un pico de fiebre durante el proceso. Un pequeño número de parásitos, sin embargo, sufre una redistribución genética y produce una VSG diferente en su superficie y así escapa de la respuesta inmunitaria del hospedador. Estos tripanosomas sucesores se multiplican hasta que el hospedador organiza una respuesta de anticuerpos contra su VSG y mata la mayoría de ellos, y otro clon con una nueva VSG toma el mando. De esta forma, los tripanosomas africanos escapan de la respuesta inmunitaria para causar oleadas de fiebre antes de invadir finalmente el SNC.

Los tripanosomas tienen muchos genes VSG, sólo uno de los cuales se expresa cada vez. El parásito usa un mecanismo que podría ser considerado elegante para encender y apagar los genes VSG. Aunque los genes VSG están dispersos en todo el genoma del tripanosoma, sólo se expresan los genes VSG que se encuentran en las regiones cromosómicas llamadas zonas de expresión del torrente sanguíneo, localizadas en los telómeros (los extremos de los cromosomas). Los nuevos genes VSG se desplazan en las zonas de expresión del torrente sanguíneo principalmente mediante recombinación homóloga. Un aparato de transcripción por el momento mal comprendido, que incluye la ARN polimerasa que transcribe los genes VSG, se asocia con una única zona de expresión del torrente sanguíneo para limitar la expresión a un solo gen VSG cada vez.

Enfermedad de Chagas

Trypanosoma cruzi es un parásito protozoario intracelular cinetoplástido que causa la tripanosomiasis americana, o enfermedad de Chagas. La enfermedad de Chagas aparece raramente en EE.UU. y México pero es más frecuente en Sudamérica, especialmente en Brasil. Los parásitos de T. cruzi infectan muchos animales, incluyendo gatos, perros y roedores. Los parásitos se transmiten entre los animales y al hombre por las “chinches besuconas” (triatomas) que se ocultan en las grietas de casas mal construidas. Estas chinches se alimentan de los habitantes cuando duermen y eliminan los parásitos en las heces; los parásitos infecciosos entran en el individuo hospedador a través de la piel lesionada o de las membranas mucosas. En el lugar de entrada de la piel puede existir un nódulo eritematoso transitorio llamado chagoma.

Patogenia

Aunque la mayor parte de los patógenos intracelulares evitan el contenido tóxico de los lisosomas, T. cruzi realmente requiere una breve exposición al fagolisosoma ácido para estimular el desarrollo de los amastigotes, el estadio intracelular del parásito.

Para conseguir la exposición a los lisosomas, los tripomastigotes de T. cruzi estimulan un incremento en la concentración del calcio citoplasmático en las células del hospedador, lo que promueve la fusión del fagosoma y el lisosoma (dando así lugar al fagolisosoma). Además de estimular el desarrollo del amastigote, el bajo pH del lisosoma activa proteínas formadoras de poros que alteran la membrana lisosómica, liberando el parásito al citoplasma celular. Los parásitos se reproducen como amastigotes redondeados en el citoplasma de las células del hospedador y después desarrollan flagelos, lisan las células del huésped, entran en el torrente sanguíneo y penetran en el músculo liso, esquelético y cardíaco.

En la enfermedad de Chagas aguda, que es leve en la mayoría de los individuos, el daño cardíaco deriva de la invasión directa de las células miocárdicas por los organismos patógenos y la consiguiente inflamación. Raramente, la enfermedad de Chagas aguda se manifiesta con parasitemia elevada, fiebre o dilatación e insuficiencia cardíaca progresivas, a menudo con linfadenopatía generalizada o esplenomegalia. En la enfermedad de Chagas crónica, que aparece en el 20% de las personas de 5 a 15 años después de la infección inicial (primoinfección), el mecanismo de daño cardíaco y el tubo digestivo no es aún muy conocido; probablemente resulte de una respuesta inmunitaria inducida por los parásitos de T. cruzi que aún están presentes en pequeño número. Los escasos organismos pueden inducir una infiltración inflamatoria llamativa del miocardio. De forma alternativa, los parásitos pueden inducir una respuesta autoinmunitaria, de modo que los anticuerpos y las células T que reconocen las proteínas del parásito tienen reacción cruzada con las células miocárdicas, las células nerviosas y proteínas extracelulares del hospedador, como la laminina. El daño de las células miocárdicas y de las vías de conducción causa una miocardiopatía dilatada y arritmias cardíacas, mientras que el daño del plexo mientérico causa dilatación del colon (megacolon) y del esófago.


METAZOOS

Los metazoos son organismos eucariotas multicelulares. Los metazoos parasitarios entran en nuestro cuerpo al consumir el parásito, a menudo con la carne poco hecha, o por invasión directa del hospedador a través de la piel o mediante picaduras de insectos. Los metazoos habitan en muchos lugares del cuerpo, incluyendo el intestino, la piel, el pulmón, el hígado, el músculo, los vasos sanguíneos y los linfáticos. Las infecciones se diagnostican mediante identificación microscópica de las larvas o los huevos en las excreciones o en los tejidos del hospedador, y mediante serología (estudio en el que podríamos comprobar la existencia de anticuerpos frente al parásito en la sangre del individuo-problema).


Estrongiloidiasis

Strongyloides stercoralis infecta a decenas de millones de personas en todo el mundo. Es endémico en el sureste de EE.UU., Sudamérica, África subsahariana y el sureste de Asia. Los gusanos viven en el suelo e infectan al hombre cuando las larvas penetran en la piel, viajan a través de su circulación sanguínea hasta los pulmones y después suben hasta la tráquea para ser ingeridas. Los gusanos hembra residen en la mucosa del intestino delgado donde producen huevos por reproducción asexuada (partenogénesis). La mayoría de las larvas se eliminan con las heces y después pueden contaminar el suelo para continuar el ciclo de infección.

En hospedadores inmunocompetentes, S. stercoralis puede causar diarrea, distensión y, ocasionalmente, malabsorción. Al contrario que otros gusanos parasitarios, las larvas de S. stercoralis incubadas en el intestino pueden invadir la mucosa del colon y reiniciar la infección (autoinfección). Los hospedadores inmunocomprometidos, particularmente personas en tratamiento prolongado con corticoesteroides, pueden tener cargas muy elevadas del gusano debido a autoinfección incontrolada. Esta hiperinfección puede complicarse por sepsis (infección que cursa con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) causada por bacterias del intestino que son transportadas a la sangre del hospedador por las larvas invasoras, generando entonces una bacteriemia (presencia de bacterias en sangre).

Diagnóstico

En la estrongiloidiais no complicada, el hallazgo de larvas rabditiformes en la heces es diagnóstico, pero a veces el análisis de las heces puede ser repetidamente negativo. Los huevos casi nunca son detectables, ya que se rompen en el intestino. Si es estudio fecal es negativo, podrá detectarse Strongyloides recogiendo el contenido duodenal mediante aspiración o biopsia. En la estrongiloidosis generalizada deben buscarse las larvas tanto en las heces como en muestras obtenidas de lugares de posible migración de aquéllas, tales como el esputo, el líquido de lavado broncoalveolar o el líquido de drenaje quirúrgico.

Tenias (cestodos): cisticercosis y enfermedad hidatídica

Taenia solium y Echinococcus granulosus son parásitos cestodos (tenias) que causan la cisticercosis y la infección hidatídica, respectivamente. Ambas enfermedades están causadas por larvas que se desarrollan tras la ingestión de los huevos de la tenia. Estas tenias tienen un ciclo vital complejo que requiere dos hospedadores mamíferos: un hospedador definitivo en el cual el gusano alcanza la madurez sexual, y un hospedador intermedio en que el gusano no alcanza dicha madurez sexual.

Las tenias de T. solium constan de las siguientes partes: una cabeza (escólex) que tiene ventosas y ganchitos que se fijan a la pared intestinal, un cuello, y muchos segmentos planos llamados proglótides que contienen órganos reproductores tanto masculinos como femeninos. Las nuevas proglótides se desarrollan detrás del escólex. Las proglótides más distales son maduras y contienen muchos huevos, y pueden liberarse y emitirse en las heces. T. solium puede transmitirse al hombre de dos formas con diferentes resultados: 1) La ingestión de carne de cerdo poco cocinada que contiene quistes larvarios, llamados cisticercos, conduce al desarrollo de tenias adultas en el intestino. Los cisticercos ingeridos se fijan a la pared intestinal y completan su maduración hasta tenias adultas maduras que pueden crecer hasta muchos metros de longitud y pueden producir síntomas abdominales leves. 2) Cuando los hospedadores intermedios (cerdos o humanos) ingieren huevos con comida o agua contaminadas con heces humanas, las larvas salen del huevo, penetran en la pared intestinal, se diseminan a través de la sangre y se enquistan en muchos órganos. Los quistes T. solium en el tejido cerebral causan convulsiones, aumento de la presión intracraneal y trastornos neurológicos. Este modo de infección no produce tenias adultas. Los quistes de T. solium viables a menudo no producen síntomas, y pueden evadir las defensas inmunitarias del hospedador mediante la producción de teniaestatina y paramiosina, que parecen inhibir la activación del complemento.

Cuando los cisticercos mueren y degeneran se desarrolla una respuesta inflamatoria en los tejidos del hospedador.

Taenia saginata, la tenia de la vaca, y Diphyllobothrium latum, la tenia del pescado, se adquieren al comer carne o pescado poco hechos. En el hombre, estos parásitos sólo viven en el intestino y no forman cisticercos.

La enfermedad hidatídica está causada por la ingestión de huevos de especies de equinococos. Para Echinococcus granulosus los hospedadores definitivos son los perros, y las ovejas son los hospedadores intermedios habituales. Para Echinococcus multilocularis, los zorros son el hospedador definitivo más importante, y los roedores son los intermedios. Los seres humanos son hospedadores intermedios accidentales infectados por la ingestión de alimentos contaminados con huevos eliminados por los perros o los zorros. Los huevos se incuban en el duodeno e invaden el hígado, los pulmones o los huesos.

Triquinosis

Trichinella spiralis es un parásito nematodo que se adquiere por la ingesta de larvas en carne poco cocida de animales infectados (generalmente cerdos, jabalíes o caballos) que se han contaminado con el parásito al comer ratas o productos cárnicos infectados por T. spiralis.

En EE.UU. el número de cerdos infectados por T. spiralis se ha reducido mucho por las leyes que requieren cocinar los alimentos o los desechos con que se alimenta a los puercos, y esto a su vez ha reducido el número de infecciones comunicadas en el hombre en EE.UU. aproximadamente a 100 cada año. La triquinosis está aún extendida en lugares en los que se ingiere carne sin cocinar.

En el intestino humano, las larvas de T. spiralis completan su maduración hasta adultos que se aparean y liberan nuevas larvas, las cuales penetran en los tejidos del individuo hospedador. Las larvas se diseminan a través de la sangre y penetran en las células musculares, causando fiebre, mialgias, eosinofilia marcada y edema periorbitario. De manera mucho menos frecuentemente, los pacientes desarrollan disnea, encefalitis e insuficiencia cardíaca. En el músculo esquelético estriado, las larvas de T. spiralis se convierten en parásitos intracelulares, aumentan espectacularmente de tamaño y modifican la célula muscular del hospedador (denominada célula nodriza) de modo que pierde sus estriaciones, obtiene una cápsula de colágeno y desarrolla un plexo de nuevos vasos sanguíneos a su alrededor. El complejo célula nodriza- parásito es en gran medida asintomático, y el gusano puede persistir durante años antes de morir y calcificarse. Los anticuerpos del hospedador para los antígenos larvarios, que incluyen un epítopo hidrocarbonado inmunodominante llamado tivelosa, pueden reducir la reinfección y son útiles para el diagnóstico serológico de la enfermedad.

Trichinella spiralis y otros nematodos invasivos estimulan una respuesta Th2 del sistema inmune del individuo hospedador, con producción de IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13. Las citocinas producidas por las células Th2 activan los eosinófilos y los mastocitos, ambos asociados con la respuesta inflamatoria a estos parásitos. En modelos animales de infección por T. spiralis, la respuesta Th2 se asocia con un aumento de contractilidad del intestino que expulsa los gusanos adultos del tubo digestivo y, por consiguiente, reduce el número de larvas en los músculos. El mecanismo por el cual la respuesta Th2 aumenta la motilidad intestinal no está claro, aunque se han implicado IL-4, IL-13 y la desgranulación de los mastocitos. Aunque la respuesta Th2 reduce indirectamente el número de larvas en el músculo mediante la eliminación de adultos del intestino, no está claro si la respuesta inflamatoria intramuscular, que está compuesta por células mononucleares y eosinófilos, es eficaz contra las larvas del parásito.

Esquistosomiasis

La esquistosomiasis infecta aproximadamente a 200 millones de personas y mata alrededor de 100.000 individuos cada año. La mayor parte de la mortalidad por este parásito deriva de cirrosis hepáticaque genera, causada por Schistosoma mansoni en Latinoamérica, África y Oriente Medio y de Schistosoma japonicum y Schistosoma mekongi en el este de Asia. Además, Schistosoma haematovium, que se encuentra en África, causa hematuria y enfermedad granulomatosa de la vejiga, produciendo uropatía obstructiva crónica.

Patogenia

La esquistosomiasis se transmite a través de caracoles de agua dulce que viven en las aguas estancadas de los ríos tropicales, lagos y en acequias de riego, ligando de este modo el desarrollo de la agricultura con la diseminación de la enfermedad. Las larvas infecciosas de esquistosoma (cercarias) nadan en el agua dulce y penetran en la piel humana con la ayuda de potentes enzimas proteolíticas que degradan la capa queratinizada de la piel. Los esquistosomas migran a la vascularización sanguínea periférica del hospedador, viajan a su pulmón y madura, y se aparean en los vasos hepáticos. Después migran como parejas de gusanos macho-hembra y se establecen en el sistema venoso porta o pélvico. Las hembras producen cientos de huevos al día, alrededor de los cuales se forman granulomas y fibrosis. Los huevos de esquistosoma producen proteasas y provocan reacciones inflamatorias prominentes. Esta respuesta inflamatoria es necesaria para la transferencia pasiva de los huevos a través de las paredes del intestino y la vejiga, permitiendo liberar los huevos con las heces o la orina, respectivamente. La infección de los caracoles de agua dulce completa el ciclo vital.

Los huevos del parásito que son transportados por la circulación portal del hospedador hasta el parénquima hepático causan reacciones inflamatorias prominentes. Esta respuesta inmunitaria a los huevos de S. mansoni y S. japonicum en el hígado causa la patología grave de la esquistosomiasis. Aunque la respuesta inmunitaria proporciona cierta protección en modelos animales, el precio de esta respuesta es la formación de granulomas y fibrosis hepática.

La esquistosomiasis aguda en el hombre puede producir la clínica de una enfermedad febril grave que es máxima aproximadamente 2 meses después de la infección. La respuesta de los linfocitos T cooperadores en este estadio precoz está dominada por las células Th1 que producen IFN-y, el cual estimula los macrófagos para que segreguen niveles elevados de las citocinas TNF, IL-1 e IL-6 que causan fiebre.

La esquistosomiasis crónica se asocia con una respuesta Th2 dominante, aunque las células Th1 persisten. La estimulación de los linfocitos Th2 puede ser debida a las proteínas del huevo del parásito que hacen que los mastocitos del hospedador produzcan IL-4, que induce la diferenciación Th2 adicional y amplifica la respuesta. Ambos tipos de linfocitos T cooperadores contribuyen a la formación de granulomas alrededor de los huevos en el hígado. La fibrosis hepática grave es una manifestación irrefutable de la esquistosomiasis crónica. En modelos animales la IL-13 producida por las células Th2 incrementa la fibrosis por estimulación de la síntesis de colágeno.

Filariasis linfática

La filariasis linfática se transmite por mosquitos y está causada por nematodos estrechamente relacionados. Los parásitos Wuchereria bancrofti y especies de Brugia (B. malayi o B. timori) son responsables del 90 y el 1O% respectivamente de los 90 millones de infecciones en todo el mundo. En las áreas endémicas, que incluyen regiones de Latinoamérica, África subsahariana y el sureste de Asia, la filariasis causa un abanico de enfermedades que incluyen: 1) microfilaremia asintomática; 2) linfadenitis; 3) linfadenitis crónica con tumefacción del miembro declive o del escroto (elefantiasis), y 4) eosinofilia pulmonar tropical. Como en el caso de las infecciones de lepra y leishmaniasis, algunas de las diferentes manifestaciones de enfermedad causadas por las filarias linfáticas están probablemente relacionadas con las variaciones en las respuestas de linfocitos T del hospedador a los parásitos.

Patogenia

Las larvas infecciones liberadas por los mosquitos en los tejidos del hospedador al alimentarse de su sangre se desarrollan en los conductos linfáticos hasta llegar al estado de machos y hembras adultos que se aparean y liberan microfilarias que entran en el torrente sanguíneo. Cuando los mosquitos pican individuos infectados pueden captar las microfilarias de su sangre y transmitir la enfermedad. El proyecto genoma de las filarias ha conducido a la identificación de una serie de moléculas de las filarias que permiten al organismo evadir o inhibir las defensas inmunitarias del hospedador.

Brugia malayi produce: 1)varias glucoproteínas de superficie con función antioxidante que la pueden proteger de los radicales superóxido y radicales de oxígeno libres; 2) homólogos de cistatinas, inhibidores de la cisteína proteasa, que pueden afectar la vía de procesamiento de antígeno del CPH clase II en el sistema inmune del hospedador; 3) serpinas, inhibidores de la serina proteasa, que pueden inhibir las proteasas de los neutrófilos, mediadores inflamatorios críticos, y 4) homólogos de TGF-B que pueden unirse a receptores del TGF-B de mamíferos y pueden regular negativamente las respuestas inflamatorias.

Además, las bacterias endosimbióticas similares a las rickettsias Wolbachia infectan los nematodos de filaria y contribuyen a la patogenia de la enfermedad. Wolbachia parece necesaria para el desarrollo y reproducción del nematodo, ya que los antibióticos que erradican Wolbachia afectan la supervivencia y fertilidad del nematodo. La hipótesis es que el LPS de Wolbachia también estimula respuestas inflamatorias.

En la filariasis linfática crónica, el daño a los linfáticos está causado directamente por los parásitos adultos y por una respuesta inmunitaria mediada por Th1 que estimula la formación de granulomas alrededor de los parásitos adultos. Las microfilarias están más a menudo ausentes en el torrente sanguíneo.

Finalmente, puede existir una hipersensibilidad mediada por IgE a las microfilarias en la eosinofilia pulmonar tropical. IgE y los eosinófilos pueden ser estimulados respectivamente por la IL-4 y la IL-5 segregadas por linfocitos T cooperadores Th2 específicos para filaria. La eosinofilia pulmonar tropical se observa más frecuentemente en individuos de ascendencia surasiática o del norte de Latinoamérica, lo que sugiere que los factores del anfitrión contribuyen a este trastorno.

Oncocercosis: Ceguera de los ríos

Onchocerca volvulus, un nematodo de las filarias transmitido por las moscas negras, afecta a millones de personas en África, Sudamérica y Yemen. Una campaña agresiva de tratamiento con ivermectina ha reducido espectacularmente la incidencia de la infección por Onchocerca en África occidental; sin embargo, O. volvulus sigue siendo la segunda causa prevenible más frecuente de ceguera en África subsahariana (llamada “ceguera de los ríos” debido a su prevalencia cerca de algunos ríos). Se calcula que existe medio millón de personas que son ciegas debido a oncocercosis.

Los parásitos adultos de O. volvulus se aparean en la dermis, donde están rodeados por un infiltrado mixto de células del anfitrión que produce un nódulo subcutáneo característico (oncocercoma). El principal proceso patológico está causado por un gran número de microfiliarias, liberadas por las hembras, que se acumulan en la piel y en las cámaras del ojo. La queratitis punctata está causada por la inflamación alrededor de una microfiliaria en degeneración. Lamentablemente, en ocasiones esto se acentúa por el tratamiento con fármacos antifiliariásicos (reacción de Mazzoti). La ivermectina mata sólo los gusanos inmaduros, no los gusanos adultos, de modo que los parásitos repueblan el anfitrión unos pocos meses después del tratamiento. El tratamiento con doxiciclina bloquea la reproducción de O. volvulus durante hasta 24 meses. La doxiciclina mata Wolbachia, las bacterias simbióticas que viven dentro de O. volvulus adulto y se requieren para la fertilidad del gusano.

El ser humano se infesta por O. volvulus tras la picadura del díptero Simulium por inoculación de larvas parasitarias. Las larvas migran desde la piel al tejido subcutáneo y se transforman en gusanos adultos machos y hembras (tardan de 9 meses a 1 año). Los gusanos adultos se encapsulan en nódulos subcutáneos fibrosos, en cuyo interior pueden permanecer viables hasta 15 años. Cuando son gusanos adultos, suelen detenerse en articulaciones o zonas de prominencias óseas formando anillos llamados oncorcomas, dentro de los cuales copulan, sin producir molestias clínicas. Tras 3-8 meses, la hembra libera las microfilarias a la piel sin periodicidad diurna, salen de la cápsula y se distribuyen por el tejido subcutáneo sin penetrar en el torrente circulatorio. Estas microfilarias son infectivas para el vector que se infesta al picar a un individuo portador. Los síntomas pueden tardar en aparecer meses o años y sólo se manifiestan en individuos que han sufrido múltiples picaduras infectivas.

Bibliografía

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