Patologia del aparato genital masculino (II)

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Patologia del aparato genital masculino (II)

Prostatitis

La prostatitis es el proceso inflamatorio de la próstata, suele ocurrir principalmente en adultos jóvenes u hombres de edad media.

Las prostatitis se clasifican en diferentes categorías: Prostatitis bacteriana aguda, prostatitis bacteriana crónica, prostatitis abacteriana crónica y prostatitis granulomatosa.

Prostatitis bacteriana aguda

Este tipo de inflamación de la próstata se produce como resultado de bacterias que causan infecciones en el tracto urinario. Entre las bacterias que producen esta infección destacan la E. coli, otros bacilos gramnegativos, enterococos y estafilococos. Estos microorganismos llegan a la próstata normalmente por el reflujo intraprostático de la orina a partir de la uretra posterior o de la vejiga urinaria, pero también pueden implantarse en la glándula prostática por vías linfohemáticas a partir de focos de infección en otra parte del cuerpo.

La prostatitis resulta, en alguna ocasiones, de la manipulación quirúrjica en la uretra o en la propia glándula, como puede ser la cateterización, cistoscopia, dilatación uretral o precedimientos resectivos en la próstata.

En cuanto a las manifestaciones clínica la prostatitis bacteriana aguda produce fiebre, escalofríos y disuria. En la exploración rectal la próstata es estremadamente sensible y blancuzca.

Se puede establecer el diagnóstico por un cultivo de orina y por las manifestaciones clínicas.

La prostatitis aguda puede aparecer como abscesos diminutos diseminados, como áreas necróticas focales grandes y confluentes, o como edema difuso, congestión y supuración espesa de la totalidad de la glándula. Cuando estas reacciones son bastante difusas causan un agrandamiento global blando y esponjoso de la glándula.

En hombres con síntomas de prostatitis aguda o crónica, las muestras quirúrgicas son raramente examinadas al microscopio, ya que la enfermedad es tratada médicamente. De hecho, la biopsia de la próstata en una persona con prostatitis aguda está contraindicada, porque puede producirse una sepsis. Es frecuente encontrar en las muestras prostáticas extirpadas quirúrjicamente (por otras razones) datos histológicos de inflamación aguda o crónica en ausencia de síntomas de prostatitis. En estos casos aún faltan ser identificados los agentes infecciosos causantes. En ausencia de característica clínicas de prostatitis, estas muestras prostáticas se diagnostican en términos descriptivos como "inflamación aguda" o "inflamación crónica".

Prostatitis bacteriana crónica

Este tipo de inflamación es más difícil de diagnosticar y de tratar.

Se puede manifestar con dolor lumbar, disuria y molestias perineales y suprapúbicas. Aunque otra posibilidad es que sea virtualmente asintomática. Un cuadro clínico común son las infecciones urinarias recurrente (cistitis, uretritis) causadas por el mismo organismo.

Además como la mayoría de los antibióticos penetran mal en la próstata, las bacterias se refugian en el parénquima y colonizan de modo constante al tracto urinario.

El diagnóstico consiste en la demostración en las secreciones prostáticas obtenidas por expresión de leucocitosis y de cultivos bacterianos positivos. En la mayoria de los casos no existe un antecedente de un ataque agudo, y la enfermedad se manifiesta de modo insidioso y sin una clara provocación. Los microorganismos implicados son los mismos que los de la prostatitis bacteriana aguda.

Protatitis abacteriana crónica

Es el tipo de inflamación de la glándula prostática mas común observada actualmente. Clínicamente es indistinguible de la prostatitis bacteriana crónica, pero no hay historia de infección recurrente del tracto urinario.

Las secreciones prostáticas obtenidas por expresión contienen más de diez leucocitos por campo de gran aumento, pero los cultivos bacterianos son negativos.

Prostatitis granulomatosa

Esta prostatitis puede ser específica cuando puede indentificarse un agente infeccioso causal. En Estados Unidos la causa más común se relaciona con la instilación en la vejiga del bacilo de Calmette-Guérin (BCG) para el tratamiento del cáncer vesical superficial. El BCG es una cepa atenuada de Mycobacterium tuberculosis que provoca en la próstata un cuadro histológico indistinguible del que se observa en la tuberculosis sistémica. Sin embargo, en este contexto, el hallazgo de granulomas en la glándula prostática no tiene significado clínico, por lo que no requiere tratamiento.

La prostatitis granulomatosa fúngica se observa típicamente sólo en pacientes inmunocomprometidos.

La prostatitis granulomatosa inespecífica es relativamente común y representa una reacción a secreciones procedentes de conductos y ácinos prostáticos rotos. Aunque algunos de estos hombres tienen una historia reciente de infección del tracto urinario, no se obsevan bacterias en el tejido en estos casos.

Hiperplasia prostática fibroadenomatosa

La hiperplasia prostática benigna (HPB), fibroadenomatosa o nodular, es un trastorno muy frecuente en los varones mayores de 50 años. Se caracteriza por la hiperplasia del estroma prostático y de las células epiteliales, con lo que se forman nódulos grandes, bastante bien delimitados en la región periuretral de la próstata. Cuando son suficientemente grandes, los nódulos comprimen y estenosan el canal uretral para causar la obstrucción de la uretra, parcial o, a veces, virtualmente completa.

Incidencia

Se pueden encontrar signos histológicos de HPB en el 20% de los varones de 40 años de edad, una cifra que aumenta hasta el 70% a los 60 años y hasta el 90% a los 80 años. Sólo el 50% de los pacientes con signos microscópicos de HPB presentan una aumento de tamaño clínicamente detectable de la próstata y, de estos, sólo el 50% desarrolla síntomas clínicos. No obstante, la HPB es un problema de enorme magnitud, ya que el apróximadamente el 30% de los varones mayores de 50 años tendrán síntomas moderados o intensos.

Etiología y patogenia

Aunque se produce un aumento del número de células epiteliales y componentes del estroma en el área periuretral de la próstata, no hay indicios claros de una mayor proliferación celular epitelial en la HPB en el hombre. Parece que, por el contrario, el principal componente del proceso hiperplásico es la alteración de la muerte celular. Así, se propone que la causa es una reducción global de la tasa de muerte celular, con la acumulación consecuente de células senescentes en la próstata. Según esto, los andrógenos, que son necesarios para el desarrollo de la HPB, no sólo aumentan la proliferación celular, sino también inhiben la muerte celular.

El principal andrógeno de la próstata, que supone el 90% de los andrógenos prostáticos totales, es la dihidrotestosterona (DHT). Se forma en la próstata a partir de la conversión de testosterona por la enzima 5 alfa-reductasa tipo 2. Esta enzima se localiza casi en su totalidad en las células del estroma, pero las células epiteliales de la próstasta no contienen esta enzima con la excepción de algunas células basales. Por lo tanto, las células del estroma son responsables del crecimiento prostático dependiente de andrógenos. La 5 alfa-reductasa de tipo 1 no se detecta en la próstata, o existe en cantidades muy bajas. Sin embargo, esta enzima produce DHT a partir de testosterona en el hígado y la piel y la DHT circulante puede actuar en la próstata mediante un mecanismo endocrino.

La DHT se une al receptor de andrógenos nucleares (RA) presente en las células tanto estromales como epiteliales de la próstata. La DHT es más potente que la testosterona porque presenta una mayor afinidad por los RA y forma un complejo más estable con el receptor. La unión de la DH con el RA activa la transcripción de genes dependientes de andrógenos, si bien la DHT no es un mitógeno directo para las células de la próstata, pero la transcripcíón génica que media aumenta la producción de varios factores de crecimiento y de sus receptores. Entre ellos, los más importantes son los miembros de la familia del factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF) y, en particular, el FGF-7 (factor de crecimiento de queratinocitos). El FGF-7, producido por las células del estroma, es probablemente el factor más importante implicado en la regulación paracrina del crecimiento prostático estimulado por andrógenos. Otros factores de crecimiento producidos en la HPB son los FGF-1 y 2 y el TGF-beta, que favorecen la proliferación de los fibroblastos. Aunque la causa última de la HPB es desconocida, se cree que los factores de crecimiento inducidos por la DHT actúan aumentando la proliferación de las células del estroma y disminuyendo la muerte de las células epiteliales.

Anatomía Patológica

En el caso habitual de aumento de tamaño de la próstata, la próstata pesa entre 60 y 100gramos. La hiperplasia nodular de la próstata se origina casi exclusivamente en la cara interna de la próstata (zona de transición). Los nódulos tempranos están formados casi en su totalidad por células estromales y más tarde surgen los nódulos predominantemente epiteliales. Por su origen en esta localización estratégica, los nódulos aumentandos de tamaño pueden englobar las paredes laterales de la uretra, comprimiéndolas hasta formar un orificio a modo de hendidura. En algunos casos, el aumento de tamaño nodular puede hacer protusión en el suelo de la uretra a modo de una masa hemisférica directamente por debajo de la mucosa de la uretra, lo que se denomina hipertrofia del lóbulo mediano.

Al corte, los nódulos tienen un color y consistencia variables. Cuando contienen principalmente glándulas, el tejido es amarillo o rosa, de consistencia blanda y de ellas rezuma un líquido prostático blanco lechoso. Los nódulos formados principalmente por estroma fibromuscular son de color gris claro, duros, y no rezuman líquido, estando menos delimitados del tejido prostático no afectado circundante. Aunque los nódulos no tienen cápsulas verdaderas, el tejido prostático circundante comprimido crea un plano de división en torno a ellos.

Microscópicamente, la característica de la HPB es la nodularidad. La composción de los nódulos varía de nódulos fibromusculares puramente con estroma a nódulos fibroepiteliales con predominio glandular. La proliferación glandular adopta la forma de agregados de glándulas pequeñas o grandes o con dilataciones quísticas, recubiertas por dos capas, una capa cilíndrica interna y un epitelio cúbico o aplanado exterior. El diagnóstico de HPB no puede establecerse con la biopsia con aguja, ya que la histología de los nódulos glandulares o mixtos glandulares-estromales de la HPB no se puede apreciar cuando las muestras son escasas. Además, las biopsias con aguja no obtienen normalmente muestras en la zona de transición, donde se produce la HPB. En ocasiones, adyacentes a los infartos prostáticos pueden verse focos de metaplasia escamosa reactiva que simulan histológicamente el carcinoma urotelial en próstatas con una HPB prominente.

Clínica

La fisiopatología de la HPB es compleja, ya que influyen varios factores. El aumento de tamaño de la glándula y la contracción mediada por el músculo liso de la próstata causan la obstrucción uretral. El aumento de la resistencia del flujo urinario provoca la hipertrofia y distensión de la vejiga, acompañadas por retención de orina. La incapacidad de vaciar la vejiga por completo crea un reservorio de orina residual que es una fuente frecuente de infección. Los pacientes refieren un aumento de la polaquiuria, nicturia, dificultad para iniciar y detener el chorro de la orina, goteo por rebosamiento y disuria (dolor durante la micción) y tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones bacterianas de la vejiga y el riñón. En muchos casos se produce una retención urinaria aguda por razones desconocidas y requiere un sondaje de urgencia.

Tratamiento

Los casos leves pueden controlarse sin tratamiento médico o quirúrgico, por ejemplo, disminuyendo la ingesta de líquidos, especialmente antes de acostarse, moderando la ingesta de alcohol y de productos que contengan cafeína y siguiendo un horario programado para las micciones. El tratamiento médico más usado y eficaz para los síntomas relacionados con la HPB son los alfabloqueantes, que disminuyen el tono del músculo liso prostático mediante la inhibición de los receptores alfa1-adrenérgicos. Otro tratamiento farmacológico habitual pretende reducir los síntomas al disminuir físicamente el volumen de la próstata con un fármaco que inhiba la síntesis de la DHT. Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa entran en esta categoría. En cuanto a los casos moderados o graves que no reaccionan bien al tratamiento médico, existe una amplia variedad de procedimientos más invasivos. La resección transuretral de la próstata (RTUP) ha sido el tratamiento estándar para la reducción de los síntomas, mejorar los flujos y disminuir el volumen residual de orina posmiccional. Está indicada como tratamiento de primera línea en determinadas circunstancias, como la retención recurrente de orina. Como consecuencia de su morbilidad y coste se han desarrollado otros métodos alternativos como son la ecografía dirigida de alta intensidad, el tratamiento mediante láser, la hipertermia, la electrovaporización transuretral y la ablación transuretral con aguja mediante radiofrecuencia. La hiperplasia nodular no se considera una lesión premaligna.

Adenocarcinoma de próstata

El adenocarcinoma de próstata es uno de los tumores más notables y muestra una amplia variedad de comportamientos clínicos, desde las formas muy agresivas letales a otras que se descubren accidentalmente y son clínicamente significativas.

Incidencia

El cáncer de próstata es una enfermedad típica de varones mayores de 50 años de edad. No obstante, en los varones que tienen un aumento del riesgo, se recomienda que la detección selectiva del cáncer de próstata comience a los 40 años. También debe plantearse la detección selectiva del cáncer de próstata en todos los varones a los 40 años y luego a los 45 años para detectar los casos infrecuentes de cáncer de próstata en varones jóvenes, antes de que la enfermedad sea incurable. La incidencia del cáncer de próstata en autopsias es bastante alta, aumentando desde el 20% en los 50 años al 70% entre los varones de 70 a 80 años de edad. Existen algunas diferencias notables y extrañas entre países y razas en la incidencia de esta enfermedad. Así,el cáncer de próstata es infrecuente entre los asiáticos y más frecuente en pacientes de raza negra. Además de los factores hereditarios, los factores ambientales son importantes como se demuestra por el aumento de la incidencia de la enfermedad en inmigrantes japoneses hacia Estados Unidos, si bien sin llegar hasta el nivel apreciado en los americanos nacidos en ese país. Además, la incidencia del cáncer de próstata clínicamente significativo en la región asiática parece estar aumentando a medida que la dieta en Asia se occidentaliza. No se sabe bien, si este efecto se debe a factores alimentarios o a los cambios en el estilo de vida.

Etiología y patogenia

Se sospecha de la particípación de varios factores, como la edad, la raza, los antecedentes familiares, las concentraciones hormonales y las influencias ambientales, como causas del cáncer de próstata. Además, el aumento de la incidencia de esta enfermedad durante las migraciones desde una región de baja incidencia a otra de elevada incidencia es compatible con la participación de las influencias ambientales. Existen muchos factores ambientales posibles, pero no se ha demostrado que ninguno sea el causante. Así, se sospecha que el aumento del consumo de grasas puede intervenir en el desarrollo de este tipo de cáncer. También se cree que existen productos de la dieta que previenen o retrasan el desarrollo de cáncer de próstata, como los licopenos (que están en el tomate), el selenio, los derivados de la soja y la vitamina D.

Los andrógenos desempeñan un papel importante en el desarrollo del cáncer de próstata. El crecimiento y supervivencia de las células cancerosas prostáticas, al igual que en sus homólogas normales, depende de los andrógenos, que se unen a los receptores androgénicos (RA) e inducen la expresión de los genes inductores del crecimiento y la supervivencia.

La importancia de los andrógenos en el mantenimiento del crecimiento y supervivencia de las células del cáncer de próstata se comprueba con el efecto terapéutico de la castración o del tratamiento con antiandrógenos, que normalmente induce regresión de la enfermedad. Por desgracia, la mayoría de los tumores se volverán en último término resistentes al bloqueo con antiandrógenos. Los tumores pueden escapar a este efecto por varios mecanismos, como la adquisición de hipersensiblidad ante niveles bajos de andrógenos (por ejemplo, mediante la amplificación del gen RA), mutaciones de los RA que permiten su activación mediante ligandos no androgénicos y por otras mutaciones o cambios epigenéticos que activan las vías de señalización altenativa y que pueden evitar la necesidad final de los RA. En este último grupo se encuadran los cambios que aumentan la activación de la vía de transmisión de señales de la cinasa P1-3/AKT, que se observa con mayor frecuencia en tumores que se han vuelto resistentes al tratamiento antiandrogénico.

Anatomía Patológica

Los términos cáncer de próstata o adenocarcinoma de próstata se refieren a la variante común o acinar del cáncer de próstata. En el 70% de los casos el carcinoma de próstata surge en la zona periférica de la glándula, generalmente en una localización posterior, donde se puede palpar en el tacto rectal. Al corte macroscópico de la próstata el tejido neoplásico es arenoso y firme, pero puede ser difícil de ver cuando está inmerso dentro de la sustancia prostática, y es más evidente a la palpación. La extensión local afecta prinicipalmente al tejido periprostático, a las vesículas seminales y a la base de la vejiga, provocando obstrucción ureteral en la enfermedad avanzada. Las metástasis se diseminan primero por vía linfática hacia los gánglios obturadores y finalmente, hacia los gánglios paraaórticos. La disminación hematógena tiene lugar principalmente hacia los huesos, en particular en el esqueleto axial, pero algunas lesiones se diseminan extensamente hacia las vísceras. La diseminación visceral masiva es la excepción a la regla. Las metástasis óseas son típicamente osteoblásticas y en los varones son muy sospechosas de cáncer de próstata. Los huesos más afectados, en orden descendente de frecuencia, son la columna lumbar, el fémur proximal, la pelvis, la columna torácica y las costillas.

Histológicamente, la mayoría de las lesiones son adenocarcinomas que producen patrones glandulares bien definidos y fácilmente demostrables. Las glándulas son normalmente más pequeñas que las glándulas benignas y están revestidas por una sola capa uniforme de epitelio cúbico o cilíndrico bajo. Al contrario de lo que sucede en las glándulas benignas, las glándulas del cáncer de próstata están más ampliadas y carecen de las ramificaciones y los repliegues papilares interiores. La capa externa de células basales, típica de las glándulas benignas, está ausente. El citoplasma de las células tumorales varía, de un color pálido claro que se ve en las glándulas benignas, a otro aspecto anfófilo característico. Los núcleos son grandes y a menudo contienen unó o más nucleolos prominentes. Existen algunas variaciones en el tamaño y la forma del núcleo pero, en general, el pleomorfismo no es importante. Las figuras mitóticas son infrecuentes.

El diagnóstico histológico del cáncer de próstata en las muestras de biopsia es uno de los problemas más difíciles para los anatomopatólogos. La dificultad parece derivar no sólo de la escasa cantidad tejido disponible para el estudio histológico que se extrae mediante la biopsia con aguja, y porque la biopsia a menudo sólo obtiene muestras de algunas glándulas malignas entre muchas glándulas benignas. Morfológicamente, el cáncer de próstata es difícil de diagnosticar porque las claves de su malignidad pueden ser sutiles, aumentando la probabilidad de imprecisión diagnóstica. También hay muchas patologías benignas que simula el cáncer y que pueden provocar que el patólogo incauto pase por alto ese diagnóstico. Si bien hay algunos signos histológicos en la biopsias que son específicos del cáncer de próstata, como la invasión perineural, en general el diagnóstico se establece a partir de una serie de datos morfológicos citológicos y secundarios. Una característica distintiva entre las glándular prostáticas benignas y malignas es que las primeras contienen células basales, que están ausentes en el cáncer. Los anatomopatólogos se han aprovechado de este dato, usando varios marcadores inmunohistoquímicos para identificar las células basales. La alfa-metilacil coenzima A racemasa (AMACR) está regulada positivamente en el cáncer de próstata y se puede detectar mediante inmunohistoquímica. La mayoría de los cánceres de próstata dan resultado positivo para AMACR, con una sensibilidad que varía entre los estudios entre el 82 y el 100%. El uso de todos estos marcadores tiene sus limitaciones, y deben usarse junto a los cortes rutinarios teñidos con H-E.

En apróximadamente el 80% de los casos, el tejido prostático extraído del carcinoma también alberga las lesiones precursoras sospechosas, que se conocen como neoplasias intraepiteliales prostáticas (PIN) de alto grado. Una PIN corresponde a ácinos prostáticos de organización benigna revestidos por células atípicas con nucléolos prominentes. Citológicamente, las PIN y el carcinoma pueden ser idénticos a pesar de que, estructuralmente, la primera implica un número mayor de glándulas ramificadas con repliegues papilares hacia el interior, al contrario que el cáncer invasivo, que se caracteriza por glándulas pequeñas con gran densidad celular y de bordes luminales rectos. Las glándulas de la PIN están rodeadas por una capa parcheada de células basales y una membrana basal intacta. Hay varias líneas de evidencia que relacionan la PIN con el cáncer invasivo. En primer lugar, tanto la PIN como el cáncer predominan en la zona periférica y son relativamente infrecuentes en otras zonas. Si se comparan próstatas sin cáncer con las que sí lo tienen, las próstatas que contienen cáncer tienen una frecuencia mayor de PIN, que ocupan una mayor extensión. La PIN también es más frecuente en la proximidad del cáncer; en algunos casos el cáncer parece originarse sobre una PIN. Muchos de los cambios moleculares que se ven en los cánceres invasivos también están presentes en la PIN, apoyando la idea de que la PIN es una lesión intermedia entre la normalidad y el cáncer invasivo. A pesar de todas estas evidencias, no se conoce la historia natural de la PIN y, en particular, con qué frecuencia progresa a cáncer. Por tanto, a diferencia del cáncer de cuello uterino, el término carcinoma in situ no se aplica a la PIN.

Clasificación y estadificación

Para la clasificación del cáncer de próstata se usa el sistema de Gleason, según el cual los cánceres de próstata se clasifican en cinco grados según los patrones de diferenciación glandular. Así, el grado 1 representa los tumores mejor diferenciados, en los que las glándulas neoplásicas son uniformes yde aspecto redondeado, y se organizan en nódulos bien delimitados. Por contra, los tumores de grado 5 no muestran diferenciación glandular y las células tumorales infiltran el estroma en forma de cordones, sábanas y nidos. Los demás grados se encuentran entre estos dos. La mayoría de los tumores contienen más de un patrón, en cuyo caso se asigna un grado principal al patrón dominante y un grado secundario al segundo patrón más frecuente. Los dos grados numéricos se suman entonces y se obtienen un grado o puntuación de Gleason combinado. Así, por ejemplo, un tumor con un grado 3 dominante y un grado 4 secundario representaría una puntuación de Gleason de 7. Los tumores que sólo muestran un patrón se tratan como si los grados primario y secundario fueran el mismo y, por tanto, se multiplica el valor por dos. La excepción a esta regla sería el hallazgo de tres patrones en la biopsia, sumándose en ese caso el grado más frecuente y el más alto para obtener la puntuación de Gleason. En consecuencia, según este esquema los tumores mejor diferenciados tienen una puntuación de Gleason 2 (1+1) y los peor diferenciados tienen una puntuación de 10 (5+5). Las puntuaciones de Gleason de 2-4 se encuentran en tumores pequeños en la zona de transición. En las muestras quirúrgicas, este cáncer de bajo grado es un hallazgo accidental al realizar una RTUP por una HPB sintomática. La mayoría de los cánceres potencialmente tratables detectados en la biopsia con aguja cojmo consecuencia de una detección selectiva tienen unas puntuaciones de Gleason de 5-7. Los tumores con puntuaciones de 8-10 tienden a tener cánceres avanzados, que es improbable que curen. Aunque hay indicios que dicen que el cáncer de próstata puede ser más agresivo con el tiempo, lo más frecuente es que la puntuación de Gleason se mantenga estable en un período de varios años. La gradación es particularmente importante en el cáncer de próstata, ya que el grado y el estadio son los mejores factores predictivos del pronóstico.

Cualquier diseminación del tumor hacia los gánglios linfáticos, con independencia de la extensión, se asocia finalmente a un desenlace mortal, de manera que el sistema de estadificación apenas tiene en consideración la presencia o ausencia de metástasis a este nivel.

Clínica

El cáncer de próstata localizado es asintomático y normalmente se descubre mediante la detección de un nódulo sospechoso en el tacto rectal o por la elevación del PSA sérico. La mayoría de los cánceres de próstata surgen en la periferia, lejos de la uretra, y por tanto los síntomas urinarios son tardíos. Los pacientes con cáncer de próstata clínicamente avanzado se presentan con síntomas urinarios, como dificultad para comenzar o detener el chorro, disuria, polaquiuria o hematuria. En la actualidad es infrecuente que los pacientes acudan por lumbalgia causada por las metástasis vertebrales. El hallazgo de metástasis osteoblásticas en las radiologías o en la gammagrafía ósea con radionúclidos, mucho más sensible, es prácticamente diagnóstico de este cáncer en los varones. Esos pacientes tienen una evolución uniformemente fatal.

El tacto rectal permite detectar algunos carcinomas prostáticos en fases iniciales por su localización posterior, si bien la prueba adolece de una sensibilidad y una especificidad bajas. Aunque existen algunos signos característico del cáncer de próstata en la ecografía transrectal y otras modalidades radiológicas, la escasa sensibilidad y especificidad de esas pruebas también limitan su utilidad diagnóstica. Normalmente, se necesita la biopsia transrectal con aguja para confirmar el diagnóstico.

El PSA es el análisis más importante para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata. El PSA es un producto del epitelio de la próstata y se segrega normalmente en el semen. Es una serina proteasa cuya función es escindir y licuar el coágulo de semen que se forma después de la eyaculación. En los varones normales, sólo circulan cantidades diminutas de PSA en suero y su elevación se asocia al cáncer tanto localizado como avanzado. En la mayoría de los laboratorios se usa una concentración sérica de 4 ng/ml como valor umbral de la normalidad. El PSA es específico del órgano, pero no tan específico del cáncer. Aunque las concentraciones séricas de PSA están elevadas en menor grado en la HPB, existe una superposición considerable y otros factores, como la prostatitis, un infarto, la manipulación de la próstata y la eyaculación, también aumentan las concentraciones de PSA sérico. Además, entre el 20 y el 40% de los pacientes con cáncer de próstata confinado al órgano tienen un valor de PSA de 4ng/ml o menor.

Se han propuesto varios métodos para mejorar la estimación e interpretación de los valores del PSA, como son la relación entre el valor sérico del PSA y el volumen de la próstata (densidad del PSA), la velocidad de cambio del PSA en el tiempo (velocidad del PSA), uso de intervalos de referencia específicos para cada edad y relación ente PSA libre y ligada en suero. Los varones con una próstata hiperplásica aumentada de tamaño tienen valores séricos mayores de PSA total que los que tienen glándulas más pequeñas. La medición de la densidad del PSA en suero descarta la contribución del tejido prostático benigno a los valores séricos del PSA.

Como los pequeños cánceres localizados en la próstata podrían no progresar nunca hasta cánceres invasivos clínicamente significativos, existe una incertidumbre considerable sobre el tratamiento de las lesiones pequeñas que se detectan por un valor elevado de PSA.

Las mediciones seriadas de PSA son muy valiosas para evaluar la respuesta al tratamiento. Por ejemplo, un valor de PSA en aumento después de la prostatectomía radical o la radioterapia de la enfermedad localizada indica enfermedad recidivante o diseminada. La localización inmunohistoquímica del PSA en los cortes de tejido también ayuda al anatomopatólogo a determinar si el tumor metastásico se ha originado en la próstata.

El cáncer de próstata se trata con cirugía, radioterapia y manipulación hormonal. Más del 90% de los pacientes que reciben tratamiento tienen una esperanza de vida de 15 años. En la actualidad, el tratamiento más frecuente del cáncer de próstata clínicamente localizado es la prostatectomía radical. El pronóstico después de este procedimiento se basa en el estadio anatomopatológico, el estado de los márgenes y el grado de Gleason. Los tratamiento alternativos utilizados en el cáncer de próstata localizado son la radioterapia externa conformacional o la radioterapia intersticial, que consiste en la colocación de implantes radiactivos a través de la próstata (braquiterapia). La radioterapia externa conformacional también se usa para el cáncer de próstata demasiado avanzado localmente para poder someterse a una cirugía curativa. Como algunos cánceres de próstata tienen un curso relativamente indolente, en el que puede tardar hasta 10 años en apreciarse el beneficio de la cirugía o la radioterapia, en los varones mayores puede ser procedente una vigilancea activa en presencia de enfermedades asociadas significativas o incluso en varones más jóvenes con un PSA sérico bajo y un cáncer limitado de bajo grado de biopsia. El carcinoma metastásico avanzado se trata mediante la privación androgénica, ya sea mediante orquiectomía o mediante la administración de agonistas sintéticos de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH). La administración a largo plazo de agonistas de la LHRH suprime la LHRH normal y consiguen un efecto de orquiectomía farmacológica. Aunque el tratamiento con antiandrógenos induce la remisión, los tumores se volverán finalmente resistentes a la testosterona, lo que suele seguir una rápida progresión de la enfermedad.

Patología del pene

Hipospadias y Epispadias

Hipospadias y epispadias se tratan de unos defectos congénitos que afectan el aparato genitourinario: son unas malformaciones del surco y el conducto uretral que pueden dar lugar a orificios de desembocadura situados en lugares anormales, bien en la superficie ventral (hipospadias), o bien en la superficie dorsal-cara lateral del pene (epispadias), aunque es posible que la uretra esté abierta a lo largo de todo el pene, en lugar de estar en la punta. En las niñas, la abertura está usualmente entre el clítoris y los labios, pero puede estar en el área del vientre. Estas afectaciones congénitas se diagnostican en el momento del nacimiento o poco después.

La OMS (Organización Mundial de la Salud) define los defectos congénitos como: “toda anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular, presente al nacer (aunque pueda manifestarse más tarde), externa o interna, familiar o esporádica, hereditaria o no, única o múltiple”. Así, incluyen diversas patologías que requerirán la atención de diversos especialistas, y que afectan a un 2-3% de todos los recién nacidos, porcentaje que sube al 7% al primer año de vida. Además, hay que tener en cuenta que un 20% de las muertes ocurridas en el primer año de vida se deben a estas malformaciones congénitas.

El diagnostico de malformaciones congénitas se puede llevar a cabo mediante:

  • Diagnóstico prenatal: Se basa en la instauración de programas de detección precoz de malformaciones, tratamiento y prevención de los mismos. Puede llevarse a cabo mediante pruebas no invasivas (tamizaje bioquímico de cromosomopatías: triple marcador en S. Down, α-feto proteína, gonadotrofina coriónica humana, estriol no conjugado; marcadores del primer trimestre: SP-1, free beta HCG, PAPP-A, inhibina A, UGP; tamizaje ecográfico de cromosopatías y defectos estructurales: ecografía 10-14 semanas, ecografía 18-22 semanas, ecografía tridimensional; diagnóstico prenatal de células fetales circulantes en sangre materna) o invasivas (biopsia de vellosidad corial, embriofetoscopia, amnioscentesis)..
  • Diagnóstico clínico: Se fundamenta en las características clínicas de la malformación, aunque debería de incluir: exploración física, antecedentes familiares, evolución embarazo, historia clínica dirigida, cariotipo, pruebas complementarias (por ejemplo de imagen, como: ecografía, tomografías…), analíticas (determinaciones hormonales), etc.

Estos defectos uretrales (en los que la uretra no se transforma en un tubo completo, lo que permite que la orina salga del cuerpo desde una localización anormal) tienen cierta relevancia clínica, aunque sean un defecto aislado, porque es frecuente que estrechen el orificio anormal y se produzca obstrucción urinaria y mayor riesgo de infecciones ascendentes de las vías urinarias; además, en el varón, si el orificio uretral desemboca cerca de la base del pene, es difícil o totalmente imposible la eyaculación y la inseminación normal, por lo que estas lesiones pueden ser causa de esterilidad masculina.

El hipospadias es la más frecuente de las dos, y aparece en 1 de cada 300 nacidos vivos. El hipospadias afecta hasta 4 de cada 1,000 varones recién nacidos. Algunos casos son hereditarios, mientras que la causa de otros se desconoce.

El epispadias se presenta en 1 de cada 177.000 niños varones y en una de 484.000 niñas recién nacidos. Esta afección generalmente se diagnostica en el momento del nacimiento o poco después. Las causas del epispadias se desconocen en este momento, pero se cree que está relacionado con el desarrollo inadecuado del hueso púbico, ausencia del descenso de los testículos y a malformaciones del aparato urinario. El epispadias puede estar asociado con extrofia vesical, un defecto común de nacimiento en el cual la vejiga está expuesta, de adentro hacia afuera, y sobresale a través de la pared abdominal. Sin embargo, el epispadias se puede presentar solo o con defectos.

Desarrollo gonadal

El sistema urinario y el genital constituyen el sistema urogenital, que proceden de un pliegue mesodérmico denominado mesodermo intermedio, que se sitúa en la cara posterior de la cavidad abdominal por delante del mesodermo paraxial a lo largo del eje principal del embrión y del desarrollo de la porción final del intestino.

Las gónadas, hasta la séptima semana de gestación, presentan un desarrollo común indiferenciado para ambos sexos y sólo adquieren carácter sexual diferenciado a partir de ese momento. Las células germinales primordiales tienen un efecto inductor sobre la formación de las gónadas y lo hacen en un sentido u otro en función de la información genética de las células germinativas primordiales.

A partir de la tercera semana, se forma alrededor de la membrana cloacal dos rebordes denominados pliegues cloacales, debido a la emigración de células mesenquimales de la zona de la línea primitiva que se unen cranealmente formando el tubérculo genital. Estos engrosamientos se van haciendo más evidentes hasta que al final de la sexta semana, el tabique urorectal divide a la membrana cloacal en membrana urogenital y anal, dividiéndose también los pliegues cloacales en pliegues uretrales (anteriormente, rodeando la membrana urogenital) y pliegues anales (posteriores y rodeando a la membrana anal). Paralelamente se forma alrededor de los pliegues uretrales dos eminencias que posteriormente darán lugar al escroto en el varón y a los labios mayores en la mujer.

A partir de este momento, el desarrollo de los genitales será distinto para el varón y la mujer y está íntimamente relacionado con el ambiente hormonal que circula en el feto durante este periodo.

HIPOSPADIAS

Malformación consistente en un desplazamiento del meato uretral debido a un fallo en la tunelización y fusión del surco uretral. En el hipospadias de la mujer, la uretra se abre en el introito vaginal. En el varón, el prepucio no forma una circunferencia y aparece como una caperuza dorsal. La apertura de la uretra puede localizarse en el lado inferior del tallo peneano, en la unión penoescrotal, entre los pliegues del escroto o en el perineo. En las formas más extremas de hipospadias el meato uretral se encuentra entre los genitales y el ano, el escroto es muy pequeño y los testículos no han descendido. En ciertos casos los genitales son ambiguos y no se puede discernir el sexo del bebé.

Se asocia a un encordamiento (incurvación del pene hacia abajo o ventral, que es más evidente en la erección), que es debido a una banda fibrosa que sigue el trayecto normal del cuerpo esponjoso; y puede ir acompañado de otras anomalías como riñón en herradura, criptorquidia y anomalías genéticas como el síndrome de Klinefelter.

En cuando a la sintomatología, esta afección varía en gravedad, aumentándose ésta cuanto más alejado se encuentra el orificio urinario de su origen natural como es el caso de cuando se sitúa en la mitad del tallo del pene o en la base. Ocasionalmente, la abertura se localiza en o por detrás del escroto. Otros síntomas incluyen: salpicado anormal de la orina, necesidad de orinar sentado, malformación del prepucio que hace que el pene se presente "encapuchado"

El hipospadias se puede detectar fácilmente tras el nacimiento observando cómo el chorro de la orina se dirige hacia abajo o salpica y gotea a lo largo del cuerpo del pene. Si hay otras anomalías congénitas, se podrían requerir estudios de imagen.

El pronóstico en cuanto a la corrección funcional y estética es generalmente bueno, aunque a veces se requieran varias cirugías para corregir fístulas o la reaparición de la curvatura anormal del pene y obtener, así, la reparación completa. La cirugía (ortoplastia, uretroplastia, meatoplastia o glanuloplastia) se suele hacer cuando los niños están entre los 6 meses y los 2 años de edad de manera ambulatoria, aunque se recomienda realizar antes de los 18 meses de edad. El objetivo de la reparación es formar una uretra del tamaño y calibre adecuado que desemboque en la punta del glande; conseguir un orificio sin obstrucciones, dirigido hacia delante para evitar salpicaduras y formar un pene suficientemente enderezado para permitir unas relaciones sexuales normales. No se recomienda practicar una circuncisión a los bebés hipospádicos con el fin de preservar el prepucio para utilizarlo en una reparación quirúrgica ya que en dicha operación se suele reconstruir una neouretra utilizando injertos de piel del tallo del pene o del prepucio, además de repararse el encordamiento. Durante la cirugía, el cirujano coloca una sonda en la uretra para hacer que mantenga su nueva forma y se retirará 1 a 2 semanas después de la cirugía.

La cirugía no se necesita si el defecto no afecta la micción normal estando de pie, la función sexual o el depósito de semen. Pero si se necesita, y no se realiza, el niño puede puede presentar dificultades para controlar y direccionar el chorro de orina, una curva en el pene durante la erección (lo que le acarreará problemas en la actividad sexual en su vida adulta), problemas con la fertilidad, se pueden formar fístulas y estenosis uretrales etc.

EPISPADIAS

En este caso, se trata de un defecto de fusión dorsal de la uretra, que, aunque se puede dar tanto en hombres como en mujeres, es más frecuente en los primeros.

En los varones, la uretra no se abre en el glande, sino en la superficie superior del pene, pudiendo ir acompañada de una curvatura hacia arriba de éste. Puede ser parcial (15% de los casos) y tener un control urinario aceptable; o completo, presentarse con una deficiencia de los cuerpos cavernosos y glande en forma de yema, montado en la unión de ambas crura. A menudo se acompaña de una hernia inguinal y de falta de descenso testicular. La forma más grave se asocia a extrofia vesical, en la que la parte inferior de la pared abdominal y los huesos pubianos están abiertos desde el ombligo al periné, al igual que la pared anterior de la vejiga.

En la mujer las dos mitades del clítoris están completamente separadas y la vagina suele estar duplicada.

Las pruebas que se suelen llevar en caso de presentar esta afección son: examen de sangre para verificar los niveles de electrolitos, pielografía intravenosa (PIV), una radiografía especial de los riñones, la vejiga y los uréteres, radiografía de la pelvis, ecografía del sistema urogenital Entre los síntomas que se describen en hombres podemos citar: abertura anormal desde la articulación entre el hueso púbico hasta el área por encima de la punta del pene, reflujo de la orina hacia el riñón (nefropatía por reflujo), pene corto y ensanchado con una curvatura anormal, infecciones urinarias, ensanchamiento del hueso púbico.

Mientras que en las mujeres encontramos la siguiente sintomatología: clítoris y labios anormales, abertura anormal desde el cuello de la vejiga hasta el área por encima de la abertura normal de la uretra, reflujo de orina hacia el riñón (nefropatía por reflujo), ensanchamiento del hueso púbico, incontinencia urinaria, infecciones urinarias

Respecto al tratamiento, consiste en una cirugía parecida a la del hipospadias y está indicada en aquellos casos con un defecto que no sea leve. La reconstrucción aislada del pene puede lograr una continencia persistente, siendo a menudo necesario reconstruir también el tracto de salida de la vejiga para que el paciente desarrolle un control urinario eficaz. Tras dicha/s cirugía/s generalmente se obtiene la capacidad para controlar el flujo de orina y un buen resultado estético.

Aún a pesar de las operaciones, se puede presentar en algunas personas incontinencia urinaria persistente, daño en las vías urinarias (uréter y riñón) y/o esterilidad.

Fimosis

Concepto: La fimosis es una enfermedad congénita que afecta al 10% de los hombres entre 7 y 22 años y se debe a una estenosis del orificio prepucial que no permite la retracción completa del prepucio e impide con ello la exposición del glande. También se puede hablar de fimosis en el adulto, pero cursa como secundaria a otras patologías que se desarrollan en los siguientes apartados.

Etiología

Durante el periodo de gestación, el aparato genital comienza a desarrollarse a partir de la 5ª semana. A partir de la 12ª semana, el ectodermo se invagina y de él se forman el prepucio y el glande, por ello ambos epitelios están fuertemente adheridos.

Desde el nacimiento hasta los 4-5 años, la fimosis es un estado fisiológico y su tratamiento es innecesario, pues se presenta como un prepucio alargado que oculta al pene por completo. No obstante, en el transcurso de ese tiempo, se debe ir produciendo la separación gradual de ambos epitelios a nivel del surco balano- prepucial (descamación), mediante las erecciones intermitentes.

Es esencial no confundir la descamación con otra secreción que aparece en algunas infecciones genitales y que es denominada esmegma (visto más adelante).

La fimosis como enfermedad aparece cuando no se ha producido esa correcta separación de epitelios, presentándose una unión fibrosa entre ambos, de tal modo que el prepucio es excesivamente largo y no se retrae de forma correcta para dejar descubierto el glande, ya sea de forma involuntaria (pene en erección) o voluntaria (pene en estado flácido, es importante que pueda retraerse para poder limpiarlo y mantener una higiene del mismo).

Por tanto podemos concluir que por un lado es una enfermedad congénita, aunque se han visto casos en los que la fimosis puede ser debida a retracciones forzadas del prepucio (aparecen anillos fibrosos en el prepucio o adherencias balanoprepuciales durante limpiezas bruscas llevadas a cabo por los padres); y además, si nos referimos a fimosis en adultos la etiología es variada:

Aparición de fimosis a causa de:

  • Balanopostitis crónica o recidivante (sobre todo en diabéticos)
  • Balanitis xerótica obliterante
  • Traumatismos (directos, actos sexuales violentos, manipulaciones urológicas).

Patogenia

La fimosis se caracteriza como hemos dicho por la ausencia de separación entre el epitelio prepucial y el glande, impidiendo la exposición de este último. Encontramos distintos grados de presentación que podemos clasificar en: PUNTIFORME Y ANULAR.

  • PUNTIFORME: El orificio prepucial es de un diámetro mínimo, apenas apreciable, aunque el aspecto externo y el grosor parezcan normales.

Presenta:

  • Dificultad en la micción
  • Abombamientos prepuciales por retención de orina y secundariamente a ello ocasiona infecciones.
  • Hernias inguinales por sobresfuerzo al miccionar.
  • Otras patologías asociadas pero infrecuentes serían: hidronefrosis, insuficiencia renal, vejiga descompensada (todas asociadas también al sobreesfuerzo al orinar).
  • ANULAR: En este caso, el orificio permite una adecuada micción pero no es lo suficientemente grande como para que el prepucio pueda extenderse hacia atrás.
  • Fimosis anular no retraíble (cicatricial):

Aquella en que la piel que rodea el orificio prepucial está indurada o engrosada, habitualmente por balanopostitis previas.

  • Fimosis anular retraíble:

Son todos aquellos casos que no puedan incluirse en ninguno de los dos grupos anteriores, estando el prepucio estrechado en mayor o menor medida y por alguna circunstancia existan complicaciones o fracaso para la retracción.

En general, la importancia de la fimosis, radica en que predispone a la aparición de infecciones recurrentes debido a que no puede practicarse una correcta higiene y con ello también puede llevar a una inflamación crónica del glande. También se ha relacionado como factor de riesgo que predispone a padecer de manera secundaria cáncer de pene (aunque la incidencia actualmente es muy baja).

Dato importante

Como se ha comentado, se asocia a la fimosis la aparición de infecciones por la retención de secreciones bajo el prepucio.

Esas secreciones se denominan esmegma y se producen por el recambio celular en el aparato genital, tanto en hombres como en mujeres.

Se caracteriza por ser una secreción blancuzca, untuosa y con un fuerte olor característico, cuya función no es otra que proteger el espacio prepucial. Al haber un exceso de epitelio, el esmegma queda retenido y aumenta la proliferación de gérmenes en esa zona.

En individuos sanos, llevando a cabo una correcta higiene, ese exceso se elimina lavando la zona con agua.

Este es un dato importante pues tanto en varones sanos, como en varones con fimosis, como en varones circuncidados (se les ha retirado el prepucio quirúrgicamente) se observa la producción de esmegma y en los tres casos es esencial mantener una correcta limpieza.

Cuadro clínico

  • Pene con anatomía normal, pero imposibilidad para retraer el prepucio sobre el glande. Se pueden observar adherencias balanoprepuciales (éstas pueden estar en presencia o no de fimosis).
  • Disuria (difícil, dolorosa e incompleta expulsión de la orina).
  • Puede presentar inflamación del glande.
  • Pueden aparecer infecciones secundarias a la retención de secreciones (esmegma) como balanitis e incluso infecciones urinarias.
  • Coito doloroso.
  • Dolor generalizado en la zona si la fimosis tiene como causa el traumatismo.

Fimosis y parafismosis

Es importante saber diferenciar fimosis y parafimosis, sobre todo si se trata de una urgencia médica.

La parafimosis aparece cuando el prepucio ha sido retraído de manera forzada a través de un anillo fimótico estrecho, se ha edematizado e inflamado y no puede regresar a la posición normal para cubrir el glande.

Clínicamente observamos que el glande está expuesto y, al contrario que en la fimosis, el prepucio no puede volver a cubrirlo.

El epitelio prepucial queda retenido a nivel del cuerpo del pene y esto conlleva esa inflamación a nivel del surco balanoprepucial.

Tratamiento

  • Parafimosis: Por lo general irá asociada a fimosis, por lo que en primer lugar se presiona (comprime) la cabeza del pene mientras se extiende el prepucio hacia adelante. Si esta acción resulta y el prepucio se recoloca, se procederá al tratamiento de la fimosis, sino es así, se debe intervenir quirúrgicamente ya desde la parafimosis.
  • Fimosis: El tratamiento primario debe ser el uso de corticoides por aplicación tópica sobre el prepucio parcialmente retraído, tres veces por día. Con esto remite la inflamación y en un plazo de unas 4-6 semanas el prepucio vuelve a ser retraíble.

El tratamiento secundario debe utilizarse si falla el uso de corticoides y se trata de una intervención quirúrgica en la que se realiza la extirpación del prepucio (denominada circuncisión).

Esta intervención es realizada por un médico urólogo en condiciones de asepsia y con el material quirúrgico necesario.

Curiosidades

Se ha observado que el índice de circuncisión para la fimosis excede el índice esperado de fimosis, por lo que se deduce que muchas de las circuncisiones que se practican son sobre fimosis fisiológicas y no patológicas.

Esto, aunque puede parecer extraño, tiene su explicación en las diferentes visiones culturales y religiosas frente a las visiones médicas sobre esta práctica.

A causa de sus convicciones religiosas (generalmente se da en varones judíos, y en menor proporción estarían los musulmanes) o culturales, muchos padres acuden al pediatra/urólogo con el fin de que éstos practiquen la circuncisión.

Es importante reseñar que la intervención quirúrgica conlleva una serie de riesgos, por ello está señalada como tratamiento de segunda orden tras el uso de corticoides, de tal forma que el médico debe hacer una valoración objetiva de la circuncisión y, en el caso de que acepte practicarla aún siendo consciente de que se trata de una fimosis fisiológica, deberá dejarlo contemplado en la historia del paciente.

Uretritis y balanitis

  • Uretritis: La uretritis es la inflamación o irritación de la uretra. Se pueden dividir clásicamente en gonocócicas y no gonocócicas. La uretritis gonocócica es una de las primeras manifestaciones de esta infección venérea. Las uretritis no gonocócicas son frecuentes y pueden deberse a distintas bacterias, entre las que predominan E.coli y otros microorganismos intestinales. Con frecuencia, las uretritis se acompañan de cistitis en las mujeres y de prosttitis en los varones. En muchos casos no se consigue aislar a las bacterias responsables. Diversas cepas de Chlamydia (por ejemplo, C. trachomatis) son la causa del 25 al 60% de las uretritis no gonocócicas de los varones y de alrededor del 20% de las uretritis que se producen en las mujeres. Mycoplasma (Ureaplasma urealyticum) también es responsable de los síntomas de uretritis en muchos casos. La uretritis también es uno de los componentes del síndrome de Reiter, formado por la tríada de artritis, conjuntivitis y uretritis.

Los cambios morfológicos son totalmente típicos de la inflamación de cualquier otro sitio del sistema urinario, con una mucosa hiperémica y, a veces, exudado. La afectación uretral no es por sí misma un problema serio, pero puede causar intenso dolor local, picores y polaquiuria, pudiendo representar el anuncio de un proceso más grave a niveles más altos del aparato urogenital.

  • Balanitis: Las inflamaciones del pene afectan casi siempre al glande y al prepucio, y son muy variadas, específicas e inespecíficas. Las infecciones específicas, tales como la sífilis, la gonorrea, el chancro blando, el granuloma inguinal, el linfogranuloma venéreo y el herpes genital, son enfermedaes de transmisión sexual. Las infecciones inespecíficas, por su parte, producen la llamada balanopostitis.

La balanopostitis es una infección del glande y el prepucio causada por microorganismos diversos. Los más habituales son Candida albicans, bacterias anaerobias, Gardnerella y las bacterias piógenas. La mayoría de los casos aparecen como consecuencia de la falta de higiene local en varones no circuncidados, lo que favorece la un ambiente húmedo, que fomenta la proliferación de bacterias. Además, se favorece la retención de células epiteliales descamdadas, secreciones y residuos, que se conoce como esmegma, y que actúa como irritante local.

La persistencia de estas infecciones da lugar a cicatrices inflamatorias y es una causa frecuente de fimosis.

Enfermedad de Peyronie

La enfermedad de Peyronie o fibromatosis peneana pertenece al grupo de las fibromatosis superficiales, que corresponden a lesiones más molestas que graves.

Se caracteriza por la aparición de fascículos nodulares o mal delimitados de fibroblastos de aspecto maduro, rodeados por abundante colágeno denso. Los estudios inmunohistoquímicos y ultraestructurales indican que muchas de estas células son miofibroblastos.

En estos tumores se han descrito diversas alteraciones cariotípicas no aleatorias (por ejemplo trisomías 3 y 8), pero su significado todavía no esta claro.

En esta enfermedad, aparece una induración o masa palpable localizada generalmente en la cara dorsolateral del pene, en los cuerpos cavernosos y/o en la túnica albugínea que los rodea. La zona donde aparece esa fibrosis (ciatriz) pierde elasticidad, por lo que no se estira cuando se rellenan los cuerpos cavernosos y por lo tanto el pene se dobla hacia la dirección de la cicatriz. Esta incurvación inicialmente es dolorosa, y puede imposibilitar la relación sexual. Esta capa de fibrosis que dobla el pene y produce dolor en la erección es totalmente benigna. Además se puede producir una constricción de la uretra, que pueda aparecer aisladamente o acompañando a la incurvación del pene.

Clínica

  • Dolor del pene.
  • Incurvación del pene durante la erección, que puede dificultar, e incluso impedir, la penetración.
  • Acortamiento o estrechamiento del pene.
  • Impotencia o descenso de la erección.
  • Problemas psicológicos y de ansiedad por problemas en la relación sexual.

A la exploración, se palpa una zona endurecida en la parte superior del pene y, a veces, en los laterales.

Etiología

La causa de la formación de esta placa de fibrosis, no es conocida al 100%. Se sospecha que puede ser el resultado de un traumatismo con el pene erecto (por ejemplo durante la realización del coito). Otros estudios relacionan la enfermedad de Peyronie con alteraciones del sistema inmune.

Lo que es más seguro es que esta enfermedad no tiene relación con enfermedades de transmisión sexual, ni es un tipo de cáncer.

Esta enfermedad puede aparecer en cualquier hombre, siendo la media de edad para su aparición los cincuenta años, aunque puede darse en jóvenes también.

Tratamiento

Depende de la evolución de la enfermedad, la cual es muy variable. Así, en algunos hombres la placa fibrosa puede diminuir, e incluso desaparecer. En cambio, en otros casos la incurvación aumenta progresivamente.

El tratamiento estará destinado a aliviar el dolor y corregir la incurvación. En una primera fase puede emplearse un tratamiento médico, usando fármacos como el tamoxifeno, la vitamina E y la colchicina, que mejoran el dolor, pero no tanto la incurvación peneana. Así, en una segunda fase, cuando el dolor ha cedido, pero persiste la incurvación debe pensarse en una intervención quirúrgica para poner recto el pene. Existen tres tipos de cirugías posibles:

  1. Acortamiento del pene en el lado opuesto a la placa para corregir la incurvación: mediante plicatura simple, plicatura modificada, técnica de Nesbit, etc.
  2. Incisiones en la placa y colocación de un parche venoso o material biocompatible.
  3. Implante de una prótesis de pene más rotura de la placa: este tipo de intervención sólo debe emplearse en pacientes con incurvación de pene y disfunción eréctil.

Puede ocurrir que las lesiones recidiven tras haber sido extirpadas.

Condiloma Acuminado

Los tumores del pene son, en conjunto, poco frecuentes en la población. Las neoplasias más frecuentes del pene son los carcinomas y un tumor epitelial benigno, el condiloma acuminado.

El condiloma acuminado es un tumor benigno de transmisión sexual causado por el virus del papiloma humano (VPH). Está relacionado con la verruga común y puede presentarse en cualquier superficie mucocutánea húmeda de los genitales externos de ambos sexos. El VPH tipo 6 y, con menor frecuencia, el tipo 11 son los agentes causantes más frecuentes de los condilomas acuminados.

Anatomía Patológica

Los condilomas acuminados pueden presentarse o bien en los genitales externos o en zonas perineales. En el pene, estas lesiones son más frecuentes en el borde del surco coronal y en la superficie interior del prepucio. Consisten en excrecencias únicas o múltiples, sésiles o pediculadas y de color rojo. Histológicamente, el estroma de tejido conjuntivo ramificado, velloso y papilar está recubierto por epitelio que puede tener una hiperqueratosis superficial considerable con engrosamiento de la epidermis subyacente (acantosis). El orden normal de maduración de las células epiteliales está conservado. En estas lesiones se aprecia la vacuolización citoplásmática de las células escamosas (coilocitos), característica de la infección por el VPH. Las células pueden mostrar atipia degenerativa (vírica), pero la displasia verdadera es rara. Los condilomas acuminados tienden a recidivar, pero sólo progresan en raras ocasiones a cáncer in situ o invasivo.

TUMORES MALIGNOS

El carcinoma epidermoide del pene es una neoplasia maligna poco frecuente del pene siendo su frecuencia del 0.2-0.5% de todos los cánceres del hombre en los países desarrollados, aunque en otros países de Asia y África puede alcanzar hasta el 13%. Su causa más frecuente es la infección del virus del Papiloma Humano (VPH) que induce la formación de este tumor en las mucosas afectando tanto al hombre como a sus parejas sexuales, también puede verse afectado por hábitos sexuales, costumbres como la circuncisión que disminuye el número de casos o la higiene personal.

Afecta en gran medida la calidad de vida del paciente que sufre daños físicos, psíquicos y sexuales.

El tratamiento habitual en estos pacientes es la exéresis quirúrgica total del miembro y realizar una linfadenectomía regional.

Carcinoma in situ (CIS)

En los genitales masculinos externos hay dos lesiones diferenciadas que muestran las características histológicas del CIS: la enfermedad de Bowen y la papulosis bowenoide. Ambas guardan una importante asociación con la infección por el VPH, principalmente el de tipo 16.

La enfermedad de Bowen se presenta en la región genital de hombres y mujeres, normalmente mayores de 35 años. En los varones tiende a afectar a la piel del cuerpo del pene y el escroto.

Macroscópicamente, aparece como una placa solitaria, engrosada, blanca grisácea y opaca. También se manifiesta en el glande y el prepucio como placas aisladas o múltiples de color rojo brillante, a veces aterciopeladas. Histológicamente, la epidermis muestra proliferación con numerosas mitosis, algunas atípicas. Las células son muy displásicas con núcleos grandes e hipercromáticos y ausencia de maduración ordenada. No obstante, el borde dermoepidérmico está bien delimitado por una membrana basal intacta. A lo largo de los años, la enfermedad de Bowen se puede transformar en un carcinoma epidermoide infiltrante en el 10% de los casos. También se asocia a cáncer visceral, por ejemplo en colon o mama, pero no con tanta frecuencia como se describió en un principio.

La papulosis bowenoide se presenta en adultos sexualmente activos. Clínicamente, difiere de la enfermedad de Bowen por la edad más temprana de los casos y por la presencia de lesiones papulares de color marrón rojizo y múltiples (no solitarias).

Histológicamente, la papulosis bowenoide es difícil de diferenciar de la enfermedad de Bowen y también está relacionada con el VPH tipo 16. Sin embargo, y al contrario que la enfermedad de Bowen, la papulosis bowenoide prácticamente nunca evoluciona a carcinoma invasivo y en mucos casos desaparece de manera espontánea.

Carcinoma Epidermoide

El carcinoma epidermoide de pene es un proceso maligno infreciente en EE.UU. y es responsable de menos del 1% de los cánceres en los varones. Por el contrario, la incidencia de carcinoma epidermoide de pene varía entre el 10 y el 20% de los procesos malignos en el varón en algunas regiones de Asia, África y Sudamérica. La circuncisión confiere protección y, por tanto, este cáncer es muy raro entre judíos y musulmanes y, en proporción, es más frecuente en las poblaciones en las que la circuncisión no es una práctica habitual. Se ha mencionado que este procedimiento se asocia a una mejor higiene de los genitales masculinos, lo cual, a su vez, reduce de forma considerable la exposición a carcinógenos que podrían concentrarse en el esmegma y disminuir la probabilidad de infección con algunos tipos de VPH potencialmente oncogénicos. En el 50% de los casos de carcinoma epidermoide de pene se detecta ADN del VPH. EL VPH de tipo 16 es el responsable más frecuente, pero también se ha implicado al VPH 18. El consumo de cigarrillos incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de pene. Los carcinomas se detectan con mayor frecuencia entre los 40 y los 70 años de edad.

Características clínicas

El carcinoma epidermoide invasivo del pene es una lesión localmente invasiva de crecimiento lento que suele tener un año de evolución o más antes de presentar sintomatología y acudir a la primera consulta. Las lesiones no son dolorosas hasta que se producen la ulceración e infección secundarias. Las metástasis en los ganglios linfáticos inguinales caracterizan la fase precoz, pero la diseminación extensa es muy infrecuente hasta que la lesión está muy avanzada.

La evaluación clínica de la afectación ganglionar regional es notablemente imprecisa, ya que el 50% de los varones con carcinoma epidermoide de pene y aumento de tamaño de las adenopatías inguinales en la exploración física sólo tiene una hiperplasia linfoide reactiva en el estudio histológico.

El pronóstico está relacionado con el estadio del tumor. La tasa de supervivencia a los 5 años es del 66% en caso de lesiones localizadas sin invasión de las adenopatías inguinales, mientras que las metástasis en ganglios linfáticos comportan una supervivencia a los 5 años sombría, del 27%.

Anatomía Patológica

El carcinoma epidermoide del pene comienza habitualmente en el glande o en la superficie interna del prepucio cerca del surco coronal. Se aprecian dos patrones macroscópicos, el papilar y el plano. Las lesiones papilares simulan condilomas acuminados y pueden producir una masa fungoide a modo de coliflor. Las lesiones planas aparecen como zonas de engrosamiento epitelial acompañado por una coloración grisácea y fisuras en la superficie de la mucosa. Al progresar, aparece una pápula ulcerada. Histológicamente, tanto las lesiones papilares como las planas son carcinomas epidermoides con grandes variables de diferenciación.

El carcinoma verrugoso es una variante exofítica bien diferenciada del carcinoma epidermoide que tiene un potencial maligno bajo. Esos tumores son localmente invasivos, pero raramente metastatizan. Otros subtipos menos frecuentes de carcinoma epidermoide del pene son las variantes basalioide, verrugosa y papilar.

Alrededor del 95% de los carcinomas epidermoides están formados por células relativamente grandes, unas veces queratinizadas (bien diferenciadas) y otras no queratinizadas (moderadamente diferenciadas). El 5% restante son carcinomas epidermoides de células pequeñas poco diferenciadas o, mas rara vez, carcinomas indiferenciados de células pequeñas (carcinomas neuroendocrinos o de células “en avena”), estos últimos presenta un pronóstico muy malo debido a su diseminación precoz a través de los vasos linfáticos y su diseminación sistémica.

Vídeos

  1. Osmosis: Benign prostatic hyperplasia 8'54sg

BIBLIOGRAFÍA

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