Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida

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Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

INTRODUCCIÓN HISTÓRICA

En los primeros meses de 1980 se informó al centro de control de enfermedades (CDC) de EEUU, la aparición inusual de neumonías por Pneumocystis carinii (en la actualidad llamado también Pneumocystis jirovecii) y sarcomas de Kaposi, en individuos jóvenes previamente sanos, pero con conductas homosexuales. Ambas eran enfermedades raras que aparecían sólo en sujetos inmunodeprimidos.

En pocos meses se describieron casos similares en otros países occidentales multiplicándose las infecciones difíciles de tratar y que terminaban con la muerte del paciente. Los enfermos aparecieron también entre la población no homosexual y hemofílicos. En enero de 1983 se describió el primer caso de transmisión heterosexual.

Tras una gran polémica entre Francia y EEUU por la paternidad del descubrimiento del causante de la enfermedad, en 1986, un equipo de investigadores, tras aceptar de forma definitiva que el VIH es responsable del SIDA, acuerdan ponerle el nombre del Virus de Inmunodeficiencia Humana. Así mismo se decide reservar el término SIDA para nombrar la enfermedad cuando ya han aparecido los síntomas relacionados con la inmunodepresión, mientras que se denomina infección VIH cuando están presentes los anticuerpos pero no han aparecido síntomas relacionados con la disminución de las defensas.

La polémica continuó entre los investigadores Gallo (EEUU) y Montagnier (Francia), hasta que en 1991, Gallo reconoció que “su virus” procedía de una muestra recibida del Instituto Pasteur, donde trabajaba Montagnier.

En la actualidad se considera que Montagnier fue el descubridor de los virus del Sida (VIH-1 y VIH-2). Gallo aportó la metodología necesaria para descubrir los primeros retrovirus humanos. Sin los conocimientos que había aportado Gallo, al identificar por primera vez los retrovirus humanos, Montagnier nunca hubiera podido descubrir el VIH. A partir de 1993 ambos investigadores decidieron trabajar juntos.

GENERALIDADES SOBRE EL VIH

El VIH pertenece a la familia de los Retrovirus, subfamilia Lentivirus. Estos virus comparten algunas propiedades comunes:

  • Periodo de incubación prolongado antes de los síntomas de la enfermedad.
  • Infección de las células de la sangre y sistema nervioso.
  • Supresión del sistema inmunitario.

La característica única que distingue a los retrovirus es la necesidad de transformar la información genética, que está en forma de ARN, en ADN, proceso que realizan mediante una transcriptasa inversa.

Se han identificado dos tipos de VIH: el VIH1 y el VIH2. El primero, denominado inicialmente LAV (virus asociado a una linfadenopatía), fue aislado en 1983 en el Instituto Pasteur por Luc Montagnier y es la causa más frecuente de infección por VIH en el mundo. En 1986 se aisló el VIH2, que se localiza fundamentalmente en la zona de África occidental, El VIH2 es menos patogénico que el VIH1.

El virión (partícula infectante) del VIH mide unos 120 nm de diámetro y es aproximadamente esférico. En el interior se encuentra:

  • La proteína p17 que constituye la matriz del virión.
  • La proteína p24 que forma un nucleoide interno de forma cilíndrica. Este nucleoide tiene en su interior dos cadenas del genoma viral ARN positivo (su secuencia es como la del ARNm? correspondiente), la primera es necesaria para la retrotranscripción y la segunda para que el ADN así fabricado se integre en el genoma humano convirtiéndose en provirus.
  • La enzima transcriptasa inversa.

Todo ello está rodeado por proteínas que forman la nucleocápsida, y a su vez encerrada dentro de una cápside troncocónica que está rodeada de una envoltura de bicapa lipídica, que en principio proceden de la célula huésped, pero con proteínas propias, así sobresalen de esta cubierta glicoproteínas transmembrana virales gp41 y glicoproteínas de cubierta gp120, que permiten la unión del VIH a las células diana, ya que puede unirse al receptor CD4 localizado en la superficie de los Linfocitos T para penetrar en ellos.

Presenta gran polimorfismo.

EPIDEMIOLOGÍA

Los indicadores epidemiológicos fundamentales en relación al VIH/SIDA, son cinco:

  1. La incidencia de infecciones: describe la velocidad de transmisión del VIH en la población, por lo que es el indicador principal para planificar y evaluar las actividades de prevención.
  2. La incidencia de casos de SIDA.
  3. La mortalidad: junto con la incidencia de casos de SIDA, son útiles para evaluar globalmente las intervenciones contra la epidemia, tanto preventivas ( efecto a largo plazo sobre ambos indicadores), como terapéuticas (efecto más inmediato).
  4. Prevalencia del VIH: (nº de personas vivas con infección, que incluye a aquellos diagnosticados de SIDA) refleja la magnitud de la epidemia en cada momento, y en consecuencia las necesidades sanitarias y sociales derivadas.
  5. El nº de casos de SIDA vivos: (prevalencia del SIDA) al referirse a los pacientes con un estadio avanzado, es un indicador útil para planificar las necesidades de hospitalización, cuidados domiciliarios y apoyo social.

A escala mundial, el número de personas que viven con el VIH no ha dejado de aumentar, y más de 10 millones de personas de 15 a 24 años están infectados con el VIH. Alrededor del 95% de las personas que han contraído el VIH viven en países de bajos y medianos ingresos, y casi dos terceras partes están en África subsahariana. Se calcula que 2,9 millones de personas murieron en 2006 por enfermedades relacionadas con el SIDA.

En muchos países, los nuevos casos de infección se concentran básicamente en los jóvenes de 15 a 24 años, que representaron el 40% de los 4,3 millones de nuevos casos de infección con el VIH en 2006. Pruebas recientes sugieren que la prevalencia del VIH está disminuyendo como resultado, al menos en parte, de la adopción de conductas sexuales más seguras por parte de los jóvenes. Esta tendencia aún no se ha generalizado ni es suficientemente firme como para modificar el curso de los acontecimientos, pero prevenir la infección con el VIH entre la gente joven y los adolescentes es clave para responder de manera eficaz.

Estudios epidemiológicos en los EE.UU. han identificado cinco grupos de adultos con riesgo de presentar sida:

  • Los hombre homosexuales o bisexuales, quienes constituyen el mayor grupo de riesgo infectado(más del 50%).
  • Los pacientes que consumen drogas por vía intravenosa, que equivalen al 20% de los pacientes infectados.
  • Los hemofílicos, que suponen el 0.5% de los casos.
  • Los receptores de sangre y hemoderivados, suponen aproximadamente el 1% de los pacientes infectados. (Es importante recordar que los órganos obtenidos de donantes infectados por VIH también pueden transmitir el sida).
  • Los contactos heterosexuales de los miembros de otros grupos de riesgo elevado (principalmente consumidosres de drogas por vía intravenosa), constituyen aproximadamente el 10 % de los casos.
  • En el 5% de los casos restantes no se pueden determinar los factores de riesgo.

Cabe destacar que las principales vía de transmisión son: contacto sexual (responsable de más del 75% de los casos), inoculación parenteral y el paso del virus desde las madres infectadas a sus hijos recién nacidos (siendo ésta la principal causa de sida pediátrico).

En el público general y en los trabajadores sanitarios ha habido mucha preocupación por la propagación de la infección por VIH fuera de los grupos de riesgo elevado pero extensos estudios indican que la infección por VIH no se puede transmitir por un contacto personal casual en el lugar de trabajo o en la escuela y que la propagación por medio de picaduras de insectos es prácticamente imposible.

MORFOLOGÍA, CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS EN LOS TEJIDOS

Los síntomas que acompañan al SIDA son las propias de las infecciones oportunistas que aparecen en estados de inmunodepresión.

  1. Sarcoma de Kaposi: Clínicamente se caracteriza por la aparición de manchas o nódulos violáceos, aunque existen formas ganglionares sin lesiones de las piel o como lesiones de boca e intestino. Si sólo afecta a la piel, la enfermedad no puede ser causante de muerte.
  2. Linfomas: Su aparición está ligada al grado de inmunodeficiencia; suelen aparecer tarde en la evolución de la infección por VIH cuando el estado inmunitario está muy deteriorado. Los linfomas que se presentan son no Hodgkinianos (LNH) y después del sarcoma de Kaposi, es la patología que aparece más frecuentemente.
  3. Gastroenterocolitis: Las complicaciones gastrointestinales en los pacientes que desarrollan SIDA son muy frecuentes. Entre el 30 y el 70%, e incluso más, según la zona geográfica, pueden desarrollar diarrea crónica que puede acompañarse de pérdida de peso y dolor abdominal. En muchos casos se identifica el agente causal (bacterias, parásitos, virus u hongos), aunque la causa no tiene por que ser infecciosa.
  4. Hepatitis víricas: Dentro de la alteración multisistémica que ocasiona la infección por el VIH, el hígado no constituye una excepción y su alteración puede deberse a diferentes mecanismos:
  • Las alteraciones que causa específicamente el VIH.
  • Alteración funcional y orgánica por infecciones oportunistas.
  • Efectos de los medicamentos utilizados y otras moléculas activas.
5. Alteraciones dermatológicas: La piel no es un órgano especialmente afectado por el VIH, sin embargo en el curso evolutivo de la infección, numerosos procesos dan manifestaciones que la involucran, de modo que su alteración es frecuente en estos pacientes. La mayoría de las alteraciones cutaneomucosas que aparecen, son reflejo de las enfermedades oportunistas, y otras son consecuencia de la propia infección. Pueden aparecer máculas, pápulas, nódulos, vesículas, pústulas, ampollas, escamas, costras, excoriaciones, fisuras, úlceras, liquenificaciones e hiperqueratinosis.
6. Síndrome de desgaste: De acuerdo con la definición de 1987 por el CDC (centro de control de enfermedades de EEUU), el síndrome de desgaste asociado a la infección VIH se caracteriza por:
  • Pérdida de peso involuntaria y mayor al 10% respecto al peso normal de referencia.
  • Diarrea o debilidad crónica con fiebre durante un periodo superior a 30 días.
  • Ausencia de cualquier otra infección o condición diferente al VIH que pudiera explicar dichos síntomas.
El síndrome, conocido también como caquexia, puede disminuir la calidad de vida del paciente, hacerle más vulnerable a enfermedades y aumentar el riesgo de muerte. En este sentido, los niveles bajos de albúmina, transferrina y colesterol en el plasma están asociados con tasas de supervivencia reducidas.

SIGNIFICACIÓN CLÍNICA

Las fases clínicas de la infección-enfermedad por VIH/SIDA son:

  1. Infección aguda retroviral o retrovirosis aguda.
  2. Período de portador asintomático.
  3. Fase de complejo relacionado con el SIDA.
  4. Fase de caso SIDA.

De todas, conviene detallar fundamentalmente la primera.

Fase de infección aguda retroviral

Se corresponde con la llegada del virus al sujeto y se caracteriza, desde el punto de vista clínico, por 2 si­tuaciones:

  • Asintomática, como ocurre en la mayoría de los pacientes.
  • Sintomática, en cuyo caso el cuadro clínico presenta síntomas muy variados, a saber:
a) Síntomas generales: fiebre, faringitis, linfadenopatías (cuadro parecido al de la mononucleosis infecciosa), artralgias, mialgias, anorexia y pérdida de peso.
b) Síntomas dermatológicos: erupción eritematosa maculopapular, urticaria difusa y alopecia.
c) Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea y ulceraciones mucocutáneas.
d) Síntomas neurológicos: cefalea, dolor retroorbitario, meningoencefalitis, neuropatía periférica, radiculitis y síndrome de Guillain-Barré.

En su mayoría, como son manifestaciones tan inespecíficas, es frecuente que médicos y pacientes no les concedan importancia y a su vez se dificulte determinar con exactitud la frecuencia de este cuadro clínico agudo; no obstante, en diferentes estudios se describen como las más comunes: la fiebre asociada a fatiga, la erupción eritematosa maculopapular y el síndrome adénico parecido al de la mononucleosis infecciosa.

De forma general, estos síntomas se manifiestan aproximadamente durante 6 a 8 semanas y no requieren tratamiento específico, solo sintomático. Mientras más sintomática y duradera sea esta fase, peor pronóstico tendrá la evolución clínica del paciente, caracterizada por una gran viremia inicial, con destrucción de las células del sistema inmunológico y disminución transitoria de su número.

Lentamente se produce una respuesta inmune contra el virus, por lo que se reduce el volumen de partículas virales en la sangre, pero continúa su replicación en los órganos linfáticos (sobre todo en ganglios linfáticos y bazo, que constituyen el principal reservorio del virus); o sea, la respuesta inmune inicial no basta para eliminar el virus. Durante esta etapa existe el inconveniente de que el resultado de la serología del VIH es negativo, aunque los antígenos virales sean positivos.

Fase o período de portador asintomático

Después de la primera, el paciente pasa a la fase más larga de la enfermedad: la de portador asintomático, que en nuestro país tiene una duración promedio de 11,5 años, aunque los nuevos tratamientos la han ido prolongando. El enfermo puede estar asintomático por completo o presentar un síndrome adénico, con las siguientes características: más de 3 meses de evolución, ganglios firmes pero no leñosos, móviles e indoloros, sin cambios en la piel que los recubre y ubicados en 2 ó más regiones contiguas.

Comúnmente se excluyen las adenopatías de localización inguinal, por la diversidad de causas que las producen; pero cuando son de gran tamaño, deben evaluarse junto con las de otras regiones y tenerlas en cuenta, sobre todo en individuos con factores de riesgo para ser infectados por el VIH. Se denomina linfadenopatía generalizada persistente y de manera general se considera como un esfuerzo o lucha del sistema inmunológico para vencer la infección. Puede o no haber esplenomegalia.

Estos pacientes, aunque asintomáticos, representan un gran problema epidemiológico, ya que a través de relaciones sexuales desprotegidas trasmiten la enfermedad e infectan a nuevas personas. A pesar de ello prosigue la replicación del virus, aunque muy baja, por lo cual no hay tal estado de latencia o de no replicación; esto se asocia con altos títulos de anticuerpos, por lo que el diagnóstico en dicha fase es serológico.

Fase de complejo relacionado con el SIDA

A medida que pasan los años y progresa la enfermedad, le sigue la fase conocida como complejo rela­cionado con el SIDA, que representa una fase intermedia entre el portador asintomático y la de caso SIDA o final.

Aparecen los primeros síntomas o se presentan enfermedades relacionadas con una inmunodeficiencia subyacente, por lo que estos pacientes ya no estarán como en la fase anterior, pero los problemas serán menos graves que en la siguiente.

Esta fase se conoce también como SIDA menor o presida y clínicamente se reconoce por distintos síntomas:

  • Generales: malestar general, astenia persistente, síndrome febril prolongado y pérdida de peso.
  • Hematológicos: anemia y trombocitopenia (con síndrome purpúrico o sin él).
  • Linfadenopáticos: con las características descritas anteriormente.
  • Respiratorios: tos seca persistente.
  • Digestivos: diarrea.
  • Dermatológicos: candidiasis oral (heraldo), dermatitis seborreica, herpes simple recurrente (anal o genital), herpes zoster y verrugas genitales.
  • Neurológicos: polineuropatía, síndrome ansioso-depresivo y meningitis aséptica.


La duración de esta fase depende de factores como:

  • Tipo de cepa viral infectante.
  • Respuesta inmunológica del huésped.
  • Tratamiento impuesto, tanto antirretroviral como de cada una de las situaciones clínicas.
  • Tratamiento inmunomodulador (factor de trans­ferencia e interferón).

Durante esta fase hay tendencia al aumento progresivo de la replicación viral y a una disminución de las funciones inmunes del organismo.

Fase SIDA

Es el estadio final de la infección por VIH y se caracteriza por la aparición de infecciones oportunistas y tumores raros. Desde el punto de vista inmunológico representa una grave inmunodepresión, con una depleción notable del número de linfocitos CD4, cuya importante participación en la respuesta inmune es bien conocida. Hay una alta replicación viral, favorecida por la debilidad del sistema inmunológico.

Clínicamente se considera que un paciente es un posible caso SIDA cuando tenga alguna de las afecciones relacionadas en la fisiopatología, las que se han extendido con el tiempo a medida que los centros para el control de enfermedades van informando una alta incidencia de una determinada enfermedad asociada a la infección por el VIH. Suele ser frecuente que un enfermo en esta fase padezca varias afecciones indicadoras de SIDA.

Actualmente, además de las enfermedades indica­doras de SIDA, también se ha incluido para el informe de caso SIDA a pacientes con recuento de células CD4 < de 200 por mm3, con independencia del esta­do clínico en que se encuentren. Esto se conoce como SIDA inmunológico.

Otros autores clasifican la infección por VIH desde el punto de vista clínico en las 3 fases si­guientes:

  • Fase precoz o aguda.
  • Fase intermedia o crónica.
  • Fase final o de crisis.

En cada una de ellas se describen los mismos elementos clínicos ya citados.

Vídeos

  1. Osmosis: HIV & AIDS - signs, symptoms, transmission, causes & pathology

BIBLIOGRAFÍA

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  7. YouTube: Virus HIV by Lalorex Heteropolitan