Tumores renales y de las vías excretoras

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Tumores renales y orta patología de las vías excretoras

Contenido

TUMORES BENIGNOS RENALES

A excepción del oncocitoma, los tumores benignos no tienen significación clínica. Son los siguientes:

Adenoma papilar renal

Son pequeños adenomas bien delimitados que se originan en el epitelio de los túbulos renales. También pueden llamarse adenoma papilar, ya que los adenomas son de tipo papilar.

Macroscópicamente, son tumores pequeños de unos 5mm de diámetro. Se sitúan en la corteza formando nódulos bien definidos, de color amarillo grisáceo pálido.

Microscópicamente, se observan estructuras papilomatosas ramificadas con vellosidades, aunque también pueden crecer formando túbulos, glándulas, cordones y masas celulares. La forma de las células es cuboidea o poligonal. Tienen poco citoplasma y un núcleo central homogéneo. No presentan atipia.

Histológicamente son muy parecidos al adenocarcinoma papilar de células renales de bajo grado, y no se pueden distinguir, además de que comparten características inmunohistoquímicas y citogenéticas (trisomía 7 y 17). Actualmente se consideran y se tratan todos los adenomas como cánceres precoces hasta no disponer de un marcador inequívoco de su benignidad.

Fibroma o hamartoma renal (tumor renomedular de células intersticiales)

Tumores renomedulares de células intersticiales.

Es un hallazgo también de autopsias.


Macroscópicamente son pequeños focos de tejido firme, blanco grisáceo en las pirámides renales. Miden menos de 1 cm de diámetro. Microscópicamente, estos nódulos presentan células parecidas a los fibroblastos y tejido colágeno. Ultraestructuralmente las células presentan los rasgos propios de células intersticiales del riñón.

No suelen malignizar.

Angiomiolipoma

Se encuentra en un 25-50% en pacientes con esclerosis tuberosa. Es un tumor benigno formado por vasos, fibras musculares y grasa.

Estos pacientes tienen lesiones en la corteza cerebral que se manifiestan con epilepsia y retraso mental, así como diversas alteraciones cutáneas.

Oncocitoma

Supone el 5-15% de las neoplasias renales extirpadas quirúrgicamente. Es un tumor epitelial formado por grandes células eosinófilas con núcleos pequeños, redondos de aspecto benigno, y con grandes nucleolos. Parecen proceder de las células intercalares de los conductos colectores. Estas células tienen abundantes mitocondrias.

Macroscópicamente, presentan un aspecto bronceado o de color caoba bastante homogéneo. Están encapsulados. Pueden alcanzar gran tamaño, creciendo hasta los 12 cm de diámetro. Se considera benigno, aunque se han publicado casos de metástasis.

Citogenéticamente: monosomía 1-, Y-, alteraciones teloméricas.

ADENOCARCINOMA RENAL

Es el carcinoma de células renales (proceden del epitelio de los túbulos renales). Es un tumor renal maligno.

Supone el 1-3% de los cánceres viscerales y representa el 85% de los cánceres renales en el adulto. Aparece con más frecuencia en la sexta-séptima década de vida, y predomina en hombres, con una relación de 3:1.

El tabaco es el factor de riesgo más notable, haciendo que los fumadores tengan el doble de incidencia que el resto de la población no fumadora. Los más susceptibles son los fumadores de pipa y puros.

Existen otros factores de riesgo como la obesidad (sobretodo en mujeres), la HTA, el tratamiento con estrógenos no neutralizados, la exposición al asbesto, la exposición a derivados del petróleo y metales pesados.

También tienen mayor incidencia los pacientes con insuficiencia renal crónica, enfermedad quística adquirida y con esclerosis tuberosa.

La mayoría de los cánceres renales aparecen de forma espontánea, sin embargo existen formas raras de cánceres familiares que se transmiten con carácter autosómico dominante y que aparecen en sujetos jóvenes. Sólo representan el 4% de los cánceres renales. Aparecen en el síndrome de von Hippel-Lindau, carcinoma hereditario de células claras y carcinoma papilar hereditario.

Clasificación de los adenocarcinomas, histología y citogenética

  • Carcinoma de células claras: Es el más frecuente (70-80% de los cánceres de células renales). Son células de citoplasma claro o granular no papilares. En el 98% de los casos hay una pérdida de secuencias del brazo corto del cromosoma 3, por deleción o por translocación cromosómica desequilibrada. Se da de forma esporádica en el 95% de los casos y en el resto de forma familiar.
  • Carcinoma papilar: Representa el 10-15% de los carcinomas renales. Su crecimiento es papilar. A diferencia de los anteriores, suelen ser multifocales. Las alteraciones citogenéticas más frecuentes son la trisomía 7, 16 y 17 y la pérdida del cromosoma Y.
  • Carcinoma renal cromófobo: Supone el 5% de los carcinomas de células renales. Son células con una membrana muy prominente, un citoplasma eosinófilo pálido generalmente con un halo perinuclear. Procede de células intercalares de los conductos colectores,como el oncocitoma benigno. Así, es difícil diferenciarlo de éste. Presenta pérdidas cromosómicas y una gran hipoploidía. Tiene un pronóstico excelente en comparación con los anteriores.
  • Carcinoma de los conductos colectores (conductos de Bellini): Supone el 1% de las neoplasias epoteliales renales. Son nidos de células inmersas en un estroma fibrótico, de localización típicamente medular. Procede de células de los conductos colectores de la médula. Se han descrito numerosas pérdidas cromosómicas y deleciones, pero no se ha identificado ningún patrón específico.

Anatomía Patológica

Aparecen en cualquier sitio del riñón, aunque predomina en los polos, especialmente el superior.

El carcinoma de células claras tiene su origen en el epitelio tubular proximal y aparecen como lesiones aisladas unilaterales. Son masas esféricas de tamaño variable, y que están formadas por un tejido amarillo-grisáceo claro brillante, que deforma la silueta renal. Son amarillos por al acúmulo de lípidos en las células tumorales. Suele tener grandes áreas opacas blanco-grisáceas de necrosis isquémica, focos hemorrágicos y zonas reblandecidas. Los bordes están bien definidos y limitados por la cápsula renal.

El patrón de crecimiento varía de sólido a trabecular (en forma de cordón) o tubular. Las células tumorales son redondas o poligonales, con abundante citoplasma claro o granular (con glucógeno y lípidos).

El tumor está irrigado por finas ramificaciones vasculares y puede mostrar áreas quísticas y sólidas. La mayoría son tumores bien diferenciados, pero algunos presentan atipias nucleares acusadas, con formación de núcleos abigarrados y células gigantes.

El carcinoma papilar tiene su origen en el túbulo contorneado distal. Puede ser multifocal y bilateral. Habitualmente son hemorrágicos y quísticos, sobretodo si son grandes.7 Son el tipo de cáncer renal más frecuente en pacientes que desarrollan enfermedad quñistica asociada a diálisis.

Al crecer puede protruir en los cálices y la pelvis, y finalmente proliferar en las paredes del sistema colector para extenderse incluso al uréter. Una de las características de este tumor es su tendencia a a invadir la vena renal y crecer formando una columna dentro del vaso que puede llegar incluso al corazón derecho.

Se compone de células cúbicas o columnares bajas agrupadas en formaciones papilares. Suele haber células intersticiales espumosas en el centro de las papilas. El estroma es escaso y está más vascularizado.

El carcinoma renal cromófobo está formado por células eosinófilas pálidas, a menudo con un halo perinuclear. Se agrupan en masas sólidas, estando las células más grandes alrededor de vasos sanguíneos.

El carcinoma de los conductos colectores es una variedad rara que presenta conductos irregulares revestidos por un epitelio muy atípico de aspecto de tachuela.

Manifestaciones clínicas

Los tres hallazgos diagnósticos clásicos son dolor costovertebral, masa palpable y hematuria, aunque solo estén presentes en el 10% de los casos. El más fidedigno es la hematuria, pero habitualmente es intermitente y puede ser microscópica haciendo que el tumor permanezca silente hasta alcanzar un gran tamaño. Así, puede llegar a medir 10 cm. En ese momento da lugar a síntomas constitucionales generalizados: fiebre, malestar, debilidad y pérdida de peso.

Actualmente se detectan en la fase asintomática por estudios de imágen que se realizan por otros motivos.

También producen otros síntomas paraneoplásicos, por la formación anormal de hormonas: policitemia, hipercalcemia, HTA, disfunción hepática, feminización o masculinización, síndrome de Cushing, eosinofilia, reacciones leucemoides y amiloidosis.

Este tumor tiene gran tendencia a metastatizar antes de producir signos y síntomas locales. Las localizaciones más frecuentes son los pulmones, hueso, ganglios linfáticos regionales, hígado, suprerrenales y cerebro.

La supervivencia media a los 5 años es del 45% y alcanza el 70% en ausencia de metástasis. Si hay invasión de la vena renal o propagación a grasa perirrenal las cifras descienden al 15-20%. El tratamiento de elección es la nefrectomía, aunque con objeto de preservar la función renal se está realizando con más frecuencia la nefrectomía parcial.

NEFROBLASTOMA (Tumor de Wilms)

Es el tumor renal primario más frecuente en la infancia. Se presenta en 10 niños por cada millón de menores de 15 años y suele diagnosticarse entre los 2 y 5 años.

El 5-10% de los tumores son bilaterales (afectan a los dos riñones de forma simultánea o no).


Epidemiología

Es la neoplasia más común del aparato genitourinario del niño, representando el 8% de todos los tumores sólidos acaecidos en la infancia. Supone el 80% de los tumores genitourinarios hasta los 15 años de edad y el segundo entre los tumores malignos abdominales, superados en su presentación sólo por el neuroblastoma.

La frecuencia (6,4% de las neoplasias de la infancia) es similar para todos los países, pero la incidencia (7,1 casos por millón de niños y año) es mayor en los niños africanos o afroamericanos que en los de origen caucásico o asiático. Es una enfermedad predominante en la primera y segunda infancia, apareciendo típicamente dentro de los 5 primeros años de la vida y el 90% antes de los 10, aunque ocasionalmente puede ser observado en adultos. El 50% de los casos se expresan antes de lo 3 años, con un pico de incidencia máxima entre los 3 y los 4 años. Parece existir una forma hereditaria, que aparece a edades más tempranas, y en la que existe una mayor frecuencia de tumores bilaterales y anomalías congénitas.

No se detecta predominancia de sexo ni existe preferencia en la lateralidad, pero tienen cierta preponderancia por la localización polar. La mayoría de los tumores corresponden a lesiones únicas, aunque el 5% de los casos se expresan de forma bilateral y el 7% multicéntrica unilateral. Los nefroblastomas extrarrenales son raros y generalmente se localizan en el retroperitoneo, aunque se han descrito casos en pelvis, región inguinal, testículo y mediastino.

Etiología

El nefroblastoma presenta una etiología heterogénea como demuestra la experimentación en modelos provoca tumores de Wilms, además de otras neoplasias.

No obstante, se cree que su origen es el resultado de una proliferación anormal del blastema metanéfrico, sin diferenciación normal en túbulos y glomérulos.

Estudios recientes sugieren que las lesiones de la nefroblastomatosis puedan actuar como un estado portador, llevando al tejido blastémico a un punto en el que una alteración ulterior induciría el desarrollo de un tumor de Wilms clínico. Como tumor embrionario, el nefroblastoma tiene una presentación alrededor de los 3 años, lo que indica que no se trata de un verdadero tumor congénito, pero sí que se transmitiría la existencia de lesiones precursoras, que pueden ser activadas por un segundo golpe en un proceso de dos pasos de inducción oncológica.

El desarrollo del tumor de Wilms se ha achacado a dos loci genéticos separados, pero ninguno de ellos se ha encontrado en la forma familiar del nefroblastoma, lo que posiblemente apunta hacia la existencia de un tercero sin descubrir todavía, relacionado con la formación de dicho tumor. El primer locus conocido se encuentra en el cromosoma 11p13. Este locus se observa en el síndrome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anomalías genitales, alteraciones de la forma y de situación de los pabellones auriculares, retraso mental y menos frecuentemente dismorfismo facial o craneano, hernias e hipotonía muscular) y afecta al gen Pax6 responsable de la aniridia, y al alelo WT1 (gen de supresión tumoral del tumor de Wilms). La caracterización del WT1 ha proporcionado ideas sobre los mecanismos que subyacen en el desarrollo del riñón normal y en la génesis del tumor de Wilms. El WT1 puede actuar regulando la transcripción de otros genes.Todavía no se han descubierto los genes sobre los que actúa exactamente el WT1 durante el desarrollo del riñón normal.

Se ha encontrado un segundo locus del tumor de Wilms en el cromosoma 11p15, y se ha denominado WT2. De forma muy parecida a la asociación existente entre el WT1 del cromosoma 11p13 y el síndrome WAGR, el WT2 se ha relacionado con el síndrome de Beckwith-Wiedemann.

Patogenia y genética

El riesgo de este tumor aumenta en asociación con al menos tres grupos reconocibles de malformaciones congénitas. Pero estos no suponen más del 10% de los casos.

El primer grupo de pacientes tiene el síndrome de WAGR. Éste se caracteriza por aniridia (ausencia de iris), anomalías genitales y retraso mental. Tienen una probabilidad del 33% de presentar el tumor de Wilms. Estos pacientes portan deleciones de 11p13.

Se ha identificado un gen asociado al tumor de Wilms (WT1), localizado en el cromosoma 11p13. El tumor en este caso se desarrolla según la teoría de los dos golpes: la presencia de una deleción en la línea germinal en WT1 en el síndrome de WAGR representa el primer golpe. Cuando en el segundo alelo se produce una mutación sin sentido o de desplazamiento se desarrolla el tumor.

El segundo grupo de pacientes tiene el síndrome de Denys-Drash. Se caracteriza por disgenesia gonadal, nefropatía de inicio precoz que da lugar insuficiencia renal. Tienen una probabilidad del 90% de desarrollar el tumor.

También presentan anomalías en el gen WT1. Es una mutación con secuencia normal dominante negativa que afecta a sus propiedades de unión al DNA. Con una sola mutación se darían anomalías genitourinarias. Si la mutación es bilateral, aparecería el tumor de Wilms.

  • Síndrome de Backwith-Wiedemann. Se caracteriza por organomegalia, macroglosia, hemihipertrofia, onfalocele y citomegalia suprarrenal (células grandes anormales en la corteza suprarrenal).

No se ha identificado el gen implicado, pero se ha localizad el locus (WT2): p15.5 del cromosoma 11 (distal al locus de WT1). Esta región contiene 10 genes que se expresan a partir de uno solo de los dos alelos, con silenciamiento del otro por metilación de la región promotora. Uno de los genes de esta región es el que codifica a IGF2 (factor de crecimiento parecido a la insulina 2), que se expresa normalmente a partir del alelo paterno, mientras que el materno queda silenciado (está improntado). En algunos tumores de Wilms puede demostrarse la pérdida de la impronta, lo que quiere decir que se sobreespresa IGF2, por la expresión de los dos alelos. En otras circunstancias se deleciona el alelo materno, y se duplica el paterno, habiendo al final una sobreexpresión igual que en el caso anterior. IGF2 es un factor de crecimiento embrionario, lo que explicaría la organomegalia.

Además de los loci nombrados, estudios recientes indican afectación de la ß- catenina.

La predisposición familiar es rara. La mayoría de los afectados presentan mutaciones de novo.

Anatomía patológica

  • Macroscópicamente suele aparecer como una tumoración solitaria, esférica, bien delimitada, rodeada por una seudocápsula formada por el parénquima renal circundante, comprimido y atrófico, que puede ubicarse en cualquier sector del riñón. Al corte presenta una superficie abultada y carnosa, de coloración gris pálida, que a menudo muestra múltiples focos hemorrágicos, necrosis, formaciones quísticas y calcificaciones

en el 5% de los casos.

El sistema excretor puede verse comprometido por la compresión e infiltración del tejido tumoral, provocando hematuria y obstrucción. En ocasiones existe un infiltrado inflamatorio en los tejidos conjuntivos perirrenales, sin que exista necesariamente infiltración de éstos. Esta “seudocápsula inflamatoria” se origina como respuesta a fenómenos de hemorragia y necrosis tumoral, y su presencia no implica la existencia de enfermedad extrarrenal.

  • Microscópicamente la mayoría de los tumores se caracterizan por la presencia de tres componentes histológicos (patrón trifásico): blastematoso, epitelial y estromatoso, sin embargo algunos son bifásicos o monofásicos (monomorfos).

Las áreas blastematosas están formadas por abundantes células ovaladas de pequeño tamaño, con escaso citoplasma y de apariencia oncocítica. El componente mesenquimatoso estromal, usualmente está constituido por células alargadas similares a los fibroblastos en ocasiones puede exhibir diferenciación hacia otros tipos celulares como músculo liso y músculo esquelético, y más raramente cartílago, hueso o grasa. El componente epitelial se caracteriza por estar formado por estructuras tubulares embrionarias (en ocasiones glomérulos) que recuerdan al desarrollo normal de los túbulos y glomérulos metanéfricos y en ocasiones, las estructuras tubulares pueden adquirir un aspecto papilar o “fibroadenomatoso-like”.También pueden presentarse como células pequeñas y redondeadas, simulando las “rosetas” del neuroblastoma y casos monofásicos de componente epitelial, pudiendo presentar alguna dificultad para su diferenciación con el carcinoma de células renales indiferenciado.

PATOLOGÍA DE LAS VIAS EXCRETORAS

UROLITIASIS

Los cálculos pueden formarse en cualquier nivel del sistema urinario, pero la mayoría lo hacen en los riñones. La urolitiasis es más prevalerte en hombres que en mujeres, el pico de edad de aparición está entre los 20 y 30 años. Hace mucho que se conoce la predisposición heredofamiliar a la formación de cálculos. Muchos de los errores congénitos del metabolismo, como la gota la cistinuria y la hiperoxaluria primaria son buenos ejemplos de una enfermedad hereditaria caracterizada por la producción y excreción excesiva de sustancias capaces de formar cálculos.

Etiología y patogenia

Hay cuatro tipos principales de cálculos: oxalato y fosfato cálcicos, fosfato amónico-magnésico, ácido úrico y cistina.

Todos los cálculos tienen una matriz orgánica de mucoproteínas que constituye del 1-5% del peso del cálculo. Aunque hay muchas causas capaces de explicar la aparición y crecimiento de los cálculos, el factor determinante más importante es la mayor concentración urinaria de las sustancias constituyentes de los cálculos, hasta el punto de superar su solubilidad en la orina (supersaturación). En algunos pacientes metabolitamente normales la supersaturación también puede estar favorecida por un bajo volumen de orina.

Los cálculos de oxalato cálcico se acompañan en casi un 5% de los pacientes de hipercalcemia e hipercalciuria debidas a hiperparatiroidismo, osteopatías difusas, sarcoidosis y otros estados de hipercalcemia. Alrededor del 55% de los pacientes tienen hipercalciuria sin hipercalcemia; esto se debe a varios factores: hiperabsorción de calcio en el intestino (hipercalciuria absortiva), alteración intrínseca de la reabsorción tubular del calcio en el riñón (hipercalciuria renal) o hipercalciuria idiopática del ayuno con función paratifoidea normal. Hasta un 20% de los cálculos de oxalato cálcico se acompañan de mayor secreción de ácido úrico (nefrolitiasis cálcica hiperuricosurica), con o sin hipercalciuria. El mecanismo de la formación de los cálculos en esta caso implica la formación de un núcleo (nucleación) de oxalato cálcico, por acción de los cristales de ácido úrico en los conductos colectores. El 5% de los cálculos se asocian a hiperoxaluria, bien hereditaria o, más a menudo , adquirida por absorción intestinal excesiva en los pacientes con enfermedades intestinales. Esta última forma, llamada hiperoxaluria intestinal, aparece también en los vegetarianos, porque gran parte de su dieta es rica en oxalatos. La hipocitraturia asociada a acidosis y a diarrea crónica es un proceso de causa desconocida capaz de producir cálculos de calcio. En un porcentaje variable de pacientes con cálculos de calcio no pueden encontrarse ninguna causa ( litiasis cálcica idiomática).

Los cálculos de fosfato amónico, magnésico aparecen sobre todo después de sufrir infecciones por bacterias que descomponen la urea (por ejemplo Proteus y algunos estafilococos), convirtiéndola en amoníaco. En estos casos, la orina alcalina resultante provoca la precipitación de las sales de fosfato de amónico magnésico. Estas forman algunos de los cálculos más grandes, ya que las cantidades de urea que se excretan nomalmente son enormes. En realidad, los llamados cálculos coraliformes, o en asta de ciervo ocupan grandes zonas de la pelvis renal y se asocian casi siempre a infecciones.

Los cálculos de ácido úrico son frecuentes en los pacientes con hiperuricemia, como en la gota y en las enfermedades que cursan con un recambio celular acelerado, como las leucemias. Sin embargo, más de la mitad de los pacientes con cálculos de uratos no tienen hiperuricemia ni aumento de la excreción urinaria de ácido úrico. En este grupo se supone que hay una tendencia inexplicable a excretar orina de pH a 5,5, capaz de predisponer a la formación de cálculos de ácido úrico, ya que este es insoluble en las orinas relativamente ácidas a diferencia de los cálculos radiopáticos de calcio, los de ácido úrico son radiotranparentes.

Los cálculos de cistina son secundarios a defectos genéticos de la reabsorción de amininoácidos por el riñón, como la cistina, lo que da lugar a cistinuria. Estos cálculos se forman a un pH urinario bajo.

De lo dicho se desprende que el incremento en la concentración de los constituyentes de los cálculos, los cambios en el pH urinario, la disminución del volumen de orina y la presencia de bacterias influyen en la formación de los cálculos. Ahora bien, muchos cálculos aparecen en ausencia de estos factores y, a la inversa, pacientes con hipercalciuria, hiperoxaluria e hiperuricosuria. A menudo no forman cálculos, por ello, se ha propuesto que la formación de los cálculos estaría favorecida por el déficit de los inhibidores de la formación de cristales en la orina. Existe una larga lista de esos inhibidores, entre los que se encuentran los pirofosfatos, difosfonatos, citratos, glucosaminoglucanos, osteopontina y una glucoproteína llamada nefrocalcina.

Anatomía patológica

Los cálculos son unilaterales en cerca del 80% de los pacientes. Se forman con más frecuencia en los cálices y la pélvis renal y en la vejiga. Los que se forman en la pélvis renal tienden a ser pequeños con un diámetro medio de 2 a 3 mm. Sus contornos pueden ser lisos o adoptar la forma de una masa irregular con espículas. Es frecuente encontrar muchos cálculos en un mismo riñón. En ocasiones, el depósito continuo de sales da lugar a la formación de estructuras ramificadas conocidas como cálculos coraliformes, que forman como un molde de la pélvis y el sistema calicial.

Curso clínico

Los cálculos adquieren importancia cuando obstuyen el flujo urinario o producen ulceración y sangrado pueden existir sin causar ningún síntoma ni lesionar el riñón de forma importante. En general, los cálculos más pequeños son los más peligrosos porque penetran en los uréteres y producen dolores denominados como cólicos ( una de las formas más intensas del dolor), así como obstrucción ureteral. Los cálculos de mayor tamaño no pueden pasar a los uréteres y es más probable que permanezcan alojados silenciosamente en la pelvis renal. Con frecuencia, la primera manifestación de estos cálculos grandes es la hematuria. Además, los cálculos predisponen a la infección sobreañadida, tanto por su carácter

ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL RIÑÓN Y TRACTO URINARIO

Estas son algunas de las malformaciones de los órganos urinarios recogidas en el CIE-10 (clasificación internacional de enfermedades):

Agenesia renal y otras malformaciones hipoplásicas del riñón

  • Agenesia renal, unilateral o bilateral: es la ausencia de un riñón o ambos en el neonato, resultante del fallo del desarrollo embrionario. Tiene una incidencia variable. La unilateral se da más en el riñón izquierdo y en varones. La etiología es multifactorial y no da sintomatología (su hallazgo es casual). La agenesia bilateral es incompatible con la vida extrauterina.
  • Hipoplasia renal, unilateral o bilateral: son riñones con zonas difusas o localizadas sin diferenciación metanéfrica y con estructuras del riñón primitivo. Si hay una aplasia total y bilateral es incompatible con la vida.
  • Síndrome de Potter: incluye insuficiencia renal y falta de producción del líquido amniótico (que lo producen los riñones)- oligohidramnios- por un desarrollo embrionario no adecuado de los riñones. El feto no es amortiguado contra las paredes del útero, al no haber líquido, lo que les da un fenotipo específico (apariencia facial inusual, anormalidades en las extremidades, fracturas...)

Enfermedad quística del riñón

  • Quiste renal solitario congénito. Se entiende por quiste renal una dilatación, cerrada o comunicada, de un segmento de nefrona o de túbulo colector. Este quiste tiene una pared constituida por tejido fibroso y muscular liso y un revestimiento interno de epitelio simple. Se localiza en los cálices o en la pelvis renal. Excepcionalmente dan síntomas como hematuria o dolor. Su tratamiento es el simple control ecográfico.
  • Riñón poliquístico, tipo infantil: es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva. Según el momento de aparición puede ser perinatal, neonatal, infantil o juvenil. Todos se deben a mutaciones en un gen del cromosoma 6p (brazo corto del cromosoma 6). Los riñones muestran numerosos quistes pequeños en la corteza y en la médula dándole al riñón un aspecto de esponja. Los quistes tienen un revestimiento uniforme de células cúbicas. La enfermedad es siempre bilateral y suele asociarse a quistes hepáticos.
  • Riñón poliquístico, tipo adulto: se caracteriza por la presencia de múltiples quistes dispersos de forma bilateral que acaban destruyendo el parénquima. Supone el 10% de la IR crónica. Es una enfermedad autosómica dominante, que implica al menos a dos genes. Los riñones alcanzan tamaños enormes (hasta 4 kg), palpables. A nivel macroscópico se ven como una masa de quistes de diferentes tamaños sin parénquima interpuesto.
  • Riñón quístico medular: aparecen quistes en el centro de cada riñón haciendo que estos pierdan su funcionalidad. Lleva a la fibrosis renal. Es una enfermedad hereditaria autosómica dominante que ocurre en personas mayores. El riñón no es capaz de concentrar la orina dando poliuria y pérdida de sodio.

Defectos obstructivos congénitos de la pelvis renal y malformaciones congénitas del uréter

  • Hidronefrosis congénita. La hidronefrosis es una dilatación de la pelvis y los cálices renales con atrofia del parénquima, causada por una obstrucción de la salida de la orina. Puede ser congénita o adquirida. La congénita se debe a: atresia de la uretra, formación de válvulas en el uréter o uretra, compresión del uréter por una arteria aberrante, ptosis renal con torsión o nudos del uréter. Será bilateral se la obstrucción está por debajo de los uréteres. El filtrado glomerular difunde de manera retrógrada al intersticio y los espacios perirrenales produciendo una dilatación de los cálices y la pelvis. Esto genera una presión que comprime los vasos renales con la consiguiente insuficiencia arterial y estasis venosa. Los trastornos funcionales son tubulares, dando una deficiencia en la capacidad de concentrar la orina. El filtrado glomerular se disminuye en las etapas tardías. La obstrucción desencadena, además, una reacción inflamatoria intersticial que acaba produciendo una fibrosis intersticial.
  • Megalouréter congénito: es una dilatación parcial o total debida al mal funcionamiento de su segmento terminal que no se relaja impidiendo el flujo normal de la orina al vejiga. Hay que distinguirlo del hidrouréter o uréter dilatado. Habrá una deficiencia en el desarrollo de las fibras longitudinales y un aumento de las circulares con aumento del tejido fibroso. En consecuencia el uréter terminal no conduce las ondas peristálticas.
  • Duplicación del uréter: dos uréteres que parten de un riñón hacia la vejiga, desembocando en puntos distintos. El uréter superior drena el cáliz superior y el inferior, los medios e inferiores.

Otras malformaciones congénitas del riñón

  • Riñón supernumerario: es una de las anomalías renales más raras. Es la presencia de un riñón anatómicamente independiente de localización intratorácica o intraabdominal. Tienen cápsula independiente, vascularización independiente y vía excretora independiente.
  • Riñón lobulado
  • Riñón fusionado
  • Riñón en herradura: los riñones están unidos por los polos superiores o inferiores (más frecuentemente). Presentan complicaciones como litiasis e infecciones.
  • Riñón ectópico: es la localización del riñón en un lugar fuera de lo normal, anatómicamente hablando.

UROTELIOMAS

Es un cáncer que se forma en la pelvis renal o en el conducto que lleva la orina del riñón a la vejiga.

Causas, incidencia y factores de riesgo

El cáncer puede proliferar en el sistema de recolección de orina, pero no es frecuente. Como grupo, los cánceres de la pelvis renal y del uréter no representan más del 5% de todos los cánceres renales y de las vías urinarias altas. Estos tipos de cáncer afectan a los hombres con más frecuencia que a las mujeres y son más comunes en personas mayores de 65 años.

Los tumores de la pelvis renal y del uréter generalmente son cánceres de células transicionales y aproximadamente el 10% son carcinomas escamocelulares.

La causa de este tipo de cáncer no se conoce completamente; sin embargo, la irritación prolongada (crónica) del riñón por parte de sustancias dañinas excretadas en la orina puede ser un factor. Esta irritación puede ser causada por:

  • Nefropatía por analgésicos
  • Exposición a ciertos tintes y químicos utilizados en la fabricación de productos de cuero, textiles, plásticos y caucho
  • Tabaquismo

Los pacientes con antecedentes previos de cáncer vesical también están en riesgo.

Síntomas

  • Dolor de espalda, localizado donde se unen las costillas y la columna
  • Sangre en la orina
  • Ardor, dolor o molestia al orinar
  • Orina de color marrón o rojizo oscuro
  • Fatiga
  • Dolor de costado
  • Pérdida de peso involuntaria
  • Polaquiuria o tenesmo vesical

¿Cuáles son las causas del cáncer uréter y de las células de transición de la pelvis renal y sus factores de riesgo?

En las etapas iniciales de este cáncer es posible que no aparezca ningún tipo de síntoma. No obstante, la sintomatología que presenta el cáncer en el sistema urinario en general se caracteriza por la aparición de las siguientes dolencias: la hematuria, que significa sangre en la orina, la micción imperiosa (ganas de orinar de forma incontrolada), la polaquiuria, la disuria (evacuación difícil, incompleta y dolorosa de la orina), etc.

Cualquier paciente que presente indicios de sangre en la orina u otros de estos síntomas debe consultar al urólogo para descartar la presencia de un cáncer en el sistema urinario.

¿Qué etapas tiene un cáncer uréter y de las células de transición de la pelvis renal?

El cáncer de uréter en particular, así como el resto de cánceres, no se presenta de repente. Es una enfermedad que evoluciona, más o menos rápido, y que tiene unas etapas de desarrollo. Según la etapa en la que el especialista detecte el cáncer en un paciente será uno u otro el tratamiento a adoptar. Por tanto, es muy importante conocer antes de comenzar con un tratamiento, en qué estado de evolución se encuentra el cáncer. Existen varias etapas para clasificar el cáncer de células de transición de la pelvis renal y del uréter:

I. Cáncer localizado: El cáncer sólo se encuentra en el área donde se originó y no se ha extendido hacia fuera del riñón o del uréter. Es decir, no hay metástasis. En esta etapa, la recuperación es más fácil y menos traumática que en ninguna otra.

II. Cáncer regional: El cáncer se ha diseminado al tejido de alrededor del riñón o a los ganglios linfáticos. (Los ganglios linfáticos son glándulas pequeñas que se encuentran por todo el cuerpo y cuya función es producir células que combaten las infecciones).

III. Cáncer con metástasis: El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

IV. Cáncer recurrente: Se da cuando un cáncer vuelve a aparecer (se produce una recaída) después de haber sido tratado. Puede volver a la misma área en que se originó o a otra parte del cuerpo.

ENFERMEDAD QUÍSTICA DEL RIÑÓN

Son un grupo de enfermedades heterogéneo que comprenden trastornos hereditarios, del desarrollo y adquiridos. Son patologías razonablemente frecuentes, planteando algunas veces problemas diagnósticos para los médicos, radiólogos y anatomopatólogos. Algunas formas, como la nefropatía poliquística, constituyen causas mayores de nefropatía crónica. Otras veces, se pueden confundir con tumores malignos.

Podemos clasificarlas en:

  1. Displasia Renal Multiquística
  2. Nefropatía Poliquística: a. Enfermedad poliquística autosómica dominante (del adulto); b. Enfermedad poliquística autosómica recesiva (del niño)
  3. Enfermedad quística medular: a. Riñón esponjoso medular; b: Nefronoptisis
  4. Enfermedad quística adquirida (asociada a diálisis)
  5. Quistes renales localizados (simples)
  6. Quistes renales en los síndromes de malformación hereditaria (Ej.: esclerosis tuberosa)
  7. Enfermedad glomeruloquística
  8. Quistes renales extraparenquimatosos (quistes pielocaliciales).


Displasia renal multiquística

Anomalía de la diferenciación metafrénica que se caracteriza histológicamente por la persistencia en el riñón de estructuras anormales (cartílago, mesénquima indiferenciado y túbulos colectores inmaduros) y por una organización lobular anormal. Se suelen asociar a agenesia uretral, atresia o anomalías de váis urinarias bajas. Puede ser unilateral y casi siempre quística de tamaño variable. MO: quistes revestidos por un epitelio aplanado. Túbulos colectores inmaduros. Islotes de mesénquima indiferenciado, a menudo con cartílago.


Nefropatía poliquística autosómica dominante (del adulto) (NPAD)

Es un trastorno hereditario que se caracteriza por múltiples quistes expansivos de ambos riñones que, finalmente, destruirán el parénquima renal y causarán insuficiencia renal. Es frecuente, afecta a 1 de cada 400-1.000 nacidos vivos y es responsable del 5-10% de los casos de insuficiencia renal crónica que requieren diálisis o transplante. A pesar de la herencia autosómica dominante, la manifestación de la enfermedad requiere la mutación de ambos alelos de ambos genes PKD. Siempre hay afectación bilateral renal y quistes en otros órganos. Los quistes afectan inicialmente sólo a porciones de las nefronas, por lo que la función renal se conserva hasta la cuarta o quinta décadas de la vida. Las mutaciones del gen PKD1 justifican el 85% de los casos (la mayor parte del resto está relacionado con el gen PKD2) y se asocian a una enfermedad más grave, una nefropatía terminal o muerte con una media de 53 años comparado con 69 años en la mutación PKD2. En cuanto a las mutaciones PKD1, la probabilidad de desarrollar insuficiencia renal es inferior al 5% a los 40 años de edad, y puede llegar a superar el 35% a los 50 años, el 70% a los 60 años y el 95% a los 70 años de edad. Los datos correspondiente a la mutación PKD2 son menos del 5% a los 50 años de edad, en torno al 15% a los 60 años y el 45% a los 70 años de edad.

Genética y patogenia

Se ha descrito una amplia variedad de mutaciones diferentes en los genes PKD1 y PKD2. El gen PKD1 codifica una proteína integral de membrana denominada policistina 1, que tiene una gran región extracelular, múltiples dominios transmembrana y una cola citoplasmática corta. Se ha localizado en las células epiteliales tubulares, en particular las que revisten la nefrona distal. Su función exacta aún sigue siendo desconocida, pero contiene dominios que afectan normalmente a las interacciones entre células y entre células y matriz.

El producto del gen PKD2 policistina 2 es también una proteína integral de membrana. Se ha localizado en todos los segmentos de los túbulos renales y también se expresa en muchos tejidos extrarrenales. La policistina 2 funciona como un canal de cationes permeable al calcio y uno de los defectos básicos de la NPAD es la alteración de la regulación de las concentraciones intracelulares de calcio.

Se desconoce la patogenia de la enfermedad poliquística, pero se cree que la base es el complejo cilios-centrosoma de las células epiteliales tubulares tiene un papel esencial. Se cree que los cilios apicales funcionan en el túbulo renal como mecanosensores que vigilan los cambios del flujo de líquido y el estrés de movimiento, mientras que los complejos de unión intercelular controlan las fuerzas entre las células y las adherencias focales detectan la unión con las matrices extracelulares. En respuesta a señales externas, esos sensores regulan el flujo iónico (puede inducir el flujo de calcio en los cultivos de células epiteliales renales) y la conducta celular, incluida la polaridad y proliferación celular. Todas estas hipótesis se apoyan en varias observaciones:

  • Tanto la policistina 1 como la policistina 2 se localizan en el cilio primario. Otros genes que han mutado en las enfermedades quísticas codifican proteínas que también se localizan en los cilios o cuerpos basales.
  • Con los genes inactivados del gen PKD1 en un organismo modelo aparece una anomalía ciliar con formación de quistes.
  • Las células tubulares obtenidas en ratones con deleción del gen PKD1 tienen una arquitectura ciliar normal, pero no presentan el flujo inducido por el flujo de calcio que se produce en las células tubulares normales.

Al cambiar las concentraciones intracelulares de calcio, este funciona como segundo mensajero e induce la proliferación celular , niveles basales de apoptosis, interacciones con la MEC y función secretora de los epitelios que, en conjunto justifican las características propias de la NPAD.

Los quistes se dearrollan como consecuencia de una alteración de la diferenciacióin celular, asociada a proliferación celular sostenida y a cierto grado de incremento de la apoptosis de la secreción transepitelial de líquido y de la remodelación de la MEC.

Anatomía patológica

A nivel macroscópico, los riñones están aumentados de tamaño bilateralmente y pueden alcanzar grandes tamaños. La superficie externa parece estar formada solamente por una masa de quistes hasta de 3 ó 4 cm de diámetro, sin parénquima en su interior (en el estudio microscópico se puede llegar a ver nefronas funcionantes dispersas entre los quistes). Los quistes pueden estar llenos de un líquido seroso transparente o, más frecuentemente, de un líquido turbio rojo o marrón, a veces hemorrágico. A medida que estos quistes aumentan de tamaño, pueden englobar a los cálices y la pelvis para producir defectos por presión. Los quistes se originan a partir de los túbulos en toda la longitud de la nefrona y, por tanto, tienen un revestimiento epitelial variable. En ocasiones se proyectan formaciones epiteliales papilares y pólipos hacia la luz. Las cápsulas de Bowman también pueden participar en la formación del quiste y pueden verse ovillos glomerulares dentro del espacio quístico.

Clínica

Muchos de los pacientes se mantienen asintomáticos hasta que la insuficiencia renal anuncia la presencia de la enfermedad. En otros casos, la hemorragia o la dilatación progresiva de los quistes producen dolor. La excreción de los coágulos de sangre causa un cólico renal. Los riñones agrandados pueden resultar evidentes en la exploración. La enfermedad debuta con una hematuria de comienzo insidioso, seguida por otras características de nefropatía crónica progresiva como proteinuria, poliuria e hipertensión.

La mayoría de los pacientes también tienen malformaciones congénitas extrarrenales. El 40% tiene uno o varios quistes en el hígado (enfermedad hepática poliquística), que suelen ser asintomáticas. Los quistes derivan del epitelio biliar y son mucho menos frecuentes en el bazo, el páncreas y los pulmones. Los aneurismas saculares intracraneales se localizan en el polígono de Willis, presumiblemente por la alteración de la expresión de la expresión de la policistina en el músculo liso vascular, y las hemorragias subaracnoideas asociadas son causa de muerte en el 4-10% de los casos. Se observa prolapso de la válvula mitral y otras anomalías valvulares cardíacas en el 20-25% de los casos, pero la mayoría son asintomáticos. El diagnóstico clínico se establece mediante estudios radiológicos.

La insuficiencia renal crónica en esta enfermedad es importante porque los pacientes sobreviven durante muchos años con azotemia que progresa lentamente a uremia. Finalmente, el 40 % de los adultos fallecen por una cardiopatía coronaria o hipertensiva, el 25% por infección, el 15% por rotura de la aneurisma sacular o por una hemorragia intracerebral hipertensiva, y el resto por otras causas.

Nefropatía poliquística autosómica recesiva (de la infancia) (NPAR)

Es una entidad genéticamente diferenciada de la nefropatía poliquística del adulto. Se han descrito unas variantes perinatal, neonatal del lactante y juvenil, dependiendo del momento de su presentación y de la presencia de lesiones hepáticas asociadas. Las dos primeras son las más frecuentes. Las manifestaciones graves suelen estar presentes al nacimiento y el lactante pequeño podría sucumbir con rapidez a la insuficiencia renal.

En gran parte de los casos, la patología se debe a mutaciones del gen PKHD1, que se encuentra en el cromosoma 6p21-p23. Este gen codifica una nueva proteína de gran tamaño, la fibrocistina. Este gen se expresa abundantemente en el riñón adulto y fetal y en el hígado y páncreas. Se trata de una proteína integral de membrana que tiene una región extracelular de gran tamaño, un único componente transmembrana y una cola citoplasmática corta. La región extracelular contiene múltiples copias de un dominio que forma un pliegue similar al de una Ig. Al igual que las policistinas 1 y 2, también se ha localizado la fibrocistina en el cilio primario de las células tubulares. Aunque se desconoce su función, su estructura tridimensional parece indicar que se trata de una proteína que participaría en la diferenciación del túbulo colector y biliar.

El análisis de los pacientes con NPAR demuestra una amplia variedad de mutaciones diferentes. La inmensa mayoría de los casos son heterocigotos compuestos (es decir, se hereda un alelo mutante diferente de cada uno de los progenitores), lo que complica el diagnóstico molecular de la NPAR.

Anatomía patológica

Los riñones están aumentados de tamaño y tienen un aspecto externo normal. Al corte, muchos quistes pequeños en la corteza y la médula dan al riñón un aspecto en esponja. Los canales alargados y dilatados forman un ángulo recto con la superficie cortical, reemplazando completamente la médula y la corteza. Con el microscopio se observa una dilatación cilíndrica o, con menor frecuencia, sacular, de todos los conductores colectores. Los quistes tienen un revestimiento uniforme de células cúbicas, que reflejan su origen en los conductos colectores. En casi todos los casos el hígado tiene quistes asociados a fibrosis portal y proliferación de las vías biliares portales.

Los pacientes que sobreviven a la infancia desarrollan un tipo peculiar de fibrosis hepática que se caracteriza por fibrosis periportal blanda y proliferación de conductillos biliares bien diferenciados, una patología que se conoce como fibrosis hepática congénita. En la edad adulta, la enfermedad hepática es la preocupación clínica predominante. Estos pacientes desarrollan hipertensión portal con esplenomegalia. Algunas veces, la fibrosis hepática congénita se presenta en ausencia de riñones poliquísticos y se ha descrito en algunos casos en relación con una nefropatía poliquística del adulto.

Enfermedades quísticas de la médula renal

Se distinguen tres clases: riñón en esponja medular, nefronoptisis y enfermedad quística medular de inicio en el adulto, que casi siempre se asocian a disfunción renal.

  • Riñón en esponja medular: lesiones que consisten en múltiples dilataciones quísticas de los conductos colectores de la médula. Este cuadro se presenta en los adultos y se descubre en un estudio radiológico, ya sea como hallazgo casual o, a veces, en relación con complicaciones secundarias. Estas últimas incluyen calcificaciones dentro de los conductos dilatados, hematuria, infección y cálculos urinarios. La función renal suele ser normal. En el estudio macroscópico los conductos papilares de la médula están dilatados y puede haber pequeños quistes. Los quistes están revestidos por epitelio cúbico o, en ocasiones, por epitelio transicional. No hay cicatrices corticales si no se asocia una pielonefritis superpuesta. La patogenia es desconocida.
  • Nefronoptisis y enfermedad quística medular de inicio en el adulto: se trata de un grupo de trastornos renales progresivos, que suelen iniciarse en la infancia. Se caracterizan por la presencia de un número variable de quistes medulares, normalmente concentrados en la unión corticomedular. La lesión inicial afecta a los túbulos distales, con alteración de la membrana basal tubular seguida por la atrofia tubular crónica y progresiva que afecta a médula y corteza y con fibrosis intersticial. El daño tubulointersticial cortical es la causa de la posible insuficiencia renal.

Se reconocen tres variantes: esporádica no familiar, nefronoptisis juvenil familiar y displasia renal-retiniana, en la que existen lesiones oculares. Las formas familiares se heredan como rasgos autosómicos recesivos y normalmente se manifiestan en la infancia o adolescencia. Como grupo, el complejo de nefronoptisis parece ser ahora la causa genética más frecuente de nefropatía terminal en niños y adultos jóvenes. La enfermedad quística medular de inicio en el adulto, que antes se consideraba un componente del espectro de las nefronoptisis, sigue un patrón de transmisión autosómico dominante y ahora es considerada una entidad distinta.

Los niños afectados debutan con poliuria y polidipsia, lo que implica que los túbulos renales tienen graves problemas a la hora de concentrar la orina. La pérdida de sodio y la acidosis tubular también son más prominentes. Algunas variantes de la nefronoptisis juvenil pueden tener asociaciones extrarrenales, como anomalías oculomotoras, distrofia de retina, fibrosis hepática y anomalías cerebelosas. La evolución esperada es la progresión a insuficiencia renal terminal durante un período de 5-10 años.

Patogenia

Se han identificado al menos siete loci genéticos responsables. Hay tres genes, NPH1,NPH2 y NPH3, con mutaciones en las formas juveniles de nefronoptisis. Se han identificado los productos proteicos de estas nefrocistinas, pero aún se desconocen sus funciones. Estas proteínas se localizan en los cilios primarios, en los cuerpos basales unidos a esos cilios o al orgánulo del centrosoma a partir del cual se originan los cuerpos basales. El producto del gen NPHP2 se ha identificado como inversita, que media en el establecimiento del patrón izquierda-derecha durante la embriogenia. Se han identificado dos genes (MCKDI y MCKD2), de transmisión autosómica dominante, como causantes de la enfermedad quística medular que se caracterizan por la progresión a una nefropatía terminal en el adulto.

Anatomía patológica

Los riñones son pequeños, tienen superficies granulares retraídas y muestran quistes en la médula, más prominentes en la unión corticomedular. También se ven pequeños quistes en la corteza. Los quistes están revestidos por un epitelio aplanado o cúbico y están rodeados por células inflamatorias o por tejido fibroso. En la corteza se aprecia una extensa atrofia y engrosamiento de las membranas basales de los túbulos proximales y distales, junto a fibrosis intersticial. Algunos glomérulos pueden estar hialinizados pero, en general, la estructura glomerular está conservada.

La enfermedad se ha de sospechar en niños o adolescentes con insuficiencia renal crónica de origen no explicado, historia familiar positiva y nefritis tubulointersticial crónica en la biopsia.

Enfermedad quística adquirida (asociada a diálisis)

Los riñones de pacientes con nefropatía terminal que reciben diálisis durante mucho tiempo a veces muestran numerosos quistes corticales y medulares. Los quistes miden 0,5-2 cm de diámetro, contienen un líquido claro, están revestidos por un epitelio tubular hiperplásico o aplanado y a menudo contienen cristales de oxalato cálcico. Probablemente se forman como consecuencia de la obstrucción de los túbulos por fibrosis intersticial o por cristales de oxalato.

La mayoría de los casos son asintomáticos, pero a veces los quistes sangran, causando hematuria. El peor problema puede surgir cuando aparece un carcinoma de células renales en estos quistes, que se presenta en el 7% de los pacientes dializados seguidos durante 10 años.

Quistes Simples Renales

Son espacios quísticos múltiples o simples, normalmente subcorticales, de diámetro muy variable; normalmente, miden 1-5cm, pero pueden alcanzar los 10 cm o más de tamaño. Son translúcidos y se rodean por una membrana lisa, gris brillante, estando llenos de un líquido claro. En el estudio microscópico, esas membranas están compuestas por una sola capa de células cúbicas o aplanadas que, en muchos casos, puede estar completamente atrófico.

Constituyen hallazgos post-mortem frecuentes, sin ningún significado clínico.

En ocasiones, la hemorragia de su interior puede causar la distensión súbita con dolor, y la calcificación de la hemorragia da lugar a sombras extrañas en la radiografía.

La importancia de los quistes viene dada porque hay que saber distinguirlos de tumores. Los estudios radiológicos muestran que, al contrario que los tumores renales, los quistes renales tienen contornos lisos, son casi siempre avasculares y generan señales correspondientes más a líquidos que a sólidos en la ecografía.

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