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'''Anexo al Tema 21.- Condrosarcoma'''

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= INTRODUCCIÓN =

El término condrosarcoma es usado para describir un grupo heterogéneo de tumores con características morfológicas  y comportamientos clínicos diversos. Son tumores óseos malignos en los cuales las células  malignas producen  exclusivamente  cartílago anormal  y no osteoide ni  hueso. Constituyen alrededor del 10% de los tumores óseos, ocupando el tercer lugar en frecuencia de los tumores  primarios malignos  tras el  mieloma y el osteosarcoma. Se consideran una serie de variantes de condrosarcoma que constituyen entidades clínico patológicas  diferenciadas. Cada una de ellas presenta una evolución y pronóstico diferentes que requieren también un tratamiento distinto.  Pueden ser primarios  (originándose directamente de células óseas) y secundarios (Proceden de una lesión cartilaginosa  benigna preexistente)

El condrosarcoma primario convencional central constituye aproximadamente el 20% de los tumores óseos malignos primarios, tras el mieloma y el osteosarcoma. El 90% de todos los condrosarcomas son centrales primarios.

Las localizaciones más frecuentes son la pelvis, seguida del fémur proximal, húmero proximal y costillas, siendo extremadamente raro en columna y huesos craneofaciales. Es rara en el maxilar, aparece  generalmente  en la parte anterior del maxilar y está constituida por una proliferación de condroblastos gruesos o células mesenquimatosas  fusiformes  y cartílago anormal  pero no osteoide ni hueso. En los maxilares casi todos  los condrosarcomas  se originan de novo sin la  preexistencia de condromas  benignos.

De localización central, intramedular, que microscópicamente tiende a mostrar un aspecto hialino, color gris azulado y un patrón nodular. También puede contener áreas mixoides, quísticas o focos o zonas calcificadas amarillentas blanquecinas.

En el hueso seccionado se pueden encontrar focos de erosión del córtex, destrucción de la cortical  y extensión a los tejidos  blandos adyacentes. Son lesiones predisponentes para el desarrollo de un condrosarcoma central secundario  las lesiones post radiaciones.

Se reconocen las siguientes variantes de condrosarcoma:

# Condrosarcoma primario convencional o central.
# Condrosarcoma del esqueleto de manos y pies o acral.
# Condrosarcoma  de los huesos del macizo craneofacial.
# Condrosarcoma de las edades infantil y juvenil. 
# Condrosarcoma yuxtacortical o  periostal
# Condrosarcoma central secundario en la encondromatosis múltiple, en la enfermedad de Ollier  y síndrome de Maffucci.
# Condrosarcoma periférico secundario.  
# Condrosarcoma  de células claras.
# Condrosarcoma  desdiferenciado.
# Condrosarcoma sinovial.
# Condrosarcoma de laringe.
# Condrosarcoma mesenquimal.
# Condrosarcoma mixoide extraesquelético

= EPIDEMIOLOGÍA =

Los condrosarcomas  se han asociado  con la enfermedad de Paget, la enfermedad de Ollier ( encondromatosis múltiple)  y el síndrome de Maffucci (encondromatosis múltiple, hemangiomas  y fibromas). Son lesiones predisponentes  para el desarrollo de un condrosarcoma central secundario las lesiones post radiación. Sin embargo  ningún agente etiológico específico ha sido establecido para estas neoplasias.

Estos tumores son más frecuentes  en los varones que en las mujeres (2:1) y aunque es conocido que el condrosarcoma es un tumor que generalmente ocurre en las edades adultas existe un cierto número de casos que afectan a individuos en la 1.ª y 2.ª décadas. Promedio de edad, 45 años.  No tiene predilección por ninguna raza.

Huvos refiere que en la casuística del Memorial Sloan –Kettering Cáncer Center de 1928-1982 se recogieron 493 casos de condrosarcoma y de ellos 21correspondieron a pacientes menores de 21 años (16%).

En ese estudio se obtuvieron las siguientes conclusiones de interés: 

# En general los condrosarcomas que afectan a individuos jóvenes tienen un peor pronóstico, lo cual se corresponde con 
# Que presentan un porcentaje más alto de tumores de alto grado histológico y 
# Que presentan localizaciones diferentes a las del adulto. En individuos jóvenes, los condrosarcomas son más frecuentes en los huesos craneofaciales y en los huesos de las extremidades que en los adultos y por el contrario en los adultos son más frecuentes los tumores localizados en costillas, esternón y huesos del cinturón pélvico.

= PRESENTACIÓN CLÍNICA =

Los condrosarcomas son tumores malignos cuyo grado determina el  pronóstico.

Existen tres variantes anatómicas del condrosarcoma:

* El '''condrosarcoma central''', aparece en la medular de  los huesos principalmente pelvis, costillas y huesos largos y el paciente  refiere dolor profundo que se intensifica con el tiempo, por su localización  en la mayoría de los casos  no es  posible palpar el tumor, pero en casos no tratados pueden terminar por formarse grandes masas.

* El '''condrosarcoma periférico''', menos frecuente que el anterior aparece fuera del hueso casi siempre en el cartílago y después de los 20 años de edad  y nunca antes de la pubertad. Las localizaciones más frecuentes son pelvis,  fémur, vértebras. Los pacientes refieren dolor y síntomas locales. Cuando la lesión aparece en la columna puede provocar paraplejia.

* El '''condrosarcoma yuxtacortical''', es la variante menos común, tiene predisposición por varones de mediana edad y tiende a estar situado en la meetáfisis de los huesos  largos, predominan como síntomas la hinchazón local, con escaso dolor.  La  mayoría de los condrosarcomas  son de crecimiento lento, observándose  con frecuencia metástasis pulmonares vía hematógena.

Los condrosarcomas de los huesos del craneofaciales  facial son raros  constituyendo el 2% de todos los condrosarcomas.

En general son histológicamente condrosarcomas de bajo grado. También es importante recordar que la mayoría de los tumores que contienen cartílago en el maxilar superior y mandíbula son osteosarcomas condroblásticos, lo que hay que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial. En tanto que los osteosarcomas  del esqueleto facial ocurren a una edad mucho más avanzada que en el resto del esqueleto, los condrosarcomas  aparecen a edades más tempranas, con una incidencia  máxima en la cuarta década; en contraposición los condrosarcomas  del esqueleto postcraneal ocurren en la 5.ª y 6.ª décadas. Los condrosarcomas de la base del cráneo deben ser diferenciados del cordoma condroide. En general son tumores de curso lento, localmente agresivos  pero que rara vez producen metástasis. Como todos los condrosarcomas son resistentes a la radioterapia y la quimioterapia no es eficaz. Su tratamiento es quirúrgico y   dada su localización puede ser muy complicado y en numerosos casos no se logra una resección radical, lo cual es causa de recidivas. Las metástasis hematógenas se producen raramente y los pacientes fallecen más frecuentemente como resultado del crecimiento penetrante de un tumor recurrente.

El condrosarcoma de los maxilares  se presenta  a cualquier edad, pero tiene un pico de incidencia de 30  a 40 años. Casi todas  las lesiones  están confinadas a la parte anterior del maxilar donde se observa cartílago nasal preexistente y  a  las áreas  premolares de la mandíbula, localización del cartílago de Meckel derivado del embrión. En los  maxilares casi todos los condrosarcomas  se originan de  novo  sin la preexistencia de condromas benignos.

Estas lesiones  son  masas  expansivas  que  producen deformidad local. En las lesiones de mayor tamaño pueden presentarse dolor y parestesias (sensación de hormigueo). En la parte anterior del maxilar, la obstrucción nasal y la dificultad para la respiración suelen ser los signos de presentación.

= HISTOPATOLOGIA =

Las características  histológicas del condrosarcoma  son muy variables, porque pueden ser  bien diferenciados y asemejarse a una lesión cartilaginosa benigna o anaplásica.  Formados por células  fusiformes  con escasa   evidencia  de formación de cartílago, la mayoría  de las lesiones presentan  un cartílago anormal rodeado de células neoplásicas. En los grados II y III existen áreas de tejido mixoide   y degeneración quística

Histológicamente estos tumores observados a pequeño aumento muestran un patrón lobular, son  lóbulos de tamaño y configuración variables, como es la regla en todos los tumores de estirpe condral, malignos y benignos. Los lóbulos se encuentran separados por bandas de tejido fibroso o permean los espacios medulares entre las trabéculas óseas preexistentes, un hecho de enorme valor para el diagnóstico diferencial con tumores benignos (condromas), sobre todo en biopsias con escaso tejido, como las realizadas con trocar. Los condrosarcomas son hipercelulares comparados con los condromas y presentan una atipia variable Es mandatorio establecer el grado histológico, ya que éste es el mejor parámetro para conocer la evolución y pronóstico en cada caso y también para determinar las pautas terapéuticas. Los condrosarcomas se gradúan en una escala de I a  III en función de la cantidad y madurez  del cartílago y la proporción y el grado de anaplasia  de las células del tejido conjuntivo. Los condrosarcomas grado 1 presentan una celularidad moderada, hallándose células de núcleos, grandes, hipercromáticos y bizarros y células binucleadas. Los grado 2 presentan una celularidad más abundante, un mayor grado de atipia celular y se pueden encontrar en ellos algunas mitosis, aunque no siempre.

Los grado 3 son mucho más celulares que los grado 2, presentan una marcada atipia celular y siempre mitosis, que se encuentran fácilmente y que pueden ser atípicas Ocasionalmente se pueden encontrar en el mismo tumor áreas con diferente grado histológico. La mayoría de los condrosarcomas son tumores de bajo grado de malignidad, grados 1 ó 2. Los condrosarcomas de bajo grado con cambios mixoides se deben clasificar como grado 2 . El diagnóstico histológico de los tumores grados 2 y 3 es fácil. Sin embargo, el diagnóstico de los grado 1 puede ser extremadamente difícil o incluso imposible. Por ello se acuñó el término de tumor cartilaginoso «borderline», que se debe evitar utilizar. El término «borderline» quiere indicar que se trata de un tumor en el que es incierto predecir su comportamiento basándose únicamente en las características histológicas.

En estos casos es fundamental considerar la localización y las características radiológicas del tumor para llegar a una conclusión diagnóstica de benignidad o malignidad.

En general las neoplasias cartilaginosas localizadas en el esqueleto axial o en los huesos tubulares largos del esqueleto apendicular son usualmente malignas, en tanto que las localizadas en las partes acras del esqueleto apendicular son usualmente benignas. Los condrosarcomas múltiples  son excepcionales, habiéndose solamente referido solo 15 casos en la literatura médica.

= DIAGNÓSTICO =

En la radiografía simple y la tomografía computerizada, se presenta  como una lesión lítica destructiva. La destrucción cortical es frecuente así como la extensión a tejidos blandos. Las radiologías simples muestran igualmente  una mineralización irregular y aumento del espesor del cartílago, que es mejor evaluado mediante las técnicas del TAC y de la  resonancia magnética. La gammagrafia ósea es positiva con aumento de captación del radioisótopo en la mayoría de los condrosarcomas. Sin embargo la biopsia  es necesaria para el diagnóstico definitivo.

= GENÉTICA DEL CONDROSARCOMA =

Sin embargo existe una correlación positiva entre el grado histológico, la histomorfoloia,  y el grado  de complejidad del cariotipo.

La trisomía del 7 se asocia al condrosarcoma, y el reordenamiento del brazo  del cromosoma 17 se asocia a condrosarcoma de alto grado. Las alteraciones de 12q13 se asocian  a tumores que muestran características mixoides. Los condrosarcomas extraesqueleticos  tienen una translocación  (9,22)(q31;q12).

Estas lesiones  se han asociado  con la enfermedad de Pager, la enfermedad de Ollier y el síndrome de Maffucci, siendo la frecuencia de transformación sarcomatosa  según la literatura entre el 20 y el 50%.

Citogenéticamente, en aproximadamente la mitad de los casos estudiados se ha observado la translocación recíproca t(9;22)(q22;q15) y la translocación específica menos común t(9;17)(q22;q11) en un segundo subgrupo citogenético de tumores. Únicamente el marcador citogenético para el cariotipo t(11;22)(q24;q12) que es específico para el sarcoma de Ewing y tumores primitivos neuroectodérmicos y que no se ha visto en el  condrosarcoma mesenquimal puede proporcionar en diagnóstico. Esta anormalidad cromosómica se describió en el condrosarcoma mesenquimal (38) y osteosarcoma de células pequeñas (39) pero estudios posteriores no han confirmado estos hallazgos (32,40).

= PRONÓSTICO =

En un  análisis las tasas de supervivencia a los 5 años fueron del  90, 81, y 43%  para los grados I a III, respectivamente. Ninguno de los tumores de grado I metastatizo, mientras que  el 70% de los tumores de  grado III  se diseminaron. Otro factor pronóstico es el tamaño. Los tumores  mayores de 10 cms tienen un comportamiento significativamente más agresivo que tumores más pequeños. Cuando metastatizan, los condrosarcomas se diseminan  preferentemente  hacia los pulmones  y los huesos.

Los condrosarcomas  en el maxilar en pacientes pediatricos son extremadamente raros y tiene mal pronóstico y en general el pronóstico de las lesiones  de los maxilares es peor que el de las lesiones  que aparecen en otras localizaciones

El condrosarcoma mesenquimal es una neoplasia muy maligna. Son frecuentes las recidivas y metástasis a  distancia, las cuales pueden producirse después de 20 años.

= TRATAMIENTO =

Aunque  los  condrosarcomas  son tumores de crecimiento relativamente  lento, tienen un mal pronóstico global con recidivas locales y metástasis  que pueden incurrir  incluso  más de diez años tras la extirpación del tumor.

El tratamiento habitual es la cirugía radical, una extirpación quirúrgica amplia. La extensión del margen  quirúrgico depende  del tamaño  y el grado  de  la lesión. Lo ideal son extirpaciones  en bloque  con amplios márgenes de resección

Como todos los condrosarcomas son resistentes a la radioterapia y la quimioterapia, su tratamiento es quirúrgico y  cuando están localizados en  los huesos craneofaciales y por  su localización puede ser muy complicado y en numerosos casos no se logra una resección radical, lo cual es causa de recidivas. Las metástasis hematógenas se producen raramente y los pacientes fallecen más frecuentemente como resultado del crecimiento penetrante de un tumor recurrente.

Sin embargo radioterapia con partículas pesadas combinada con cirugía puede ser la elección de tratamiento en el futuro, estando indicada en pacientes  con condrosarcomas de alto grado en los que se ha realizado una resección  intralesional o una excisión  en bloque con márgenes tumorales positivos.

Como factores  asociados al mal pronóstico, en cuanto a la recidiva local y la supervivencia, se describen el grado histológico alto, la edad avanzada del paciente, la biopsia incisional  versus  un procedimiento diagnostico no invasivo y la presencia de células tumorales en los márgenes  quirúrgicos.

= BIBLIOGRAFÍA =

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