Condrosarcoma

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Anexo al Tema 21.- Condrosarcoma

Introducción

El término Condrosarcoma es usado para describir un grupo heterogéneo de tumores con características morfológicas y comportamientos clínicos diversos. Son tumores óseos malignos en los cuales las células malignas producen exclusivamente cartílago anormal y no osteoide ni hueso. Constituyen alrededor del 10% de los tumores óseos, ocupando el tercer lugar en frecuencia de los tumores primarios malignos tras el mieloma y el osteosarcoma. Se consideran una serie de variantes de condrosarcoma que constituyen entidades clínico patológicas diferenciadas. Cada una de ellas presenta una evolución y pronóstico diferentes que requieren también un tratamiento distinto. Pueden ser primarios (originándose directamente de células óseas) y secundarios (proceden de una lesión cartilaginosa benigna preexistente).

El Condrosarcoma primario convencional central constituye aproximadamente el 20% de los tumores óseos malignos primarios, tras el mieloma y el osteosarcoma. El 90% de todos los condrosarcomas son centrales primarios.

Las localizaciones más frecuentes son la pelvis, seguida del fémur proximal, húmero proximal y costillas, siendo extremadamente raro en columna y huesos craneofaciales. Es rara su presentación en el maxilar. Aparece generalmente en la parte anterior del maxilar y está constituida por una proliferación de condroblastos gruesos o células mesenquimatosas fusiformes y cartílago anormal pero no osteoide ni hueso. En los maxilares casi todos los condrosarcomas se originan de novo sin la preexistencia de condromas benignos.

De localización central, intramedular, que microscópicamente tiende a mostrar un aspecto hialino, color gris azulado y un patrón nodular. También puede contener áreas mixoides, quísticas o focos o zonas calcificadas amarillentas blanquecinas.

En el hueso seccionado se pueden encontrar focos de erosión del córtex, destrucción de la cortical y extensión a los tejidos blandos adyacentes. Son lesiones predisponentes para el desarrollo de un condrosarcoma central secundario las lesiones post radiaciones.

Se reconocen las siguientes variantes de condrosarcoma:

  1. Condrosarcoma primario convencional o central.
  2. Condrosarcoma del esqueleto de manos y pies o acral.
  3. Condrosarcoma de los huesos del macizo craneofacial.
  4. Condrosarcoma de las edades infantil y juvenil.
  5. Condrosarcoma yuxtacortical o periostal
  6. Condrosarcoma central secundario en la encondromatosis múltiple, en la Enfermedad de Ollier y Síndrome de Maffucci.
  7. Condrosarcoma periférico secundario.
  8. Condrosarcoma de células claras.
  9. Condrosarcoma desdiferenciado.
  10. Condrosarcoma sinovial.
  11. Condrosarcoma de laringe.
  12. Condrosarcoma mesenquimal.
  13. Condrosarcoma mixoide extraesquelético

Epidemiología

Los condrosarcomas se han asociado con la Enfermedad de Paget, la Enfermedad de Ollier (encondromatosis múltiple) y el Síndrome de Maffucci (encondromatosis múltiple, hemangiomas y fibromas). Son lesiones predisponentes para el desarrollo de un condrosarcoma central secundario las lesiones post radiación. Sin embargo ningún agente etiológico específico ha sido establecido para estas neoplasias.

Estos tumores son más frecuentes en los varones que en las mujeres (2:1) y aunque es conocido que el condrosarcoma es un tumor que generalmente ocurre en las edades adultas. Existe un cierto número de casos que afectan a individuos en la 1ª y 2ª décadas de al vida. Promedio de edad, 45 años. No tiene predilección por ninguna raza.

Huvos refiere que en la casuística del Memorial Sloan–Kettering Cancer Center de 1928-1982 se recogieron 493 casos de Condrosarcoma y de ellos 21 correspondieron a pacientes menores de 21 años (16%).

En ese estudio se obtuvieron las siguientes conclusiones de interés: En general los Condrosarcomas que afectan a individuos jóvenes tienen un peor pronóstico, lo cual se corresponde con que presentan un porcentaje más alto de tumores de alto grado histológico y que presentan localizaciones diferentes a las del adulto. En individuos jóvenes, los Condrosarcomas son más frecuentes en los huesos craneofaciales y en los huesos de las extremidades que en los adultos y por el contrario en los adultos son más frecuentes los tumores localizados en costillas, esternón y huesos del cinturón pélvico.

Presentación clínica

Los Condrosarcomas son tumores malignos cuyo grado determina el pronóstico.

Existen tres variantes anatómicas del Condrosarcoma:

  • El Condrosarcoma central, aparece en la medular de los huesos principalmente pelvis, costillas y huesos largos y el paciente refiere dolor profundo que se intensifica con el tiempo, por su localización en la mayoría de los casos no es posible palpar el tumor, pero en casos no tratados pueden terminar por formarse grandes masas.
  • El Condrosarcoma periférico, menos frecuente que el anterior aparece fuera del hueso casi siempre en el cartílago y después de los 20 años de edad y nunca antes de la pubertad. Las localizaciones más frecuentes son pelvis, fémur, vértebras. Los pacientes refieren dolor y síntomas locales. Cuando la lesión aparece en la columna puede provocar paraplejia.
  • El Condrosarcoma yuxtacortical, es la variante menos común, tiene predisposición por varones de mediana edad y tiende a estar situado en la meetáfisis de los huesos largos, predominan como síntomas la hinchazón local, con escaso dolor.

La mayoría de los Condrosarcomas son de crecimiento lento, observándose con frecuencia metástasis pulmonares vía hematógena.

Los Condrosarcomas de los huesos craneofaciales son raros constituyendo el 2% de todos los Condrosarcomas.

En general son histológicamente Condrosarcomas de bajo grado. También es importante recordar que la mayoría de los tumores que contienen cartílago en el maxilar superior y mandíbula son Osteosarcomas condroblásticos, lo que hay que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial. En tanto que los Osteosarcomas del esqueleto facial ocurren a una edad mucho más avanzada que en el resto del esqueleto, los Condrosarcomas aparecen a edades más tempranas, con una incidencia máxima en la cuarta década. En contraposición, los condrosarcomas del esqueleto postcraneal ocurren en la 5ª y 6ª décadas. Los condrosarcomas de la base del cráneo deben ser diferenciados del cordoma condroide. En general son tumores de curso lento, localmente agresivos pero que rara vez producen metástasis.

Como todos los Condrosarcomas son resistentes a la radioterapia y la quimioterapia no es eficaz. Su tratamiento es quirúrgico y dada su localización puede ser muy complicado y en numerosos casos no se logra una resección radical, lo cual es causa de recidivas.

Las metástasis hematógenas se producen raramente y los pacientes fallecen más frecuentemente como resultado del crecimiento penetrante de un tumor recurrente.

El Condrosarcoma de los maxilares se presenta a cualquier edad, pero tiene un pico de incidencia de 30 a 40 años. Casi todas las lesiones están confinadas a la parte anterior del maxilar donde se observa cartílago nasal preexistente y a las áreas premolares de la mandíbula, localización del cartílago de Meckel derivado del embrión. En los maxilares casi todos los condrosarcomas se originan de novo sin la preexistencia de condromas benignos.

Estas lesiones son masas expansivas que producen deformidad local. En las lesiones de mayor tamaño pueden presentarse dolor y parestesias (sensación de hormigueo). En la parte anterior del maxilar, la obstrucción nasal y la dificultad para la respiración suelen ser los signos de presentación.

Histopatología

Las características histológicas del condrosarcoma son muy variables, porque pueden ser bien diferenciados y asemejarse a una lesión cartilaginosa benigna o anaplásica. Formados por células fusiformes con escasa evidencia de formación de cartílago. La mayoría de las lesiones presentan un cartílago anormal rodeado de células neoplásicas. En los grados II y III existen áreas de tejido mixoide y degeneración quística

Histológicamente estos tumores observados a pequeño aumento muestran un patrón lobular, son lóbulos de tamaño y configuración variables, como es la regla en todos los tumores de estirpe condral, malignos y benignos. Los lóbulos se encuentran separados por bandas de tejido fibroso o permean los espacios medulares entre las trabéculas óseas preexistentes, un hecho de enorme valor para el diagnóstico diferencial con tumores benignos (condromas), sobre todo en biopsias con escaso tejido, como las realizadas con trocar. Los condrosarcomas son hipercelulares comparados con los condromas y presentan una atipia variable. Es mandatorio establecer el grado histológico, ya que éste es el mejor parámetro para conocer la evolución y pronóstico en cada caso y también para determinar las pautas terapéuticas. Los condrosarcomas se gradúan en una escala de I a III en función de la cantidad y madurez del cartílago y la proporción y el grado de anaplasia de las células del tejido conjuntivo. Los condrosarcomas Grado 1 presentan una celularidad moderada, hallándose células de núcleos, grandes, hipercromáticos y bizarros y células binucleadas. Los Grado 2 presentan una celularidad más abundante, un mayor grado de atipia celular y se pueden encontrar en ellos algunas mitosis, aunque no siempre. Los Grado 3 son mucho más celulares que los grado 2, presentan una marcada atipia celular y siempre mitosis, que se encuentran fácilmente y que pueden ser atípicas. Ocasionalmente se pueden encontrar en el mismo tumor áreas con diferente grado histológico.

La mayoría de los condrosarcomas son tumores de bajo grado de malignidad, Grados 1 ó 2. Los condrosarcomas de bajo grado con cambios mixoides se deben clasificar como Grado 2 . El diagnóstico histológico de los tumores Grados 2 y 3 es fácil. Sin embargo, el diagnóstico de los Grado 1 puede ser extremadamente difícil o incluso imposible. Por ello se acuñó el término de tumor cartilaginoso «borderline», que se debe evitar utilizar. El término «borderline» quiere indicar que se trata de un tumor en el que es incierto predecir su comportamiento basándose únicamente en las características histológicas. En estos casos es fundamental considerar la localización y las características radiológicas del tumor para llegar a una conclusión diagnóstica de benignidad o malignidad.

En general las neoplasias cartilaginosas localizadas en el esqueleto axial o en los huesos tubulares largos del esqueleto apendicular son usualmente malignas, en tanto que las localizadas en las partes acras del esqueleto apendicular son usualmente benignas. Los condrosarcomas múltiples son excepcionales, habiéndose solamente referido 15 casos en la literatura médica.

Diagnóstico

En la radiografía simple y la tomografía computerizada, se presentan como una lesión lítica destructiva. La destrucción cortical es frecuente así como la extensión a tejidos blandos. Las radiologías simples muestran igualmente una mineralización irregular y aumento del espesor del cartílago, que es mejor evaluarlo mediante las técnicas del TAC y de la resonancia magnética. La gammagrafia ósea es positiva con aumento de captación del radioisótopo en la mayoría de los condrosarcomas. Sin embargo la biopsia es necesaria para el diagnóstico definitivo.

Patología Molecular

Existe una correlación positiva entre el grado histológico, la histomorfología, y el grado de complejidad del cariotipo. La trisomía del cromosoma 7 se asocia al condrosarcoma, y el 'reordenamiento del brazo del cromosoma 17 se asocia a condrosarcoma de alto grado. Las alteraciones de 12q13 se asocian que tumores que muestran características mixoides. Los condrosarcomas extraesquéleticos tienen una translocación (9,22)(q31;q12).

Estas lesiones se han asociado con la Enfermedad de Pager, la Enfermedad de Ollier y el Síndrome de Maffucci, siendo la frecuencia de transformación sarcomatosa según la literatura entre el 20 y el 50%. Citogenéticamente, en aproximadamente la mitad de los casos estudiados se ha observado la translocación recíproca t(9;22)(q22;q15) y la translocación específica menos común t(9;17)(q22;q11) en un segundo subgrupo citogenético de tumores.

Pronóstico

En un análisis las tasas de supervivencia a los 5 años fueron del 90, 81, y 43% para los Grados I a III, respectivamente. Ninguno de los tumores de Grado I metastatizó, mientras que el 70% de los tumores de grado III se diseminaron. Otro factor pronóstico es el tamaño. Los tumores mayores de 10 cms tienen un comportamiento significativamente más agresivo que tumores más pequeños. Cuando metastatizan, los condrosarcomas se diseminan preferentemente hacia los pulmones y los huesos.

Los Condrosarcomas en el maxilar en pacientes pediatricos son extremadamente raros y tiene mal pronóstico y en general el pronóstico de las lesiones de los maxilares es peor que el de las lesiones que aparecen en otras localizaciones

El Condrosarcoma mesenquimal es una neoplasia muy maligna. Son frecuentes las recidivas y metástasis a distancia, las cuales pueden producirse después de 20 años.

Tratamiento

Aunque los Condrosarcomas son tumores de crecimiento relativamente lento, tienen un mal pronóstico global con recidivas locales y metástasis que pueden recurrir incluso más de diez años tras la extirpación del tumor.

El tratamiento habitual es la cirugía radical, una extirpación quirúrgica amplia. La extensión del margen quirúrgico depende del tamaño y el grado de la lesión. Lo ideal son extirpaciones en bloque con amplios márgenes de resección

Como todos los condrosarcomas son resistentes a la radioterapia y la quimioterapia, su tratamiento es quirúrgico y cuando están localizados en los huesos craneofaciales y por su localización puede ser muy complicado y en numerosos casos no se logra una resección radical, lo cual es causa de recidivas. Las metástasis hematógenas se producen raramente y los pacientes fallecen más frecuentemente como resultado del crecimiento penetrante de un tumor recurrente.

Sin embargo la radioterapia con partículas pesadas combinada con cirugía puede ser la elección de tratamiento en el futuro, estando indicada en pacientes con condrosarcomas de alto grado en los que se ha realizado una resección intralesional o una excisión en bloque con márgenes tumorales positivos.

Como factores asociados al mal pronóstico, en cuanto a la recidiva local y la supervivencia, se describen el Grado histológico alto, la edad avanzada del paciente, la biopsia incisional versus un procedimiento diagnóstico no invasivo y la presencia de células tumorales en los márgenes quirúrgicos.

Referencias

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