Veneno

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Veneno

El octavo episodio de la Primera temporada de House: Veneno fue emitido en Estados Unidos el 25 de enero de 2005 y el 14 de febrero de 2006 en España.

  • Episodio Número: 8 (1-08)
  • Título: Poison
  • Título en español: Veneno
  • Director: Guy Ferland
  • Guionista: Matt Witten
  • Fecha de Estreno: 25 de enero de 2005

Resumen: Un adolescente se descompone mientras rinde un examen en la escuela. Internado en el hospital, empeora gravemente. House y su equipo logran establecer que está envenenado con alguna sustancia perteneciente al grupo de los organofosforados, pero no logran identificarla. Otro joven es ingresado con los mismos síntomas. El caso es resuelto al investigar las rutinas coincidentes de la vida de ambos adolescentes.
Diagnóstico: Envenenamiento por pesticida organofosforado (phosdrin) presente en el pantalón, causado por falta de limpieza del transporte de prendas.

Caso Clínico

Signos y síntomas

  • Nauseas y desorientación
  • Bradicardia 48 l/min
  • Convulsiones

Diagnósticos de presunción

  1. Foreman le presenta el caso de Matt a House contándole que el muchacho perdió la conciencia durante un examen de matemáticas de secundaria. Le dice que sufrió náuseas, estaba desorientado y tenía una bradicardia de 48 l/m que no respondía a la Atropina. House piensa que se trata del efecto de alguna droga (Drogadición) y sugiere que se le trate con Carbón activo y Naloxona. Foreman le dice que las pruebas para tóxicos fueron negativas así como que no se habían encontrado infecciones ni nada que hiciera pensar que fuera diabético.
  2. Admitido el caso por House para su estudio, al exponer los síntomas al equipo Cameron sugiere que se trata de una Shigelosis a lo que le responde Foreman que esa infección intestinal no explicaría la bradicardia.
  3. Chaise sugiere que podría tratarse de una Miocarditis vírica a lo que House le responde que esa patología no explicaría que el chico estuviera colgado y pensando en las drogas vuelve a salir que las pruebas para tóxicos fueron negativos. Como los análisis descartan que haya consumido drogas, Chase acota que podría tratarse de una droga no examinada, como el 2,3-butanodiol, que causa ese tipo de síntomas. Sus compañeros lo miran sorprendidos y House explica que se trata del tóner que usan las fotocopiadoras, que a su vez tiene efectos euforizantes similares al del GHB.
  4. Foreman y Cameron entran en la casa de Matt para encontrar la posible droga que le ha causado la patología y lo único que encuentran son unos botes de tomate con la tapa abombada, por lo que Cameron sospecha que el chico podría tener Botulismo. De la casa de Matt se llevan al laboratorio los botes de tomate para encontrar la toxina de C. botulinum en el alimento sospechoso que permita confirmar la fuente de la intoxicación.
  5. Entre tanto Chaise está interrogando a la madre abordando la cuestión de que si su hijo ha podido consumir alguna droga. La madre niega esa posibilidad. Mientras están hablando Matt comienza a convulsionar. El nuevo síntoma descarta la posibilidad de estar afectado por toxinas en los alimentos, así como por consumo de drogas, debido a que ya hacía varias horas de su ingreso en el hospital. House entra al laboratorio donde están Cameron y Foreman intentando encontrar la toxina que de razón a la sospecha del botulismo y les cuenta el nuevo síntoma. Cameron entonces sugiere por primera vez que podría tratarse de una intoxicación por pesticidas. Esta intoxicación explicaría los síntomas gastrointestinales y cardiacos y la confusión mental. Foreman sugiere que podría tratarse de carbamatos y House que organofosforados. Hecha la sospecha Cameron se pregunta sobre la vía de intoxicación si por inhalación o absorción y le dice a House que debería bañarse al chico. House les dice que ya ha dado la orden.
  6. El problema, una vez establecida la sospecha de la intoxicación por organosfosforados, es saber de qué pesticida se trata porque se conocen hasta 40 organofosforados. El tratamiento inicial que se había hecho con Pralidoxima no está siendo eficaz y a Matt ha habido que controlarle su frecuencia cardiaca mediante una técnica de electroestumulación transcutánea (parches de marcapasos). Foreman propone que se puede utilizar un tratamiento experimental de un profesor suyo de la universidad que estaba investigado para el ejército, pero para acertar con la hidrolasa adecuada se precisa conocer sobre qué pesticida debe actuarse. Cameron vuelve a la casa de Matt con el objetivo de encontrar algún fumigador que supuestamente se haya podido utilizar para el cultivo de los tomates y encuentra una lata vacía de disulfotón. Pero la madre, después de que Chase le informara de que en caso de no estar envenenado con disulfotón el tratamiento aumentaría la toxicidad, se opone a que le suministren el antídoto porque la huerta era un proyecto escolar de Matt y la consigna era no utilizar pesticidas. House entonces redacta un documento legal para que lo firme la madre en el que le hace responsable en caso de que su hijo muriera de no se tratado. Logra así que la madre desista de su decisión, pero cuando se dirige a realizarle el tratamiento a Matt, Cameron le comunica que hace 12 minutos ingresó otro paciente, Chi Ling, con los mismos síntomas y sin relación aparente con Matt porque vive a 15 kilómetros de él. La única coincidencia es que los dos van a la misma escuela. Más tarde descubrirán que también van en el mismo autobus.
  7. Chase y Cameron examinan el autobus de la escuela y descubren, al hablar con el conductor, que habían rociado etil-paration en su ruta, con el fin de prevenir un eventual brote del virus del Nilo Occidental (WNV). Se decide entonces utilizar otra hidrolasa en el tratamiento contra el etil-paration, pero la madre de Matt vuelve a negarse a el hasta que no tenga una segunda opinión de la agencia estatal para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). Esta vez House envía a Cameron a hablar con la madre y logra convencerla de que acepte el tratamiento.
  8. Los jóvenes no mejoran a la hidrolasa contra etil-paration y ambos sufren convulsiones, empeorando el cuadro clínico. House y su equipo reflexionan sobre el tiempo transcurrido entre la intoxicación y la aparición de los síntomas y se concentran entonces en investigar la rutina de los dos adolescentes antes de subir al bus. Cameron va a la casa de Matt y Foreman a la de Chi, y comunicados mediante teléfono móvil, comparan los productos que los jóvenes pudieron utilizar en la mañana, descubriendo que ambas familias utilizan el mismo detergente para lavar la ropa, pero lo descartan cuando descubren que los dos jóvenes utilizaron ese día ropa nueva. Analizan la ropa de ambos y descubren que tiene phosdrin, un pesticida organofosforado extremadamente tóxico. Nuevamente la madre de Matt se opone a que sea tratado hasta que la CDC lo apruebe. House se instala entonces en la habitación de Matt con el medicamento en la mano y su televisión portátil, a mirar mientras trata de convencer a la mujer. La madre recibe un llamado de la CDC informándole que no podían darle una respuesta en ese momento, pero que le enviarán un médico la semana entrante. La madre cambia de opinión sin saber que la llamada fue hecha por Chase. Con la hidrolasa para phosdrin los dos jóvenes se recuperan y cuentan que habían comprado esos pantalones a un comerciante irregular que los vendía muy baratos, cerca del colegio, en el mismo camión que utilizaba para trasladar pesticida a un maizal.

Pruebas diagnósticas practicadas

  1. Pruebas para tóxicos y drogras, negativa
  2. TAC normal
  3. Cultivos negativos
  4. Pruebas para diabetes, negativa
  5. Pruebas específicas para identifican la toxina botulínica en las muestras de alimentos (bote de tomate) obtenidas de las casa de Matt.
  6. Cateterismo en la pared ventricular derecha realizado por Chaise
  7. Estudio de función hepática: Las transaminasas suben a 800 y se constata toxicidad hepática tras el tratamiento con la hidrolasa contra contra el etil-paration
  8. Espectrometría de masas en una muestra de los pantalones de los pacientes en la que se encuentra presencia de phosdrin

Diagnóstico final

  • Envenenamiento con organofosforados (phosdrin) presente en los pantalones de Matt y Chi Ling que habían comprado en un mercadillo irregular y que habían sido transportados en una furgoneta donde se contaminaron con el pesticida.

Tratamiento instaurado

  • Atropina en dosis de 1 ml y 2 ml para corregir la Bradicardia.
  • Diazepam 10 mg para controlar las convulsiones.
  • Pralidoxima como tratamiento de la intoxicación con derivados organofosforados anticolinesterásicos.
  • Electroestumulación transcutánea (parches de marcapasos) para controlarle su frecuencia cardiaca.
  • Tres hidrolasas diferentes contra disulfotón, etil-paration y finalmente phosdrin que es la que revierte el cuadro.

Evolución clínica

El paciente no respondió al tratamiento con Atropina y se le administró después del mismo pralidoxima (2-PAM) para aliviar los síntomas neuromusculares sin grandes mejorías. Después de iniciar el tratamiento con dos hidrolasas el paciente parece tener toxicidad hepática y entra en shock.

El tratamiento final con la hidrolasa específica para phosdrin hace revertir el cuadro en los dos pacientes.

Alta del paciente o éxitus

ALTA de los dos pacientes.

Comentarios al caso

En el laboratorio del Episodio "Veneno" de la Serie House
Cameron en el Episodio "Veneno" de la Serie House
 El seguir la serie House y volver a ver cada uno de los episodios puede servir, para lo que somos médicos y no vemos a diario pacientes, como un buen estímulo para repasar Patología Médica. Este episodio me ha ayudado a desempolvar algunos de mis viejos libros de la carrera como son la Medicina Legal y Toxicológica de Gisbert ó la Medicina Preventiva y Social Higiene y Sanidad Ambiental de Pumarola Busquets y col. También para consultar un capítulo como el de la Patología ambiental y nutricional en el libro de Robbins que, por falta de tiempo, no se suele explicar como se debería en la asignatura de Anatomía Patológica. Sin embargo, vistas estas fuentes, la información que nos proporcionan se nos queda corta salvo contarnos las generalidades típicas de una intoxicación por insecticidas fosforados orgánicos. Buscado un poco más (ver las referencias) aprendo que, ante la sospecha de una intoxicación por plaguicidas está obligado hacer una anamnesis laboral y solicitar estudios complementarios basados en la determinación de la colinestarara plamática, eritrocitaria, GPT y GGT. La aparición de los primeros síntomas pueden darse en un intervalo comprendido entre los 5 minutos y las 24 horas dependiendo del tipo, cantidad y de la vía de absorción del plaguicida. Los síntomas más comunes son los síntomas dermatológicos (sudoración, prurito, erupución cutánea y cianosis), neurológicos (mareo, temblor, cefalea, depresión, pérdida de conciencia, nerviosismo, convulsiones, síncope, parestesis y fasciculaciones), oculares (visión borrosa y lagrimeo), cardiorrespiratorios (disnea, tos, palpitaciones, aumento de expectoración, sibilancias, roncus, hipotensión o hipertensión y dolor torácico) y digestivos (molestias faríngeas, náuseas, sialorrea, vómitos, dolor abdominal, diarrea, ...). Para los plaguicidas inhibidores de la colinesteras (organofosforados y carbamatos) las manifestaciones clínicas se producen por tres mecanismos: a) Tras la absorción del plaguicida se produce un síndrome agudo colinérgico por inhibición de la colinesterasa. Aparecen síntomas muscarínicos como vómitos, sialorrea, miosis y síntomas nicotínicos como el temblor, debilidad y fasciculaciones. E incluso puede haber afectación del SNC con depresión, mareo, depresión respiratoria y alteraciones de la conciencia. b) Acción tóxica sobre el hígado, corazón, páncreas, médula ósea, riñón y pulmón. c) Ciertos organofosforados producen neurotoxicidad retardada por inhibición de la esterasa neurotóxica así, a los 10-20 días de la intoxicación el paciente presenta debilidad y parálisis de las extremidades inferiores que puede ascender y afectar a las extremidades superiores y cuerdas vocales. 
 En este episodio el síntoma más destacado que sufre el paciente es una bradicardia. Este síntoma se suele presentar en la fase aguda en la mayoría de los pacientes, si el envenenamiento es grave se acompaña de hipotensión.
 El tratamiento indicado para esta intoxicación, Atropina y uso de Oximas, es el esperado salvo la aplicación de las hidrolasas específicas. En ninguno de los protocolos de tratamiento se hace mención de dichas hidrolasas y deberemos admitirlo como una licencia que se han tomado los guionistas. 
 Finalmente comentar que si en el anterior episodio veíamos a Foreman sentado al microscopio y decía que no quería que volviera a ocurrir que nos lo mostraran haciendo de patólogo sin sentido, en este será Cameron la que veamos de patóloga y también sin sentido. ¿A caso estaba mirando al microscopio un cultivo en busca del C. botulinum?: Muy improbable. Otra vez han vuelto a recurrir al efecto cosmético del microscopio.

Vínculos

  1. Wikipedia ES: Veneno House MD
  2. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e Capítulo 178: Botulismo por Susan Maslanka; Agam K. Rao.
  3. Wikipedia ES: Organofosforado
  4. DiagnosMD: Intoxicación crónica por organofosforados
  5. Manual MDS: Envenenamiento con organofosforados y carbamatos por Gerald F. O’Malley.
  6. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e Capítulo 473e: Intoxicaciones y sobredosis de fármacos y drogas por Mark B. Mycyk.
  7. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e Capítulo 232: Bradiarritmias por David D. Spragg; Gordon F. Tomaselli.
  8. Recomendaciones para la atención de las intoxicaciones por agentes anticolinesterásicos organofosforados y carbámicos por A. Sergio Saracco, Médico Toxicólogo.
  9. Consejo, P. E. (2009). Directiva 2009/128/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 21 de octubre de 2009 por la que se establece el marco de la actuación comunitaria para conseguir un uso sostenible de los plaguicidas. Diario Oficial de La Unión Europea, 71–86.
  10. CDC: Phosdrin.
  11. CDC: NIOSH Pocket Guide to Chemical Hazards Phosdrin.
  12. NIOSH Skin Notation (SK) Profile. Phosdrin por Naomi L. Hudson and G. Scott Dotson.

Referencias bibliográficas

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  2. Medicina Legal y Toxicológica. J.A. Gisbert Calabiug, pp 77. Ed. Fundación García Muñoz (1983) ISBN 8439803354
  3. Medicina Preventiva y Social, Higiene y Sanidad Ambiental. Tomo I Cap. Saneamiento en las enfermedades transmisibles. Plaguicidas, desinsectación. Éxito y problemas de los plagicidas. G. Piedrola Gil y J. Amaro Lasheras. pp 325-350 7ª Ed. (1983) ISBN 843002946X
  4. Recognition and Management of Pesticide Poisonings. Chapter 5 Organophosphate Insecticides Organophosphates, pp 43-55. Sixth Edition • 2013 James R. Roberts, and J. Routt Reigart
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