Tumores Oseos

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Tumores Óseos

Metástasis óseas

Todo paciente portador de un tumor primario conocido, que presente dolor referido a un segmento del esqueleto, tiene una metástasis hasta que no se demuestre lo contrario”.

La metástasis ósea es resultado de la invasión por una célula metastásica al segmento óseo y sus contornos, mediante los procesos de invasión, angiogénesis, intravasación, circulación, detención, extravasación y crecimiento. Las metástasis se convierten en tejidos autónomos que a su vez pueden producir extravasación hacia diferentes órganos; por lo tanto, el primario, sea de mama, próstata o riñón, produce metástasis óseas que pueden a su vez generar metástasis autónomas, por diferentes mecanismos.

Epidemiología

La metástasis ósea es el tumor óseo más frecuente (sin considerar sexo ni edad). En el curso de los últimos años su incidencia ha ido aumentando.

Actualmente, en España, el número de nuevos casos de cáncer es de 162.000 por año. Unos 52.000 corresponden a localizaciones primarias con una gran predisposición a metastatizar en hueso, por orden de frecuencia en números absolutos de casos por año: pulmón, mama, próstata, riñón y tiroides. De entre estos últimos, alrededor del 75% presentarán alguna metástasis ósea durante su evolución. Unas 3/4 partes de los pacientes que fallecen por cáncer presentan metástasis óseas en el momento de su muerte.

Fisiopatología

Las metástasis se desarrollan a partir de émbolos de células malignas que, procedentes del tumor primario y favorecidas por el crecimiento y la necrosis tumoral, acceden a través de los vasos linfáticos y sanguíneos al tejido óseo. Otras vías menos frecuentes son la extensión directa desde el tumor primario (como en el carcinoma nasofaríngeo hacia base de cráneo) o desde una localización secundaria (extensión vertebral desde adenopatías retroperitoneales).

Debido a peculiaridades en su anatomía vascular y hemodinámica, las células tumorales en circulación son filtradas principalmente por tres órganos: el pulmón, el hígado y la médula ósea. Por otra parte, factores quimiotácticos secretados por el tejido huésped, favorecen una “apetencia selectiva” de las células tumorales por determinados órganos. Esto explica que algunos tumores como el carcinoma de próstata o mama tengan una especial atracción por el tejido óseo.

Una vez en el hueso, su destrucción se produce por un doble mecanismo: (1) el crecimiento del tumor y (2) la activación de los osteoclastos.

Aunque las células tumorales aportan poco directamente en la reabsorción ósea, producen factores que estimulan el reclutamiento y la activación de los osteoclastos. Algunos de estos factores son: Interleukinas 1 y 6, Colágeno tipo I, TGF-beta, TNF-alfa y Osteocalcina. Se ha descrito otra vía importante en la osteoclastogénesis: la vía RANKL/RANK/osteoprotegina. RANKL producida por los osteoblastos, estimula la diferenciación y activación de los osteoclastos y los osteoclastos expresan RANK. La osteoprotegina compite con RANK y modula su efecto, disminuyendo la osteolisis y favoreciendo la formación ósea. La ausencia de osteoprotegina aumenta la reabsorción ósea. Esta vía tendrá importante repercusión clínica, todavía en desarrollo, en el tratamiento de las metástasis óseas.

Otra sustancia importante en la fisiopatología de las metástasis óseas es la PTHrP que actúa sobre los receptores de la hormona paratiroidea y estimula la reabsorción ósea, además de favorecer la reabsorción renal del calcio. Esta sustancia interviene en la hipercalcemia tumoral y en la formación y mantenimiento de las metástasis óseas.

A diferencia de lo que sucede en la remodelación óseo normal, la reabsorción ósea que se produce en la enfermedad metastásica se acompaña de una formación de hueso compensatoria insuficiente, lo que deriva en una osteolisis progresiva con deterioro de las capacidades mecánicas del hueso y en último término la consecuencia de fracturas patológicas.

Localización

Las vértebras son el segmento óseo más afectado por las metástasis. Le siguen en frecuencia la pelvis, costillas y cráneo. Estas son prácticamente, 90 % de las localizaciones metastásicas.

Manifestaciones clínicas

El dolor, de carácter proximal y progresivo, ya sea en casos de tumor primario conocido o desconocido, es una forma de presentación no habitual. La fractura en hueso patológico es más frecuente.

Diagnóstico

El estudio mínimo, en un paciente con metástasis ósea consta de anamnesis, examen físico, laboratorio, radiología, cintigrama óseo y resonancia nuclear magnética (RM). Finalmente, la biopsia e histopatología dan el diagnóstico definitivo.

Existen tres tipos de lesiones radiológicas:

  • Las más frecuentes son las lesiones líticas, producidas principalmente por neoplasias que tienen su origen en riñón, pulmón y mama.
  • Lesiones blásticas: por metástasis de tumores que tienen su origen en la próstata, cervicouterino y mama.
  • Lesiones mixtas: se pueden dar en todos, especialmente en metástasis de tumores de mama y pulmón.

Neoplasias Óseas Benignas

  • Osteocondroma (exóstosis).
  • Encondroma.
  • Quiste óseo esencial.
  • Osteoma osteoide.
  • Fibroma no osificante.
  • Tumor de células gigantes.

Osteocondroma

Osteocondroma
Osteocondroma, femur

Llamado también exostosis, es el tumor benigno más común del hueso. Los osteocondromas solitarios suelen diagnosticarse por primera vez al final de la adolescencia y comienzo de la vida adulta, pero en la infancia pueden aparecer numerosos osteocondromas. Por razones desconocidas, los varones se afectan tres veces más que las mujeres.

Se trata de una proliferanción ósea recubierta por una capa de cartílago que sobresale de la superficie ósea. Es una lesión bastante frecuente y puede ser solitaria o multifocal. A menudo se origina en la metáfisis de los huesos largos, frecuentemente en la rodilla, en el extremo inferior del fémur y en el extremo superior de la tibia. En ocasiones se origina un defecto cortical transmural pero se ha postulado que esto puede ser un hamartoma más que una verdadera neoplasia.

Este tumor puede a veces sufrir una transformación maligna a condrosarcoma. Esto se produce con mayor frecuencia en Osteocondromatosis familiar múltiple (OCFM), una variante hereditaria caracterizada por múltiples lesiones. La OCFM se trata de un proceso hereditario autosómico dominante y genéticamente heterogéneo en el que aparecen numerosos osteocondromas. Su génesis se ha atribuido a alteraciones de los cromosomas 8, 11 y 19.

Los osteocondromas aparecen únicamente en los huesos de origen encondral, y se cree que se forman al desplazarse la parte lateral de la placa de crecimiento, la cual prolifera en dirección diagonal al eje largo del hueso y hacia fuera de la articulación vecina.

Anatomía patológica
Los osteocondromas tienen forma de hongo y su tamaño varía de 1 a 20 cm. La capa externa de la cabeza del osteocondroma está formada por cartílago hialino benigno de grosor variable y delimitada periféricamente por pericondrio. El cartílago ofrece el aspecto de una placa de crecimiento desorganizado, y sufre una osificación encondral donde el hueso nuevo está formando la porción interna de la cabeza y del pedículo. La cortical del pedículo se superpone a la cortical del hueso base, de modo que la cavidad medular del osteoncondoma se comunica con la del hueso base.
Pronóstico
El pronóstico de este tipo de tumor es excelente. Puede sufrir una involución o permanecer estático, por lo que el tratamiento no es necesario a menos que el paciente esté sintomático. La resección quirúrgica está sólo indicada si el paciente manifiesta dolor por compresión vasculonerviosa, bursitis, crecimientos del tumor cuando se ha terminado el período de crecimiento epifisario o cuando hay sospecha de transformación maligna (menos del 1% de las exostosis).

Encondroma

Tumor benigno intramedular cartilaginoso que ocurre con más frecuencia en los huesos tubulares cortos de las manos y los pies.

Ocurre por igual en hombres y mujeres y tiene una amplia distribución en todas las edades.

Anatomía Patológica
Se observan muestras hipercelulares, con desorganización del cartílago hialino sin atipia significativa.
Radiología
El encondroma se ubica en la metáfisis y es bastante radiolúcido. Presenta una mancha en anillo y calcificación.
Tratamiento
No precisa tratamiento a menos que el paciente sea sintomático.
En cuanto al pronóstico
Se trata de una enfermedad autolimitada que conlleva un pequeño aumento en la incidencia del condrosarcoma secundario. Menor del 1 % de los casos de encondromas pueden desarrollar un condrosarcoma.

Quiste Óseo Aneurismático

Quiste óseo aneurismático. Tíbia
Anatomía Patológica
El QOA es un tumor benigno del hueso caracterizado por múltiples espacios quísticos llenos de sangre, separados por tabiques delgados de color pardo-blanco que puede expandirse con un crecimiento rápido. Las paredes están formadas por fibroblastos uniformes grandes (que pueden mostrar cierta actividad mitótica), células gigantes multinucleadas de tipo osteoclástico que se disponen siguiendo los contornos de los tabiques fibrosos. Uno de cada tres casos tiene matriz cartilaginosa denominada “hueso azul”. En el QOA es infrecuente la necrosis a menos que se produzca una fractura patológica previa.
Patología Molecular
Se asocia a traslocaciones 17p13 que ocasionan aumento de la actividad de USP6 (enzima desubicuitinizante).
Epidemiología
Afecta a cualquier edad aunque es más frecuente en las dos primeras décadas de la vida. Asienta con más frecuencia en los huesos largos y en los elementos vertebrales posteriores.
Clínica
Se manifiestan con dolor y tumefacción. Aparecen síntomas neurológicos por compresión de raíces nerviosas.
Radilogía
En la radiografía simple aparece como una lesión expansiva, excéntrica, con bordes nítidos, completamente líticas con una cubierta frecuente de hueso reactivo periférico. El TAC–RM revela tabiques internos y niveles líquido-líquido característicos.

Osteoma Osteoide

Osteoma osteoide

Es una lesión benigna primaria osteogénica del hueso. Crecen hasta alcanzar 1 ó 2 cm. Son lesiones que cursan con dolor que empeora por la noche y se alivia con aspirina (por eso parece ser que hay una elevada concentración de la COX en el lugar de la lesión). Ocurre más a menudo en los hombres en la segunda década, con mayor frecuencia en el fémur.

Anatommía Patológica
El tumor está compuesto por trabéculas entrelazadas de hueso osteoide cubiertas por los osteoblastos y algunos osteoclastos.
Pronóstico
El pronóstico es muy bueno, con casi un 100 % de curación.
Tratamiento
Consiste en la resección quirúrgica. Las recidivas se producen hasta en un 25 % de los casos, debidas a la eliminación incompleta de la lesión. La tasa de resección completa se incrementa si hacemos un trazado con radionucleótidos, o tetraciclina preoperatoria guiándonos con luz de fluorescencia ultravioleta (Wood) para localizar el nidus.

Tumor de células gigantes

Tumor óseo de células gigantes

El tumor de células gigantes es un tumor benigno, pero localmente agresivo.

Anatomía Patológica
En la histología se observan células ovaladas o fusiformes entremezcladas con células gigantes multinucleadas.
Clínica
La edad de presentación ronda los 20 y 40 años, más frecuente en mujeres. Suele localizarse en el extremo de las epífisis de los huesos largos y más de la mitad de ellos se producen alrededor de la rodilla.
Tratamiento
No es necesario a menos que el paciente sea sintomático (si precisa cirugía se realizará un vaciado o curetaje con o sin relleno de injerto). La recurrencia es muy común en este tipo de tumor.

Neoplasias Óseas Malignas

  • Mieloma Múltiple: Neoplasia de las células plasmática de presentación habitual en ancianos.
  • Osteosarcoma: Presentación habitual en jóvenes.
  • Condrosarcoma: Presentación habitual en adultos.
  • Sarcoma de Ewing: Presentación habitual en niños.

Osteosarcoma

Osteosarcoma, tibia

Es el tumor primario maligno más común, con un pico de incidencia en varones entre los 10 y 20 años. Este tumor debe considerarse siempre en el diagnóstico diferencial de cualquier persona joven con una neoplasia ósea aparente en la que haya participación de la metáfisis o diáfisis de cualquier hueso largo. Se presenta con mayor frecuencia en la metáfisis de los huesos largos, con mayor preferencia por los sitios cercanos a la rodilla, específicamente la porción proximal de la tibia y la porción distal del fémur (50%), pelvis y cabeza del fémur (15%), cabeza del húmero (10%) y mandíbula y maxilar (8%).

Anatomía Patológica
Son tumores voluminosos granulares, blanco-grisáceos, con zonas hemorrágicas y de degeneración quística. Destruyen con frecuencia la cortical circundante y producen masas de partes blandas. Se diseminan por el canal medular infiltrando y sustituyendo la médula ósea. Son frecuentes las células gigantes tumorales peculiares, igual que las mitosis. La formación de hueso por parte del tumor es característica aunque de estructura tosca en forma de encaje. Puede encontrarse también matriz cartilaginosa o tejido fibroso. La invasión vascular es frecuente así como los campos amplios de necrosis.
Clínica
Cursan con dolor e hinchazón y pueden estar asociadas a una fractura patológica de los huesos.
Patología Clínica
Los resultados del laboratorio muestran niveles de fosfatasa alcalina sérica de 2 a 3 veces el nivel normal.
Radiología
En la radiografía simple se observa el triángulo de Codman, muy característico, que es una elevación del periostio por el tumor en expansión.

Los factores predisponentes a desarrollar un osteosarcoma son: Enfermedad de Paget, radiaciones ionizantes previas del hueso, infartos previos del hueso y retinoblastoma familiar.

Ha de considerarse como una enfermedad sistémica, porque se extiende por vía hemática desde una etapa muy temprana con metástasis pulmonares, hepáticas y cerebrales. Del 45-90 % de los pacientes tienen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.

Tratamiento
El tratamiento consiste en Quimioterapia Neoadyuvante. En la cirugía se procederá a la resección amplia del tumor y de la zona sana alrededor y siempre que sea posible, la reconstrucción del defecto. Quimioterapia postoperatoria. Radioterapia. DEBE INTENTAR EVITARSE LA AMPUTACIÓN.
Pronóstico
El pronóstico de los pacientes a los que se le instaura un tratamiento únicamente quirúrgico tienen una alta tasa de mortalidad del 100% en menos de 3 años. La cirugía con quimioterapia postoperatoria de seguimiento es el tratamiento de elección, lo que resulta en una tasa de supervivencia a 10 años del 65 -70 %.

Osteosarcoma Parostal

Sarcoma parostal, femur

Es un tipo de Osteosarcoma Yuxtacortical. Corresponde a 5% de los Osteosarcomas. Afecta a edades mayores, entre la cuarta y la quinta década de la vida y tiene una localización característica en la cara posterior del fémur (la más frecuente) y en la tibia. Es de mejor pronóstico. Cursa con dolor alrededor de la rodilla (presente en 100% de los casos). También puede haber aumento de volumen, calor local, circulación colateral y limitación de la movilidad. Todos estos síntomas son más bien tardíos.

Condrosarcoma

Condrosarcoma

Tumor cartilaginoso maligno con un pico de incidencia en los hombres de edades entre 30 y 60 años. Se localiza preferentemente en: pelvis, columna vertebral, escápula, húmero proximal y huesos largos como el fémur o la tibia, cerca de la rodilla.

Anatomía Patológica
Histológicamente, se observa una hipercelularidad con presencia de lagunas con células binucleares.
Radiolgía
En las radiografías simples se suelen ver en la metáfisis o diáfisis y se observan festoneados endósticos.
Tratamiento
No existe una terapia adyuvante efectiva, y por lo tanto el tratamiento es exclusivamente quirúrgico.
Pronóstico
El pronóstico está relacionado con el sitio, grado del tumor, el tamaño y la accesibilidad quirúrgica.

Sarcoma de Ewing

Sarcoma de Ewing

Tumor óseo y de partes blandas formado por células pequeñas redondas de origen neuroectodérmico. Sigue un curso maligno con metástasis muy tempranas.

Se localiza en: huesos largos, costillas, pelvis y escápula.

La edad de presentación suelen ser varones menores de 15 años de edad. El 85% en menores de 20 años.

Patología Molecular
Se produce por una traslocación (11;22)(q24;q12) que compromete al gen EWS y a un gen que codifica un factor de transcripción de la familia ETS (FLI1). Se forma una proteína quimérica que provoca proliferación y supervivencia celular anormal.
Clínica
En sus primeras etapas, la presentación clínica de esta enfermedad puede parecerse a la de la osteomielitis con fiebre, aumento de la Velocidad de sedimentación glomerular (VSG), anemia y leucocitosis.
Anatomía Patológica
Hay una proliferación uniforme y monótona de células pequeñas con citoplasma muy escaso, ligeramente más grandes que un linfocito. Los núcleos tienen cromatina distribuida uniformemente y el citoplasma contiene abundante glucógeno pudiendo ser claro y PAS (+). La presencia de rosetas de Homer Wright (células tumorales dispuestas en círculo alrededor de un espacio fibrilar central) es indicativo de diferenciación neural. El número de mitosis es escaso.
Radiología
En la radiografía, aparece como un tumor lítico destructivo con bordes permeativos y extensión colindante a partes blandas. La reacción periostal produce capas de hueso reactivo depósido en forma de piel de cebolla.

Audios

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Vídeos

  1. Osmosis: Osgood-Schlatter disease - causes, symptoms, diagnosis, treatment, pathology

Referencias

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