Si lo haces, malo, y si no, peor

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Si lo haces, malo, y si no, peor

El quinto episodio de la Primera temporada de House: Si lo haces, malo, y si no, peor fue emitido en Estados Unidos el 14 de diciembre de 2004

  • Episodio Número: 5 (1-05)
  • Título: Si lo haces, malo, y si no, peor
  • Título en español: Damned if you do
  • Director: Greg Yaitanes
  • Guionista: Sara B. Cooper
  • Fecha de Estreno: 14 de diciembre de 2004 en EEUU y el y el 7 de febrero de 2006 en España.

Resumen: Es Navidad y House atiende una monja, Sor Agustine, que padece una supuesta reacción alérgica, pero que al ser tratada con un antihistamínico sufre un fallo respiratorio que concluye en un paro cardíaco tras de intervenir House inyectándole epinefrina. Al indagar en el convento, la madre superiora relata la pasada vida de drogas y sexo de la monja, lo cual estimula la curiosidad de House y lo lleva a resolver el caso. Se revela algo de la vida del doctor Chase: antes de seguir la carrera médica estuvo en un seminario sacerdotal y se retiró.
Diagnóstico: Alergia causada por dispositivo intrauterino de cobre.

Caso Clínico

Signos y síntomas

  • Rash cutánea en ambas manos con una lesión eritematosa pruriginosa, con formación de ampollas y ulceración
  • Ataque de asma
  • Taquicardia
  • Parada cardiaca
  • Haciendo un TAC la paciente sufre una crisis comicial, con un áurea de alucinaciones y visiones místicas. Luego se le descubre un rash cutáneo

Diagnósticos de presunción

  1. House: Dermatitis de contacto, reacción alérgica al lavavajillas. Al poco tiempo de instaurado tratamiento, la paciente sufre una Ataque de asma con resultado de parada cardiaca.
  2. Cameron: Celulitis infecciosa, aunque Foreman se lo discute porque no tiene fiebre y el recuento leucocitario fue normal, además hace notar que tiene eosinofilia y aumento de la velocidad de sedimentación celular a lo que Cameron responde que se trata de una respuesta alérgica sistémica.
  3. Foreman: Vasculitis.
  4. House: afirma que una alergia no provoca una parada cardiaca por lo que concluye que puede tratarse de una Vasculitis de Churg-Strauss y se inicia un procedimiento diagnóstico para descartarlo y tratamiento.
  5. Cameron: Tirotoxicosis, Carcinoide.
  6. Foreman: Encefalitis herpética.
  7. Chaise: Enfermedad del tejido conectivo.
  8. Cady: Neumonitis por cámara hiperbárica y un episodio de hipotensión.
  9. Cameron: Trastorno metabólico genético.
  10. House: Reacción alérgica grave y la parada cardiaca de debió a una combinación del efecto del té de escrofulina que tomaba y la epinefrina. Finalmente la paciente sufre un Shock anafiláctico.
  11. Wilson: Mastocitosis y House le responde que se ha descartado la eosinofília y la anafilaxis idiopática (¿? ... supongo que se quería decir que el recuento de mastocitos era normal).

Pruebas diagnósticas practicadas

  1. Analítica básica con recuento leucocitario y velocidad de sedimentación.
  2. TAC torácico en detrimento de una biopsia con el objeto de confirmar una Vasculitis de Churg-Strauss. Haciendo el TAC la paciente sufre una crisis comicial, con un áurea de alucinaciones y visiones místicas. Luego se le descubre un rash cutáneo.
  3. TAC completo en el que se encuentra un DIU (cruz de cobre).

Diagnóstico final

Tratamiento instaurado

  • Ante un diagnóstico de dermatitis de contacto House prescribe un tratamiento de Difenhidramina e Hidrocortisona dermatológica.
  • En un ataque agudo de asma inicia un tratamiento con una solución inyectable de Epinefrina e indica iniciar un tratamiento con Esteroides.
  • Tras sufrir una parada cardiovascular, después de la inyección de epinefrina, se realiza una Reanimación cardiopulmonar seguida de Desfibrilación cardiaca quedando la paciente ingresada en el hospital.
  • Como a House no le cuadra una reacción alérgica con el paro cardiaco, para una supuesta Vasculitis de Churg-Strauss indica un tratamiento inicial con Pednisona de 40 mg hasta confirmar el diagnóstico con técnicas de imagen.
  • Después de la crisis comicial de la paciente mientras se realizaba el TAC y tras de confirmar Foreman una serología que podría hacer pensar en una Encefalitis herpética se piensa que una deprivación del sistema inmune ocasionada por la Pednisona' contraindica ese tratamiento por lo que se suspende. House en contra de la opinión de Foreman indica un tratamiento en Cámara de oxigenoterapia hiperbárica con el objeto de aumentar la actividad leucocitaria.
  • Cady aparta del caso a House y toma las riendas del tratamiento. Ante una sospecha de Neumonitis por el uso de la cámara hiperbárica indica reducir la oxigenoterapia al 40% y el uso de antiinflamatorios no esteroideos para tratar la lesión dermatológica. Para Cady no hay enfermedad subyacente pese a que Chaise le comenta que la paciente está empeorando porque en las analíticas están aumentado la urea, la creatinina y las transaminasas. Cady ante un diagnóstico de un episodio de hipotensión solicita nuevos análisis. La paciente está empeorando pese a todo.
  • House descubre en el convento de Sor Agustine que las monjas consumen habitualmente un té de Escrofularia que podría haber sido la causa de que al inyectarle la epinefrina tuviera una mayor sensibilidad a la misma y le causara la parada cardiaca, por lo que hace reconducir la sospecha a una reacción alérgica grave e indica un aislamiento hospitalario que la aleje del contacto con cualquier alergeno, para luego realizarle pruebas de alergia.
  • Durante el aislamiento la paciente sufre un shock anafiláctico que es tratado con medidas no farmacológicas y farmacológicas. Sor Agustine se recupera del shock y ante su situación decide pedir el alta voluntaria de la que House la persuade que no se vaya para encontrar en un nuevo TAC la fuente del alergeno. Finalmente se descubre un DIU (cruz de cobre) que se retira en una cirugía programada.

Evolución clínica

Tras la retirada del DIU la paciente mejora y disminuye su frecuencia cardiaca (¿?).

Alta del paciente o éxitus

ALTA

Comentarios al caso

 El episodio que comentamos en esta ocasión se estrenó en diciembre de 2004, un mes después de la reelección de George W. Bush como presidente de los EEUU. La política exterior de este país había sido el tema dominante en toda la campaña electoral, en particular la conducta de Bush sobre la Guerra contra el Terrorismo y la invasión de Irak en 2003. El episodio está ambientado en la Navidad de ese año y nos presenta un caso que puede sorprender a cualquier lego en temas médicos. La puesta en escena sigue algunas de las pautas de dramatismo de episodios anteriores. Me empieza a sorprender como los guionistas recurren con toda facilidad a la parada cardiaca, en este caso por una posible negligencia médica del propio House, seguida de resucitación mediante desfibrinación. Aquí lo vemos nada más empezar la exposición del caso. En esta ocasión, lo que aparentemente se trataba de una dermatitis de contacto nos conducirá en 45 minutos al peor escenario de una reacción alérgica: una reacción de convulsión epiléptica por una posible encefalitis herpética activada por la administración de corticosteroides y finalmente un shock anafiláctico del que la paciente se acabará recuperando. El enredo al que nos someterán como espectadores no dejará de ser sorprendente. Traía a colación el contexto histórico en el que se estrenó el episodio para que entendiéramos que los destinatarios de la audiencia de la cadena que lo emitió se encontraban sensibilizados por una campaña electoral en la que, entra las promesas que Bush  había adoptado se encontraban posiciones conservadoras sobre varios asuntos sociales, incluido el aborto, la investigación con células madre, una enmienda constitucional para prohibir el matrimonio entre personas del mismo sexo o la reforma de la seguridad social, que contemplaba una privatización parcial. En este episodio salen a la luz temas de carácter moral, la conversión al catolicismo de una joven con un pasado difícil, la liberación sexual, el embarazo en la adolescencia, el aborto, y la anticoncepción entre otros.
  Aunque así lo parezca, no pretendo con estos comentarios destripar el episodio. Para un spolider completo del mismo recomiendo ver la página web de Wikipedia que he dejando entre los vínculos. El único "destripado" que me atrevo hacer aquí se relaciona con los aspectos médicos del caso puesto en escena usándolo como pretexto para repasar, en la medida de lo posible, temas de Patología orientados a alumnos en formación del grado de Medicina. Así, diré que me parece razonable la sospecha diagnóstica de una Vasculitis de Churg-Strauss, mejor llamada Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA). De este síndrome son bien conocidos los criterios de clasificación del American College of Rheumatology de los que son necesarios 4 o más para poder establecer su diagnóstico con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 99,7%. Siguiendo el hilo del episodio, como patólogo no estaría de acuerdo en basar la confirmación del diagnóstico en una prueba de imagen en detrimento de la biopsia. Para fundamentar lo que digo destaco del manual Merck la siguiente recomendación: "El diagnóstico se sospecha según los síntomas clínicos y los resultados de estudios de laboratorio de rutina, pero debe confirmarse con biopsia pulmonar o de otros tejidos afectados. Deben realizarse estudios de sangre y radiografía de tórax, pero los resultados no son diagnósticos... En la medida de lo posible, debe hacerse biopsia del tejido afectado más accesible".
  En cuanto a las propiedades de la escrofularia, la cual la paciente tomaba habitualmente en infusión, es bien conocido que actúa como estimulante cardíaco, por lo que su consumo no está recomendado en caso de taquicardia (aumento anormal del ritmo cardíaco). "La planta está estrechamente relacionado con la dedalera (Digitalis purpurea) y las dos plantas contienen glucósidos cardíacos que pueden afectar al corazón". La combinación con una inyección de epinefrina puede explicar la parada cardiaca ocurrida y con ello perdería sustento el diagnóstico de la EGPA al no haber una miocarditis eosinófila.
  En relación con las reacciones de anafilaxia, éstas son más frecuentemente desencadenadas por fármacos (p. ej., antibióticos betalactámicos, insulina, estreptocinasa, extractos alergénicoss), alimentos (p. ej., nueces, huevos, mariscos), proteínas (p. ej., antitoxina tetánica, transfusiones sanguíneas), venenos de animales o el látex. Ésta se trata de una reacción de hipersensibilidad tipo I bien diferente de la dermatitis de contacto que atiende a la reacción de hipersensibilidad tipo IV más afín al contacto con metales. La anafilaxia sistémica, especialmente en su forma letal, es muy rara en el hombre; actualmente la gran mayoría de los casos se deben a la alergia a la penicilina y el resto de picaduras de insectos (particularmente las abejas y los alacranes) o a la administración intravenosa de sustancias radiopacas. La incidencia de anafilaxia (choque alérgico) es conocida en relación a la penicilina de 10 a 50 por cada 100.000 inyecciones, y de éstas son reacciones fatales de 100 a 500 por año en los Estados Unidos. El ion de cobre electropositivo es potencialmente inmunogénico debido a su capacidad de difundirse a través de las membranas biológicas, formando complejos cuando está en contacto con la proteína del tejido. Un supuesto caso de anafilaxia desencadenada por el cobre sería casi anecdótico y no he encontrado en la literatura ninguna referencia que lo sustente. En la literatura médica si hay citas de los años setenta y ochenta que relacionan la alergia con los dispositivos intrauterinos de cobre (DIU), estos casos se limitan a urticarias de contacto inmunológica (UCI), dermatitis de contacto alérgica (DCA), reacciones alérgicas sistémicas (SAR), estomatitis por contacto (STO), vaginitis, angioedema etc. pero considerando el uso generalizado de dispositivos intrauterinos de cobre (DIU) y la importancia de cobre en moneda, artículos de adorno personal e industria, informes inequívocos de sensibilización al metal son extremadamente raros, y aún menos son los casos que parecen clínicamente relevantes (ver al respecto las referencias bibliográficas dejadas al pie de esta página).
 Finalmente, House comenta que el DIU que se encuentra en Sor Angelica, que el llama "cruz de cobre", fue retirado en EEUU en los años 80. Actualmente, se fabrican en todo el mundo muchos tipos diferentes de DIU de cobre, pero la disponibilidad varía según el país. En los Estados Unidos, solo un tipo de DIU de cobre está aprobado para su uso, el ParaGard® T380A, mientras que en el Reino Unido, hay más de diez variedades disponibles. Así, es tal el control de su uso en los EEUU que se pueden encontrar sentencias contra médicos que habiendo indicado otros dispositivos no regulados fueron condenados a prisión. Ver entre los vínculos la nota de la FDA del 7 de Marzo 7 de 2016: "Tehachapi Doctor Sentenced to 6 Months in Prison for Defrauding Patients and Insurers by Implanting Unapproved IUDs".

Vínculos

  1. Wikipedia ES: Damned if you do - "Si lo haces, malo, y si no, peor"
  2. Wikipedia EN: George W. Bush
  3. Elecciones presidenciales de Estados Unidos de 2004
  4. DiagnosMD: Vasculitis de Churg-Strauss
  5. Manual MSD: Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA)
  6. Plantas medicinale Escrofularia: propiedades y beneficios
  7. Escrofularia y sus beneficios para la salud > Efectos secundarios y posibles interacciones de Common Escrofularia
  8. Wikipedia ES: Anafilaxia
  9. Anafilaxia
  10. Wikipedia EN: Copper IUDs
  11. FDA.GOV: March 7, 2016: Tehachapi Doctor Sentenced to 6 Months in Prison for Defrauding Patients and Insurers by Implanting Unapproved IUDs
  12. FDA.GOV: ParaGard T380A INTRAUTERINE COPPER CONTRACEPTIVE
  13. 1Pe 1, 1-7 - Cita que el Dr. Chase de la a Sor Agustine.
  14. Lc 15, 11-32 - Cita que Sor Agustine le devuelve al Dr. Chase.

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