Cirrosis hepática y tumores hepáticos

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Cirrosis hepática y tumores hepáticos

Contenido

CIRROSIS

La cirrosis se define como la cicatrización y el funcionamiento deficiente del hígado como resultado de una enfermedad hepática crónica. Esta enfermedad se encuentra entre las diez primeras causas de muerte en el mundo occidental.

La cirrosis tiene muchas causas, pero las principales a nivel mundial son las siguientes:

  • La ingesta excesiva de alcohol, es la causa más frecuente de cirrosis en el mundo occidental. En España un 40-50% de los casos de cirrosis son producidos por este factor. Se considera que el tiempo mínimo de alcoholismo necesario para que el tóxico origine una cirrosis es de 10 años. Sin embargo, no todos los pacientes cirróticos han tenido que ser bebedores previamente. Lo que sí se sabe es que, además de ser responsable, por sí mismo, de muchos casos de cirrosis, el alcohol también contribuye a empeorar la función del hígado en pacientes con enfermedades hepáticas de otro origen.
  • El virus de la hepatitis C: El 40% de los pacientes cirróticos en España presenta una infección crónica por este virus, que se demuestra por la presencia de anticuerpos específicos o partículas de virus detectados en la sangre. Alguno de estos pacientes fueron contagiados por recibir transfusiones de sangre antes de 1991, cuando no se conocía el virus y no se hacían pruebas adecuadas a la sangre para comprobar su presencia.
  • El virus de la hepatitis B: Un 10% de los pacientes con cirrosis en España tienen una infección crónica por el virus B. Este porcentaje es superior en países como Japón o los países del sudeste asiático, donde es más frecuente.
  • Otras infecciones: La esquistosomiasis (enfermedad parasitaria producida por gusanos platelmintos), típica de Egipto, o la brucelosis, o la toxoplasmosis pueden producir también hepatitis crónica.
  • Enfermedades autoinmunes: Cuando el organismo no reconoce algunas células de nuestro organismo y produce anticuerpos que las destruyen, como si fueran agentes extraños. Si las células que nuestro cuerpo no reconoce son las células hepáticas éste producirá autoanticuerpos que paulatinamente irán destruyendo las células del hígado.
  • Los defectos en las vías biliares: Son conductos que van recogiendo la bilis que se produce en el hígado y conduciéndola hacia la vesícula y el intestino. Se pueden obstruir por problemas congénitos, de modo que los niños nacen con la alteración y desarrollan la cirrosis en los primeros años de vida. Tanto las vías de pequeño como las de gran tamaño pueden obstruirse. Cuando lo hacen las pequeñas, se puede producir la cirrosis, siendo menos frecuente que ocurra si existe obstrucción de grandes vías. Éstas últimas suelen dar lugar a síntomas precoces que hacen que los pacientes sean diagnosticados y tratados pronto, evitándose la progresión de la enfermedad.
  • La fibrosis quística: es una enfermedad hereditaria por la cual se alteran algunas glándulas de nuestro organismo. En algunos pacientes se puede producir inflamación incluso cirrosis hepática.
  • Hemocromatosis: algunos individuos absorben más cantidad de hierro de lo necesario. Este exceso se deposita en diferentes tejidos del organismo a los que va destruyendo. El hígado es uno de los órganos que se pueden ver afectados por esta enfermedad, llegando a producirse una cirrosis si no se detecta a tiempo. Se trata de una enfermedad hereditaria.
  • Enfermedad de Wilson: Los individuos que la padecen absorben más cantidad de cobre de la cuenta y es este metal el que al depositarse en el hígado lo lesiona. También es una enfermedad hereditaria, por lo que cuando un individuo es diagnosticado se debe estudiar a los demás miembros de la familia con el fin de iniciar el tratamiento antes de que aparezca la cirrosis.
  • Fármacos: En raras ocasiones las lesiones producidas en el hígado por un medicamento son tan graves que pueden dar lugar a una cirrosis. Esto puede ocurrir después de una hepatitis grave producida por un medicamento como el metotrexate (un fármaco que se utiliza para el tratamiento de algunos tumores) la isoniacida, la vitamina A en dosis muy elevadas y algunos otros.


En la mayoría de los casos, con un estudio adecuado, se puede identificar la causa que ha desencadenado la cirrosis.

Patogenia

Los procesos patogénicos en la cirrosis son la fibrosis progresiva como consecuencia del daño hepático y la reorganización de la microarquitectura vascular del hígado. En el hígado normal, el colágeno intersticial (I y III) se concentra en los espacios porta y alrededor de las venas centrales, con algunas bandas hacia el espacio de Disse. El colágeno se extiende a los lados de los hepatocitos y compone un delicado entramado de colágeno IV en el espacio de Disse. En la cirrosis, el colágeno I y III se deposita en los lóbulos, creando tractos fibrosos. Se forman nuevos canales vasculares en los tabiques que conectan las estructuras vasculares de la región portal con la venas hepáticas terminales, intercomunicando la sangre alrededor del parénquima. El depósito continuo de colágeno en el espacio de Disse entre el parénquima preservado se asocia a la pérdida de fenestraciones en las células endoteliales sinusoidales. En el proceso, el espacio sinusoidal parece más un capilar que un canal para el intercambio de solutos entre los hepatocitos y el plasma. En particular, la secreción de proteínas producidas normalmente en el hígado, está muy afectada (albúmina, factores de coagulación…) lo que podemos observar en las analíticas.

Las principales células productoras de colágeno en la cirrosis son las células estrelladas perisinusoidales (en el espacio de Disse). Normalmente funcionan como almacén de vitamina A, pero en la cirrosis comienzan a activarse por la acción de citoquinas secretadas por las células de Kupffer y otras inflamatorias que las estimulan para su división y producir grandes cantidades de matriz extracelular.

Clínica

Los síntomas de esta enfermedad son:

  • Dolor o indigestión abdominal.
  • Confusión o problemas para pensar.
  • Impotencia, pérdida del interés sexual y desarrollo de mamas en el hombre (ginecomastia).
  • Náuseas y vómitos.
  • Hemorragia nasal o encías sangrantes.
  • Heces de color pálido o color arcilla.
  • Vasos sanguíneos pequeños, rojos y en forma de araña bajo la piel.
  • Hinchazón o acumulación de líquido en las piernas (edema) y en el abdomen (ascitis).
  • Vómito con sangre o sangre en las heces.
  • Debilidad.
  • Pérdida de peso.
  • Coloración amarillenta en la piel, las membranas mucosas o los ojos (ictericia).

Durante un examen físico el médico puede encontrar los siguientes signos:

  • Hepatomegalia y esplenomegalia.
  • Tejido mamario excesivo.
  • Abdomen expandido (distendido) como resultado de la presencia de demasiado líquido.
  • Palmas enrojecidas.
  • Vasos sanguíneos rojos en la piel en forma de araña.
  • Dedos pequeños o contraídos.
  • Testículos pequeños en el hombre
  • Venas de la pared abdominal dilatadas (ensanchadas, azuladas y visibles a simple vista ).
  • Ojos o piel amarilla (ictericia).

Anatomía Patológica

Microscópicamente las características que podemos observar son:

  • Puentes fibrosos septales en forma de cicatrices anchas que unen un espacio porta con otro.
  • Nódulos parenquimatosos formados por proliferación hepatocitaria rodeada por fibrosis.
  • Alteraciones de la arquitectura completa del hígado.

Consecuencias del fallo hepático. Hipertensión portal

Como consecuencia de los distintos trastornos y en función de la gravedad de los mismos el hígado va a ser incapaz de desarrollar adecuadamente las diferentes funciones fisiológicas que tiene encomendados.

  • Trastornos del metabolismo de los principios inmediatos:
  1. Hidratos de carbono: hipoglucemia debida a alteración en la gluconeogénesis, glucogenolisis y glucogenogénesis.
  2. Lípidos: una insuficiencia hepática puede ser la causa de un déficit de ciertas enzimas que intervienen en el metabolismo lipídico. Así por ejemplo un déficit de LCAT que esterifica colesterol sanguíneo tiene como resultado un aumento del colesterol libre.
  3. Proteínas: la urea se sintetiza en el hígado. Una insuficiencia hepática puede afectar a este proceso provocando encefalopatía hepática por acúmulo de amoníaco. Otras como una disminución de los niveles de urea, trastornos hemorrágicos por déficit de síntesis de factores de la coagulación, déficit de proteínas plasmáticas, etc.
  • Trastornos de la función biliar: las consecuencias más importantes de la alteración de esta función hepática son la ictericia y al detección del flujo de bilis (síndrome de colestasis).
  • Trastornos de la capacidad de detoxificación por biotransformación: como consecuencia de la insuficiencia hepática para eliminar ciertos componentes puede aparecer una cierta intolerancia a aquellas sustancias (fármacos) que deben ser metabolizadas vías hepática, debida a esto, estas sustancias se acumula y llega a provocar múltiples trastornos.
  • Trastornos en el metabolismo de hormonas y vitaminas: dada la gran importancia del hígado en el metabolismo de hormonas y vitaminas una insuficiencia hepática puede ser la causa de alteraciones cualitativas y cuantitativas en estos metabolitos y por tanto de importantes alteraciones fisiológicas. Ejemplo: trastorno en el desarrollo observados en personas cuyo sistema hepático no es capaz de sintetizar la somatomedina hormona imprescindible para el normal funcionamiento para la hormona del crecimiento (GH) ó somatotropina.
  • Hipertensión portal: El aumento de la resistencia al flujo sanguíneo portal aparecen en varias circunstancias que pueden dividirse en pre hepáticas, hepáticas y post hepáticas. Las principales afecciones pre hepáticas son la trombosis obstructiva, el estrechamiento de la vena porta antes de su ramificación dentro del hígado o la esplenomegalia masiva con aumento del flujo sanguíneo en la vena esplénica. Las principales causas post hepáticas son una insuficiencia cardíaca derecha grave, pericarditis constrictiva y obstrucción en la salida de la vena hepática. La causa intra hepática dominante es la cirrosis, responsable de la mayor parte de los casos de hipertensión portal. Otras causas intra hepáticas mucho menos frecuentes son la esquistosomiasis, la degeneración grasa masiva, las enfermedades granulomatosas fibrosantes difusas como la sarcoidosis y otras enfermedades que afecten a la micro circulación portal, como la hiperplasia nodular regenerativa. La fisiopatología de la hipertensión portal es compleja e implica la resistencia al flujo portal en los sinusoides y el incremento del flujo portal causado por la circulación hiperdinámica.
El aumento de la resistencia al flujo portal en los sinusoides se debe a la contracción de las células del músculo liso vascular y miofibroblastos y a la alteración del flujo sanguíneo por la cicatrización y la formación de los nódulos parenquimatosos. Las células endoteliales sinusoidales contribuyen a la vasoconstricción intrahepática asociada a la hipertensión portal a través del descenso de la producción de óxido nítrico, la liberación de endotelina 1 (ET1), angiotensinógeno y eicosanoides. El remodelado sinusoidal y la creación de anastomosis entre el sistema arterial y portal en los tabiques con fibrosis contribuye a la hipertensión portal al imponer presiones arteriales en el sistema venoso portal de baja presión. El remodelado sinusoidal y las derivaciones intrahepáticas también interfieren con el intercambio metabólico entre la sangre de los sinusoides y los hepatocitos.
Otro importante factor en el desarrollo de la hipertensión portal es el incremento del flujo sanguíneo venoso portal como consecuencia de la circulación hiperdinámica. Este efecto se debe a la vasodilatación arterial, principalmente en la circulación esplácnica. El aumento del flujo sanguíneo arterial esplácnico provoca, a su vez, el aumento del flujo venoso eferente en el sistema venoso portal. Aunque hay varios mediadores, como la prostaciclina y el TNF, que se han visto implicados en el origen de la vasodilatación arterial esplácnica, el óxido nítrico ha demostrado ser el más significativo entre ellos. Se cree que la producción de óxido nítrico está estimulada por el descenso del aclaramiento del ADN bacteriano absorbido desde el tracto intestinal, debido al descenso de la función del sistema mononuclear fagocítico y la derivación de la sangre procedente del sistema porta hacia la circulación sistémica, con lo cual se evita el paso por la inmensa mayoría de la células de kupffer en el hígado. De acuerdo con esta hipótesis, el tratamiento con antibióticos parece ser beneficioso en modelos experimentales de hipertensión portal.
Las consecuencias clínicas más importantes de la hipertensión portal son:
  • Ascitis: Es la acumulación del exceso de líquido en la cavidad peritoneal. En el 85% de los casos, la ascitis se debe a la cirrosis. Normalmente, es clínicamente detectable cuando se han acumulado por lo menos 500 ml. El líquido es seroso, con menos de 3gr/dl de proteínas (principalmente albúmina) y un gradiente de albúmina suero/ascitis de 1,1 gr/dl. La concentración de solutos como glucosa, sodio y potasio es similar a la encontrada en la sangre. El líquido puede contener un número escaso de células mesoteliales y leucocitos mononucleares. La llegada de neutrófilos indica una infección secundaria, mientras que la presencia de células sanguíneas señala un posible cáncer intraabdominal diseminado. En caso de ascitis de larga duración, la fuga del líquido peritoneal a través de los linfáticos transdiafragmáticos produce hidrotórax, más a menudo en el lado derecho.
La patogenia de la ascitis es compleja e implica la participación de los siguientes mecanismos:
  • Hipertensión sinusoidal, que altera las fuerzas de Starling y dirige el líquido hacia el espacio de Disse, del que es retirado por los linfáticos hepáticos. Este movimiento de líquido también se favorece por la hipoalbuminemia debida a la insuficiencia hepatocelular, que condiciona un descenso de la presión oncótica intravascular y, por consiguiente la salida de líquido hacia fuera de los vasos.
  • Percolación de la linfa hepática hacia la cavidad peritoneal: El flujo linfático normal en el conducto torácico se acerca a los 800/1000 ml/día. En caso de cirrosis, el flujo linfático hepático es de 20 litros/día, lo que excede la capacidad del conducto torácico. La linfa hepática es rica en proteínas y pobre en triglicéridos, lo que explica la presencia de proteínas en el líquido ascítico.
  • Vasodilatación esplácnica y circulación hiperdinámica, ambos procesos se han descrito antes, en relación con la patogenia de la hipertensión portal. La vasodilatación arterial en la circulación esplácnica tiende reducir la presión arterial. Al empeorar la vasodilatación, la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco no pueden mantener la tensión arterial y se desencadena la activación de los vasoconstrictores, incluido el sistema renina-angiotensina-aldosterona, y también se incrementa la secreción de la hormona antidiurética. La combinación de hipertensión portal, vasodilatación, y retención de sodio y agua, incrementa la presión de perfusión de los capilares intersticiales, causando la extravasación de líquido a la cavidad abdominal.
  • Derivaciones portosistémicas: Al aumentar la presión en el sistema porta, se invierte el flujo procedente de la circulación portal a la sistémica mediante la dilatación de los vasos colaterales y el desarrollo de nuevos vasos. Aparecen derivaciones venosas en cualquier punto en el que la circulación sistémica y portal comparten los lechos capilares comunes. Los principales lugares son las venas que rodean y penetran en el recto (lo que se manifiesta como hemorroides), la unión esófago-gástrica (produciendo varices), el retroperitoneo y el ligamento falciforme del hígado (incluidas las colaterales periumbilicales y abdominales). El desarrollo de circulación colateral tiene dos consecuencias patológicas fundamentales. Por un lado las hemorragias, que aunque puede producirse una hemorroidal, raramente es masiva o pone en peligro la vida del paciente. Mucho más importantes son las varices esofágogástricas que aparecen en el 40% de los sujetos con cirrosis hepática avanzada y causan hematemesis masiva y muerte en la mitad de ellos. Cada episodio de hemorragia se asocia a una mortalidad del 30%. Las colaterales de la pared abdominal aparecen como venas subcutáneas dilatadas que se extienden desde el ombligo hacia los bordes costales (cabeza de medusa) y constituyen un signo clínico fundamental de la hipertensión portal. La segunda consecuencia fundamental es la aparición de un circuito portosistémico anatómico, de tal forma que los productos absorbidos en el intestino acceden directamente a la circulación general sin ser modificados por el hígado.
  • Esplenomegalia: La congestión de larga evolución causa esplenomegalia congestiva. El grado de aumento de tamaño varía ampliamente y puede llegar a los 1000 gr, pero no se correlaciona necesariamente con otras características de la hipertensión portal. La esplenomegalia masiva puede inducir secundariamente a anomalías hematológicas atribuibles al hiperesplenismo , debido a que el enlentecimiento de la circulación facilita el secuestro y la destrucción de las células sanguíneas lo que conduciría a una trombocitopenia, o incluso pancitopenia.

COLECISTITIS CRÓNICA

La colecistitis crónica puede ser consecuencia de repetidos brotes de colecistitis aguda de intensidad leve a grave, pero en muchos casos se desarrolla en ausencia aparente de estos episodios previos. Debido a que en más del 90% de los casos se asocia a colelitiasis, las poblaciones de pacientes se superponen en ambos casos. La evolución de la colecistitis crónica es dudosa, y no está claro si los cálculos juegan un papel directo en el inicio de la inflamación o en el desarrollo del dolor, debido a que la colecistitis acalculosa crónica presenta síntomas e histología similares a las de la forma calculosa. Además, la sobresaturación de la bilis predispone a la inflamación crónica y, en la mayoría de los casos, a la formación de cálculos. Los microorganismos, generalmente E. coli y enterococos, pueden cultivarse de la bilis en un tercio de los casos. A diferencia de la colecistitis cálculosa aguda, la obstrucción del flujo de salida de la vesícula no es un requisito. Sin embargo, los síntomas de la colecistitis calculosa crónica son similares a los de la forma aguda, variando desde cólico biliar a la presencia de un dolor leve del cuadrante superior derecho o molestias epigástricas. La mayoría de las vesículas extirpadas en cirugía electiva por cálculos presentan signos de colecistitis crónica, por lo que uno debería concluir que los síntomas biliares a menudo se desarrollan tras una larga coexistencia de cálculos e inflamación de bajo grado.

Manifestaciones clínicas

La colecistitis crónica no tiene los síntomas llamativos de las formas agudas y se caracteriza por ataques recurrentes de dolor de tipo continuo o cólico, en el epigastrio o cuadrante superior derecho. Las nauseas, vómitos y la intolerancia a las comidas grasas suelen ser síntomas acompañantes.

El diagnóstico de las formas agudas y crónicas de la colecistitis es importante por la posibilidad de las siguientes complicaciones:

  • Sobreinfección bacteriana con colangitis o sepsis.
  • Perforación vesicular y formación de abscesos locales.
  • Rotura vesicular y peritonitis difusa.
  • Fístula bilioentérica (colecistoentérica), con drenaje de la bilis a los órganos adyacentes, entrada de aire y bacterias en el árbol biliar, y potencial obstrucción intestinal por cálculos (ileo).
  • Agravación de enfermedades médicas preexistentes, con descompensación cardíaca, pulmonar, renal o hepática.

Morfología. Anatomía Patológica

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Senos de Rokitansky-Aschoff en un caso de Colecistitis crónica
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Hidropesía
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Vesícula de procelana, RX

Las alteraciones morfológicas de la colecistitis crónica son extremadamente variables y en algunos casos mínimas. En general la serosa es lisa y brillante, pero puede estar deslustrada por fibrosis subserosa. Pueden observarse adherencias fibrosas densas, secuelas de episodios previos de inflamación aguda. Al corte la pared esta engrosada de forma variable, pero raramente alcanza el triple del grosor normal. La pared tiene una apariencia opaca blanca grisácea, y puede ser menos flexible que lo normal. En los casos no complicados el contenido luminal consiste en bilis mucoide de color claro amarillo verdoso y casi siempre con cálculos. La mucosa propiamente dicha está conservada.

Al examen histológico, el grado de inflamación es variable. En los casos más leves se encuentran de forma dispersa algunos linfocitos, células plasmáticas y macrófagos en la mucosa y en el tejido fibroso subseroso. En casos más desarrollados hay una marcada fibrosis subepitelial y subserosa, acompañada por infiltración de células mononucleadas. La proliferación reactiva de la mucosa y la fusión de los pliegues pueden dar lugar a criptas de epitelio que se introducen en la pared vesicular. Las evaginaciones de la mucosa epitelial a través de la pared (senos de Rokitansky-Aschoff) puede ser muy prominentes. La superposición de cambios inflamatorios agudos implica exacerbaciones agudas de una vesícula biliar previamente lesionada de forma crónica.

En raras ocasiones, una calcificación distrófica extensa de la pared vesicular puede dar lugar a la vesícula de porcelana , asociada a un importante aumento del riesgo de cáncer. La colecistitis xantogranulomatosa es una rara entidad en la que la vesícula está retraída, nodular y crónicamente inflamada, con focos de necrosis y hemorragia. Se observan abundantes macrófagos cargados de lípido y una exuberante respuesta tisular fibrosa, que da lugar a un engrosamiento masivo de la pared. Suele asociarse a cálculos. Este cuadro inusual puede confundirse macroscópicamente con una neoplasia maligna, finalmente una vesícula obstruida, crónicamente atrófica, puede contener solo una secreción clara, a lo que se denomina hidropesía vesicular.

COLELITIASIS (o cálculos biliares)

La colelitiasis consiste en la presencia de cálculos en la vesícula biliar y en los conductos biliares.

Los cálculos biliares están compuestos de bilis (formada por ácidos biliares, pigmentos biliares y colesterol) y calcio. En función del componente predominante, se clasifican en:

  • Cálculos de colesterol: constituidos por colesterol precipitado y cristales de monohidrato de colesterol.
  • Cálculos pigmentarios: constituidos por sales cálcicas de bilirrubina mezcladas con sales cálcicas inorgánicas.
  • Cálculos mixtos: producidos por inflamación y estasis biliar.

Patogenia y factores de riesgo de los cálculos de colesterol

El colesterol se hace soluble en la bilis gracias a la agregación de sales biliares hidrosolubles y de lecitinas no hidrosolubles. Cuando se produce una sobresaturación (como consecuencia de la secreción hepatocelular de colesterol), el colesterol precipita en forma de cristales de monohidrato. Esta precipitación se ve favorecida por la hipomotilidad y la hipersecreción de moco vesicular, que atrapan los cristales permitiendo su agregación en cálculos.

Los factores de riesgo principales en la formación de cálculos de colesterol son:

  1. Edad avanzada
  2. Hormonas sexuales femeninas, embarazo, anticonceptivos orales: aumentan la expresión de receptores hepáticos de lipoproteínas y,por tanto, aumentan la captación de colesterol.
  3. Obesidad y reducción rápida de peso: aumento de secreción biliar de colesterol
  4. Estasis biliar: favorece un ambiente para la formación de cálculos.

Patogenia y factores de riesgo de los cálculos pigmentados

La bilirrubina, que está en la bilis en condiciones normales en una pequeña cantidad, aumenta cuando se produce una infección del tracto biliar ya que se produce la liberación de beta – glucuronidasas, las cuales hidrolizan los glucurónidos biliares.

Los cálculos pigmentados es clasifican morfológicamente en:

  • Negros: localizados en vesículas biliares con bilis estéril. Contienen sales oxidadas de bilirrubina, mucina, carbonato y fosfato de calcio.
  • Marrones: se localizan en los conductos intra y extrahepáticos. Contienen sales puras de bilirrubina, mucina, colesterol, palmitato y estearato de calcio.

Los factores de riesgo principales en la formación de cálculo pigmentados son:

  1. Infección biliar
  2. Síndromes hemolíticos crónicos
  3. Alteraciones gastrointestinales

Diagnóstico

Los exámenes para detectar la presencia de cálculos biliares abarcan:

  • Ecografía abdominal
  • Tomografía computarizada abdominal
  • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
  • Gammagrafía de la vesícula biliar con radionúclidos
  • Ecografía endoscópica
  • Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)
  • Colangiografía transhepática percutánea (CTHP)

Clínica

Solo el 20% de los pacientes presentan sintomatología, caracterizada por dolor biliar intenso y constante o de tipo cólico (espasmódico) y por inflamación de la vesícula (colecistitis)

Las complicaciones, que incluyen empiema (acumulación de pus en la vesícula), perforación, fístula, colangitis (inflamación del árbol biliar) y pancreatitis, surgen por la obstrucción de las vías biliares por los cálculos. Cuanto mayor sea el cálculo menor probabilidad de que genere dicha obstrucción.

Tratamiento

La colelitiasis sintomática requiere que el paciente sea sometido a una colecistectomía laparoscópica. No obstante, las personas asintomáticas no requieren ningún tratamiento quirúrgico.

TUMORES PRIMARIOS DEL HÍGADO

CARCINOMA HEPATOCELULAR

Se denomina carcinoma hepatocelular (CHC) o hepatoma a los carcinomas primarios de los hepatocitos. Los principales factores predisponentes para su desarrollo son cirrosis, hepatitis B crónica y contaminantes de la comida (principalmente micotoxinas).

La variabilidad geográfica que se observa (la mayoría de los casos se producen en Asia y en África afectando principalmente a hombres de raza negra) se debe a los distintos niveles ambientales de micotoxinas y a la distinta prevalencia del estado portador de hepatitis B. Así, el 85% de los casos se producen en países en los que la incidencia de la infección crónica por VHB es elevada (esta infección confiere un riesgo de presentar CHC en la edad adulta 200 veces mayor). Mientras que en los países occidentales, donde no es prevalente el VHB, la cirrosis está presente en el 90% de los casos.

Anatomía Patológica

El carcinoma hepatocelular puede aparecer como una masa única grande, en forma multifocal con nódulos de diverso tamaño ampliamente distribuidos o como un cáncer infiltrativo difuso. En todos estos casos el hígado puede aumentar de tamaño, especialmente en la forma masiva. Los carcinomas son más pálidos que el parénquima que los rodea y presentan una elevada propensión a la invasión de los canales vasculares (vena porta y/o vena cava inferior).

En las formas bien diferenciadas se observan células con rasgos de hepatocitos dispuestas de forma trabecular o acinar mientras que en las formas poco diferenciadas las células tumorales son pleomórficas con células gigantes anaplásicas.

Una variante de este tipo de cáncer es el carcinoma fibrolamelar. Se trata de un tumor único, grande y duro atravesado por bandas fibróticas y constituido por células bien diferenciadas separadas por fibras de colágeno.

Clínica

Generalmente, son enmascaradas por los síntomas relacionados con la cirrosis o con la hepatitis crónica subyacente. Los afectados presentan un dolor mal definido en la parte superior del abdomen, malestar, fatiga y pérdida de peso. Con menor frecuencia, aparece sensación de plenitud abdominal o una masa. La palpación del aumento de tamaño del hígado nos permite diferenciarlo de una cirrosis.

En los estudios de laboratorio, en el 50 – 75% de los casos se observa un aumento de α-fetoproteína. No obstante, esta prueba y los niveles del antígeno carcinoembrionario no son útiles para detectar tumores de pequeño tamaño, utilizándose en este caso los siguientes métodos de diagnóstico: ecografía, angiografía hepática, tomografía computarizada y resonancia magnética.

La evolución natural de esta enfermedad consiste en el progresivo crecimiento de la masa tumoral primaria hasta que se produce el fallo hepático o metástasis. De modo que las principales causas de muerte son: caquexia, sangrado de las varices gastrointestinales o esofágicas, fallo hepático y hemorragia por rotura del tumor.

COLANGIOCARCINOMA

Los adenocarcinomas del epitelio de las vías biliares intrahepáticas se denominan colangiocarcinomas y son predisponentes a su aparición las enfermedades inflamatorias crónicas del árbol biliar intrahepático y la exposición previa a Thorotrast (utilizado antiguamente en la radiografía de los conductos biliares).

Anatomía Patológica

El colangiocarcinoma intrahepático aparece en hígados no cirróticos creando una masa tumoral similar al árbol biliar dentro de una porción del hígado, aunque en algunas ocasiones se desarrolla como un tumor nodular masivo. En ambos casos la invasión linfática y vascular constituyen las principales características. Microscópicamente se trata de adenocarcinomas esclerosantes bien diferenciados con estructuras glandulares y tubulares revestidas por células epiteliales y que raramente se tiñen de bilis (ya que el epitelio de los conductos biliares diferenciados no sintetiza bilis).

Se han identificado tres variantes en las que coexisten elementos de carcinoma hepatocelular y colangiocarcinoma:

  1. masas tumorales separas de CHC y colangiocarcinoma dentro del hígado
  2. masas tumorales de un CHC y un colangiocarcinoma entremezclados pero con una interfase identificable
  3. tumores con elementos de ambos mezclados a nivel microscópico.

Clínica

No se suele detectar hasta un curso avanzado, de ahí que el porcentaje de supervivencia sea del 13%. El tratamiento que proporciona mayor esperanza de supervivencia a largo plazo es la cirugía agresiva.

ADENOCARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR

Adenoca v.biliar.jpg

El carcinoma de la vesícula biliar es ligeramente más frecuente en las mujeres y alcanza su mayor incidencia en la séptima década de la vida. Este tumor se detecta en estadios resecables sólo en raras ocasiones y la supervivencia a los 5 años ha permanecido durante años alrededor del 1%, a pesar del tratamiento quirúrgico.

Probablemente el traumatismo, la acción irritativa y la inflamación crónica de los cálculos u ocasionada por los agentes infecciosos intervienen en el desarrollo del cáncer. Los derivados carcinogénicos de los ácidos biliares también pueden jugar un papel importante. La mayoría de los carcinomas de la vesícula biliar son adenocarcinomas.

Anatomía Patológica

Los carcinomas de la vesícula biliar exhiben dos patrones de crecimiento : infiltrante y exofítico. El patrón infiltrante es más común y en general aparece como un área mal definida de engrosamiento difuso e induración de la pared vesical que puede cubrir partes o incluso toda la vesícula. Puede haber una ulceración profunda que puede afectar a todo el espesor de la pared o formar una fístula hacia la víscera adyacente, hacia la que la neoplasia crece.

El tumor de patrón exofítico crece hacia la luz como una masa irregular, en forma de coliflor, aunque al mismo tiempo invade la pared subyacente.

Clínica

El diagnóstico preoperatorio del carcinoma de vesícula es la expcepción más que la regla y ocurre en menos del 20% de los casos. Los síntomas de presentación son insidiosos y típicamente indistinguibles de los síntomas asociados a la colelitiasis: dolor abdominal, ictericia, anorexia, náuseas y vómitos.

Algunos pacientes desarrollan una vesícula palpable y una colecistitis aguda antes de la extensión del tumor a estructuras subyacentes.

El peritoneo, el tracto gastrointestinal y los pulmones son los sitios más frecuentemente afectados por las metástasis a distancia.


ENFERMEDAD MULTISISTÉMICA Y TRANSPLANTE HEPÁTICO

Las enfermedades hepáticas pueden manifestarse de formas muy diversas. Los síntomas particularmente importantes incluyen la ictericia, la colestasis, el aumento de volumen del hígado (hepatomegalia), la hipertensión portal, la ascitis, la encefalopatía hepática y la INSUFICIENCIA HEPÁTICA. Para diagnosticar una enfermedad hepática, en principio el médico toma en cuenta la descripción que el paciente hace de sus síntomas y realiza una exploración física.

Las ALTERACIONES HEPÁTICAS se claifican en:

  • Insuficiencia Hepática.
  • Trasplante Hepático.
  • Hepatitis Crónica y Cirrosis Hepática.
  • Neoplasias.
  • Embarazo.

Nos centraremos posteriormente en la Insuficiencia Hepática y el Transplante Hepático.

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

La insuficiencia hepática se define como un grave deterioro de la función del hígado. Aparece como consecuencia de cualquier tipo de trastorno del hígado, tales como la hepatitis vírica, la cirrosis, así como las lesiones producidas por el alcohol o por medicamentos como el paracetamol (acetaminofén). Para que se presente una insuficiencia hepática, gran parte del hígado debe estar lesionado.

Clínica y Diagnóstico

Una persona con insuficiencia hepática suele presentar ictericia (pigmentación amarillenta de la piel y del blanco de los ojos (esclerótica), producida por valores anormalmente elevados de pigmentos biliares (bilirrubina) en la sangre), tendencia a sangrar, ascitis, alteración de la función cerebral (encefalopatía hepática: es un trastorno por el cual la función cerebral se deteriora debido al aumento en la sangre de sustancias tóxicas que el hígado hubiera eliminado en situación normal. Las sustancias que se absorben en el intestino pasan a la sangre a través del hígado, donde se eliminan las que son tóxicas; pero en la encefalopatía hepática, esto no sucede debido a una reducción de la función hepática) y una salud precaria generalizada. Otros síntomas frecuentes son cansancio, debilidad, náuseas y falta de apetito.

Las manifestaciones clínicas por sí mismas ya son muy indicativas de la existencia de una insuficiencia hepática. Los análisis de sangre muestran una grave alteración de la función hepática.

Pronóstico y Tratamiento

El tratamiento dependerá de las causas y de las manifestaciones clínicas específicas. Generalmente se aconseja una dieta estricta. El consumo de proteínas se controla cuidadosamente, puesto que su exceso puede causar una disfunción cerebral; y por otro lado, la carencia provoca una pérdida de peso. El consumo de sodio debe ser bajo para evitar la acumulación de líquido en el abdomen (ascitis). El alcohol está completamente prohibido, ya que podría agravar el daño del hígado.

Finalmente, la insuficiencia hepática es mortal si no se trata a tiempo, o bien si la causa se agrava. Aun con el tratamiento adecuado, puede resultar irreversible. En casos terminales, el paciente puede morir a causa de una insuficiencia renal (síndrome hepatorrenal), que aparece cuando el hígado ya no funciona. Un trasplante de hígado, si se practica en el momento oportuno, puede restablecer la salud, pero este procedimiento sólo está indicado en una minoría de pacientes con insuficiencia hepática.

  • Mujer afroamericana de 51 años. En 1997 tuvo insuficiencia hepática terminal secundaria a cirrosis biliar primaria. Recibió un transplante de hígado. Varias biopsias en los siguientes 12 meses mostraron varios grados de rechazo; tratada con inmunosupresión. En los siguientes 24 meses sufrió de severo prurito y progresiva insuficiencia hepática. Se hizo un segundo transplante. Falleció 15 meses después del segundo transplante.

Patogenia de las hepatopatía en la hemostasia

Incluyen Hemorragia y Trombosis, como sus dos aspectos fundamentales:

Hemorragia

1. Disminución en la síntesis hepática de los factores de la coagulación por disminución del parénquima hepático.
  • Estas alteraciones suelen ser subclínicas
  • Inflamación subyacente.
  • Aumento del FVIII y Fibrinógeno .
  • Resto de los factores disminuidos , pero con niveles hemostáticos suficientes.
  • TP Y TPTA prolongado en dependencia de la severidad.
2. Deficiencia adquirida de los factores vitamina K dependientes
  • Imprescindible para la síntesis correcta de la protrombina, FVII, IX, X, proteína C, proteína S.
  • En la CH y Hepatitis graves hay deficiente γ-carboxilación.
  • Hepatomas puede existir una deficiente γ-carboxilación no dependiente del déficit de vitamina K , sino porque las células neoplásicas no la utilizan correctamente.
3. Deficiencia de Vitamina K
  • Déficit nutricionales suelen ser frecuentes en hepatopatíasalcohólicas.
  • Alteraciones de la circulación entero hepática por colestasis intra o extrahepáticas .
  • Hipertensión Portal.
  • Hepatopatíacrónica, detectan de precursores descarboxilados de los factores K dependientes (PIVKA).
  • La protrombinadescarboxilada:marcador tumoral del carcinoma hepatocelular.
4. Disfibrinogenemia
  • En la CH y hepatocarcinomas : forma de fibrinógeno disfunciona
  • Fenómeno reversible por aumento en la actividad de la enzima sialiltransferasa debido a la reexpresión del gen fetal en los hepatocitos.
  • Presencia de ácido sialico en exceso después de la glicosilación en el hepatocito.
  • La fibrina formada , polimeriza de forma deficiente .
  • Interfiere con la actividad enzimático de la trombina.
5.Hiperfibrínolisis y Hiperfibrinogenolisis
  • Los estudios habituales como el TP y TTP no son capaces de detectar esta alteración.
  • Tiempo de Trombina y Tiempo de reptilasa prolongado .
  • Disminución del tiempo de lisis de euglobina.
  • Aumento de dímero-D .
  • Aumento de productos de degradación de la fibrina.
  • El aumento del activador tisular del plasminógeno en pacientes cirróticos son marcadores de la presencia de esta alteración.
  • Inhibidor de la fibrinólisisactivable por trombina se encuentran en cifras normales o por debajo de su nivel normal.
  • Permeación de ascitis hacia el torrente circulatorio como factor etiológico.(Existen controversias al respecto).
6. Trombocitopenia
  • En la hepatopatía hay disfunción plaquetaria subclínica .
  • Trombocitopenia , papel importante en la clínica hemorrágica.
  • Hiperesplenismo secundario a hipertensión portal con secuestro y destrucción plaquetaria.
  • Alcoholismo, trombocitopenia por déficit de ácido fólico o por efecto tóxico directo sobre los megacariocitos .
  • Suele ser entre 40,000-100,000.
  • En estadios severos de la enfermedad, llega ser severa .
7.Coagulación intravascular diseminada (CID)
  • La cirrosis descompensada anormalidadesde la coagulación.
  • Determinación de los fragmentos de protrombinaF1 + 2.
  • Fibrinopéptido A.
  • Fibrina soluble, dímero-D, complejo trombina-antitrombina.
  • Reconocimiento de una coagulación intravascular acelerada y fibrinolísis(CIAF) en los pacientes con cirrosis.

Trombosis

  • Su localización más frecuente en los pacientes cirróticos es la vena porta y las venas mesentéricas.
  • La prevalenciade trombosis portal no neoplásica oscila de 8 a 16%.
  • Factores etiológicos para estado protrombótico:
  1. Éstasis por la hipertensión portal.
  2. Origen genético alteraciones en el factor V y la mutación G20210A en la protrombina.

Características

  • Es difícil conocer la patogenia de las alteraciones de la hemostasia que ocurren en el transplante hepático.
  • Son la causa más importante de eventuales hemorragias.
  • Posee un origen multifactorial.
  • Relacionadas con la coagulopatía preexistente debida a la enfermedad hepática de base y con el procedimiento del transplante hepático en símismo.
  • La hiperfibrinolisis es la alteración más importante .
  • Ocurre de forma tardía en la fase anhepática e inmediatamente después de la revascularización del hígado transplantado.

Ante la presencia de Fallo Hepático, la corrección de las alteraciones hemorrágicas ha de basarse en lo siguiente:

Corrección profiláctica de las alteraciones hemostáticas se realiza:

  • Si las plaquetas son inferiores a 40.000-50.000 / mm3,
  • El tiempo de protrombina(TP) es superior a 2 veces el normal
  • Cuando el fibrinógeno es inferior a 75 g/ dl.

Tratamiento antifibrinolítico profiláctico durante el acto quirúrgico Aprotinina (Trasylol(r) endovenoso. Reduce la pérdida de sangre; Reduce las necesidades de transfusión de hematíes; y Debe recomendarse su uso rutinario en todos lospacientes adultos sometidos transplante ortotópico de hígado.

En el caso de que la Insuficiencia Hepática no se corrija, se dará ligar a un FALLO HEPÁTICO FULMINANTE: Enfermedad multisistémica originada por daño hepático de evolución rápida. Se caracteriza por encefalopatía y alteraciones de la coagulación , en ausencia de enfermedad hepática previa, es secundario a hepatitis virales , toxicidad farmacológica, o infiltración neoplásica, incluyendo las del tractus gastrointestinal.

Ante este tipo de situación, será necesario un TRANSPLANTE HEPÁTICO:

Trasplante Hepático

Introducción

El primer trasplante hepático humano lo realizó el doctor TE Starzl en 1963 en Denver (Estados Unidos). Los resultados de ese primer trasplante y de los trasplantes realizados a lo largo de las décadas de 1960 y 1970 fueron malos. Sin embargo, a partir del inicio del uso de la ciclosporina a finales de la década de 1970, estos resultados mejoraron de forma evidente. En la actualidad, la supervivencia de los pacientes trasplantados en Estados Unidos es del 87% al año del trasplante, del 79% a los tres años y del 73% a los 5 años.

En España, el primer trasplante hepático lo realizaron en Barcelona los doctores Jaurrieta y Margarit. El número de trasplantes hepáticos realizados ha aumentado a lo largo de los años, superando los 1.000 trasplantes anuales en la década actual, con una tasa de trasplante hepático anual próxima a 25 trasplantes por cada millón de habitantes, que es la más alta del mundo. La supervivencia en España también ha aumentado con los años. Según datos del Registro Español de Trasplante Hepático, la supervivencia de los pacientes trasplantados de forma electiva en el periodo 1984-2004 es del 81% al año del trasplante, 73% a los 3 años y 57% a los 10 años.

En Navarra, desde la puesta en marcha del programa de trasplante hepático de la Clínica Universitaria en 1990, se han realizado 293 trasplantes. En la actualidad se realizan aproximadamente 20 trasplantes hepáticos anuales. La supervivencia de los pacientes trasplantados está próxima al 90% al año del trasplante, 80% a los 5 años y 68% a los 10 años.

Indicaciones del Transplante Hepático

De forma general, el trasplante hepático está indicado en aquellas enfermedades hepáticas en las que no sea posible utilizar otras medidas terapéuticas (o éstas hayan fracasado), la supervivencia esperada o la calidad de vida del paciente sea inferior a la esperable con el trasplante hepático, siempre que no existan contraindicaciones absolutas para el trasplante. De forma global, las indicaciones de trasplante hepático pueden distribuirse en cinco grupos: enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis), insuficiencia hepática aguda grave, enfermedades metabólicas, tumores hepáticos y otras enfermedades (incluimos la tabla más abajo*). En general, la indicación más frecuente es la cirrosis etílica, seguida de la cirrosis por virus C, en muchos casos con la coexistencia de hepatocarcinoma.

En los pacientes con cirrosis, el desarrollo de la primera descompensación (ascitis, hemorragia digestiva por varices o encefalopatía hepática) supone un claro empeoramiento del pronóstico (supervivencia a los 5 años entre el 20 y el 50%), por ello, la American Association for the Study of Liver Diseases recomienda remitir para su evaluación como candidato a trasplante a un paciente con cirrosis que sufra una de estas descompensaciones o que tenga evidencia de deterioro de la función hepática (expresado como una puntuación en la clasificación de Child-Pugh mayor o igual a 7 ó una puntuación del índice MELD mayor o igual a 10). La evaluación debe ser más urgente en los pacientes que desarrollen peritonitis bacteriana espontánea o síndrome hepatorenal tipo I.

En algunos pacientes con cirrosis, puede estar indicado el trasplante hepático a pesar de no cumplir los criterios anteriores de deterioro de la función hepáticao de existencia de complicaciones de la cirrosis, como en el síndrome hepatopulmonar(en estos casos, debe evitarse retrasar el trasplante, porque el pronóstico post-trasplante depende de la gravedad de la situación) o en algunos pacientes con enfermedades colestásicas crónicas y prurito incontrolable.

La insuficiencia hepática aguda grave (como comentábamos con anterioriad al comienzo de este epígrafe) se define como una enfermedad hepática aguda en la que se produce una coagulopatía importante y encefalopatía hepática en un plazo de 8 semanas desde el inicio de los síntomas. En ocasiones, la progresión de la enfermedad es fulminante, por lo que la Asociación Española para el Estudio del Hígado recomienda que todo paciente con una enfermedad hepática aguda que tenga un índice de protrombina menor del 50% y/o encefalopatía hepática debe ser remitido a un centro de trasplante hepático. La indicación del trasplante se basa habitualmente en los criterios del King’s College. En estos pacientes, se considera contraindicado el trasplante si existe drogadicción activa o patología psiquiátrica grave, infección bacteriana o fúngica incontrolable, edema cerebral incontrolable o fallo multiorgánico.

Tabla de "Otras Enfermedades" indicativas de Transplante Hepático:

1. Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis)
No colestásicas
  • Cirrosis por virus C
  • Cirrosis etílica
  • Cirrosis por virus B
  • Hepatitis autoinmune
Colestásicas
  • Cirrosis biliar primaria
  • Colangitis esclerosante primaria
  • Atresia biliar
  • Síndrome de Alagille
  • Fibrosis quística
2. Insuficiencia hepática aguda grave
3. Enfermedades metabólicas
Causantes de cirrosis
  • Déficit de alfa-1-antitripsina
  • Hemocromatosis
  • Enfermedad de Wilson
  • Tirosinemia
Sin enfermedad hepática
  • Polineuropatía amiloidótica familiar
  • Hiperoxaluria
  • Defectos del ciclo de la urea
4. Tumores hepáticos
  • Hepatocarcinoma
  • Hepatoblastoma
  • Hemangioendotelioma epiteloide
  • Metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos
5. Miscelánea
  • Síndrome de Budd-Chiari
  • Poliquistosis hepática
  • Retrasplante

BIBLIOGRAFÍA

  1. Vinay Kumar; Abul K. Abbas, Nelson Fausto; “Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional”; 7ª Ed. Ed: Elsevier Saunders. Pp: 907-912. ISBN 8481746665.
  2. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo JL. Harrison. Principios de medicina interna. Volumen 1. 17ª Edición, 2008. ISBN 9789701067888.
  3. Pérez Arellano JL. Manual de Patología General de Sisinio de Castro. 6ª Edición, 2006. ISBN: 978-84-458-1540-3.
  4. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC.Patología estructural y funcional, Robbins y Cotran. 8ª Edición, 2010. ISBN: 978-84-8086-660-6.
  5. C. Ibarrola, V.M. Castellano, F. Colina HISTOPATOLOGÍA DEL HÍGADO TRASPLANTADO
  6. Patología Estructural y funcional. Robbins. Ed. Mc-Graw-Hill Interamericana. 8ª Edición. ISBN 0721601871.
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