Patologia del aparato genital femenino (I)

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Patologia del aparato genital femenino (I)

Contenido

Enfermedades de la vulva

El área genital femenina es una de las zonas más proclives a alteraciones cutáneas. Unas veces son trastornos propios y específicos de la vulva, y otras solamente una localización más de un proceso de afectación general ya que muchas enfermedades inflamatorias dermatológicas que afectan a la piel con vello en otras partes del organismo pueden producirse también en la vulva, de modo que podemos encontrar vulvitis por ejemplo en la psoriasis, eccema y en las dermatitis alérgicas. No obstante y sea cual sea el caso, las lesiones tienden a mostrar un aspecto único dadas las condiciones de humedad, calor, fricción y oclusión que habitualmente presenta. Junto a estos factores, la elevada prevalencia de infección secundaria, la frecuente dermatitis irritativa sobreañadida y la tendencia al rascado pueden dificultar la evaluación de la patología cutánea genital. Dado que los procesos dermatológicos se caracterizan por su fácil accesibilidad a la exploración visual, la inspección es la base más contundente del diagnóstico.

Trastornos más relevantes:

  1. Trastornos epiteliales no neoplásicos
  2. Quiste de Bartholin
  3. Vestibulitis vulvar
  4. Neoplasias

Trastornos epiteliales no neoplásicos

Son un grupo de lesiones inflamatorias de la vulva que se caracterizan por unos engrosamientos de la mucosa, opacos, blancos (por eso se pueden denominar leucoplasia), de tipo escamoso y a modo de placas que producen molestias y picor (prurito). Es esencial su diagnóstico diferencial frente a otros procesos patológicos que morfológicamente presenten el mismo aspecto, p.ej: vitíligo (pérdida de pigmento), dermatosis inflamatorias, etc. A nivel clínico e histológico, estos trastornos inflamatorios inespecíficos reciben mucha terminología diferente: craurosis vulvar, leucoplasia, vulvitis atrófica, etc) y para evitar confusiones se ha separado la terminología descriptiva clínica del diagnóstico histológico. Es por ello que son dos las categorías que debemos conocer:

Liquen escleroso

Se conoce también como vulvitis atrófica crónica y es un proceso que como su nombre indica lleva a atrofia, fibrosis y cicatrización. Sus cuatro rasgos histológicos esenciales son:

  • Atrofia (adelgazamiento) de la epidermis, con desaparición de las crestas interpapilares.
  • Degeneración hidrópica de las células basales
  • Sustitución de la dermis subyacente por tejido fibroso de colágeno denso
  • Infiltrado linfocítico monoclonal a modo de banda

Se puede dar en todos los grupos de edad, pero tiene mayor incidencia después de la menopausia. Su patogenia no es clara, pero se considera como un trastorno autoinmune cuyo desarrollo es lento, pero insidioso (aspecto normal, pero esconde malignidad) y progresivo.

El liquen escleroso no se conoce reconoce como afección precancerosa, pero está relacionado con alteraciones genéticas que aumentan el riesgo de padecer carcinoma posteriormente en 1 - 4% de los casos.

Liquen simple crónico

También llamado distrofia hiperplásica Es una afección inespecífica originada por frotarse o arañarse la piel de la región vulvar para aliviar el prurito, cuya causa son irritantes conocidos o no: infecciones específicas (tiña, cándida, etc.); irritaciones de la mucosa secundarias a exposición a agentes químicos y de causa desconocida. Se manifiesta como lesiones blancas dispuestas en placas, que no se distinguen bien de otros trastornos y por ello se indica biopsiar siempre. Se presenta como acantosis del epitelio escamoso vulvar, frecuentemente con hiperqueratosis. El epitelio se halla engrosado y con un aumento de la actividad mitótica en capas basal y escamosa, con infiltración leucocitaria variable en dermis.

Se asocia en ocasiones con carcinoma, pero no está considerado un precursor sifnificativo de cáncer a menos que haya atipia epitelial, en cuyo caso se considera una lesión precancerosa. Cualquier trastorno en diferenciación celular, atipia nuclear y crecimiento verrucoso pueden significar el desarrollo de una neoplasia escamosa.

Liquen plano

Dermatosis de causa desconocida, benigna, pruriginosa, que puede comprometer todas las estructuras del órgano cutáneo: piel, mucosas, pelos, uñas. Se observa en adultos por igual en uno y otro sexo.

La etiología del liquen plano es desconocida, aunque se han propuestos múltiples mecanismos asociados de los cuales el inmune es el más evidente. En la piel se presenta como múltiples pápulas de 2 a 3 mm, limitadas, poligonales, con superficie rojo-violácea, lisa y brillante, surcadas con finas estrías blanquecinas. Son intensamente pruriginosas y no es raro que confluyan. Se localizan en cara anterior de las muñecas y antebrazos, abdomen, flancos, regiones lumbosacras, axilas y parte distal de los miembros inferiores.

En las mucosas las lesiones son blanquecinas y asintomáticas. En la mucosa bucal se expresan como una trama reticulada, localizadas en la parte posterior de la mucosa yugal; también pueden afectar la lengua, encías, mucosa labial y otras mucosas (laríngeas-digestiva y genitourinaria). En la vulva puede manifestarse con áreas erosivas en la mucosa, denominándose líquen plano erosivo.

Quiste de Bartholin

La glándula de Bartholin es un órgano diminuto que se encuentra en cada uno de los labios vaginales, cerca de la abertura de la vagina. Normalmente no se pueden ver, y producen una pequeña cantidad de líquido que lubrica los labios vaginales. La infección aguda de una glándula de Bartholin produce una inflamación aguda de la glándula (adenitis) y puede dar lugar a un absceso de Bartholin. Los quistes de Bartholin son relativamente frecuentes, se dan en todas las edades y se producen como consecuencia de la obstrucción de un conducto de Bartholin, generalmente a causa de una infección precedente. Esta obstrucción produce la acumulación de líquido. Estos quistes pueden aumentar de tamaño, hasta 3 – 5 cm de diámetro. El quiste se halla revestido por un epitelio transicional del conducto normal por metaplasia escamosa. Producen dolor y molestias locales y se extirpan o abren permanentemente (marsupialización) en mujeres con quistes persistentes.

Vestibulitis vulvar

El vestíbulo vulvar se localiza en el introito posterior de la entrada de la vagina, y contiene pequeñas glándulas en la submucosa (denominadas glándulas vestibulares). Una variedad de trastornos causa dolor en esta área, conocido como vulvodinia. Los principales trastornos son causados por la inflamación de la mucosa superficial y de las glándulas vestibulares asociadas con una afección crónica, recurrente y muy dolorosa conocida como vestibulitis vulvar. La afección inflamatoria que afecta a glándulas y mucosa produce pequeñas ulceraciones que provocan una gran hiperestesia muy precisa en el vestíbulo. La causa es desconocida y se alivia en algunos casos, pero no en todos, por extirpación quirúrgica de la mucosa inflamada.

Neoplasias benignas

Hidradenoma papilar

Es un nódulo muy bien circunscrito en los labios mayores o los pliegues interlabiales y puede confundirse clínicamente con un carcinoma por su tendencia a ulcerarse. Tiene un aspecto idéntico a los papilomas intraductales en mama, pero en este caso en la vulva. Se produce en las glándulas sudoríparas apocrinas modificadas. En el examen histológico se observan conductos tubulares revestidos por una capa única o doble de células cilíndricas no ciliadas y otra capa de celulas mioepiteliales debajo del epitelio (estos últimos pueden verse en glándulas sudoríparas normales, pero también en tumores de las mismas).

Condiloma acuminado

También denominado verruga venérea. Son lesiones escamosas transmitidas por vía sexual (son un marcador de enfermedades de transmisión sexual)con un aspecto macroscópico verrucoso. Pueden ser solitarios, pero en su mayoría aparecen múltiples y confluyentes. Pueden afectar a la región genital, perineal y perianal, incluso alcanzando vagina y cuello de útero, pero esto último en menor frecuencia.

Su causa es la infección por HPV (Virus del Papiloma Humano), principalmente tipos 6 y 11, que se asocian con lesiones genitales benignas y se replican en el epitelio escamoso. El ciclo vital del virus se completa en las células superficiales maduras del epitelio.

En el examen histológico observamos: proliferación arborescente y ramificada de epitelio escamoso estratificado que se sostiene por una estroma fibrosa. Son típicas de ver la acantosis, paraquetosis, hiperqueratosis y, muy específicamente, atipia nuclear en las células de la superficie con vacuolización perinuclear (coilocitosis)que se considera un efecto citopático viral.

Neoplasias premalignas y malignas

Carcinoma y neoplasia intraepitelial vulvar

El carcinoma de la vulva es una neoplasia maligna infrecuente (3% de todos los cánceres genitales en la mujer), más común a partir de los 60 años de edad. El 85% de estos tumores malignos son carcinomas escamosos y el resto son basocelulares, melanomas o adenocarcinomas. Los carcinomas vulvares escamosos se dividen en dos grupos:

- Asociados con HPV (virus del papiloma humano), de alto riesgo, relacionados con cáncer. Con frecuencia coexiste o está precedido por un cambio precanceroso clásico la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) que incluye lesiones como carcinoma in situ.

- Asociados con hiperplasia de células escamosas y liquen escleroso: la etiología no está clara. Se orginan alteraciones genéticas en el liquen escleroso o hiperplasia lo que lleva a la invasión y a la forma de VIN diferenciada. También se han relacionado con aumento de la acumulación de proteína p53.

Enfermedad de Paget extramamaria

Es una lesión infrecuente de la vulva y, en ocasiones, de la región perianal, que se manifiesta de forma similar a la Enfermedad de Paget mamaria. Se considera una neoplasia vulvar cuya manifestación es la aparición de un área pruriginosa y roja, con costras, nítidamente delimitada, a modo de mapa que suele darse por lo general en los labios mayores.

MO: Presencia de grandes células tumorales que se disponen aisladamente o en pequeños grupos en el interior de la epidermis y de sus apéndices. Observamos un halo que las separa de las células epiteliales circundantes y un citoplasma granulado fino que contiene mucopolisacáridos. Las células de Paget tienen diferenciación apocrina, ecrina y queratinocítica y se originan de células progenitoras epiteliales primitivas.

Puede ir acompañada de engrosamiento palpable en la submucosa o de un tumor. Si se asocia a carcinoma su pronóstico es malo, pero si el desarrollo es intraepitelial puede persistir durante décadas sin invadir tejidos adyacentes, aunque como las células de Paget pueden extenderse más allá de la lesión son proclives a la recurrencia.

Melanoma maligno

Es infrecuente en vulva y representan menos del 5% de todos los cánceres vulvares y del 2% de todos los melanomas en mujer.

Su mayor incidencia es en grupos de edad de 60 a 70 años. Su descripción histológica y morfológica es similar a la de los melanomas descritos en otras regiones del organismo y requieren atención, puedes tiene capacidad metastásica generalizada.

La mortalidad a los 5 años es del 68% y la causa está en los retrasos de detección y en su rápido desarrollo, ya que entran rápidamente en una fase de crecimiento vertical tras el comienzo.

El pronóstico va asociado a la profundidad de la lesión (a mayor profundidad, mayor tasa de mortalidad).

Tanto macroscópica como histológicamente se parece a la Enfermedad de Paget, por lo que debemos atender a tres conceptos que los diferencian:

  1. El melanoma maligno es reactivo a anticuerpos frente a la proteínas S100.
  2. Ausencia de reactividad con anticuerpos frente al antígeno carcinoembrionario (sí en Enfermedad de Paget).
  3. Ausencia de mucopolisacáridos (sí en Enfermedad de Paget).

Enfermedades de la vagina

La vagina suele ser respetada por las enfermedades primarias. En la mujer adulta las inflamaciones afectan con frecuencia a la vulva y a las estrcuturas perivulvares, y se diseminan hasta el cuello uterino con afectación de la vagina. La principal lesión primaria es el carcinoma primario. Las demás entidades por las que se puede ver afectada son las siguientes.

Vaginitis

La vaginitis es un problema clínico relativamente frecuente que suele ser transitorio y no importante. Produce una secreción vaginal (leucorrea). Se ha implicado a muchos microorganismos, incluyendo bacterias, hongos y parásitos. Muchos son comensales normales que se vuelven patógenos en enfermedades como diabetes, antibioticoterapia sistemática que altera la flora microbiana normal, tras un aborto o un embarazo o en personas mayores con compromiso de la función inmunitaria y en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

En adultos, la infección gonorreica primaria de la vagina es rara. Sin embargo, puede darse en la recién nacida de una madre infectada. Los únicos microorganismos restantes dignos de mención específica, porque son, con frecuencia, agentes causales, son Candida albicans y Trichomonas vaginalis. La vaginitis candidiásica (moniliásica) produce una secreción blanca espesa. Este microorganismo está presente en, aproximadamente, el 5% de los adultos normales por lo que la aparición de una infección sintomática casi siempre supone influencias predisponentes o la transmisión sexual de una cepa nueva, más agresiva. Las muestras de biopsia, que se obtienen raramente, muestran sólo inflamación submucosa superficial inespecífica. T. vaginalis también es un frecuente agente causal, produce una abundante secreción acuosa gris verdosa en la que pueden identificarse los parásitos microscópicamente. Sin embargo, también puede identificarse Trichomonas en cerca del 10% de mujeres asintomáticas y, así, la infección activa suele suponer la transmisión sexual de una nueva cepa. La reacción inflamatoria está limitada a la mucosa escamosa superficial sin invasión del tejido subyacente. Puede encontrarse vaginitis atrófica inespecífica en mujeres posmenopáusicas con atrofia y adelgazamiento de la mucosa escamosa vaginal preexistentes.

Tumores primarios de la vagina

La mayoría de los tumores benignos de la vagina ocurren en mujeres en edad fértil e incluyen tumores estromales (pólipos estromales), leiomiomas y hemangiomas. El tumor maligno más común de la vagina es el carcinoma metastático originado en el cérvix, seguido por el carcinoma epidermoide primario de la vagina. Las lactantes pueden desarrollar una lesión maligna rara y exclusiva, el rabdomiosarcoma embrionario (sarcoma biotrioides).

Neoplasia intraepitelial vaginal y carcinoma epidermoide

El carcinoma primario de la vagina es un cáncer extremadamente raro que representa aproximadamente el 1% de las neoplasias malignas del aparato genital femenino. Casi todos estos tumores son carcinomas epidermoides relacionados con el virus del papiloma humano de alto riesgo oncogénico. El principal factor de riesgo es un carcinoma previo del cérvix o de la vulva. El carcinoma epidermoide de la vagina se origina a partir de una lesión premaligna, la neoplasia intraepitelial vaginal, análoga a las lesiones intraepiteliales escamosas cervicales. La mayoría de las veces el tumor infiltrante afecta a la vagina posterior superior en la unión con el exocérvix. Comienza como una zona de engrosamiento epitelial con cambios displásicos y va progresando a masa que se extiende en sentido centrífugo invadiendo el cuello uterino y las estructuras perivaginales.Las lesiones en los dos tercios inferiores de la vagina producen metástasis en los ganglios inguinales, mientras que las lesiones superiores suelen afectar a los ganglios iliacos regionales.

Rabdomiosarcoma embrionario

También llamado sarcoma botrioides, este raro tumor vaginal se encuentra con más frecuencia en lactantes y en niñas menores de 5 años, y está formado de forma predominante por rabdomioblastos embrionarios malignos. Es el tumor de tejidos blandos más común en los niños.La neoplasia tiende a crecer como una masa polipoide, redondeada y voluminosa que a veces llena la vagina y protruye fuera de ella. Tiene el aspecto y la consistencia de un racimo de uvas. En el examen histológico las células tumorales son pequeñas y tienen núcleos ovales, con pequeñas protrusiones del citoplasma en un extremo, por lo que recuerdan a una raqueta de tenis. Rara vez se pueden observar estriaciones dentro del citoplasma. Debajo del epitelio vaginal, las células tumorales se agrupan en una llamada capa cambial, pero en las regiones más profundas están situadas dentro de un estroma fibromixomatoso suelto, que aparece edematoso y puede contener muchas células inflamatorias. Por esa razón las lesiones se pueden confundir con pólipos inflamatorios benignos, lo que conduce a retrasos infortunados del diagnóstico y el tratamiento. Estos tumores tienden a causar invasión local producen la muerte celular por penetración en la cavidad peritoneal o por obstrucción del tracto urinario. Pueden llevar a problemas para iniciar la micción o tener deposiciones, o a control deficiente de la orina. El síntoma más común es una masa que puede o no ser dolorosa.

Se manifiesta en los primeros años de vida como hemorragia, secreción vaginal o una masa vaginal. Las características clínicas pueden ser muy notables si existe cprolapso de la masa en el introito b¡vaginal.El diagnóstico del rabdomiosarcoma con frecuencia tarda en realizarse debido a la falta de síntomas y porque la aparición del tumor puede coincidir con una lesión reciente. El diagnóstico oportuno es importante porque se trata de un tumor agresivo que se disemina rápidamente. Se debe hacer un examen físico completo.

El procedimiento quirúrgico inicial consiste por lo general en una biopsia transvaginal. La cirugía conservadora junto con quimioterapia parece ofrecer los mejores resultados en los casos diagnosticados de una forma bastante precoz. La quimioterapia es una parte esencial del tratamiento para prevenir la diseminación posterior del cáncer que en general excluye la necesidad de cirugía radical inicial. Una intervención quirúrgica conservadora para rabdomiosarcoma vaginal, con quimioterapia primaria y radiación adjunta cuando sea necesario, parece resultar en una supervivencia libre de enfermedad.

Patología del cuello uterino

El cuello uterino aguarda numerosas infecciones del tracto genital superior que son mayoritariamente graves, como un punto diana de carcinógenos víricos, lo que puede llevar a un carcinoma invasivo. La infección constituye uno de los síntomas clásicos más comunes de ginecología, y a menudo es un reto tanto para la paciente como para el clínico. La amenaza de cáncer ha llevado a centrar en él programas de cribado co nextensión de Papanicolaou y la interpretación anatomopatológica de biopsias. El carcinoma de cérvix es el responsable de casi el 5% de muertes por cáncer en las mujeres de todo el mundo.

El cuello uterino es la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina. Por lo general, mide de 3 a 4 cm de longitud y unos 2.5 cm de diámetro, pero durante el parto puede llegar a dilatarse 10 cm, aunque su tamaño también puede variar según la edad, el número de partos y el momento del ciclo ovulatorio en que se encuentre la mujer.

Su superficie es lisa y brillante con un orificio cervical pequeño y redondeado en las nulíparas, y con forma de "boca de pez" en las que ya han dado a luz por parto vaginal.

Bajo el microscopio, el epitelio que reviste el cuello uterino es un epitelio escamoso y no queratinizado. Se aprecia que desde la capa basal hasta la capa más externa de células del epitelio cervical se nota una creciente maduración celular.

PARTES DEL CÉRVIX:
  • Exocérvix o ectocérvix: Es la parte que se ve más fácilmente a través de la vagina en una colposcopia. Está rodeado por los fondos de saco vaginales. Está recubierto por un epitelio escamoso estratificado rosado, con múltiples capas celulares. Las capas celulares intermedia y superficial del epitelio escamoso contienen glucógeno.
  • Endocérvix: No es visible en gran parte, porque se encuentra en el centro del cérvix formando el canal endocervical que une el orificio cervical externo (OCE) con la cavidad uterina. Está recubierto por un epitelio cilíndrico rojizo de una única capa celular.
  • Orificio cervical externo: Comunica el canal cervical del cuello uterino con el orificio cervical interno. Varía de acuerdo con el número de partos: en la nulípara es una apertura circular de poco diámetro, mientras que en la multípara el aspecto cambia debido a los desgarros del parto, por lo que adquiere un aspecto de hendidura transversal y estrellada, lo que puede llegar a deformar el cérvix trayendo como consecuencia el ectropión o eversión del epitelio endocervical.
  • Canal endocervical: Se extiende dessde el orificio cervial externo hasta el orificio cervical interno. Mide unos 6 cm de diámetro y está revestido por un epitelio endocervical simple cilíndrico secretor de mucus, lo que forma una capa de moco que lo ocluye de la luz, constituyendo el llamado tapón mucoso endocervical, que impide que los gérmenes procedentes de la vulva, vagina y exocérvix puedan ascender a los genitales internos. Este tapón es expulsado al comienzo del parto en forma de flemas (a veces con sangre).
  • Orificio cervical interno: No es observable a simple vista, pero sí con ecografía transvaginal. No suele medir más de 10 mm y delimita el canal endocervical con el útero con una estructura conocida como itsmo. Durante un embarazo normal actúa como esfínter, pero cuando falla ocasiona una incompetencia cervical que provoca un aborto tardío y el nacimiento pretérmino.
  • Unión escamosa cilíndrica: También es conocida como unión escamo-columnar, exoendo-cervical, cilindro-epidermoide. Es la unión del epitelio cilíndrico con el escamoso y se suele localizar en el orificio cervical externo, pero varía también con la edad, el momento del ciclo menstrual, el embarazo y la toma de anticonceptivos orales. Esta zona de transición de epitelios es muy importante, ya que en ella tienden a asentarse numerosas enfermedades del cuello uterino, empezando por ejemplo con una metaplasia debido al cambio de epitelios.

Cervicitis

La inflamación de la ectocérvix o exocervix (porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina) es una colpitis (inflamación de la vagina) de etiología muy variada. Los microorganismos que más frecuentemente la producen son Chlamydia, Neisseria Gonorroeae, virus del herpes simple (herpes genital), virus del papiloma humano (verrugas genitales) y Trichomona vaginalis.

Con menor frecuencia, se puede asociar a un dispositivo insertado en el área pélvica, como un capuchón cervical, un dispositivo de sustentación para el útero, o un diafragma; a alergia a espermicidas empleados como anticonceptivos o al látex en los preservativos; o exposiciones a productos químicos.

La cervicitis es muy frecuente, y afecta a más de la mitad de las mujeres en algún momento de su vida adulta.

Entre los factores de riesgo que predisponen a su padecimiento se encuentran un comportamiento sexual de alto riesgo, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (ETS), múltiples parejas sexuales, mantenimiento de relaciones sexuales a temprana edad, pareja o parejas sexuales que se hayan involucrado en comportamientos sexuales de alto riesgo o hayan tenido una enfermedad de transmisión sexual. Los microorganismos como estafilococos y estreptococos, al igual que la proliferación excesiva de bacterias normales en la vagina (vaginosis bacteriana), también pueden ser causa de cervicitis.

La cervicitis es una inflamación del epitelio endocervical (epitelio columnar monoestratificado) que tapiza las criptas glandulares del canal cervical y solo aparece localizado más afuera del orificio cervical externo en los casos de ectopias.

Las cervicitis pueden ser asintomáticas o presentar síntomas como:

  • Dolor vaginal.
  • Sangrado vaginal anormal después de las relaciones sexuales, postmenopáusico, o intermenstrual.
  • Flujo vaginal inusual que no desaparece, de color grisáceo, blanco o amarillo, y muy maloliente.
  • Relaciones sexuales dolorosas
  • Presión o pesadez pélvica.

Exploración física: Un examen pélvico puede mostrar secreción o enrojecimiento del cuello uterino o inflamación de las paredes vaginales.

Cervicitis aguda

En la menarquia, la producción de estrógenos por el ovario estimula la maduración de la mucosa escamosa cervical y vaginal. A medida que estas células se van eliminando, el glucógeno sirve de sustrato para aerobios y anaerobios vaginales, como estreptococos, enterococos, Escherichia coli y estafilococos. El crecimiento bacteriano hace que el pH vaginal disminuya, por lo que el endocérvix se vuele más sensible a estos cambios y responde sufriendo una variedad de cambios entre los que figura la proliferación de las céulas de reserva que puede llevar a una metaplasia escamosa. Este proceso de transformación de un revestimiento de cilíndrico a escamoso se ve también acelerado por traumatismos y otras infecciones producidas durante los años reproductivos de la mujer.

Conforme el epitelio escamoso va creciendo en exceso y oblitera las papilas cilíndricas de superficie, cubre y obstruye los orificios de las criptas, acumulándose moco en las criptas más profundas (en esas glándulas) para formar quistes de moco (de Naboth). Este proceso es acompañado de un infiltrado inflamatorio compuesto por una mezcla de leucocitos polimorfonucleares y de células mononucleares, y si esta inflamación es lo suficientemente intensa puede estar asociada a una pérdida de revestimiento epitelial (provocando una ulceración) y de reparación epitelial (atipia reparadora o anaplasia de reparación). Todos estos componentes caracterizan lo que se conoce como cervicitis crónica.

Sin embargo, podemos encontrar cierto grado de inflamación cercial en casi todas las mujeres multíparas y en muchas adultas nulíparas, y no suelen presentar problemas clínicos. En tre las principales preocupaciones figura la presencia de organismos que sí pueden ser clínicamente importantes. Las infecciones específicas por gonococos, clamidias, micoplasmas y viruas del herpes simple puede producir cervicitis aguda o crónica, y deben identificarse lo más rápido posible por sus posibles afecciones al trato genital superior, complicaciones en el embarazo o de transimisión sexual.

Histológicamente la cervicitis aguda y crónica comprenden espongiosis epitelial (edema intercelular), edema submucoso y una mezcla de cambios epiteliales y estromales. La cervicitis aguda se caracteriza por células inflamatorias agudas, erosión y cambio epitelial reactivo o reparador. La crónica, generalmente mononuclear, con linfocitos, macrófagos y células plasmáticas. También podemos encontrar necrosis y tejido de granulación.

La inflamación sola no es específica, pero algunos patrones de ésta se asocian a ciertos microorganismos. El VHS se asocia con úlceras epiteliales (a menudo con inclusiones intranucleares en las células epiteliales) y con un inflitrado linfocítico. Sin embargo, C. trachomatis se asocia con centros germinales linfoides y un infiltrado plasmático prominente. La espongiosis epitelial se relaciona con la infección por T. vaginalis.

Todos los cambios son más pronunciados en pacientes con síntomas clínicos (cervicitis mucopurulenta) o en las ocasiones en que se identifican organismos específicos. Sin embargo, podemos encontrar estos cambios en mujeres con cultivo negativo o asintomáticas, por lo que debemos combinar el cultivo, la evaluación clínica y el examen de la extensión de Papanicolaou.

Cervicitis crónica

En las extopías cervicales, que la mayoría de las mujeres tienen en algún momento de su vida, y debido a que el epitelio monoestratificado protege mal frente al ambiente hostil de la vagina (secreción ácida y presencia de gérmenes) y frente a los microtraumas repetidos de las relaciones sexuales, es habitual que exista una inflamación crónica del estroma debajo de esa zona.

La mayoría de las veces se presenta de manera asintomática, pero en casos intensos la mujer puede referir leucorrea (aumento de la secreción vaginal) de aspecto mucopurulento, dispareunia (dolor que se experimenta en la penetración. En el caso de la mujer, se produce en el introito vaginal, en todo el órgano o únicamente en la penetración profunda, y no es atribuible a vaginismo o a la escasa lubricación. En el caso del varón, se manifiesta con dolor o sensación desagradable. Es sinónimo de coitalgia y algopareunia), coitorragias o incluso dolor pélvico. Las pruebas diagnósticas no demuestran ningún agente específico.

Hiperplasia endocervical

Ancel Blaunstein describe como "hiperplasia endocervical microglandular" a las lesiones cervicales benignas, que ocurren en mujeres que reciben anticonceptivos orales. Está muy relacionada con el uso de éstos y con el embarazo. Por eso se ha postulado que los cambios prominentes de proliferación glandular endocervical obedecen a un estímulo hormonal. Es ello que se define como una proliferación de tejido glandular endocervical cuya mayor incidencia se encuentra en pacientes con embarazos recientes o tomadoras de contraceptivos orales.

El cuadro citológico de la hiperplasia microglandular muestra en las células endocervicales cambios reactivos benignos, con citoplasmas vacuolizados y grupos bi y tridimensionales. Es característico la existencia de microluces por células glandulares y espacios defenestrados. También se identifican células metaplásicas maduras y células subcilíndricas de reserva.

Tiene importancia conocer la existencia de pacientes con hiperplasia microglandular atípica, cuyos marcados cambios reactivos pueden dar lugar a falsos + y cuadros de AGC. Los núcleos están agrandados, con anisonucleosis, cromatina irregular y macronucléolos. El citoplasma vacuolizado puede presentar imágenes en anillo de sello.

Diagnóstico diferencial: los signos más característicos para diferenciar la hiperplasia microglandular atípica del adenocarcinoma in situ de endocérvix, el adenocarcinoma endocervical invasor y el adenocarcinoma endometrial invasor son los siguiente.

  • Adenocarcinoma in situ: hipercelularidad, amontonamiento, pérdida de polaridad, pseudoestratificación y protrusión nuclear y rosetas.
  • Adenocarcinoma endocervical invasor: atipia arquitectural, pleomorfismo nuclear, rosetas y papilas, núcleos múltiples y diátesis tumoral.
  • Adenocarcinoma endometrial (signos comunes): vacuolización citoplasma + fagocitosis neutrofílica, pequeñas células hipercromáticas y macronucleolos.

Generalizando, su diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma se basa en la ausencia de actividad mitótica, la moderación de los cambios estructurales nucleares y, por supuesto, la falta de invasión del estroma. A diferencia de la hiperplasia endometrial, en la que las imágenes "espalda contra espalda" de las glándulas suelen observarse en las formas más severas, en la hiperplasia endocervical la falta de estroma conjuntivo entre la pared de las glándulas no es significativa en ausencia de características celulares malignas.

Pólipos endocervicales

Los pólipos endocervicales son tumores inflamatorios relativamente inocuos que se dan en el 2 al 5% de las mujeres adultas. Quizá el verdadero significado de los pólipos estriba en su producción de un "manchado" o sangrado vaginal irregular que nos hace sospechar que existe alguna lesión de pronóstico más sombrío. La mayoría de los pólipos se originan en el canal endocervical y varían de masas pequeñas y sésiles a masas mucho más grandes de 5 cm que pueden sobresalir a través del orificio cervical.

Todos son blandos, casi mucoides, y se componen de estroma fibromixomatoso laxo que alberga glándulas endocervicales dilatadas secretoras de moco y que con frecuencia son acompañadas de inflamación y metaplasia escamosa. En la mayoría de los casos se consigue la curación de la paciente con u nsencillo legrado o extirpación quirúrgica.

Su diagnóstico citológico es difícil, especialmente si el pólipo es de tipo fibroso. Los extendidos muestran un incremento de células endocervicales benignas, unidas a metaplásicas, en grandes placas, formaciones glandulares y acinos polipoideos. Las células endocervicales pueden presentar un marcado agrandamiento e hipercromasia nucleares y nucleolos prominentes, criterios que pueden ser observados en lesiones malignas.

No se conocen con certeza los factores asociados a su histogénesis (teoría más admitida: hiperplasia focal de la mucosa endocervical por estímulo estrogénico). Los pólipos cervicales se consideran la forma más frecuente de tumor benigno de cérvix. Constituyen de un 3 a un 10% de las consultas ginecológicas; presentan máxima incidencia entre la 4° y 5° década de la vida. Algunos estudios demuestran que hasta en el 56% de casos de mujeres postmenopáusicas se encuentran asociados pólipos cervicales y endometriales; es mucho menor esta frecuencia antes de la menopausia. La clínica de presentación más común es la hemorragia intermenstrual, espontánea o durante el coito. También pueden ser asintomáticos (hallazgo casual en estudio ecográfico) o, en ocasiones, alcanzar grandes tamaños: llegan a aflorar por el orificio cervical externo; se denominan "pólipos gigantes" cuando superan los 2 cm.

Para el diagnóstico se utiliza habitualmente la ecografía. Como hemos dicho anteriormente, se puede llevar a cabo su extirpación quirúrgica, realizados cuando los casos son sintomáticos por su riesgo de degeneración a adenocarcinoma cervical (mayor riesgo a mayor tamaño).

Neoplasia escamosa intraepitelial e infiltrante

El cáncer de cuello uterino es el que mejor demuestra los efectos acusados de la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento curativo sobre la tasa de mortalidad. Hace 50 años, el carcinoma de cuello uterino era la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres de EEUU, pero la tasa de mortalidad se ha reducido dos tercios hasta su situación actual como la octava causa principal de mortalidad por cáncer. Causa aproximadamente 4.500 muertes anuales (por delante se encuentran los cánceres de pulmón, mama, colon, páncreas, ovario, ganglios linfáticos y sangre). Sin embargo, la frecuencia con la que se detectan cánceres precoces y de afecciones precancerosas es elevada. Muchos de estos reconocimientos se deben a la efectividad del test citológico de Papanicolaou en la detección de los precánceres cervicales, y a la accesibilidad del cuello uterino a la colposcopia y a la biopsia. Se estima que hay 13.000 nuevos casos de cáncer invasivo anuales y casi un millón de afecciones precancerosas (lesiones intraepiteliales escamosas) de diverso grado. Por eso está claro que las técnicas de cribado han aumentado la detección de cánceres potencialmente curables y la detección y erradicación de lesiones preinvasivas, algunas de las cuales progresarían a cáncer si no fuesen descubiertas.

Patogenia

Para comprenderla es importante conocer los factores implicados en su desarrollo, que se han identificado en los estudios clínicos, epidemiológicos, anatomopatológicos y moleculares. Los datos epidemiológicos han implicado desde hace mucho tiempo a un agente de transmisión sexual, que en la actualidad es el virus del papiloma humano (VPH). Actualmente se considera que el VPH es el agente más importante en la oncogénesis cervical. Este virus también es la causa del condiloma acuminado vulvar transmitido por vía sexual, y se ha aislado en carcinomas escamosos vulvares y vaginales. También se sospecha que este virus es un agente oncogénico en otros muchos tumoes escamosos o de lesiones proliferativas de la piel y de las mucosas.

Los factores de riesgo para la neoplasia cervical (que indican una compleja interacción entre el huésped y el virus) son los siguientes:

  • Edad temprana en la primera relación sexual.
  • Múltiples parejas sexuales.
  • Gran paridad.
  • Compañero con múltiples parejas sexuales previas.
  • Presencia de un cáncer asociado a VPH.
  • Detección persistente de VPH de alto riesgo, en especial con elevada carga vírica.
  • Ciertos HLA y subtipos víricos.
  • Exposición a anticonceptivos orales y a nicotina.
  • Infecciones genitales (clamidias).

Cada vez se dispone de más datos moleculares qeu unen al VPH con el cáncer en general y con el cáncer cervical en particular:

  1. Se detecta DNA del VPH por técnicas de hibridación en más del 95% de los cánceres cervicales.
  2. Hay tipos específicos del virus que se asocian con el cáncer cervical (alto riesgo) frente al condiloma (bajo riesgo); los de bajo riesgo son: 6, 11, 42, 44, 53, 54, 62 y 66; y los de alto riesgo son: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68.
  3. Hay datos que indican que genes víricos (E6 y E7) de los VPH de alto riesgo pueden alterar el ciclo celular al unirse a RB con aumento de ciclina E (E7) y p16INK4; interrumpir las vías de muerte celular al unirse a p53 (E6); inducir la duplicación del centrosoma e inestabilidad genómica (E6, E7), y prevenir la senescencia replicativa por activación de la telomerasa (E6). El VPH E6 induce la degradación de p53 por la proteolisis dependiente de ubiquitina. E7 forma un complejo con RB, favoreciendo su proteolisis también, pero esta vez por medio de la vía proteosómica. Por lo tanto los dos oncogenes víricos colaboran para promover la síntesis de DNA mientras que interrumpen la parada del crecimiento mediada por p53 y la apoptosis de las células alteradas genéticamente. Así aumentan la vida de las células epiteliales genitales (favoreciendo el tumor).
  4. El estado físico del virus difiere en las distintas lesiones, integrándose el DNA del huésped en los cánceres, y estando presente como DNA vírico libre (episómico) en los condilomas y en la mayoría de lesiones precancerosas.
  5. Ciertas anomalías cromosómicas, como delecciones y amplificaciones de genes.
  6. Las vacunas dirigidas frente a los papilomavirus pueden prevenir la infección y el desarrollo de trastornos precancerosos.

Sin embargo, los datos no implican al VPH como al único factor. Un alto porcentaje de mujeres jóvenes se infecta con uno o más de los tipos de VPH durante sus años reproductivos, y sólo unas pocas desarrollan cáncer. Por eso deben existir otros elementos carcinógenos, como el estado inmunitario de la mujer, la nutrición y otros muchos factores que influyen sobre el hecho de si la infección por VPH permanece subclínica, se convierte en precáncer o progresa a cáncer.

Neoplasia intraepitelial cevical

El motivo por el que el cribado con la extensión de Papanicolaou sea tan efectivo en la prevención del cáncer cervical es que la mayoría de los cánceres son precedidos de una lesión precancerosa. Esta lesión puede estar en un estadío no invasivo hasta 20 años y eliminar células anormales que pueden detectarse en los exámenes citológicos. Pero tenemos que tener en cuenta diferentes aspectos en estos cambios precancerosos: (1) representan un continuo de cambios morfológicos con límites no muy claros, (2) no progresan a cáncer invariablemente y pueden regresar espontáneamente, el riesgo de que persistan o progresen a cáncer aumenta con la intensidad de este proceso precanceroso, y (3) suelen asociarse con papilomavirus, y se pueden encontrar tipos de VPH de alto riesgo en los precursores de mayor grado.

La clasificación de los precánceres cervicales ha sido muy variada. El sistema más antiguo es el de displasia/carcinoma in situ, con la displasia leve en un extremo y la displasia grave/carcinoma in situ en el otro. Otra clasificación es la de neoplasia intraepitelial cervicial (CIN), en la que las displasias ligeras se denominan CIN I y las lesiones de carcinoma in situ CIN III. Otro sistema más nuevo las reduce a dos entidades, denominándolas lesiones intraepiteliales de bajo grado y de alto grado. Como estos sistemas describen lesiones no invasivas de biología indeterminada que por lo general son tratadas fácilmente, ninguna de las clasificaciones es indispensable para el manejo clínico o inmune a una revisión.

En la siguiente dirección podemos encontrar una imagen de cómo serían los diferentes estadíos de las lesiones preneoplásicas: http://www.aego.es/i_web/cancercervix.jpg

Normalmente es ilustrado como una simple progresión de CIN I a cáncer, pero el espectr ode las lesiones precursoras es muy complejo debido a sus orígenes en la zona de transformación que soporta una amplia gama de diferenciación epitelial, que comprende la escamosa, la cilíndrica y una mezcla de las dos. Las lesiones de CIN de grado más bajo, incluidos los condilomas, no progresan normalmente, mientras que las lesiones que contienen mayores grados de atipia celular se hallan en mayor riesgo. No todas las lesiones comienzan como condilomas o como CIN I, y pueden entrar en cualquier punto de la secuencia, dependiendo del itpo de VPH asociado y de otros factores propios de huésped, como es el tipo de célula infectada por el virus. las velocidades de progresión no son uniformes y, aunque el tipo de VPH es un predictor potencial de la conducta de la lesión, es difícil predecir el desenlace de una determinada paciente. Estos hallazgos subrayan que el riesgo de cáncer está conferido sólo en parte por el tipo de VPH, y que puede depender de diversos factores dependientes del huésped y su relación con el virus, así como de factores ambientales. Sí podríamos predecir que las lesiones que han evolucionado completamente a CIN III constituyen el mayor riesgo de cáncer y es la que se asocia más frecuentemente con cáncer invasivo cuando éste se identifica. La progresión a carcinoma invasivo, cuando llega a producirse, puede desarrollarse en pocos meses o en más de 20 años.

Carcinoma epidermoides

Introducción

El cáncer cervical o carcinoma de cuello uterino incluye las neoplasias malignas que se desarrollan en la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina. El cáncer cervical o de cérvix uterino es el segundo tipo de cáncer más común en mujeres, siendo el más frecuente en países en vías de desarrollo. Su diagnóstico es de más de 400.000 casos nuevos cada año.

Éste puede darse en cualquier edad desde la segunda década de la vida hasta la senilidad. La edad en la que se presenta el pico de incidencia está siendo cada vez más baja: de 40 a 45 años en relación con el cáncer invasivo y aproximadamente 30 años en los precánceres de alto grado. Esto representa una mezcla de posibles factores de riesgo (comentados más adelante) como un comienzo más temprano de la actividad sexual (por lo que entras en contacto con el virus a una edad menor) y unos programas de cribado activos por la extensión de Papanicolaou, que detecta los cánceres o lesiones precancerosas en un momento más temprano en la vida de la mujer, y por lo tanto es posible controlar mejor dicha lesión.


Relativamente reciente, el gran avance en la investigación del cáncer cervical, llevado a cabo por el científico alemán Harald zur Hausen . En el que se descubrió el papel importante que posee el virus del papiloma humano (VPH) en su formación, razón por la cual obtuvo el Premio Nobel de Medicina en 2008.

Asimismo contribuyeron los experimentos realizados en monos Rhesus por el ginecólogo español Enrique Aguirre Cabañas. Todo esto sentó las bases sobre las que después se harían las investigaciones sobre la vacuna contra el cáncer cervical (Gardasil), en la que tuvieron un papel fundamental los doctores Ian Fraser y Jian Zhou.

Etiología

El cáncer de cérvix se considera una enfermedad de transmisión sexual (ETS), siendo su principal etiología la infección por el virus del papiloma humano (VPH).

Los VPH son una familia de virus ADN que causan lesiones genitales benignas papilomatosas. Se ha encontrado ADN viral en el 60-70% de los casos.

De éstos encontrados, se han identificado más de 100 genotipos diferentes, de los cuales 30-40 son anogenitales, y de ellos 15-20 son considerados de alto riesgo por su capacidad oncológica.

Los subtipos 16 y 18 son los tipos oncológicos más frecuentes, seguidos de los subtipos 31, 33 y 45.

Del mismo modo, existen otros virus de la familia que se consideran de bajo riesgo como los subtipos 6, 11, 40, 42, 43 y 44.

La mayoría de las infecciones por este virus son transitorias y el virus de forma aislada no es suficiente para producir cáncer.

En general, las tasas de progresión de las lesiones precancerosas no son uniformes, y aunque sobre todo VPH 16 está asociado con un riesgo elevado, es difícil predecir la evolución en una persona en particular.

El riesgo de desarrollar cáncer depende sólo en parte del subtipo de VPH, ya que también depende del estado inmunológico de la persona y de condiciones ambientales.

La progresión hacia carcinoma invasivo, si llega a ocurrir, puede ocurrir en pocos meses o producirse durante más de una década.

En los casos en los que la infección se cronifica, el tiempo desde la infección hasta que se desarrolla carcinoma no invasivo (CIN) y finalmente cáncer invasivo es de alrededor de quince años.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de cáncer cervical están relacionados con características tanto del virus como del huésped, e incluyen:

  • Inicio temprano de las relaciones sexuales.
  • Múltiples compañeros sexuales.
  • Pareja sexual de alto riesgo, tanto por promiscuidad como por infección de VPH.
  • Tabaco. Asociado sobre todo al carcinoma epidermoide, pero no al adenocarcinoma.
  • Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esta relación hizo que a partir de 1993 este tumor pasase a formar parte de las enfermedades definitorias de SIDA, en los pacientes infectados por el virus. El grado de inmunidad de las mujeres seropositivas se relaciona con la incidencia y agresividad de los tumores resultantes.
  • Historia de enfermedades de transmisión sexual (ETS), como virus herpes simple tipo 2, virus de Epstein-Barr o Chlamydia trachomatis.
  • Multiparidad.
  • Historia previa de displasia vulvar o vaginal.
  • Uso prolongado de anticonceptivos orales (ACO). Relacionado sobre todo con el adenocarcinoma. Y la relación estará influida con la duración del tratamiento.
  • Condición socioeconómica baja.
  • Antecedentes familiares.
  • Ciertos subtipos de HLA (antígenos leucocitarios humanos).

Por último se ha comprobado como en aquellos con historias de parejas sexuales múltiples, el riesgo de padecer cáncer de cérvix en las parejas posteriores es menor.

Esto puede explicar la menor frecuencia en mujeres judías o musulmanas.

Anatomía patológica

Se identifican diferentes subtipos de cáncer cervical, en función de su histología:

  • CARCINOMA DE EPIDERMOIDE. Se origina a expensas del epitelio pavimentoso, en la zona de unión escamoso-cilíndrica del cuello uterino. Es el más frecuente (aproximadamente 80-90% de los casos). El precursor inmediato de este carcinoma son las HSIL, lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado.

Dentro de este grupo se incluyen: carcinoma queratinizante, no queratinizante, basaloide, verrucoso y papilar.

  • ADENOCARCINOMA CERVICAL. Se origina en el epitelio cilíndrico cervical.

Constituye el 10-14% de los casos. Se desarrolla a partir de lesiones precursoras denominadas adenocarcinoma in situ.

Dentro de estos tipos se encuentran: adenocarcinoma mucinoso (el más frecuente), de células claras y seroso papilar.

  • CARCINOMAS ADENOESCAMOSOS, ADENOIDE QUÍSTICO Y NEUROENDOCRINOS: Constituyen el 5% restante de los casos.

Todos presentan las mismas características clínicas y los mismos factores de riesgo, pero los adenocarcinomas, carcinomas adenoescamosos y neuroendocrinos se detectan peor en los análisis de rutina, por lo que suelen detectarse en fases más avanzadas.

Historia nutural de la enfermedad

En la mayoría de los casos los tumores invasivos progresan a partir de una displasia grave o de un carcinoma in situ. Esta transformación conlleva un periodo de diez años.

Las lesiones preinvasivas se clasifican en tres grados de neoplasia intraepitelial cervical(CIN):

  • DISPLASIA LEVE O CIN-1: Solamente un tercio de las células del cuello uterino son anormales. Además, las células no son tan claramente anormales como en la displasia moderada o grave. Se calcula que una de cada seis mujeres desarrollará CIN-1, que normalmente desaparece por sí sola y que no precisa de tratamiento.
  • DISPLASIA MODERADA O CIN-2: Aproximadamente dos tercios de las células del cuello del útero son anormales.
  • DISPLASIA GRAVE O CIN-3 (Carcinoma in situ): Casi todas las células del cuello uterino son anormales o precancerosas. Estas células parecen claramente anormales en comparación con las CIN-1 o CIN-2. Se calcula que una de cada 25 mujeres desarrollará CIN-2 ó 3.

Una vez que el tumor rompe la membrana basal se extiende por el estroma cervical y da lugar a una úlcera o una masa exofítica que puede diseminarse siguiendo varias vías:

  • Por invasión directa o del cuerpo uterino, vagina, parametrios, vejiga, recto o cavidad peritoneal.
  • Por vía linfática hacia cadenas pélvicas o paraaórticas. El riesgo de afectación ganglionar aumenta en relación con la invasión en profundidad de la lesión cervical.
  • Por vía hematógena a pulmón, hígado y hueso. Menos frecuentes son las metástasis intestinales, adrdenales, esplénicas o cerebrales.

Clínica

Las lesiones preinvasivas son asintomáticas y se detectan en el examen citológico periódico.

Cuando la enfermedad progresa y se produce ulceración o masa exofítica puede derivar en metrorragia, pero el signo más característico es el sangrado postcoital.

En tumores avanzados la metrorragia puede ser abundante.

En ocasiones se puede detectar una secrección vaginal de material seroso, mucoso o purulento y maloliente que puede confundirse con cervicitis severa, sobre todo en mujeres jóvenes cuando la citología cervical muestra inflamación aguda.

El dolor es un síntoma de aparición tardía.

En estadios avanzados pueden aparecer otros síntomas como: dolor pélvico, dolor lumbosacro con irradiación por la cara posterior de miembros inferiores y síntomas digestivos o urinarios (hematuria, hematoquecia, eliminación de orina o heces a través de la vagina por formación de un trayecto fistuloso).

Diagnóstico

Para establecer un diagnóstico lo primero es establecer un diagnóstico diferencial frente a otras patologías benignas como los quistes de Nabot, hiperplasia glandular, restos mesonéfricos o endometriosis.

Una vez dejado a un lado el diagnóstico diferencial, vemos como la mayoría de las mujeres con cáncer de cérvix invasivo presentan una lesión visible a la exploración; en otros casos la exploración es normal y sólo se detectan anormalidades en la citología, y en casos más avanzados se observa un cérvix completamente sustituido por tumor.

El carcinoma epidermoide suele originarse en la unión escamosocilíndrica o zona de transformación.

La lesión suele verse como una ulceración, una tumoración exofítica en el exocérvix o infiltrando el endocérvix.

Los tumores endofíticos pueden aparecer como un cérvix endurecido de superficie suave.

Entre los adenocarcinomas, aproximadamente la mitad son exofíticos, otros aparecen como un crecimiento difuso de cérvix o ulceración y alrededor de un 15% no presentan lesiones visibles, ya que el carcinoma se desarrolla en el canal endocervical.

En las mujeres con una lesión visible sospechosa de cáncer se debe hacer una biopsia para confirmar el diagnóstico.

En mujeres sintomáticas, con una lesión visible o con una citología anormal, se debe realizar colposcopia y biopsia.

Si la coloscopia no fuese concluyente se deberá realizar una conización.

Cualquier cérvix inusualmente duro o aumentado de tamaño debe ser biopsiado y se debe realizar legrado endocervical, incluso con citología normal.

Trás la confirmación histologica se debe efectuar una estadificación correcta que debe incluir, en nuestro medio:

  1. Exploración física y ginecológica: en donde deben inspeccionarse y palparse meticulosamente la vagina y el cuello uterino para valorar la extensión del tumor, así como realizar un examen rectovaginal para determinar el tamaño tumoral y la afectación de los parametrios. También debe explorarse la presencia de adenopatías inguinales o supraclaviculares, así como realizar palpación de la superficie hepática.
  2. Analítica completa: que conste de hemograma, bioquímica con patrón hepático y renal.
  3. Radiografía o tomografía computarizada (TC) de tórax.
  4. Marcadores tumorales: los niveles de SCC (antígeno de carcinoma de células escamosas) pueden ser de utilidad en el segumiento de pacientes con carcinoma epidermoide si se encuentran elevados al diagnóstico.
  5. TC abdominopélvico o resonancia magnética nuclear (RMN) abdominal: las cuales permiten evaluar la extensión local y el estado de los ganglios. La RMN es superios a la TC en cuanto a valoración de la extensión local del tumor e igual en el estudio de la afectación ganglionar, por tanto, siempre que sea posible se realizará RMN que incluya pelvis y abdomen.
  6. En enfermedad localmente avanzada se debe realizar cistoscopia y recto-sigmoidoscopia.
  7. El valor de la tomografía por emisión de positrones(PET) en esta patología está por determinar, aunque algunos estudios recientes parecen encontrar utilidad en la utilización de PET-TC para detectar adenopatías de pequeño tamaño.
  8. En aquellas pacientes en las que se vaya a realizar tratamiento con quimio o bien radioterapia, no es obligatorio efectuar una evaluación quirúrgica de la afectación ganglionar (pélvica o retroperitoneal). Esto sólo se hará en aquellas pacientes que vayan a someterse a cirugía.

Estadificación

Es fundamental realizar una correcta estadificación de las pacientes, ya que del estadio de la enfermedad va a depender el tratamiento inicial y el pronóstico de la misma.

La estadificación se realiza a partir de la guía FIGO (International Federation of Gynecology and Obstretics), la cual se basa en la exploración clínica vista anteriormente.

Así encontramos:

  • ESTADIO 0: es el carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo).
  • ESTADIO I: carcinoma confinado al cuello uterino.
  • ESTADIO Ia: carcinoma preclínico, es decir, diagnosticado sólo por la microscopia. En este diferenciamos:
Ia1:Invasión estromal no mayor de 3mm de profundidad y no más amplia de 7mm(denominado CARCINOMA MICROINVASIVO)
Ia2: Máxima profundidad de invasión de la estroma mayor de 3mm y no mayor de 5mm tomada desde la base del epitelio, ya sea superficie o glandular, del que se origina; la invasión horizontal no es mayor de 7mm
  • ESTADIO Ib: carcinoma histológicamente invasivo confinado al cuello uterino y mayor que el del estadio Ia2.
  • ESTADIO II: el carcinoma se extiende más allá del cuello uterino pero no hasta la pared pélvica.

El carcinoma afecta a la vagina pero no al tercio inferior.

  • ESTADIO III: el carcinoma se ha extendido hasta la pared pélvica.

En la exploración rectal no hay espacio exento de cáncer entre el tumor y la pared pélvica. El tumor afecta al tercio inferior de la vagina.

  • ESTADIO IV: el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o ha afectado a la mucosa de la vejiga o del recto.

Este estadio incluye obviamente los que tienen diseminación metastásica.

Con la exploración quirúrgica se objetiva que muchas pacientes presentan enfermedad más avanzada con mayor porcentaje de afectación ganglionar. Por ello en la mayoría de los países se utilizan otras técnicas complementarias para la estadificación de estas pacientes, como ecografía, TC o RMN, aunque se sigue utilizando la misma nomenclatura de la FIGO.

Prevención

En la prevención distinguimos:

  • PREVENCIÓN PRIMARIA: en un primer momento consistiría sobre todo en la evitación de los factores de riesgo, entre los cuales se destaca principalmente por ser su más importante factor, la promiscuidad.

Por otra parte la prevención primaria abarca también la relativa reciente vacuna VPH, aprobada en junio de 2006 por la FDA (Food and Drug Administration).

El objetivo de éstas es la estimulación del sistema inmune para que sea capaz de reconocer y destruir el virus en el momento en que se produzca la infección.

Hoy en día existen en el mercado de la Unión Europea dos vacunas: Gardasil, que es una vacuna cuadrivalente pues contiene cuatro de los subtipos virales (6, 11, 16 y 18), y Cervarix, en este caso es de tipo bivalente, protegiéndonos frente a los subtipos 16 y 18.

Ambas vacunas se administran en una serie de inyecciones en un período de seis meses.

Aquí en la Comunidad de Madrid, el calendario de vacunas incluye la primera de las vacunas explicadas a la edad de catorce años.


  • PREVENCIÓN SECUNDARIA o DIAGNÓSTICO PRECOZ: se centra en la citología cervical periódica según la técnica de Papanicolau. Se encuentra indicada de forma periódica desde el inicio de la vida sexual o, si ésta no se puede determinar, a partir de los 18 años.

A partir de los 35 se recomienda la realización de una citología cada dos años, subiendo la cifra a uno cada cinco años pasados los 65.

Los programas de cribado han demostrado su eficacia en numerosos países y suponen la principal causa del descenso en la mortalidad por esta patología en los países desarrollados.

Puede prevenirse el 90% de los tumores con un frotis cervical cada tres años en mujeres entre 30 y 60 años.

Curso clínico y manejo. Se pueden dividir la prevención y el control del cáncer cervical en varios componentes. Uno incluye el cribado citológico y el manejo de las anormalidades en la extensión de Papanicolaou, y ambos pueden entrañar el empleo de pruebas al VPH. Otro es el diagnóstico histológico y la extirpación de los precánceres. También se puede llevar a cabo la extirpación quirúrgica de los cánceres invasivos, con radiación y quimioterapia complementaria. Actualmente se está llevando a cabo el uso de las vacunas, ya sea para prevenir la infección por VPH o para el tratamiento de la enfermedad existente.

La FDA (Food and Drug Administration) ha aprobado dos vacunas para prevenir la infección por VPH: Gardasil y Cervarix. Ambas vacunas son muy efectivas en la prevención de infecciones persistentes por los tipos 16 y 18 de VPH, dos de los VPH de “alto riesgo” que causan la mayoría (70%) de los cánceres de cuello uterino. Gardasil impide también la infección por los tipos 6 y 11 de VPH, los cuales causan prácticamente todas (90%) las verrugas genitales. Además, hay datos iniciales que sugieren que Cervarix protege parcialmente contra algunos otros tipos de VPH que pueden causar cáncer. Sin embargo, se requieren más estudios para poder entender el impacto y la magnitud de este efecto.

La vacuna Gardasil, producida por Merck & Co., se dice que es una vacuna cuadrivalente porque protege contra cuatro tipos de VPH: 6, 11, 16 y 18. Gardasil se administra en una serie de tres inyecciones en tejido muscular por un periodo de 6 meses. Gardasil fue aprobada por la FDA para su uso en mujeres con el fin de prevenir el cáncer de cuello uterino y algunos cánceres vulvares y vaginales causados por los tipos 16 y 18 de los VPH; así también, fue aprobada para su uso en hombres y mujeres para la prevención de verrugas genitales causadas por los tipos 6 y 11 de los VPH. La vacuna ha sido aprobada para estos usos en hombres y mujeres de 9 a 26 años de edad.

Cervarix es producida por GlaxoSmithKline (GSK). Esta vacuna se dice que es bivalente porque está dirigida a dos tipos de VPH: 16 y 18. También se administra en tres dosis por un periodo de 6 meses. La FDA ha aprobado Cervarix para usarse en mujeres de 10 a 25 años de edad para la prevención del cáncer cervical causado por los tipos 16 y 18 de los VPH.

No se ha comprobado que alguna de estas dos vacunas contra los VPH proporcione protección completa contra la infección persistente de otros tipos de VPH, aunque hay datos iniciales que sugieren que ambas vacunas podrían proporcionar protección parcial contra unos cuantos otros tipos de VPH que pueden causar cáncer de cérvix. En general, por lo tanto, cerca de 30% de los casos de cáncer de cuello uterino no podrá prevenirse con estas vacunas. También, en el caso de Gardasil, el 10% de los casos de verrugas genitales no se evitarán con esta vacuna. Ninguna de las vacunas impide otras enfermedades de transmisión sexual ni tratan la infección por VPH o el cáncer de cuello uterino.

Ya que las vacunas no protegen contra todas las infecciones que causan cáncer de cuello uterino, es importante que las mujeres que reciban la vacuna sigan haciéndose exámenes selectivos de detección de cáncer de cuello uterino, tal y como se recomienda para las mujeres que no han sido vacunadas.

Volviendo a retomar el tema del cáncer del cuello uterino, hay que poner de manifiesto que evoluciona lentamente durante muchos años. Durante este intervalo, e lúnico signo de enfermedad puede ser la eliminación de células anormales del cuello uterino. Por consiguiente, se deben realizar extenisones de Papanicolaou periódicas en todas las mujeres una vez que son sexualmente activas. La reducción en las muertes por cáncer cervical sería en teoría máxima si todas las mujeres se sometieran a cribado y si se aumentase al máximo la exactitud de las extensiones de Papanicolaou en la detección de anormalidades. Una vez que se detecte una anomalía citológica, el manejo se basa en clasificarla , si tiene una significación manifiesta (CIN) o incierta (células atípicas). La primera requiere una investigación por colposcopia. En el último caso, se ha demostrado que la prueba al VPH ayuda a la identificación de qué pacientes son receptivas para un seguimiento anual o deben someterse a colposcopia. En algún momento e nel futuro puede emplearse la prueba del VPH para el cribado primario de mujeres de más de 30 años. Sin embargo, la especificidad de la prueba en la población general es baja.

Debido a que las anormalidades en la extensión de Papanicolaou no significan una afección precancerosa o cancerosa grave, el tratamiento primero requiere que se visualicen las anormalidades con una colposcopia. Las lesiones de CIN se caracterizan en la colposcopia por unas placas blancas en el cuello después de la aplicación de ácido acético. También podemos observar patrones vasculares en mosaico o punteado. Si los patrones vasculares son muy anómalos acompañan de modo regular al cáncer cervical invasivo. Si se visualizan anormalidades, éstas deben ser confirmadas por un examen histológico de una biopsia. Además de los cribados, también se facilita por la identificación inmunohistoquímica de una mayor expresión de biomarcadores de la ´celula huésped (como p16INK4). Este tipo de marcadores se expresean en una mayor proporción en las células con lesiones precancerosas.

Cuando ya hemos confirmado histológicamente la CIN, el tratamiento depende del estadio de la neoplasia, aunque se continúa con el seguimiento con extensiones, crioterapia, láser, escisión con asa eléctrica y conización para CIN II o CIN III. El pronóstico y la superviviencia en los carcinomas invasivos dependen en gran medidida del etado en que se encuentre el cáncer y hasta del tipo celular, ya que los tumores neuroendocrinos de célula pequeña tienen peor pronóstico. Casi la mitad de los cánceres cervicales se desarrollan e nmujeres que no han sido sometidas a cribado.

Con el tratamiento actual, hay una tasa de supervivencia a los 5 años de al menos el 95% en los carcinomas de estadio IA (incluidos los microinvasivos), del 80 al 90% en el estadío IB, del 75% en el estadio II, y menos del 50% en el estadio III y superiores. El motivo de la defunción en pacientes con cáncer en estadio IV suele ser como consecuencia de la extensión local del tumor más que de metástasis a distancia. Pero, como hemos mencionado antes, la detección precoz ha reducido el número de pacientes con cáncer en estadio IV en más de dos tercios en los últimos 50 años.


Tratamiento y seguimiento

El tratamiento irá en función del tipo de carcinoma al que nos enfrentamos, así:

  • CARCINOMA NO INVASOR: el tratamiento de elección es la escisión local conservador a partir de criocirugía, cirugía con láser, diatermia (escisión electroquirúrgica) o la colonización.
  • ESTADIO Ia1: el tratamiento es la histerectomía simple. En general, no se precisa de linfadenectomía , ya que la probabilidad de afectación ganglionar es menor de 1%, aunque puede considerarse su realización en caso de observar afectación del espacio linfovascular.
  • ESTADIO Ia2: en caso de invadir entre 3 y 4 mm del estroma, el riesgo de afectación ganglionar es mayor (entre el 2 y el 8% para cadenas pélvicas y menor para la afectación de ganglios paraaórticos) y debe realizarse histerectomía radical y linfadenectomía pélvica bilateral.

La histerectomía radical hace referencia a la extirpación del útero en bloque con los parametrios y el tercio o mitad superior de la vagina, dejando los ovarios intactos.

En casos seleccionados es posible realizar la intervención mediante laparoscopia. Entre las ventajas de esta técnica se pueden incluir: una menor pérdida de sangre, mejores resultados cosméticos y una recuperación posquirúrgica más rápida con menor estancia hospitalaria.

En caso de afectación ganglionar paraaórtica o linfadenectomía pélvica, debe realizarse a linfadenectomía.

En caso de desear preservar la fertilidad se puede realizar conización siempre que los márgenes sean negativos, y deberán realizarse controles más frecuentes. Si existen problemas médicos severos o contraindicaciones a la cirugía, la radioterapia se ha mostrado eficaz en prácticamente el 100% de los casos.

  • ESTADIOS Ib a IIa: el tratamiento de elección es la radioterapia radical o la cirugía. En estadios Ib2 se ha demostrado como tras la cirugía, la tasa de recaídas es del 30%, por lo que se recomienda el tratamiento de radioterapia radical de entrada.

Los defensores de la cirugía sostienen ventajas como la aportación de un análisis anatomopatológico, la resección de adenopatías afectadas, se evitan también los efectos secundarios o las contraindicaciones a la quimio-radioterapia. Por último la cirugía ofrece la posibilidad de preservar la función ovárica en mujeres jóvenes.

En contraposición, la radioterapia se apoya con razones como: su uso como tratamiento adyuvante y el aumento de morbilidad en las pacientes operadas.

  • ESTADIO IVb: en este caso es tratamiento es únicamente paliativo, por lo que el control de síntomas y la mejoría de la calidad de vida deben ser el objetivo principal. Entre las opciones de tratamiento encontramos: la cirugía radial, quimioterapia y otras nuevas terapias como agentes antigénicos y antireceptores del factor de crecimiento, los cuales se hayan en investigación actualmente, aunque su papel no está claro aún.

En cuanto al SEGUIMIENTO no existe un acuerdo claro en mujeres tratadas con intención radical.

El objetivo debe ser la detección precoz de la recaída, ya que en algunas ocasiones puede ofrecerse tratamiento curativo.

Algunas series retrospectivas sugieren que la detección precoz de las recaídas locales en pacientes asintomáticas tiene impacto en la supervivencia, pero no hay consenso entre los distintos grupos de trabajo sobre la mejor manera de detectar estos casos.

Por parte de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) se recomienda la realización cada tres meses de una exploración completa, incluyendo la citología del muñón cervical, a la paciente durante el primer año. Ampliando este procedimiento a cuatro meses en el segundo año, luego cada seis meses durante los tres próximos años, y una vez pasado esto una revisión de forma anual. Así como una RX de tórax anual.

Desde la European Society os Medical Oncology se indica la exploración ginecológica y citológica, cada tres meses en los dos primeros años, cada seis meses en los tres siguientes y posteriormente de forma anual. Algunos expertos también aconsejan la realización de TC abdominopélvico.

Factores pronóstico

Los factores pronósticos nos darán información sobre el curso de la enfermedad una vez detectada, tratada o no. Son los siguientes:

  • EDAD: la supervivencia en las pacientes más jóvenes es peor, a pesar de ser diagnosticadas precozmente. Esto puede deberse al mayor porcentaje de tumores tipo adenocarcinoma que son de por sí de peor pronóstico ( en probable relación con su mayor resistencia a la radioterapia)
  • ESTADIO TUMORAL (FIGO): la supervivencia a cinco años varía desde el 91% para el estadio I hasta el 14% en el estadio IV.
  • TAMAÑO TUMORAL: el tamaño del diámetro del tumor, la profundidad de la invasión del estroma cervical y la presencia de infiltración parametrial o del cuerpo uterino se relacionan con un peor pronóstico de la enfermedad.
  • AFECTACIÓN GANGLIONAR: es signo de que la evolución tumoral es peor.
  • HISTOLOGÍA: los carcinomas poco diferenciados tienen peor pronóstico. Dentro de los tumores epidermoides, el de células grandes no queratinizantes es el de mejor pronóstico y el de células pequeñas, el de peor. Por último, recordad que los carcinomas epidermoides tienen mejor pronóstico frente a los adenocarcinomas.
  • FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL: un aumento del factor de crecimiento endotelial (VEGF) se ha asociado a un peor pronóstico. La sobreexpresión de este factor es mayor en los adenocarcinomas epidermoides y se relaciona con una peor respuesta a los tratamientos.
  • RECEPTORES DE ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA: se ha observado la expresión de receptores hormonales en un 20-30 % de los adenocarcinomas mucinosos y endometrioides de cérvix, pero no está claro que sean factores pronósticos independientes.
  • SUBTIPO DEL VPH DETECTADO: los subtipos 18 y 45 son de peor pronóstico, mientras que los subtipos 16, 31 y 52 tienen un pronóstico más positivo.

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