Candidiasis Oral

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Anexo al Tema 24.- Candidosis mucocutánea: Candidosis bucal

ETIOLOGÍA

La candidiasis bucal es causada por un hongo llamado Candida albicans, el cual vive en la boca y usualmente no provoca ninguna patología. Sin embargo, cuando la resistencia a la infección es baja, el hongo puede crecer, llevando a que se presenten lesiones en la boca y la lengua.

Las siguientes circunstancias pueden reducir la resistencia a la infección e incrementar las probabilidades de desarrollar candidiasis bucal:

  • Tomar antibióticos o esteroides.
  • Tener infección por VIH o SIDA.
  • Recibir quimioterapia para el cáncer o medicamentos que inhiban el sistema inmunitario después de un transplante de órgano.
  • Ser neonato o ser anciano.
  • Padecer diabetes.
  • Estados de carencias nutricionales.

La candidiasis bucal se observa comúnmente en bebés y no se considera anormal en ellos a menos que dure mas de dos semanas.

La cándida también puede causar infección por hongos con forma de levadura en la vagina.

TAXONOMÍA

Los microorganismos involucrados como agentes etiológicos de la Candidiasis, se encuentran actualmente clasificados taxonómicamente de la siguiente forma:

  • Reino: Hongo
  • División: Deuteromycota
  • Clase: Blastomycetes
  • Familia: Cryptococcaceae
  • Género: Candida
  • Especies: Albicans (como la más frecuente y virulenta) y otras especies.

El Género Candida comprende más de 150 especies, cuya principal característica es la ausencia de forma sexual, con excepción de algunas especies micóticas. Son clasificadas como levaduras, las cuales corresponden a hongos con un modo de desarrollo predominantemente unicelular.

Solamente una docena de las especies pertenecientes al Género Candida poseen la facultad de adaptarse a una temperatura de 37°C. y pueden ser ocasionalmente patógenas para el hombre, estas son entre otras: C. Albicans, C. Tropicalis, C. Kefyr (pseudotropicalis), C. Krusei, C. Guillermondi, C. Parakrusei, C. Zeylanvides, C. Stellatoidea y C. Brumptii.

Cándida álbicans suele presentarse como una célula oval con un tamaño medio de 2 a 4 micras; sin embargo, en tejidos infectados también se han identificado formas filamentosas cuyos extremos presentan diámetros de 3 a 5 micras.

El hombre es el principal reservorio para este tipo de hongo. Podemos encontrarlo de forma habitual en piel, estómago, cólon, recto, boca y garganta de individuos sanos. Cándida en principio no es patógeno , ya que la flora bacteriana beneficiosa y el sistema inmunitario limitan su crecimiento y frenan su excesiva proliferación, manteniendo así un equilibrio. Ahora bien, si el equilibrio existente se rompe, Cándida álbicans empieza a proliferar y puede dar lugar a un conjunto de enfermedades denominadas Candidiasis o micosis candidiásica, que pueden consistir en leves infecciones de mucosas y piel o desencadenar diseminaciones sistémicas graves, pudiendo afectar órganos vitales.

Estudios taxonómicos tratan de diferenciar las diversas especies del Género Candida de acuerdo a sus propiedades. Candida paratropicalis no ha sido considerada distinta a Candida tropicalis. En el caso de Candida claussenii y Candida stellatoidea la similitud de su morfología y fisiología sobrepasan las diferencias que puedan haber entre estas especies. Diversos estudios sobre C. albicans y C. stellatoidea no consideran estas dos especies como distintas. Se ha demostrado por métodos electroforéticos que C. albicans y C. stellatoidea difieren en el número y patrón de cromosomas, pero también se han observado diferencias entre cepas de C. albicans en cuanto a este aspecto se refiere.

A través de estudios de biología molecular mediante la prueba de Southern Blotting, utilizando enzimas de restricción para fragmentar el ADN, se demostró que C. albicans y C. stellatoidea son idénticas.

PATOGENIA

Las etapas que intervienen en la patogenia de Cándida son las siguientes:

  • Adherencia al epitelio e invasión posterior, invasión en que intervienen enzimas queratolíticas, fosfolipasas y enzimas proteolíticas, respuesta inflamatoria inespecífica y formación de pústulas y otros compuestos de pared celular con actividad antifagocítica.

Por otro lado, también participan los mecanismos defensivos del huésped y la inmunidad celular, características de la humedad de la piel.

Los tres efectos patogénicos de los hongos que le dan importancia médica son: micotoxicosis, enfermedades de hipersensibilidad y la colonización de tejidos.

Ésta última es la forma principal por la cual las levaduras del género Cándida provocan su acción patógena en el hombre y en los animales.

La adherencia de C. álbicans es el primer paso en la colonización e invasión de los tejidos mucocutáneos la cual es probablemente mediada por la interacción de las glucoproteínas de superficie de la levadura con la célula epitelial del hospedador. Luego se produce la aparición de tubos germinativos, micelio o pseudomicelio, los cuales penetran directamente en la célula epitelial. La adherencia continúa con la producción de enzimas. Una vez dentro de la célula epitelial, los hongos proliferan. Generalmente las especies de Cándida que no se adhieren no son patógenas.

CANDIDIASIS BUCAL

La candidiasis bucal es una infección micotica de la boca causada por un crecimiento excesivo del organismo Cándida álbicans. Por lo general , la candidiasis bucal comienza en la lengua y dentro de las mejillas y se puede propagar al paladar, encías, amígdalas y garganta. En casos severos , la infección se puede propagar a la laringe (caja de voz), tracto digestivo, sistema respiratorio o piel.

La candidiasis bucal, aparece como placas blancas de color blanquecino-amarillento y aspecto cremoso, en la cavidad bucal y en la lengua. Debajo de éstas placas blanquecinas se presenta enrojecimiento que puede sangrar y las lesiones pueden aumentar lentamente en número y tamaño. Si éstas placas al rasparlas con un depresor, se quitan fácilmente, esto indica que es una candidiasis; en cambio si las placas no se quitan fácilmente, hay que biopsiarlo y analizarlo, ya que esto puede ser un cáncer que esté afectando a la cavidad bucal.

Algunas veces la candidiasis oral puede causar grietas, hendiduras y úlceras (queilitis angular) en los costados de la boca.

Si la persona es inmunodeprimida, la infección se puede diseminar a otros órganos como: Esófago (causando dificultad y dolor al deglutir), cerebro (meningitis) , corazón (endocarditis), articulaciones (artritis) u ojos (endoftalmitis).

Tipos candidiasis oral:

  1. Candidiasis aguda pseudomembranosa o muguet: Caracterizada por placas blancas de aspecto cremoso, que se desprenden fácilmente con un depresor, viéndose una mucosa eritematosa por debajo
  2. Quelitis angular candidósica o perleche: Favorecida por el uso de prótesis dentales y por el aumento de los pliegues en las comisuras labiales( frecuente en ancianos)
  3. Candidiasis crónica atrófica: Puede o no producir dolor. Da lugar a una mucosa eritrematosa en el punto donde se encontraba la prótesis dental.( artrofia de la mucosa)
  4. Estomatitis atrófica aguda candidosica:Característica de gente que toma antibióticos y también corticoides de forma sistémica o inhalados.
  5. Candidiasis crónica hipertrófica: No se desprende con un depresor. Hay que biopsiarla, ya que puede ser una neoplasia. Caracterizada por placas blanquecinas mas o menos gruesas en la cavidad bucal.

Las siguientes circusntancias pueden incrementar las probabilidades de desarrollar candidiasis bucal:

  1. Tomar esteroides.
  2. Tener una infección por VIH.
  3. Recibir quimioterapia para el cáncer o medicamentos que inhiban el sistema inmunitario después del trasplante de un órgano.
  4. Edades extremas de la vida.
  5. Tener mala salud.
  6. Las personas que tienen diabetes y tuvieron niveles altos de azúcar en la sangre son más susceptibles a contraer la candidiasis en la boca (candidiasis bucal), debido a que el azúcar extra en la saliva actúa como alimento para la cándida.

DIAGNÓSTICO

Lo mas común es diagnóstico clínico, por visualización de lesiones. Sin embargo si hay alguna duda, se tomara una muestra de la lesión para el cultivo en el laboratorio de Microbiología.

TRATAMIENTO

Para la candidiasis bucal, a menudo no es necesario el tratamiento, ya que ésta se resuelve por sí sola en un par de semanas.

Existen dos metas en el tratamiento de la candidiasis bucal en adultos:

La primera es mejorar la capacidad de funcionamiento del sistema inmunitario del individuo; por ejemplo, en los pacientes diabéticos , el buen control de la diabetes puede ser suficiente para eliminar la infección sin necesidad de cualquier otro tratamiento.

La segunda meta es el tratamiento directo de la infección. Para éste propósito, el médico puede prescribir enjuagues bucales antimicóticos o tabletas para chupar y generalmente se administran de 5 a 10 días. Si esto no funciona, se puede prescribir otro medicamento. Los enjuagues bucales generalmente son menos efectivos que las pastillas ya que están en contacto con la boca sólo durante un breve espacio de tiempo. Sin embargo pueden resultar la mejor opción para personas que tengan la boca muy adolorida y muy seca . Los enjuagues se deben tomar entre comidas, una cantidad moderada y el líquido se debe mantener dentro de la boca todo el tiempo que sea posible. Se debe poner a circular en el interior de la boca , y luego tragarlo. Se toman al menos cuatro veces al día y deben seguir usándose unos cuantos días después de que desaparezcan los síntomas (por lo general dos semanas.) El enjuague más usado es el nystatin (Mycostatin).

Éstos medicamentos pueden tener efectos secundarios, como por ejemplo alteración del sentido del gusto, malestar estomacal, irritación de la boca y náuseas.

Si la infección se ha diseminado a todo el cuerpo o si la persona tiene VIH, se pueden utilizar medicamentos más fuertes como ketoconazol o fluconazol e itraconazol.

Por lo general la terapia se empieza con ketoconazol e itracoazol, que son mas suaves y se usa el fluconazol después (y si es necesario), ya que es mas potente.

Éstas terapias sistémicas también pueden tener efectos secundarios como náuseas,vómitos, malestar estomacal y toxicidad hepática.

PREVENCIÓN

La candidiasis oral recurrente en las personas que viven con VIH es común especialmente a medida que disminuye el número de linfocitos CD4. Por esa razón, el método más importante de prevención de la candidiasis oral podría ser el fortalecimiento del sistema inmunológico, pues así se detiene o desacelera el curso de la infección del VIH. Otros métodos de prevención incluyen el uso de sustancias contra los hongos, dejar de fumar, una buena higiene dental, evitar los antibióticos innecesarios, no consumir alcohol, los azúcares y los esteroides. La terapia tópica también puede ser eficaz como medida preventiva.

Los beneficios de la terapia preventiva contra los hongos no están claros. Esto se debe en parte al riesgo proveniente del desarrollo de resistencia a los medicamentos, las interacciones con otros medicamentos y los efectos secundarios de los medicamentos.

En general, el uso a largo plazo de sustancias contra los hongos debe reservarse a las personas con recaídas frecuentes o severas de candidiasis, particularmente a medida que declina el recuento de células CD4. Las personas que experimentan recaídas ocasionales o poco frecuentes de candidiasis oral (no más de tres episodios por año) pueden recibir tratamiento durante cada episodio.

Si las recaídas son más frecuentes o severas, o si existe una historia de candidiasis esofágica, puede ser recomendable una terapia preventiva con fluconazol.

Dependiendo de la necesidad, se recomienda el uso de fluconazol una vez al día, tres veces por semana o una vez a la semana, en dosis de 100-200mg. De nuevo, el riesgo potencial de desarrollar resistencia al azol debe ser tenido en cuenta cuando se esté considerando el uso a largo plazo de terapia sistémica con intenciones preventivas.

La buena salud oral también ayuda a la prevención de la candidiasis oral:

Se debe mantener una buena salud oral, con un cepillado de dientes todos los días, al menos dos veces y usar seda dental, hacer gárgaras con un enjuague bucal antiséptico o hacer gárgaras con agua oxigenada al 3 %, diluido en una cantidad igual de agua.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. http://www.actaodontologica.com
  2. http://www.nlm.nih.gov
  3. http://www.umm.edu
  4. http://hongos-alergenicos.reviberoammicd.com
  5. http://www.thebody.com
  6. Patología oral y maxilofacial contemporánea. Phillip Sapp. Ed. Elservier. 2ª Edición. 2004.
  7. La candidiasis como manifestación bucal en el SIDA. Scielo