Patologia de la pleura

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Patologia de la pleura

NEUMOTORAX

El neumotórax consiste en la presencia de aire o gas en la cavidad pleural, y puede ser espontáneo, traumático o terapéutico. El neumotórax espontáneo puede ser una complicación de cualquier forma de enfermedad pulmonar que produzca rotura de los alvéolos. También puede entrar aire en el espacio pleural cuando la cavidad de un absceso comunica directamente con la cavidad pleural o con el tejido intersticial del pulmón. En este último caso, el aire puede avanzar disecando el tejido pulmonar o retrocediendo hacia el mediastino (enfisema intersticial), para entrar finalmente en la cavidad pleural. Lo más frecuente es que el neumotórax se asocie a enfisema, asma y tuberculosis. El neumotórax traumático suele causarlo alguna lesión penetrante de la pared torácica, si bien a veces el traumatismo perfora el pulmón y entonces abre dos caminos para que el aire se acumule en el espacio pleural. La reabsorción de este aire se produce lentamente en el neumotórax espontáneo y traumático, salvo que la comunicación abierta a la pleura se cierre por si sola. El neumotórax terapéutico fue, tiempo atrás, un método practicado con frecuencia para desinflar el pulmón y favorecer así la curación de algunas lesiones tuberculosas.

De las diversas formas de neumotórax, la que despierta más interés clínico es el llamado neumotórax espontáneo idiopático. Esta entidad se observa en personas relativamente jóvenes; parece deberse a la rotura de pequeñas burbujas aéreas subpleurales, situadas habitualmente en zonas periféricas del vértice pulmonar, y suele desaparecer espontáneamente cuando el aire se reabsorbe. Es frecuente que los episodios se repitan, lo que a veces es bastante incapacitante.

El neumotórax puede diagnosticarse anatómicamente sólo mediante la apertura cuidadosa de la cavidad torácica sumergida bajo el agua, para detectar así el escape de las burbujas de aire o gas. El neumotórax puede tener tanta importancia clínica como las acumulaciones de líquido en los pulmones, pues también ocasiona compresión, colapso y atelectasia del pulmón, y puede ser responsable de una intensa dificultad respiratoria.

En ocasiones, el colapso pulmonar es importante. Cuando el defecto actúa como una válvula móvil y permite la entrada de aire en la inspiración pero no su salida en la espiración, funciona efectivamente como una bomba que origina presiones cada vez mayores; es el llamado neumotórax a tensión, el cual puede ser suficiente para que resulten comprimidas las estructuras mediastínicas y el pulmón contralateral.

La pleura es la membrana que reviste la cavidad torácica y cubre los pulmones. Está formada por una capa de células mesoteliales que asienta sobre una membrana basal compuesta básicamente por colágeno, elastina, capilares sanguíneos y linfáticos.

DERRAMES PLEURALES INFLAMATORIOS

La pleura es una membrana epitelial de dos hojas; una interna, que envuelve el pulmón adhiriéndose fuertemente a él, y otra externa, que se adhiere a la pared torácica. Queda entre ambas una cavidad que contiene un líquido seroso. Tiene la misión de facilitar el deslizamiento de los pulmones en la caja torácica, en la inspiración y expiración.

El derrame pleural consiste en un aumento de líquido en dicha cavidad.

La afectación patológica de la pleura es, con raras excepciones, una coplicacion secundaria de alguna enfermedad subyacente. Las principales afecciones primarias de la pleura son:

  1. las infecciones intrapleurales primarias de causa bacteriana.
  2. la aparición de una neoplasia primaria de la pleura o mesotelioma.

La pleuritis serosa, serofibrinosa y fibrinosa se debe fundamentalmente al mismo proceso. Los exudados fibrinosos reflejan generalmente una reaccion exudativa más intensa y más tardía que, en una fase mas temprana de su evolución, podrían haber tenido el carácter de un exudado seroso o serofibrinoso.

Las causas habituales de pleuritis son los procesos inflamatorios intrapulmonares, como tuberculosis, neumonía, infartos de pulmón, absceso de pulmón y bronquiectasias. También puden ocasionar una pleuritis serosa o serofibrinosa la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la hiperazoemia, las infecciones generalizadas difusas y otros procesos generalizados, así como la afectación metastásica de la pleura. La radiación utilizada en el tratamiento de los tumores del pulmón o el mediastino es una causa frecuente de pleuritis serofibrinosa. En la mayoría de los casos, la reacción serofibrinosa es mínima, y el exudado líquido se reabsorbe con resolución completa o con organización del componente fibrinoso. Cuando se acumulan grandes cantidades de líquido, se reduce el espacio ocupado por los pulmones, dando lugar a dificultar respiratoria.

El derrame pleural es una manifestación frecuente tanto de los procesos pleurales primarios como de los secundarios. Normalmente, no hay más de 15 mL de un líquido claro, seroso y relativamente acelular, que lubrica la superficie pleural.

Se observan acumulaciones de líquido en la pleura en cinco contextos.

  • Aumento de la presión hidrostática, como en la insuficiencia cardiaca congestiva derecha.
  • Aumento de la permeabilidad vascular, como en la neumonía.
  • Disminución de la presion oncótica como en el síndrome nefrótico.
  • Aumento de la presión intrapleural negativa, como en la atelectasia.
  • Disminución del drenaje linfático, como en la carcinomatosis mediastínica.

El exudado pleural purulento (empiema) suele ser secundario a la invasión bacteriana o micótica del espacio pleural. Lo más frecuente es que esto se produzca en una siembra por contigüidad de los microorganismos procedentes de una infección intrapulmonar pero, en ocasiones, el mecanismo es la diseminación linfática o hematógena procedente de un foco más distante. Raras veces, las infecciones situadas por debajo del difragma, como el absceso hepático o subfrénico, pueden extenderse por contigüidad y atravesar el diafragma hasta penetrar en el espacio pleural, con más frecuencia en el lado derecho.

El empiema se caracteriza por un pus amarillo verdoso, formado por masas de neutrófilos mezclados con otros leucocitos.

El empiema puede resolverse, pero este pronóstico benigno es menos frecuente que la organización del exudado, que se acompaña de la formación de densas y firmes adherencias fibrosas que a menudo hacen desaparecer el espacio pleural o encapsulan a los pulmones; en cualquier caso, pueden dificultar seriamente la expansión pulmonar.

La pleuritis hemorrágica verdadera, que se manifiesta por exudados inflamatorios sanguinolentos, es rara, y se observa en la diátesis hemorrágicas, en las enfermedades por rickettsias y en la afectación neoplásica de la cavidad pleural. El exudado hemático debe distinguirse del hemotórax. Cuando se observa una pleuritis hemorrágica, debe buscarse la presencia de células tumorales exfoliadas.

INFECCIONES DE LA PLEURA

La pleura es una fina membrana transparente que recubre los pulmones y que además reviste el interior de la pared torácica. La superficie que recubre los pulmones se encuentra en contacto con la que reviste la pared torácica. Entre las dos superficies flexibles hay una pequeña cantidad de líquido que las humedece y así se deslizan uniformemente una sobre la otra con cada movimiento respiratorio. El aire, la sangre, un líquido u otras materias pueden introducirse entre las capas de la pleura. Cuando se acumula demasiada materia, puede que uno o ambos pulmones pierdan la elasticidad para expandirse normalmente con la respiración, lo que produce un colapso pulmonar.

La pleuritis, también conocida con el nombre de pleuresía, es una enfermedad que consiste en la inflamación de la pleura parietal (corbertura cutánea por encima de la superficie interna de la caja torácica) y de la pleura visceral (cubertura cutánea de los pulmones), por lo general como consecuencia de una neumonía. Al encontrarse estas membranas en contacto con los pulmones infectados, tienden a inflamarse originando un dolor agudo parecido al de una puñalada, que se intensifica al inspirar profundamente o al toser.

Las principales causas de pleuritis son: neumonía, infarto pulmonar causado por una embolia de pulmón, cáncer, tuberculosis, artritis reumatoide, lupus eritematosos sistémico, infecciones por parásitos , como las amebas, pancreatitis, traumatismos, como la fractura costal, sustancias irritantes que llegan a la pleura desde las vías respiratorias o desde cualquier otra parte, como el amianto y reacciones alérgicas causadas por fármacos, como la hidralazina, la procainamida, la isocianida, la fenitoina y la clopromacina. Estas son las causas más comunes, sin embargo, la pleuresía puede ocurrir espontáneamente.

En el campo de la medicina se distinguen múltiples variantes de la pleuritis, puesto que esta dolencia no siempre se manifiesta con un mismo cuadro clínico. A continuación se hace una exposición de las pleuresías que con más frecuencia aquejan al sistema respiratorio humano. Cuando se presenta pleuresía, la pleura que es normalmente lisa se altera y presenta un aspecto áspero. Se presenta fricción con cada respiración y se puede producir un sonido bronco, chirriante denominado "roce.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar pleuresía o pleuritis son: infección, lesión o tumor o una afección pulmonar subyacente (como una neumonía, tuberculosis, abscesos pulmonares o gripe).

Epidemiología

La pleuresía es una enfermedad que se sobreviene con mayor frecuencia en las estaciones de primavera e invierno debido a las bajas temperaturas y al elevado grado de humedad que existe en el invierno, así como a los cambios de temperatura que se producen en la primavera.

Clasificación

Podemos diferenciar distintos tipos de pleuritis:

  1. Pleuritis seca o plástica: proceso limitado a la pleura visceral y en el que aparecen pequeñas cantidades de líquido seroso amarillento y adherencias entre las superficies pleurales. En la tuberculosis se producen adherencias con suma rapidez y la pleura suele presentarse engrosada. En algunos casos, la adherencia y el depósito de fibrina pueden ser tan importantes que pueden llegar a causar un fibrotórax, que dificulta en gran medida los movimientos pulmonares.
  2. Pleuritis exudativa o húmeda: se caracteriza por la producción de un exudado inflamatorio con fibrina y de líquido en el espacio pleural, provocando la adherencia entre las dos hojas. Cuando en la pleuritis húmeda se generan entre dos y tres litros de líquido, este exudado puede acabar desencadenando una importante limitación de espacio para el pulmón del mismo lado, dificultando el proceso respiratorio. Por lo general, el líquido suele ser reabsorbido en el curso de pocas semanas. Cuando esta clase de pleuritis no evoluciona favorablemente, puede producirse una cicatrización del lado afectado. Estas cicatrices, que tienden a retraerse, son muy rígidas y presentan un grosor de varios centímetros.
  3. Pleuritis supurativa o purulenta: Es consecuencia de una infección bacteriana de la pleura y se caracteriza por la secreción de pus, el cual puede ser acumulado en la cavidad pleural. En algunos casos puede producirse un engrosamiento considerable de la pleura parietal, y además, si el exudado purulento no es drenado puede llegar a desencadenar un pioneumotórax con fístula broncopleural. En un menor número de casos, las sustancias purulentas disecan la pared torácica, originando lo que se denomina como empiema necessitatis.
  4. Pleuritis hemorrágica: procede de una neoplasia o de un proceso tuberculoso, su característica más importante es la presencia de eritrocitos (también existe fibrina y líquido) en la cavidad pleural. A diferencia de lo que se conoce con el nombre dehemotórax, la pleura se ve afectada por el proceso inflamatorio y el líquido se va acumulando lentamente con el paso del tiempo.
  5. Pleuritis tuberculosa: se produce como consecuencia de la infección de la cavidad pleural por Mycobacterium tuberculosis, que por lo general aparece tras la primoinfección tuberculosa. Se manifiesta por medio de un derrame pleural, que en la mayor parte de las ocasiones es unilateral y de aspecto serofibrinoso, con un elevado contenido proteico (ADA elevado). La magnitud del derrame y la inflamación no están directamente vinculados a la cantidad de bacilos existentes, debido a que en su patogenia se halla implicada una reacción inmunitaria mediada por linfocitos T, que conducen a la extensa inflamación y a la formación de granulomas.
  6. Otras variantes: a parte de las variantes de pleuritis que se han mecionado, existen otras muchas que se producen con una menor frecuencia:

Pleuritis diafragmática: es una variedad grave de la pleuritis aguda, que se limita a la zona de membrana que tapiza la cara superior del diafragma, caracterizada por la aparición o recrudecimiento de los síntomas febriles, disneicos o dolorosos, existiendo de forma continuada un punto doloroso en el trayecto del nervio frénico en el cuello.

  1. Pleuritis enquistada: es aquella en la que el derrame se encuentra contenido en pequeñas bolsas formadas por membranas fibrinosas que compartimentan el espacio pleural.
  2. Pleuritis gangrenosa: es una variedad grave que consiste en la presencia de gangrena en la pleura, y comúnmente, en el pulmón.
  3. Pleuritis mediastínica: causa una inflamación localizada en la parte de la pleura que limita con el mediastino, generalmente en la porción posterior.
  4. Pleuritis metaneumónica: es una variante de la pleuresía purulenta que se debe a la intervención del neumococo (Strptococcus pneumoniae).

Sintomatología

El síntoma más frecuente de la pleuresía o pleuritis es el dolor torácico, que por lo general tiene un comienzo súbito y varia en intensidad desde un malestar vago a un intenso dolor punzante. La persona puede sentir el dolor sólo cuando respira profundamente o tose, o bien puede tener un dolor persistente que empeora con la respiración profunda y la tos. La inflamación de la membrana pleural externa es la causa del dolor que generalmente se siente en la pared del tórax justo en el sitio de la inflamación. Sin embargo, el dolor se puede sentir también, o solamente, en el abdomen o en el cuello y en los hombros (dolor reflejo).

La respiración puede ser rápida y poco profunda porque respirar profundamente produce dolor; los músculos del lado que duele se mueven menos que los del lado normal. Si se acumula una gran cantidad de líquido, pueden separarse las capas de la pleura y de este modo el dolor torácico desaparece. La gran acumulación de líquido puede causar dificultad en la expansión de uno o de ambos pulmones al respirar, provocando distrés respiratorio.

Los síntomas que puede presentar una persona aquejada de pleuresía dependen de si la pleuritis es seca o húmeda, aunque algunas manifestaciones, como la tos, la fiebre y el dolor en el costado afectado son compartidas por ambas variantes.

- Síntomas de la pleuritis seca:

  • Aparición repentina de dolor torácico, muy a menudo de carácter punzante, que se puede ver incrementado ostensiblemente si el paciente tiene tos, estornuda, respira profundamente o realiza movimientos bruscos con el pecho.
  • Dolor continuado en los hombros y zonas circundantes, producido por la irradiación del dolor torácico.
  • Dolor al variar la posición del cuerpo.
  • Disnea (dificultad respiratoria) más o menos intensa.
  • Ligero aumento de la temperatura corporal o fiebre elevada.
  • Tos seca e irritativa.
  • Falta de vigor y pérdida del apetito.


- Síntomas de la pleuritis húmeda:

  • Dolor torácico leve o inexistente, puesto que aunque pueda parecer paradójico, la secreción de líquido provoca que las hojas pleurales se separen y no estén en contacto.
  • Disnea (dificultad respiratoria) bastante intensa.
  • Aparición de taquipneas (aceleración del ritmo respiratorio) con regularidad.
  • Coloración azulada, negruzca o lívida de la piel en algunas partes del cuerpo; es lo que se conoce con el nombre de cianosis.
  • Notable aumento de la temperatura corporal, que puede ir acompañado de crisis febriles súbitas.
  • Tos seca e irritativa.
  • Falta de vigor y pérdida del apetito.

Diagnóstico

El diagnóstico de la pleuritis es habitualmente fácil porque el dolor es característico. Al auscultar se perciben los roces pleurales. En el caso de que no se encuentren signos de pleuritis en la radiografía se deben buscar fracturas de costillas, enfermedad pulmonar o un pequeño derrame pleural.

Mediante la aplicación de la pleuroscopia, también conocida con el nombre de toracoscopia, se puede realizar una exploración de la cavidad pleural mediante un aparato provisto de un dispositivo óptico denominado pleuroscopio. Junto con esto se disponen de pruebas complementarias como: CSC, toraconcentesis, ecografía de tórax, RM y análisis de la muestra obtenida en la toracocentesis.

Tratamiento

El tratamiento de la pleuritis está orientado de cara a la enfermedad subyacente.

- Infección bacteriana y viral: el tratamiento principal para estos casos consiste en el uso de antibióticos y en algunos casos será necesaria la cirugía para drenar todo el líquido infectado que se encuentra alojado en la cavidad pleural, por medio de una punción. Sin embargo, si la pleuritis está causada por un virus no necesita que sea tratada con ninguna clase de medicamentos, puesto que esta tenderá a desaparecer con el paso del tiempo gracias a la respuesta del sistema inmune.

  • Mitigación del dolor y de la tos: para reducir el dolor torácico y el dolor irradiado a otras zonas del cuerpo, como el cuello o los hombros, se emplean analgésicos y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, generalmente en los casos de pleuritis seca. En caso de que no sea posible aliviar el dolor, será necesario bloquear los nervios intercostales. Además se le indicaran una serie de pautas como la recomendación de respirar profundamente y toser tan pronto disminuya el dolor. La tos puede también ser menos dolorosa cuando el propio paciente o un ayudante mantienen una almohada firmemente apoyada contra la parte dolorosa del tórax.

Pronóstico

La recuperación depende de cuál sea la etiología de la pleuritis. Las posibles complicaciones que se pueden presentar son: disnea, atelectasia pulmonar debida a la toracocentesis o complicaciones de la patología de base.

Enfermedades Pleurales malignas

La mayoría de los derrames pleurales malignos son metástasis de un tumor primitivo extrapleural, y menos de un 2% se originan en la pleura (mesotelioma pleural maligno [MPM]). El carcinoma pulmonar es la causa más común de derrame pleural (DP) maligno (aproximadamente un tercio de los casos), el cáncer de mama es la segunda causa en frecuencia. Los linfomas (tanto Hodgkin como no Hodgkin) también son una causa común de DP maligno, y las neoplasias de ovario están aumentando su frecuencia. Los tumores relacionados con menor frecuencia con la afectación pleural son los intestinales. El MPM se origina en las células mesoteliales pleurales. Está relacionado con la exposición al asbesto, con un período de latencia en torno a los 30-40 años desde la exposición inicial hasta la expresión del tumor. Se define como DP maligno aquel en el que se demuestran células neoplásicas en el líquido pleural o se observan células tumorales en las biopsias pleurales. En un 5-10% de los derrames pleurales malignos el tumor primario no es identificado. El DP maligno es un problema frecuente en los pacientes con neoplasias. La afectación pleural por neoplasias malignas es una de las causas más frecuentes de exudado pleural y su incidencia aumenta con la edad. Se ha demostrado que el 42-77% de los derrames pleurales con características bioquímicas de exudado son secundarios a neoplasias.

Etiopatogenia

La presencia de células malignas en el espacio pleural indica que la célula maligna ha superado todos los mecanismos de defensa localizados en la superficie pleural. La angiogénesis es un arma fundamental utilizada por las células neoplásicas para desarrollar un ambiente favorable rodeado de vasos sanguíneos, a través de los cuales las células malignas se pueden desplazar. Las células neoplásicas tienen la capacidad de producir numerosas citocinas como el factor decrecimiento del endotelio vascular (VEGF) que es angiogénico y aumenta la permeabilidad de los tejidos que rodean las células malignas para favorecer el desarrollo de nuevos capilares y, por tanto, la neovascularización de la superficie pleural. Igualmente, las células tumorales también pueden inducir la liberación de VEFG por parte de las células mesoteliales. Todo esto conduce al desarrollo de implantes tumorales en la superficie pleural y al crecimiento independiente del tumor eludiendo los mecanismos de defensa de la superficie pleural. Mención especial merece el MPM. Las células mesoteliales presentan un desarrollo alterado con la producción de una gran variedad de factores de crecimiento, lo que favorece todo el proceso anteriormente mencionado. El principal mecanismo implicado en la formación de un DP maligno es la alteración en la permeabilidad capilar a nivel pleural causada por la afectación tumoral, lo que conlleva un paso de células y proteínas a la cavidad pleural. El sistema linfático de la pleura parietal es la única vía de drenaje de proteínas y células de la cavidad pleural, por lo que la alteración del mismo a cualquier nivel entre los estomas de la pleura parietal y los ganglios linfáticos mediastínicos sería la forma principal de desarrollo del DP maligno.

En los pacientes oncológicos puede aparecer cualquier tipo de DP sin relación con la afectación tumoral de la pleura. El derrame puede aparecer asociado a una embolia pulmonar (mayor hipercoagulabilidad de estos pacientes), por hipoproteinemia, por complicaciones del tratamiento oncológico (por radioterapia y/o por citostáticos). También puede aparecer por afectación tumoral de alguna estructura intratorácica, como la obstrucción del conducto torácico que da lugar a la aparición de un quilotórax, la existencia de un síndrome de vena cava superior que origina un trasudado por aumento de la presión venosa sistémica o cuando existe obstrucción tumoral endobronquial con atelectasia distal, que también puede originar un trasudado.

Manifestaciones clínicas

Los pacientes con DP maligno presentan como síntomas fundamentales tos seca persistente, dolor torácico de características pleuríticas (por afectación fundamentalmente de la pleura parietal y/o de la pared torácica) y disnea con la realización de esfuerzos que aumenta de forma progresiva a medida que evoluciona la enfermedad y que se relaciona de forma directa con la cuantía del derrame, con la situación funcional respiratoria previa del paciente y con la afectación neoplásica pulmonar concomitante (si esta existe).

Existe una cuarta parte de pacientes que permanecen asintomáticos en el momento del diagnóstico del DP maligno. En la mayoría de las ocasiones, la presencia de un DP en estos pacientes indica una enfermedad muy evolucionada, por lo que es frecuente que presenten síntomas relacionados con la propia evolución de la enfermedad. En los carcinomas pulmonares y de mama, el DP suele ser ipsilateral al tumor; en el resto de los tumores no existe predilección en la afectación, no siendo raros los derrames bilaterales.

Mesotelioma Pleural Maligno (MPM)

Es una neoplasia pleural agresiva que se presenta con incidencia muy variable dependiendo de las distintas zonas geográficas en las que ha existido exposición al asbesto. Se relaciona con la inhalación de éste (Crocidolita), incluso hasta cuarenta años después de la exposición.

Clínica

Los siguientes signos pueden encontrarse en casos de pacientes con MPM: dolor torácico difuso, hipoglucemia, fiebre, poliartritis, disnea y tos, debilidad y pérdida de peso.

El MPM suele ser un tumor muy infiltrante y generalmente extenso que se propaga pronto al pulmón, diafragma y ganglios linfáticos, por tanto tiene un mal pronóstico.

La aparición de un síndrome mediastínico completo es raro y se puede distinguir varios síndromes según su localización: Síndrome Mediastínico Superior o de la Cava Superior, Síndrome Mediastínico Inferior o de la Cava Inferior y Síndrome Mediastínico Posterior con compresión del esófago. vértebras y tráquea.

Radiología

Se puede encontrar en la placa simple de tórax una masa extrapulmonar de densidad homogénea, sin calcificaciones, bien delimitada y de bordes lisos o algo nodular.

Diagnóstico anatomopatológico

Dado que el DP es el primer dato clínico motivo de estudio, el estudio citopatológico del líquido pleural es el examen inicial indicado. Aunque se sospeche por este estudio la posibilidad de un MPM, se recomienda que se realice una confirmación histológica. Esta se puede realizar por una biopsia pleural ciega o por toracoscopia.

La toracoscopia permite visualizar la cavidad pleural en su totalidad, valorar la implicación de las distintas hojas pleurales y obtener biopsias profundas y numerosas de distintas áreas, tanto de zonas normales como afectas, y con distinta morfología. Además, es una técnica idónea para la investigación en el espacio pleural.

El estudio histopatológico es complejo dada la heterogeneidad patológica de esta neoplasia aunque se reconocen dos tipos distintos: 1) MPM Fibroso y 2) MPM Epitelial. Por otro lado, la pleura es un lugar de asentamiento de metástasis de neoplasias con origen en otros órganos.

Se recomienda que el diagnóstico anatomopatológico de MPM se base siempre en estudios inmunohistoquímicos. Uno de los primeros problemas diagnósticos es la diferenciación entre Mesotelioma y Adenocarcinoma de pulmón.

Los marcadores típicamente positivos en el Mesotelioma son: calretinina, antígeno-1 del tumor de Wilms (WT-1), antígeno de membrana epitelial (EMA), citoqueratinas 5/6 (CK 5/6), podoplanina y mesotelina.

Habitualmente resulta negativa la expresión de Ber EP-4, factor de transcripción tiroideo-1 (TTF-1), antígeno carcinoembrionario (CEA), CD15 o B72-3, siendo expresados en el adenocarcinoma de pulmón.

Para diferenciar el Mesotelioma sarcomatoide del Carcinoma escamoso y del Carcinoma de células transicionales se recomienda la utilización de anticuerpos anticalretinina y anticitoqueratinas (anti–CK 5/6) que son positivos en el Mesotelioma y negativos en el carcinoma escamoso; además de marcadores como anti-p63 (casi siempre negativos en el Mesotelioma). Ber-EP4 puede ser positivo o negativo en el Mesotelioma pero muy positivo en el carcinoma escamoso y en el carcinoma de células transicionales.

El hallazgo de una hiperplasia mesotelial atípica y su relación/diferenciación con MPM es complejo de interpretar, ya que no existen marcadores de inmunohistoquímica que diferencien la naturaleza benigna o maligna de las células observadas.

Patología Molecular

El Mesotelioma pleural sigue maligno sigue siendo un cáncer con alta tasa de mortalidad y cuya incidencia se ha incrementado en algunos países.

En el 75% de los mesoteliomas se ha encontrado la pérdida de una o ambas copias de CDKN2A en el cromosoma 9p21. Este gen con tres exones (1beta, 1 alfa y e2 y 3) es el que da como resultado la expresión de las proteínas p14ARF y p16. Este hallazo puede utilizarse para realizar el diagnóstico además de considerarse que biológicamente está relacionado con la invasión. La delección de CDKN2A es un factor pronóstico negativo e independiente en el mesotelioma. Se ha descrito también una codelección de MTAP en los mesoteliomas con delección de CDKN2A que podría tener implicaciones terapéuticas.

La detección del Virus Simio 40 (SV40) mediante PCR se ha informado en algunos grupos pero no ha sido confirmado por otros. Algunos autores proponen que esta infección por SV40 podría ser una alternativa o etiología sinérgica para explicar la etiología de los mesoteliomas. Biológicamente productos de SV40 podrían inhibir las proteínas p53 y RB efecto similar al producido por la inactivación de CDKN2A que tiene como resultado las pérdidas de los inhibidores de MDM2 - p53 (p14) y CDK4 - RM (p16).

Otros autores explican la presencia de SV40 como una contaminación cuyas secuencias estarían en los plásmidos de laboratorio dando lugar resultados de PCR falsos positivos.

Otro aspecto importante del diagnóstico del Mesotelioma epitelial es diferenciarlo de los Adenocarcinomas de pulmón. Los mesoteliomas tienen como marcadores positivos: Calretinina. Citoqueratina 5/6, WT1, N-Cadherina, y como marcadores negativos: CEA, y TTF-1 los cuales si son positivos en los adenocarcinomas de pulmón,

Es también importante en el diagnóstico diferencial distinguir los mesoteliomas de las formas beningnas de hiperplásicas del mesotelio. Éstas hiperplasias benignan generalmente comprometen sola la pleura mientras que el mesotelioma maligno es invasor alcanzando la grasa y la pared torácica. La périda de ambas copias del CDKN2A 9p21 es una anomalía común en el mesotelioma (75%) que no está presente en las lesiones benignas mesoteliales.

El subtipo histológico mesotelioma epiteliode tiene mejor pronóstico que el resto de subtipos sarcomatoide o bifásico. En este subtipo suele verse implicado el gen de la Uroplakina UPK3A, UPK1B.

La detección de la delección p16 mediante FISH tiene implicaciones pronósticas en cuanto a peor supervivencia de los pacientes que padecen Mesoteliomas.

Tratamiento

La pleurectomía/decorticación consiste en una eliminación significativa, aunque incompleta, de la neoplasia. El objetivo es liberar un pulmón atrapado por la afectación de la pleura visceral. La eliminación de la pleura parietal reduce significativamente el dolor, pero origina un defecto ventilatorio restrictivo. Esta técnica está indicada en el paciente sintomático con pulmón atrapado. Estos casos no se benefician de la realización de una pleurodesis química. La pleurectomía/decorticación puede realizarse por toracotomía o VATS. Hay muy pocas evidencias sobre la repercusión de esta intervención sobre la supervivencia.

La NEP es una cirugía radical cuyo objetivo es la eliminación completa del tumor con resección de pleura, pulmón, pericardio y diafragma, además de una resección ganglionar sistemática. Esta intervención habitualmente se integra dentro de un programa de tratamiento multimodal.Tampoco hay evidencias suficientes que muestren la eficacia de esta cirugía radical. La supervivencia media referida por los distintos autores es de 20-24 meses. La mortalidad operatoria se acerca al 5%, pero la morbilidad es del 50% aproximadamente.

La radioterapia es recomendada por algunos autores para prevenir las metástasis subcutáneas tras la implantación de catéteres en la toracoscopia o tras la realización de punciones repetidas. No obstante, no hay evidencias que apoyen el uso sistemático de la radioterapia profiláctica.

La mejor opción de tratamiento es la resección ampliada, tal como ha sido descrita previamente, seguida de la radioterapia, aunque recientemente esta opción se ha ampliado con el uso de la quimioterapia (QT) pre o postoperatoria.

En los últimos tiempos se utiliza QT como tratamiento único con resultados esperanzadores. Cuando se plantea la utilización de QT, esta decisión se debe individualizar en cada paciente.

Aquellos casos inoperables tienen como única intervención terapéutica la quimioterapia, En los ensayos clínicos en fase III la supervivencia media en meses es de 9.3 para tratamientos con Cisplatino y del 12.1 para un tratamiento combinado de Pemetrexed-Cisplatino.

La determinación por inmuniohistoquímica de Aurora Kinasa B se relaciona también con peor pronóstico cuando se compara con los casos en los que su expresión es negativa determinada mediante esta técnica. Este hecho puede ser de utilidad en oncología dado que pueden utilizar en el tratamiento estrategias empleando inhibidores de aurora kinasa. Actualmente están en fase II ensayos clínicos de algunos de estos compuestos como MK-0457 de Merck, el AZD1152 de Astra-Zeneca o el PHA-739358 de Astra-Zeneca.

En los casos en los que se produce la co-delección de MTAP adyacente a CDKN2A éstos tumores son altamente sensibles a L-Alanosine y puede que también a Methotrexate y Pemetrexed.

Vídeos

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