Patologia del aparato genital femenino (III)

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Patología del aparato genital femenino (III)

QUISTES NO NEOPLÁSICOS

Los quistes son un trastorno inflamatorio primario que afecta a lo folículos ováricos y que se asocian con infertilidad. Los tipos más comunes de lesiones encontradas en el ovario son los quistes. La frecuente presencia de pequeñas estructuras quísticas en el ovario es el resultado de las variaciones fisiológicas del ciclo ovulatorio normal. Los quistes no neoplásicos son bastante habituales pero poco graves.

Patogenia

En los ovarios hay pequeños abultamientos normales llamados folículos, en cada uno de ellos hay un óvulo. A mediados del ciclo menstrual se lleva a cabo la ovulación, es decir el proceso por el cual el folículo se llena de líquido y se rompe dejando salir al óvulo, lo que queda del folículo se convierte en una pequeña glándula de color amarillo que produce una hormona llamada progesterona, que actuará de diversas formas, en caso de desarrollarse un embarazo. Sin embargo en algunos casos esto no es así, el folículo aumenta su tamaño más de lo habitual sin evolucionar desarrollándose el quiste.

Epidemiología

Se presenta con mayor incidencia durante la adolescencia cuando el sistema reproductor no ha alcanzado su madurez. También son frecuentes en mujeres de edad -reproductiva y que en general son sexualmente activas.

Diagnóstico diferencial

  • Absceso apendicular
  • Diverticulosis
  • Adherencias
  • Quiste peritoneal
  • Materia fecal impactada en recto-sigmoides
  • Riñón pelviano
  • Quiste de uraco
  • Meningocele sacro anterior


Clasificación de los quistes de ovario no neoplásicos o funcionales

  • Quistes Foliculares: estos quistes son tan frecuentes que han llegado a ser considerados normales. Se originan en los folículos de Graaf que no se rompen o en folículos rotos que se sellan de inmediato. Estos quistes suelen ser múltiples y se desarrollan inmediatamente por debajo de la serosa que recubre el ovario en general son pequeños (1-1.5 cm) y están llenos de líquido seroso transparente. En ocasiones son más grandes (4-5 cm) siendo palpables y dolorosos. En algunos casos los quistes se rompen y ocasionan hemorragias intraperitoneales y síntomas abdominales agudos.

Se desarrollan por sobreestimulación de la hipófisis sobre el ovario; varios folículos son estimulados y uno de ellos produce más líquido folicular, miden de 6 a 8 cm e involucionan en semanas o meses. Cuando persisten, pueden volverse funcionales y secretar estrógeno (sangrado irregular, hiperplasia endometrial). Tratamiento: observación, anticonceptivos orales y resección del quiste si persiste después de 8 semanas.

El método de estudio para su diagnóstico es la ecografía que además permite diferenciarlo de un tumor maligno.

  • Quistes Luteínizantes: se hallan normalmente presentes en el ovario.
Quiste del cuerpo lúteo. Macromicro

Los cuerpos lúteos se originan a partir de los folículos de Graaf, 2 a 4 días después de la ovulación unos capilares invaden las células de la granulosa desde la teca interna, se produce una hemorragia espontánea limitada, llenándose de sangre la cavidad central del cuerpo lúteo. Normalmente se reabsorbe formándose un pequeño espacio quístico. Si la hemorragia es excesiva por una probable sobreproducción de la hormona luteinizante aumenta la presión dentro del quiste y es posible una ruptura del cuero lúteo. Si no se rompe, el quiste resultante puede medir entre 3 y 10 cm. Estos quistes están revestidos por un borde de tejido luteínico amarillo brillante y en el centro tienen un coágulo organizado.

La sintomatología varía desde quistes asintomáticos hasta aquellos que provocan hemorragia intraperitoneal masiva asociada a ruptura. Es frecuente el dolor abdominal bajo localizado, aumento de tamaño del ovario y a dolor a la palpación. Debido a la magnitud de secreción de progesterona por el quiste la menstruación puede retrasarse.

Tratamiento: extirpación quirúrgica en caso de rotura.

  • Quistes luteínicos de la teca: a diferencia de los quistes foliculares y de la teca interna, casi siempre son bilaterales.

Se originan por el estímulo excesivo y continuado de los ovarios, por gonadotropinas endógenas o exógenas.

El 50% de embarazos molares y el 10% de los coriocarcinomas se asocian a quistes tecaluteínicos bilaterales. Constituyen una respuesta a la secreción de una gran cantidad de gonadotropina coriónica por el trofoblasto.

Tienen más de 15 cm de diámetro. No requieren tratamiento; los quistes suelen reabsorberse si se trata la causa primaria.

  • Quistes de inclusión germinal: son frecuentes, no funcionales, de pequeño tamaño y carecen de importancia. Si son grandes se aconseja la extirpación quirúrgica.
  • Enfermedad Poliquística Del Ovario (EPQO): también conocida como síndrome de Stein-Leventhal afecta del 3 al 6% de las mujeres en edad reproductiva. Los ovarios suelen duplicar el tamaño, su color es gris blanquecino con una corteza externa lisa y están salpicados de quistes subcorticales de 0.5 a 1.5 cm de diámetro.

Histológicamente se observa una túnica externa fibrosa engrosada, que se conoce como fibrosis del estroma cortical, debajo de la cual hay multitud de quistes revestidos por células de la granulosa, con una teca interna luteinizada hipertrófica e hiperplásica. Además los cuerpos amarillos están ausentes.

Síntomas: oligomenorrea, hirsutismo, esterilidad y a veces obesidad como consecuencia de una síntesis excesiva de estrógenos y en especial andrógenos en múltiples folículos quísticos de los ovarios.

En la bioquímica se observa una producción excesiva de andrógenos, concentraciones elevadas de LH y bajas de FSH. La etiología es desconocida aunque se ha propuesto que los ovarios producirían un exceso de andrógenos que luego se convertirían en estroma en los depósitos periféricos de grasa, con inhibición secundaria de la secreción de FSH por la hipófisis a través de su acción sobre el hipotálamo. La causa del exceso de secreción de androgénica en el ovario se desconoce.

ENFERMEDAD NEOPLÁSICA DEL OVARIO

El cáncer de ovario es el 5º más frecuente en mujeres. También es la 5ª causa de muerte por cáncer en mujeres.

Los tumores de ovario son entidades patológicas muy diversas debido a la estructura normal del ovario. Consta de 3 tipos celulares:

  • Epitelio de recubrimiento de superficie multipotencial (celómico).
  • Células germinales totipotenciales.
  • Células multipotenciales de los cordones sexuales / estroma.

Cada uno de estos tipos celulares da lugar a una variedad de tumores.

  • Los que se originan en el epitelio superficial son responsables de la mayoría de los tumores ováricos primarios (65 – 70%), y del 90 % de los tumores malignos del ovario.
  • Los originados de las células germinales y de células de los cordones sexuales / estroma son menos frecuentes (20 – 30 %), y en conjunto de 10% de los tumores malignos del ovario.

Patogenia

Hay varios factores de riesgo de los cánceres epiteliales de ovario, siendo los más importantes la nuliparidad y los antecedentes familiares.

Tan sólo del 5 – 10% de los cánceres de ovario son familiares pero se ha identificado la relación con mutaciones en los genes BRCA1 (riesgo 30%) y BRCA2.

En las neoplasias ováricas también hay otros factores que están alterados, por ejemplo la sobreexpresión de la proteína HER2/NEU (35% Ca. Ovario y asociada a mal pronóstico), K–RAS (30% cistoadenomas mucinosos) o p53 (50% Ca. Ovario).

TUMORES SEROSOS

Son los tumores ováricos más frecuentes.

  • Tumores serosos benignos (60 %) suelen encontrarse entre los 30 – 40 años.
  • Tumores serosos malignos (25 %) entre los 45 – 65 años.
  • Tumores serosos borderline o de bajo potencial maligno (15 %)

Los tumores serosos borderline y malignos, en conjunto, son los tumores ováricos malignos más frecuentes y responsables de alrededor del 60 % de todos los cánceres ováricos.

Anatomía Patológica

Macroscópicamente

Los tumores serosos pueden ser:

  • Estructuras grandes, esféricas u ovoides, de hasta 30 a 40 cm de diámetro (la mayoría).
  • También pueden ser pequeños, de 5 a 10 cm de diámetro.
  • Alrededor del 25% de las formas benignas son bilaterales.

En cuanto al recubrimiento seroso:

  • Liso y brillante, en las formas benignas.
  • Irregularidades nodulares, en los cistoadenocarcinomas.

Al corte:

  • Cavidad única, en el pequeño tumor quístico.
  • Cavidad dividida por múltiples tabiques en una masa multiloculada, en los tumores mayores. Espacios quísticos suelen estar llenos de líquido seroso claro, a veces con una gran cantidad de moco. Hay proyecciones papilares o polipoides que sobresalen hacia las cavidades quísticas (más marcadas en tumores malignos).

Microscópicamente

  • Tumores benignos: Una sola capa de epitelio columnar alto que recubre el o los quistes. Células ciliadas y células secretoras redondeadas. Cuerpos de psamoma (depósitos cálcicos en forma de cuerpos redondos y concéntricos) en las puntas de las papilas.
  • Tumores malignos: Anaplasia de las células de revestimiento. Invasión del estroma. Formaciones papilares complejas y con múltiples capas con invasión del tejido fibroso.
  • Tumores de bajo potencial maligno: Atipia citológica leve. Poca o ninguna invasión del estroma. Pueden extenderse por el peritoneo, pero los implantes suelen ser “no invasivos”. En ocasiones pueden presentar implantes peritoneales “invasivos” que se comportan como un carcinoma.

En general, los tumores serosos malignos se extienden a los ganglios linfáticos regionales, incluyendo los paraaórticos, pero las metástasis linfáticas y hematógenas a distancia son raras.

Pronóstico

  • Supervivencia de:
  • 70% a los 5 años, tumor limitado a ovario con lesiones carcinomatosas.
  • 13% a los 10 años, cánceres que han penetrado la cápsula.
  • En cuanto a los tumores de bajo potencial maligno en estadío I:
  • 100% a los 5 años.
  • 75% a los 5 años, con metástasis peritoneales.

TUMORES MUCINOSOS

Representan el 10 % de los cánceres ováricos.

  • Tumores mucinosos benignos (80 %).
  • Tumores mucinosos malignos o cistoadenocarcinomas (10 %).
  • Tumores de bajo potencial maligno (10 %).

Se dan en los mismos grupos de edad que los tumores serosos.

Anatomía patológica

Macroscópicamente

Análogos de los tumores serosos con algunas diferencias:

  • Epitelio con células secretoras de mucina.
  • Menor incidencia de bilateralidad
  • El 5% tumores mucinosos benignos.
  • El 20% tumores mucinosos malignos.

Diagnóstico diferencial de tumores mucinosos bilaterales de ovario con adenocarcinomas metastáticos del tubo digestivo.

  • Grandes y multiloculares.
  • Formaciones papilares menos frecuentes.
  • No cuerpos de psamoma en las puntas de las papilas.
  • Sugerencia de malignidad: prominente formación de papilas, penetración de la serosa y presencia de áreas solidificadas.

Microscópicamente

Se clasifican en 3 tipos de tumores mucinosos según las células productoras de mucina:

  • Los dos primeros incluyen, tumores con epitelios de tipo endocervical e intestinal (mayoría tumores mucinosos de bajo potencial maligno y carcinomas mucinosos).
  • El tercer tipo es el cistoadenoma mülleriano mucinoso, asociado con quiste endometriósico.

La rotura de los tumores mucinosos puede producir depósitos mucinosos en el peritoneo sin implicar el crecimiento a largo plazo de tumor en peritoneo.

Pseudomyxoma peritoneo, se denomina a la implantación de células tumorales mucinosas en el peritoneo con producción de abundantes cantidades de mucina. La gran mayoría de estas implantaciones se deben a metástasis del tubo digestivo (apéndice).

Las metástasis de tumores mucinosos del tubo digestivo a los ovarios (tumor de Krukenberg) puede simular un tumor ovárico primario.

Pronóstico

  • Supervivencia superior a:
  • 95 %, 90 % y 66 % a los 10 años en tumores limitados al ovario, tumores malignos sin invasión y tumores malignos invasivos respectivamente.

TUMORES ENDOMETRIOIDES

Carcinoma endometriode de ovario debajo potencial de malignidad.

Representan el 20 % de los cánceres ováricos.

  • Suelen ser tumores malignos (carcinoma endometrioide).
  • Pueden ser sólidos o quísticos. A veces son como una masa que sobresale de la pared de un quiste endometriósico lleno de un líquido de color achocolatado.

Anatomía patológica

  • Formación de glándulas tubulares (similares a las del endometrio) en el revestimiento de espacios quísticos. Los tumores benignos tienen glándulas aparentemente maduras rodeadas por un estroma fibroso. Los tumores malignos tienen glándulas invasivas coronadas por células atípicas y con frecuentes mitosis en curso. Con menor diferenciación, el tumor se vuelve sólido.
  • Bilaterales (30% de los casos).
  • Asociado a carcinoma endometrial concomitante (15 – 30 %).
  • Mutaciones en el gen supresor PTEN.

Pronóstico

  • Supervivencia de:
  • 75 % a los 5 años en tumores endometrioides limitados al ovario.

TUMOR DE BRENNER

Tumor de Brenner.

Los tumores de Brenner son adenofibromas infrecuentes en los que el componente epitelial consiste en nidos de células transicionales que se asemejan a las que revisten la vejiga urinaria. Menos frecuentemente, los nidos contienen microquistes o espacios glandulares revestidos por células cilíndricas secretoras de moco. Por razones desconocidas, los tumores de Brenner se encuentran en ocasiones en cistoadenomas mucinosos.

Anatomía patológica

Pueden ser sólidos o quísticos y suelen ser unilaterales (aproximadamente el 90%). Varían en tamaño desde lesiones pequeñas de menos de 1 cm de diámetro a tumores masivos que llegan a medir 20 y 30 cm. En un estroma fibroso se encuentran nidos muy bien delimitados de células epiteliales que se asemejan al epitelio del tracto urinario, con glándulas mucinosas en su centro. La mayoría de los tumores Brenner son benignos, pero se han descrito homólogos limítrofes (tumor de Brenner proliferativo) y malignos.

TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES-ESTROMA

Estas neoplasias ováricas derivan de la estroma ovárica, que a su vez deriva de los cordones sexuales de la gónada embrionaria. El mesénquima gonadal indiferenciado produce estructuras celulares especificas como Sertoly, Leyding, en hombre o granulosa y teca en mujer. Dado que algunas de estas células segregan normalmente estrógenos o andrógenos sus tumores correspondientes pueden ser feminizantes o masculinizantes.

TUMORES DE LA GRANULOSA-TECA

Tumor de la granulosa. Observar los cuerpos de Call-Exner.

Estos tumores se hallan compuestos casi en su totalidad de células de la granulosa o de una mezcla de células de la granulosa y de la teca. De modo general estas neoplasias representan aproximadamente el 5 % de todos los tumores ováricos. Aunque pueden descubrirse a cualquier edad, aproximadamente dos tercios se dan en mujeres posmenopáusicas.

Estos tumores tienen importancia clínica por dos razones:

  1. Su elaboración de grandes cantidades de estrógeno
  2. El peligro de malignización en las formas de células de la granulosa.

En mujeres jóvenes los tumores funcionalmente activos pueden producir un desarrollo sexual precoz en las niñas prepúberes.

En las mujeres adultas pueden asociarse con hiperplasia endometrial, enfermedad quística de la mama y carcinoma endometrial. Ocasionalmente los tumores de las células de la granulosa producen andrógenos, masculinizando al paciente.

La malignidad de estos tumores se estima entre un 5 – 25% aunque los tumores compuestos predominantemente de células de teca casi nunca son malignos.

Estos tumores pueden recurrir en formas locales que son receptivas al tratamiento quirúrgico, o bien recurrir en abdomen o pelvis años después de la extirpación del primer tumor.

La tasa de supervivencia a los 10 años es de un 85 %.

Recientemente se han asociado con tumores de las células de la granulosa unas concentraciones elevadas en tejido y suero de inhibina.

Anatomía patológica

Suelen ser unilaterales y varían de focos microscópicos a masas quísticas encapsuladas grandes y sólidas. Los tumores activos hormonalmente son amarillentos al corte, coloración producida por los lípidos contenidos. Los componentes de la granulosa de estos tumores pueden adoptar muchos patrones histológicos. Las células pequeñas, cúbicas o poligonales pueden crecer en cordones, sábanas o hileras, o bien formando pequeñas glándulas bien delimitadas rellenas de un material acidófilo en su interior (Cuerpos de Call-Exner). El componente tecomatoso consta de sabanas o áreas de células cubicas a poligonales.

FIBROMA-TECOMA

Fibrotecoma.

Representan aproximadamente el 4 % de los tumores ováricos. Se originan de la estroma ovárica y estas compuestos de fibroblastos (fibromas) o de células fusiformes mas hinchadas con gotitas de lípidos (tecomas). Debido a que muchos tumores presentan una mezcla de estas células reciben la denominación de fibromas-tecomas.

La mayoría de estos tumores están compuestos de fibroblastos y son hormonalmente inactivos, aunque también pueden aparecer los tecomas puros, menos frecuentes pero muy activos hormonalmente.

En el 90 % de los casos son unilaterales y suelen ser masas solidas, esféricas o ligeramente lobuladas, encapsuladas, duras, de color gris-blanquecino, cubiertas por una serosa ovárica brillante intacta.

Además de los hallazgos relativamente inespecíficos de dolor y masa pélvica, los tumores pueden acompañarse de dos curiosas asociaciones:

  • Ascitis: se encuentra en aproximadamente el 40 % de casos en los que los tumores miden más de 6 cm.
  • Hidrotórax: es mas infrecuente y aparece de modo general en el lado derecho.
  • Síndrome de nevus de células basales.

La combinación de tumor ovárico, hidrotórax y ascitis recibe la denominación de síndrome de Meigs.

De modo infrecuente se identifican tumores celulares con actividad mitótica y aumento del núcleo; dado que pueden seguir un curso maligno de les denomina fibrosarcomas.

TUMORES DE CELULAS DE SERTOLI-LEYDIG (ANDROBLASTOMAS)

Estos tumores se asemejan a las células del testículo en varios estadios de desarrollo. Suelen producir masculinización o al menos desfeminización, pero unos pocos tienen efectos estrogénicos. Estos tumores son más frecuentes en mujeres en la 2ª y 3ª década de vida, aparecen unilaterales y se asemejan a las neoplasias de las células de la granulosa-teca. Su génesis es aún desconocida.

La incidencia de recurrencia o metástasis es menor del 5 %. Estas neoplasias pueden bloquear el desarrollo sexual femenino normal en niñas y pueden causar desfeminizacion de las mujeres, que se manifiesta por atrofia mamaria, amenorrea, esterilidad y pérdida de pelo. Además puede evolucionar a una masculinización severa con hirsutismo, distribución viriloide del pelo, hipertrofia del clítoris y cambios en la voz.

Anatomía patológica

Su color varía de gris a pardo dorado. Los tumores bien diferenciados exhiben túbulos compuestos de células de Sertoli o células de Leydig entremezcladas con estroma. Los tumores mal diferenciados tienen un patrón sarcomatoso con una disposición desordenada de los cordones de las células epiteliales.

En algunos tumores puede haber elementos heterólogos como glándulas mucinosas, hueso y cartílago.

OTROS TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES-ESTROMA

Disgerminoma en gonadoblastoma.

El hilio ovárico contiene normalmente grupos de células poligonales dispuestas alrededor de los vasos (células hiliares). Los tumores de células hiliares (tumores puros de células de Leydig) derivan de estas células y son raros, unilaterales y caracterizados por unas células grandes cargadas de lípidos con bordes bien delimitados. Suele aparecer una estructura característica del citoplasma de las células de Leydig: los cristaloides de Reinke. Los pacientes con estos tumores presentan signos de masculinización. En el laboratorio aparece elevada la concentración de 17-cetoesteroides eliminados por la orina que no responde a la supresión con cortisona. El tratamiento es la extirpación quirúrgica aunque suelen ser benignos.

Los tumores compuestos por células lutenizadas puras son pequeños tumores de menos de 3 cm de diámetro, benignos, y cuyos efectos responden a la estimulación con andrógenos, estrógenos o progestágenos.

El luteoma del embarazo es una proliferación nodular microscópica de las células de la teca en respuesta a gonadotropinas. Estos tumores se han asociado con virilización en pacientes embarazadas y en sus respectivas hijas.

El gonadoblastoma es un tumor infrecuente y se cree que esta compuesto de células germinales y de derivados de los cordones sexuales-estroma. Se da en mujeres con desarrollo sexual anormal y en gónadas de naturaleza indeterminada. El 80 % de las pacientes son fenotípicamente mujeres y el 20 % son fenotípicamente hombres con testículos no descendidos y órganos secundarios internos femeninos. En el examen microscópico, el tumor consiste en nidos con una mezcla de células germinales y derivados de los cordones sexuales. El pronóstico es excelente si se extirpa por completo el tumor.

Otro tumor de posible origen estromal es el carcinoma de células pequeñas del ovario. Estos tumores malignos se dan predominantemente en mujeres jóvenes y pueden asociarse con hipercalcemia.

TUMORES METASTÁSICOS

Metástasis en ovario. Tumor de Krukenberg

Los tumores metastásicos más comunes del ovario derivan probablemente de tumores de origen mülleriano: útero, trompa de Falopio, ovario contralateral o peritoneo pélvico. Los primarios extramullerianos más comunes son la mama y el tracto gastrointestinal, como colon, estómago, vía biliar y páncreas. También se incluyen en este grupo los casos infrecuentes de seudomixoma peritoneal. Un ejemplo de neoplasia gastrointestinal metastásica en los ovarios es el denominado tumor de Krukenberg caracterizado por metástasis bilaterales compuestas por células en anillo de sello productoras de mucina, con mayor frecuencia de origen gástrico.

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Vídeos

  1. Osmosis: Epithelial ovarian cancer - causes, symptoms, diagnosis, treatment, pathology
  2. Osmosis: Sex cord-stromal ovarian cancer- causes, symptoms, diagnosis, treatment, pathology
  3. Osmosis: Germ cell ovarian tumors - causes, symptoms, diagnosis, treatment, pathology

BIBLIOGRAFÍA

  1. Patología Estructural y funcional. Robbins. Ed. Mc-Graw-Hill Interamericana. 8ª Edición.
  2. Patología Humana. Robbins. Ed. Elservier. 8ª Edición. 2004