Patologia de la mama

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Patologia de la mama

Contenido

ANOMALÍAS DEL DESARROLLO DE LA MAMA

Por defecto en el desarrollo se puede producir: -Atelia: ausencia congénita del pezón. -Pezón invaginado. -Hipomastias: desarrollo insuficiente de la glándula mamaria. -Amastias: ausencia unilateral de una mama. -Síndrome de Poland (Alfred Poland 1841).

El síndrome de Poland es una malformación infrecuente que asocia grados diversos de anomalías torácicas y alteraciones del miembro superior homolateral. La anomalía constante es la agenesia de los fascículos esternocostales del pectoral mayor. Este cuadro malformativo debe su nombre a Alfred Poland, estudiante de anatomía, quien fue el primero en proporcionar una descripción completa en 1841. Las alteraciones torácicas son musculares, osteocartilaginosas y cutaneoglandulares. En la mujer, aparece una asimetría mamaria por hipoplasia homolateral, que puede llegar a una aplasia mamaria unilateral en grado máximo. La placa areolomamilar suele ser distópica e hipoplásica. Las malformaciones del miembro superior son homolaterales a las anomalías torácicas y afectan sobre todo a la mano. Las formas toracomamarias pueden clasificarse en tres estadios según su gravedad. Nunca existen consecuencias funcionales en la afectación torácica de este síndrome, tan sólo una alteración estética. Las malformaciones de la mano son diversas y complejas, pero la que es característica del síndrome de Poland es una braquimesofalangia. El tratamiento de las formas toracomamarias recurre a numerosas técnicas que pueden asociarse entre sí, en función de la gravedad de la afectación. Las prótesis mamarias convencionales, las prótesis torácicas a medida, el colgajo pediculado de dorsal ancho, el colgajo autólogo de dorsal ancho y el injerto autólogo de tejidos adiposos descrito por Coleman constituyen el arsenal terapéutico habitual. La utilización de colgajos libres o la reconstrucción ósea de la pared torácica son excepcionales. La estrategia terapéutica se propone en función de la edad, del sexo y de la gravedad de las anomalías toracomamarias. No obstante, debe recordarse que cada caso es especial, y que las secuelas cicatrizales y funcionales deben ser mínimas.

Por exceso en el desarrollo de la mama se puede producir: -Politelia: aumento del número de pezones. -Polimastia: existencia de más de dos mamas. -Ginecomastia: engrandecimiento patológico de una o de las dos glándulas mamarias en el hombre, por aumento de la prolactina generalmente. -Mamas aberrantes (ya que compartimos con los mamíferos unas líneas en las que pueden crecer más mamas).

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LA MAMA

Las enfermedades inflamatorias de la mama son raras; con frecuencia se presentan como una mama dolorosa, tumefacta y eritematosa. El trastorno más importante es la mastitis aguda, que prácticamente se limita al período de lactanción. El “cáncer de mama inflamatorio” parece una inflamación al obstruir los vasos sanguíneos dérmicos con émbolos tumorales, dando lugar a una mama tumefacta, eritematosa, y siempre debe sospecharse en mujeres que no están en fase de lactación y tienen mastitis.

Mastitis aguda

Casi todos los casos de mastitis aguda se producen durante la lactancia, la mayoría en el primer mes. Durante las primeras semanas de la lactancia, la mama es sensible a la infección bacteriana por el desarrollo de grietas y fisuras en los pezones. Desde esta puerta de entrada, Staphylococcus aureus o, más raramente, los estreptococos invaden el tejido mamario. Las mujeres presentan una mama dolorosa eritematosa, acompañada normalmente de fiebre. De entrada, sólo se afecta un sector o sistema ductal de la mama. De no tratarse, la infección puede extenderse a toda la mama.

Morfología. Las infecciones estafilocócicas tienden a producir un área localizada de inflamación aguda que puede progresar hacia la formación de uno o múltiples abscesos. Las infecciones estreptocócicas tienden a causar, igual que en todos los tejidos, una infección diseminada que acaba afectando a toda la mama. El tejido mamario afectado puede estar necrótico e infiltrado por neutrófilos.

La mayoría de casos de mastitis lactacional se tratan fácilmente con los antibióticos adecuados y extracción completa de la leche. Raramente se necesita un drenaje quirúrgico.

Mastitis periductal

En este proceso, con diversas denominaciones (absceso subareolar recidivante, metaplasia escamosa de los conductos galactóforos, enfermedad de Zuska), las mujeres, igual que los hombres, presentan una masa subareolar eritematosa y dolorosa, que habitualmente se suele interpretar desde el punto de vista clínico como un proceso infeccioso. Esta patología no se asocia a la lactancia, antecedentes de reproducción o edad. En casos recidivantes, se produce un trayecto fistuloso bajo el músculo liso del pezón que se abre hacia la piel y el borde areolar. Muchas mujeres con este trastorno tienen el pezón invertido por fibrosis y cicatrización, y se ha sugerido que este proceso podría intervenir en la metaplasia escamosa de los conductos. Sin embargo, en muchas mujeres, la inversión es más probablemente un fenómeno secundario a la respuesta inflamatoria.

Más del 90% de las pacientes con mastitis periductal son fumadoras, pero esta fuerte asociación entre mastitis periductal y tabaco es todavía un enigma.

Morfología. La principal característica histológica es la presencia de epitelio escamoso queratinizante que se extiende a una profundidad anormal de los orificios de los conductos del pezón. La queratina queda atrapada en el sistema ductal y produce dilatación y, finalmente, rotura del conducto. Se produce una intensa respuesta inflamatoria granulomatosa y crónica frente a la queratina derramada en el tejido periductal. También existe una inflamación aguda si se producen infecciones secundarias con bacterias cutáneas o anaerobios mixtos.

El tratamiento clínico adecuado requiere extirpar el conducto afectado y el trayecto fistuloso conjuntamente y en la mayoría de casos es curativo. La incisión drena la cavidad del absceso, pero el epitelio queratinizante causal persiste y las recidivas son comunes. Si existe una sobreinfección, el tratamiento antibiótico debe dirigirse contra las bacterias presentes, ya que el tratamiento estafilocócico estándar suele ser ineficaz.

Ectasia de los conductos mamarios

Este trastorno tiende a producirse en la quinta o sexta décadas de la vida, normalmente en mujeres multíparas y, a diferencia de la mastitis periductal, no se asocia al tabaquismo. Las pacientes presentan una masa periareolar palpable mal definida, a veces con retracción cutánea, y acompañada con frecuencia de una secreción espesa blanquecina por el pezón. El dolor y el eritema son infrecuentes.

Morfología. Esta lesión se caracteriza principalmente por la dilatación de los conductos, el espesamiento de las secreciones mamarias y una intensa reacción inflamatoria granulomatosa y crónica intersticial. Los conductos dilatados se llenan de restos granulares que contienen principalmente macrófagos cargados de lípidos. La inflamación periductal e interductal se demuestra por infiltrados intensos de linfocitos y macrófagos, con un claro predominio de células plasmáticas en algunos casos. Ocasionalmente, se produce una inflamación granulomatosa alrededor de depósitos de colesterol. La fibrosis puede finalmente producir una retracción de la piel y del pezón. La metaplasia escamosa de los conductos del pezón no es una característica de este trastorno.

Esta lesión tiene importancia clínica porque la formación de una masa irregular puede confundirse con un carcinoma a la palpación y exploración mamográfica.

Necrosis grasa

La necrosis grasa puede presentarse como una masa palpable indolora, engrosamiento o retracción cutánea, zona de densidad mamográfica o calcificaciones mamográficas. La mayoría de mujeres tendrán antecedentes de traumatismo (muy frecuente tras un accidente de tráfico por lesión provocada por el cinturón de seguridad) o cirugía previa.

Morfología. Macroscópicamente, la lesión puede ser una hemorragia en las fases iniciales y, después, una necrosis por licuefacción central de la grasa. Más tarde, puede aparecer como un nódulo mal delimitado de tejido gris blanquecino firme que contiene pequeños focos de color calcáreo o detritus hemorrágicos. El foco central de células grasas necróticas está rodeado inicialmente de macrófagos y un intenso infiltrado de neutrófilos. En los días siguientes, se producen una proliferación fibroblástica progresiva, un aumento de la vascularización y un infiltrado linfocítico e histicocítico alrededor del foco. Posteriormente, aparecen células gigantes de cuerpo extraño, calcificaciones y hemosiderina y, por último, el foco es sustituido por tejido cicatricial o se enquista y queda delimitado por tejido colagenizado. La principal importancia clínica de este trastorno es su posible confusión con el carcinoma de mama como una masa palpable o calcificaciones mamográficas.

Mastopatía linfocítica (lobulitis linfocítica esclerosante)

Este trastorno se presenta como una o varias masas duras palpables. En algunos casos, las masas son bilaterales o se detectan como zonas de densidad mamográficas. Las lesiones son tan duras que puede ser difícil obtener tejido por biopsia con aguja. Microscópicamente, muestran una estroma colagenizada alrededor de conductos y lobulillos atróficos. La membrana basal epitelial con frecuencia está engrosada El epitelio y los vasos sanguíneos están rodeados por un prominente infiltrado linfocítico. Este proceso es más común en mujeres con diabetes tipo 1 o enfermedad tiroidea autoinmune. Por tanto, se plantea la hipótesis de que sea una enfermedad autoinmune de la mama. La única importancia clínica es diferenciarla del carcinoma.

Mastitis granulomatosa

Los granulomas de la mama están causados por diversas enfermedades, la mayoría raras, y se observan en menos del 1% de todas las biopsias de mama. Las enfermedades granulomatosas sistémicas (p.ej. granulomatosis de Wegener, sarcoidosis) pueden afectar a la mama; ocasionalmente, la mama puede ser el foco de presentación. Se producen infecciones (micobacterias, hongos) más frecuentemente en pacientes inmunodeprimidas o en el contexto de prótesis mamarias o piercing de los pezones. La mastitis granulomatosa lobulillar es una enfermedad infrecuente limitada a la mama que se caracteriza por la presencia de granulomas que afectan al epitelio lobulillar. Sólo se afectan mujeres que han tenido hijos, y se plantea la hipótesis de que la enfermedad sea una reacción de hipersensibilidad mediada por alteraciones previas en el epitelio lobulillar durante la lactancia.

ENFERMEDADES BENIGNAS

Cambios fibroquísticos de la mama

Los cambios fibroquísticos también reciben el nombre de enfermedad fibroquística de la mama, o mastopatía fibroquística.

Son el trastorno más común de la mama. Se encuentran en las mujeres entre la adolescencia y la menopausia. Se caracterizan clínicamente como tumoraciones en las mamas, generalmente bilaterales, con dolor en la mitad del ciclo menstrual.

Los síntomas son cíclicos, se hipotetiza que es debido al aumento de actividad de la sensibilidad a los estrógenos o disminución de la actividad de la progesterona. Hay tres patrones principales de los cambios morfológicos: formación de quistes, fibrosis, y adenosis.

Los cambios fibroquísticos suelen ser múltiples, pero se pueden encontrar algunos quistes únicos o unifocales de gran tamaño. Como resultado de la dilatación quística de los conductos y los lobulillos, las áreas involucradas en la palpación tienen un aumento difuso mal definido de la consistencia y una discreta nodularidad.

Los quistes suelen ser la mayor preocupación para posibles tumores. Los productos de secreción en los quistes se calcifican, dando lugar a microcalcificaciones.

Sin abrir, estos quistes aparecen de color marrón-azul (quistes de cúpula azul) debido a su contenido, que es un líquido turbio semitranslúcido. Con frecuencia, los quistes están revestidos por las grandes células poligonales con citoplasma eosinófilo, con núcleo pequeño, redondeado y oscuro, parecido al epitelio de las glándulas sudoríparas apocrinas. Este revestimiento se llama metaplasia apocrina. Estos quistes se encuentran con frecuencia en los tejidos de mama normal y casi siempre son benignos.

El sobrecrecimiento epitelial y las proyecciones papilares, también son comunes en los quistes revestidos por epitelio apocrino. En los quistes más grandes, las células de revestimiento pueden ser aplanadas o totalmente atróficas.

Las frecuentes rupturas de los conductos y la liberación del material de secreción al tejido circundante pueden crear inflamación crónica y fibrosis, que pueden aumentar la firmeza palpable del pecho.

Causas, incidencia y factores de riesgo

La causa de esta condición aún no se comprende con exactitud, pero parece que está asociada con las hormonas ováricas, debido a que desaparece usualmente con la menopausia. Su incidencia se estima en más del 60% de todas las mujeres, usualmente entre los 30 y los 50 años de edad y es poco común después de la menopausia. La incidencia es menor en las mujeres que usan anticonceptivos (pastillas para el control natal). Entre los factores de riesgo se pueden mencionar antecedentes familiares y dieta, y los hábitos alimentarios (como el consumo excesivo de grasa y de cafeína ), aunque estos aún ofrecen controversia.

Clínica

  • Consistencia desigual, irregular y densa del tejido mamario
  • Usualmente más marcada en los cuadrantes externos
  • Incomodidad persistente o intermitente en las mamas
  • Sensación de congestión mamaria
  • Dolor sordo, intenso y sensibilidad
  • Sensibilidad y edema premenstrual
  • Incomodidad que aumenta después de cada período menstrual
  • Sensación de cambios en el pezón, prurito

Nota: los síntomas pueden fluctuar de leve a severo, se acentúan justo antes de cada período menstrual y desaparecen inmediatamente después del mismo.

Diagnóstico

Un examen físico revela la presencia de masas mamarias móviles (no adheridas), generalmente redondas con bordes suaves y pueden ser elásticas o un poco fluctuantes (que cambian de forma). La densidad del tejido mamario podría dificultar más la interpretación del examen.

  • Mamografía puede ser difícil de interpretar debido a la densidad del tejido
  • Biopsia de mama podría ser necesaria para descartar otro tipo de enfermedades
  • Aspiración de mama con una aguja fina: es usualmente diagnóstica y terapéutica en caso de presentarse quistes mayores

Tratamiento

Las medidas de autocuidado pueden incluir la restricción de la grasa dietaria a aproximadamente el 25% del total de la ingesta diaria calórica y la supresión de la ingesta de cafeína.

Es importante hacer un autoexamen de mamas mensualmente y usar sostén adecuados que brinden a los senos un buen soporte.

La eficiencia de la vitamina E, de la vitamina B6 y de las preparaciones de hierbas como el aceite de prímula es polémica y su uso se debe discutir con el médico.

Se pueden recetar los anticonceptivos orales, ya que usualmente disminuyen los síntomas. El médico puede prescribir un andrógeno sintético en casos severos, cuando se considere que su beneficio potencial es mayor que sus posibles efectos negativos.

Pronóstico

Si los cambios en la dieta reducen los síntomas y se mantienen, es muy probable que los beneficios persistan. Para curar los casos severos puede ser necesario combinar los tratamientos y los medicamentos.

Complicaciones

Debido a que los cambios fibroquísticos pueden dificultar la interpretación de los exámenes de mama y de las mamografías, es posible que, en ocasiones, se pasen por alto las lesiones cancerosas incipientes.

Situaciones que requieren asistencia médica: Se debe buscar asistencia médica si se detecta una tumoración nueva, inusual o dominante durante el autoexamen de mamas. Igualmente, si es una mujer mayor de 20 años o más y no conoce las técnicas para el autoexamen de mama o si es una mujer mayor de 40 años o más y no se ha realizado una mamografía.

Prevención

Si se presentan cambios fibroquísticos en las mamas, se debe reducir la ingesta de grasa y de cafeína, aunque estudios recientes han cuestionado el papel de la cafeína y las grasas en la enfermedad fibroquística.

Cicatriz Radiada

Lesión de la mama que presenta abundante fibrosis central desde donde parten elementos con un aspecto histológico variable, inclusive dilataciones quísticas y unidades asociadas a hiperplasia (hiperplasias ductal y lobulillar atípicas) y esclerosis lobulillocéntrica similar a la de la adenosis esclerosante. Puede ser difícil de distinguir de los carcinomas de mama tanto desde el punto de vista radiológico como histológico. También es conocida como lesión esclerosante compleja y su frecuencia es de un 55% en pacientes con enfermedad fibroquística.

Anatomía patológica

Compleja y de arquitectura estelar, estroma celular variable, túbulos distorsionados, células mioepiteliales presentes, con membrana basal, secreción intraluminal rara con microcalcificaciones, asociada a hiperplasia y raramente a carcinoma invasor.

Ginecomastia

La ginecomastia (hipertrofia de la mama masculina) puede ser uni o bilateral y se presenta como una dilatación subareolar parecida a un botón. En casos avanzados, la tumefacción puede recordar la mama femenina adolescente. La lesión debe diferenciarse sólo del raro carcinoma de mama masculina. La ginecomastia es un indicador importante de hiperestronismo, indicativo de cirrosis hepática(el hígado será incapaz de metabolizar los estrógenos) o de la posible existencia de un tumor testicular funcionante.

Anatomía patológica

Existe una proliferación de tejido conjuntivo colágeno denso, pero más llamativas son las alteraciones en el epitelio ductal. Se produce una destacada hiperplasia micropapilar del revestimiento ductal. Las células individuales son bastante regulares y columnares a cúbicas con núcleos regulares. La formación de lobulillos es rara.

Igual que la mama femenina, la mama masculina está sometida a influencias hormonales y la ginecomastia puede producirse por un desequilibrio entre los estrógenos, que estimulan el tejido mamario, y los andrógenos, que contrarrestan estos efectos. Se encuentra bajo diversas circunstancias normales y anormales. Puede hallarse en el momento de la pubertad, en ancianos o en cualquier momento de la vida adulta si existe una causa de hiperestronismo.

La causa más importante es la cirrosis hepática, dado que el hígado es el órgano que metaboliza los estrógenos. En hombres mayores, la ginecomastia puede producirse por un aumento relativo de los estrógenos suprarrenales al fallar la función estrogénica testicular. La ginecomastia también se ha asociado a drogas como alcohol, marihuana, heroína, tratamiento antirretroviral, esteroides anabólicos utilizados por atletas y culturistas, y algunos agentes psicoactivos. Raramente puede producirse ginecomastia como parte del síndrome de Klinefelter (cariotipo XXY) o asociado a neoplasias testiculares funcionantes, como tumores de las células de Leydig y, raramente, de las células de Sertoli.

Tratamiento

La mayoría de los casos no requiere tratamiento. El médico probablemente querrá chequear el tamaño del tejido mamario cada dos o tres meses. En el 90 % de los jóvenes adolescentes la ginecomastia desaparece en menos de tres años.

Algunas veces el problema puede solucionarse si se deja de tomar medicamentos que estén ocasionando la ginecomastia o si se deja de consumir drogas ilegales de abuso que sean las que estén causando el problema.

Ocasionalmente, pueden usarse medicamentos para tratar la ginecomastia; especialmente si la sensibilidad al tacto representa un problema. El medicamento hará que el tejido mamario en exceso desaparezca. Rara vez se requiere una cirugía para remover el tejido mamario en exceso. Si la ginecomastia es por causa de un tumor, el tratamiento es necesario. Si la ginecomastia es causada por una enfermedad, la enfermedad en sí necesitará tratamiento.

NEOPLASIAS BENIGNAS

Fibroadenoma

El fibroadenoma se clasifica como un tumor benigno que raramente maligniza. Es uno de los tumores benignos más comunes en el tejido mamario, siendo más común en mujeres mayores de 15 y menores de 30. Aunque su etiología es aún desconocida, se ha considerado la estimulación estrogénica prolongada como factor predisponente.

Macroscópicamente el fibroadenoma se palpa como una masa de 2-3 centímetros, es de poca adherencia, siendo fácil de movilizar. En mujeres de edad avanzada puede haber áreas de calcificación. Bajo el microscopio se aprecia un tejido muy similar al mamario normal. Podemos encontrar pocas o muchas diferencias, entre ellas hipercelularidad, hialinización, metaplasias (hueso y cartílago). El tumor suele encontarse encapsulado.

El tratamiento es quirúrgico, no está indicado en todas las ocasiones y suele ser necesaria una biopsia y pruebas de imagen para determinar la utilidad de la cirugía.

Tumor Filoides

El tumor filoides es en muchos aspectos muy similar al fibroadenoma, siendo posiblemente una evolución del mismo. Representa aproximadamente un 0.3%-1% de la patología de la mama.

A simple vista se aprecia un tumor de gran tamaño, alcanzando tamaños mayores a 5 centímetros. Suele estar bien delimitado con respecto al tejido mamario normal, es blanco/amarillento y mal adherido. A bajo aumento apreciamos un tumor muy similar al fibroadenoma, predominando en él la hipercelularidad, presencia de metaplasia y un patrón semi-infiltrativo hacia el estroma circundante en forma de hoja (filoides).

El tratamiento es quirúrgico. Se reportan pocos casos de maliginización, aunque son graves cuando suceden.


Hamartoma

También llamado fibroadenolipoma de la mama o mastoma. Es una lesión nodular bien definida y encapsulada de tamaño variable. Contiene lóbulos muy condensados y conductos extralobulares ectásicos muy prominentes. Puede confundirse con los nódulos producidos por enfermedad fibroquística, fibroadenoma, lipoma, el cistosarcoma phyllodes y variados tipos de carcinoma, aunque se trata de un tumor benigno que presenta los mismos componentes hísticos que la mama normal (tejido conjuntivo adiposo y glandular), bien delimitado y de consistencia blanda. Como la propia mama, es móvil. Se trata de tumores mixtos, generalmente con componentes lipomatosos y fibroadenomatosos. Se dan en todas las edades y son fácilmente delimitables y extirpables. Una forma especial es el tumor mamario condrolipomatoso benigno, que presenta islotes de metaplasia cartilaginosa.

Se presenta en mujeres entre los 40 y los 55 años de edad aunque es poco frecuente. Clínicamente aparece como un nódulo solitario en la mama, que a su palpación tiene bordes bien definidos y no es doloroso.

En la imagen ultrasonográfica se observa una masa bien definida que desplaza estructuras vecinas y que puede tener áreas sonolucentes y áreas ecogénicas.2 En la mamografía se puede ver desde una masa circunscrita hasta una lesión irregular.

Papiloma intraductal

Alteración mamaria proliferativa sin atipia del sistema ductal de la mama cerca del pezón, tomando generalmente los conductos subaereolares más grandes. Caracterizada por la proliferación del epitelio ductal y/o estroma sin características citológicas o arquitecturales sugestivas de carcinoma in situ.

Se compones de múltiples ejes fibrovasculares ramificados, cada papiloma con un área central de tejido conjuntivo tapizado por células luminales y mioepiteliales. El crecimiento se produce dentro de un conducto dilatado. Existen con frecuencia hiperplasia epitelial y metaplasia apocrina. Los papilomas ductales grandes suelen ser solitarios y están situados en los senos galactóforos del pezón. Los papilomas ductales pequeños son habitualmente múltiples y están localizados a mayor profundida dentro del sistema ductal.

Más del 80% de los papilomas ductales grandes producen telorrea. Los papilomas grandes pueden experimentar infarto, probablemente por torsión del tallo, lo que origina una telorrea sanguinolienta. La telorrea no sanguinolienta probalbmente se debe a un bloqueo intermitente y liberación de las secrecciones mamarias normales o a irritación del conducto por el papiloma, Los restantes papilomas ductales grandes y la mayoría de los pequeños se detectan como masas palpables pequeñas o como densidades o calcificaciones en las mamografías.

Adenoma tubular de la mama

Tumor solitario, blando, de 3-4 cm, de aspecto amarillo-grisáceo, liso, lobulado por tractos fibrosos, del que sale un líquido lechoso a la sección. Con conductillos delgados de tamaño uniforme o hileras epiteliales trabeculares revestidos por una única capa de epitelio y mioepitelio, sin atipias, y con escaso estroma intermedio.

No suele degenerar, pero hay que recurrir a la biopsia para establecer el diagnóstico. Son lesiones poco frecuentes y se caracterizan por un predominio de elementos tubulares en una masa circunscripta con mínima cantidad de estroma de sostén. Su aspecto macroscópico muestra una nodularidad fina. Algunas partes de fibroadenomas de otro modo característicos pueden tener el aspecto de un adenoma tubular. Se observan estructuras tubulares uniformes y casi nunca se advierte la anomalía lobulillar. Los adenomas tubulares pueden mostrar evidencias de actividad secretora pero cuando no se desarrollan en asociación con el embarazo o la lactancia no deben denominarse adenomas de la lactancia. En algunos aspectos los adenomas de la lactancia son análogos a los adenomas tubulares y pueden representar una respuesta fisiológica del adenoma tubular al embarazo. Además de mostrar cambios asociados con la secreción láctea, los adenomas que aparecen durante el embarazo tienen una anatomía lobulillar más evidente que la observada en la mayor parte de adenomas tubulares. Es típico de mujeres jóvenes, entre 20-30 años. Nunca se da en el varón. Su diagnóstico y tratamiento es la exéresis y biopsia.

Adenoma del pezón

También llamado papiloma del pezón o adenomatosis erosiva. Es un proceso poco frecuente. El diagnóstico diferencial se hará con carcinoma. Es un tumor benigno que ocupa el tercer lugar dentro de la patología mamaria solamente superado por la mastopatía fibroquística y el carcinoma. Haagensen da una relación de un fibroadenoma por 4 carcinomas. Es más frecuente en pacientes menores de 25 años; la edad promedio de presentación es a los 33 años y en posmenopáusicas se observa en el 2.5%. Su origen se relaciona con la estimulación estrógenica de los tejidos mamarios. Responde al intenso estímulo de crecimiento al que está expuesta la mama durante el embarazo. Es un tumor pequeño, indoloro, que generalmente se descubre en forma accidental. No es raro que sean tumores múltiples y bilaterales. Durante el embarazo y la lactancia puede sufrir infarto espontáneo y necrosis. Clínicamente son tumores bien delimitados, redondos o lobulados de consistencia elástica o de caucho, pétreo en la anciana (calcificaciones), móvil (esta es una de sus características más distintivas) y la edad de la paciente es importante para el diagnóstico. Mastográficamente la imagen de un quiste y la de un fibroadenoma son similares. El ultrasonido mamario ayudará en el diagnóstico diferencial. El tratamiento es la excisión.

NEOPLASIAS MALIGNAS

El término genérico “carcinoma de mama” hace referencia a un carcinoma que se origina tanto en las estructuras ductales como en las glandulares de la mama. Es la neoplasia más común de la mama además de ser la neoplasia maligna no cutánea más común en mujeres. El cáncer de mama provoca alrededor del 20% de las muertes por cáncer en la mujer.

Incidencia y epidemiología

Durante los años 70, la incidencia de cáncer de mama comenzó a aumentar en mujeres mayores con la creencia de que existía una causa medioambiental no identificada. Es a principios de los 80 cuando se introdujo el cribado con mamografía, aumentando el número de mujeres de edad apropiada sometidas al cribado (60-80%).

El cribado aumenta la detección de carcinomas invasores pequeños y carcinomas in situ. Durante este periodo el número de mujeres con un carcinoma grande o localmente avanzado disminuyó, mientras que el número de mujeres con sólo un carcinoma in situ o carcinomas pequeños sin afectación ganglionar aumentó de forma destacada. Durante esta década la mortalidad por esta enfermedad se mantuvo constante. Es a partir de 1994 cuando empieza a disminuir la tasa de mortalidad, ya que si el cribado detecta cánceres clínicamente significativos en estadio curable, esta tendencia a la baja continuará. Actualmente se espera que sólo el 20% de las mujeres con esta enfermedad fallezca.

Factores de riesgo

La frecuencia de la enfermedad en las mujeres ha llevado a hacer un estudio intensivo de los factores de riesgo para saber más de su etiología, además de identificar factores modificables sobre los que actuar.

  • Edad: raramente aparece antes de los 25 años, sin embargo a partir de los 50 años aumenta (77% de los casos), mientras la media de edad de diagnóstico es de 64 años.
  • Menarquia: las mujeres que tienen su primer periodo con menos de 11 años de edad tienen un riesgo aumentado (20%) respecto a las que llegan a la menarquia con más de 14.
  • Primer nacimiento vivo: las mujeres con el primer embarazo a término con menos de 20 años, tienen la mitad de riesgo respecto a las nuliparas o que tienen su primer hijo a partir de los 35 años.
  • Familiares de primer grado con cáncer de mama: el riesgo aumenta con el número de familiares de primer grado afectadas (madre, hija o hermana).
  • Biopsias de mama: se asocia mayor riesgo cuando hay biopsias previas que muestran una hiperplasia atípica.
  • Raza: aunque la incidencia es menor en mujeres afroamericanas, las mujeres de este grupo presentan mayor mortalidad respecto a las mujeres de raza blanca.
  • Estrógenos: el tratamiento hormonal sustitutivo en posmenopáusicas aumenta ligeramente el riesgo aunque parece no aumentar la mortalidad. Los anticonceptivos orales no lo aumentan y además reducen el riesgo de otras neoplasias malignas como el carcinoma de ovario. La ooferctomía disminuye el riesgo de cáncer de mama en hasta el 75%.
  • Radiaciones: el riesgo aumenta cuanto menor es la edad y mayor es la dosis de radiación.
  • Carcinoma de la mama contralateral o del endometrio: el riesgo está aumentado debido a factores de riesgo hormonal compartidos.
  • Influencia geográfica: las tasas de incidencia en Europa y Estados Unidos son de cuatro a siete veces superiores respecto a otros países.
  • Dieta: se ha sugerido que la dieta grasa aumenta el riesgo, pero no hay resultados concluyentes. Algunos estudios han mostrado que el consumo de beta-carotenos se asocia a menor riesgo. El consumo de cafeína no aumenta la incidencia, mientras que el consumo de alcohol conlleva mayor riesgo de cáncer de mama.
  • Obesidad: las mujeres obesas menores de 40 años tienen menor riesgo debido a la asociación de ciclos anovulatorios con niveles de progesterona bajos al final del ciclo.
  • Ejercicio: algunos estudios revelan riesgo disminuido en mujeres posmenopáusicas.
  • Lactancia materna: cuanto más duradera sea la lactancia materna, mayor es la reducción del riesgo de cáncer de mama.
  • Toxinas medioambientales: no se han identificado sustancias específicas asociadas a mayor riesgo.
  • Tabaco: no se asocia al cáncer de mama, aunque sí al desarrollo de mastitis periductal o absceso subareolar.

CLASIFICACIÓN DEL CARCINOMA DE MAMA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene establecida la siguiente clasificación de los distintos tumores mamarios:

  • No infiltrantes (no invasores): carcinoma intraductal, carcinoma papilar intraductal y carcinoma lobulillar in situ.
  • Infiltrantes (invasores): carcinoma ductal infiltrante, carcinoma lobulillar infiltrante, carcinoma medular, carcinoma coloide o mucinoso, enfermedad de Paget, carcinoma tubular, carcinoma adenoide quístico, comedocarcinoma infiltrante, carcinoma apocrino y carcinoma papilar infiltrante.

CARCINOMAS NO INFILTRANTES (NO INVASORES)

Carcinoma intraductal

Se origina como consecuencia de una proliferación infrecuente del epitelio ductal que llena y tapona por completo los conductos con células neoplásicas.

Macroscópicamente, el tumor presenta una consistencia ligeramente aumentada, así como una notable dilatación y solidificación de los conductos que, al cortar la mama, se aprecian en forma de cordones llenos de tejido tumoral necrótico. Histológicamente, los conductos aparecen dilatados y llenos de células epiteliales anaplásicas que taponan la luz. El patrón de crecimiento es cribiforme, resultando raro encontrar un patrón papilar.

Carcinoma lobulillar in situ

Lesión histológica manifestada por la proliferación, en uno o más conductos terminales y acinos, de células muy cohesivas y más grandes de lo habitual, con escasas mitosis y núcleos redondos u ovales y nucleolos pequeños.


CARCINOMAS INFILTRANTES (INVASORES)

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Carcinoma Ductal Invasor

Carcinoma invasor ductal

Incluye un 70-80% de los carcinomas invasores de tipo no especial que no pueden clasificarse dentro de otro subtipo. En cuanto a su morfología, podemos decir que microscópicamente se trata de un tumor firme y de bordes irregulares. En el centro del carcinoma se pueden observar zonas punteadas o estrías de estroma elástico blanco y a veces se pueden observar calcificaciones.Menos frecuente es que el carcinoma presente unos bordes bien delimitados.Al corte presentan un sonido chirriante característico. Podemos encontrar dentro de este tipo de carcinomas una clasificación histológica basada en su diferenciación: Los tumores bien diferenciados están formados por túbulos revestidos por una capa de células con mínima atipia, que pueden ser confundidos con lesiones esclerosantes benignas, este tipo de carcinoma expresa receptores hormonales(para estrógenos y progesterona) y no sobreexpresa HER2/neu. En el caso de los tumores mal diferenciados puede aparecer mas sobreexpresado HER2/neu mientras que los receptores hormonales aparecen en menor cantidad y sus células forman sabanas de células pleomórficas. La mayoría de los tumores que aparecen se sitúan entre estos extremos. Este tipo de carcinoma suele acompañarse de CDIS ( carcinoma ductal in situ) y su alto o bajo grado se correlaciona con el que aparece en el carcinoma invasor.


Lobulillar puro

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Carcinoma Ductal Invasor

Suelen aparecer como una masa palpable o en la exploración mamográfica como una zona de densidad. Es importante destacar que una cuarta parte de estos tumores presenta un patrón difuso de invasión y pueden aparecer como una ligero engrosamiento de la mama o mediante cambios poco destacables en la mamografía. Estos tumores aparecen de manera bilateral frecuentemente y aparecen en mayor numero entre mujeres postmenopausicas( en relación con el uso de un tratamiento hormonal sustitutivo). Macroscópicamente podemos observar un tumor firme, de bordes irregulares que en ocasiones puede estar mas definido. La principal característica de estos tumores es la presencia de células en patrón de “fila india”. La aparición de desmoplasia puede no aparecer o ser mínima. Las células tienen una similitud importante con las del Carcinoma Lobulillar in situ (CLIS), también es común la aparición de células en forma de “anillo de sello”. Los carcinomas lobulillares bien diferenciados presentan receptores hormonales, no sobreexpresan el HER2/eu y están asociados a un CLIS.Los mal diferenciados en cambio no presentan estos receptores hormonales y sobreexpresan HER2/eu. Los carcinomas lobulillares suelen metastatizar al peritoneo y retroperitoneo, leptomeninges, tubo digestivo, ovario y útero.


Carcinoma medular

Es un tipo de carcinoma que por su presentación en forma de masa definida puede confundirse con un fibroadenoma. Es un tumor que presenta consistencia blanda y esta bien delimitado. Este tumor suele presentarse con una serie de características: -Aparecen sabanas sólidas de tipo sincitial formadas por células grandes con núcleos vesiculares pleomórficos , con nucleolos que destacan y con un numero elevado de mitosis. - Aparece un numero elevado de linfocitos y células plasmáticas, tanto dentro del tumor como en sus alrededores. - Presenta un borde por el que se expande.

Se trata de un tipo de tumor que siempre encontramos mal diferenciado y que no invade vasos linfáticos ni los vasos sanguíneos. Suelen tener mejor pronostico que los carcinomas invasores ductales a pesar de poseer todos los factores de malignidad (ausencia de receptores hormonales, tasas de mitosis elevadas ,etc.) excepto la sobreexpresión de HER2/eu.

Carcinoma mucinoso

Es el tipo más infrecuente de todos los carcinomas de mama. Presenta un crecimiento lento y afecta a mujeres ancianas. El carcinoma presenta al tacto una consistencia blanda y un aspecto gelatinoso de color gris azulado. Las células del tumor se encuentran agrupadas en el interior de lagos de mucina que empujan hacia el estroma cercano. Este tipo de carcinomas suelen expresar los receptores hormonales.

Carcinoma tubular

En la mamografía podemos observarlos como zonas de densidad irregular.Aparecen como tumores con túbulos bien definidos que pueden confundirse con lesiones esclerosantes benignas, pero en este caso están en contacto directamente con el estroma debido a la falta de la capa de células mioepiteliales, que lo tendría que separar. Pueden aparecer protusiones apocrinas y calcificaciones en el lumen de los tubulos.Es un tipo de carcinoma que expresa receptores hormonales y las metástasis en este caso son axilares, aunque suelen aparecer con poca frecuencia. Tiene un excelente pronóstico.



Enfermedad de Paget

Introducción

La enfermedad de Paget del pezón es una forma particular de carcinoma ductal que tiene lugar en los conductos excretores principales de la mama y llega a afectar a la piel del pezón y areola. Debido a la infiltración maligna cutánea, aparecen en estas zonas alteraciones en forma de eccemas. Esta enfermedad representa el 1% o menos de las neoplasias malignas de la mama.

Histología

Desde un punto de vista histológico, este trastorno se debe a un carcinoma intraductal que aparece en los amplios senos situados justo por debajo del pezón. Las células carcinomatosas atraviesan la unión epidermoepitelial y penetran el estrato epidérmico de la piel del pezón. Aunque se suele limitar al pezón, a veces afecta también a la piel areolar.

Como la enfermedad de Paget se extiende a la piel, implica un pronóstico menos favorable que el del carcinoma ductal no infiltrante habitual. Un 30-40% de las mujeres tienen ya metástasis en el momento de la intervención quirúrgica.

Clínica y exploración física

Clínicamente se caracteriza por eritema, exudación, prurito e irritación del pezón, que pueden progresar hasta la formación de costras y la ulceración del mismo. Además, está rodeado de una hiperemia inflamatoria con edema. Sólo en raras ocasiones se encuentra un bulto o masa subyacente.

El diagnóstico diferencial clínico del eritema y la descamación de la piel del complejo pezón-areola incluye el eccema, la dermatitis de contacto y la enfermedad de Paget. La presencia de células de Paget (que pueden obtenerse raspando o biopsiando el pezón) confirma el diagnóstico.

Durante la exploración física se inspeccionan y comparan los pezones para comprobar si hay retracción, inversión o excoriación de la epidermis superficial típicas de la enfermedad de Paget.

Anatomía Patológica

Las células de Paget son grandes, pálidas, anaplásicas, con núcleos redondos u ovalados e hipercromáticas. Habitualmente están rodeadas de un halo o zona clara que se tiñe con técnicas para mucopolisacáridos (por ejemplo, el azul alcian). Además de la enfermedad de Paget, se cumplen todos los criterios del carcinoma ductal.

Las células de Paget se localizan entre los queratinocitos normales de la epidermis del pezón; penetran en los senos galactóforos situados bajo el pezón y ascienden invadiendo la epidermis que recubre el pezón. No atraviesan la membrana basal; por consiguiente, la enfermedad de Paget representa una forma de carcinoma in situ.

Tratamiento

El tratamiento consiste en una mastectomía con estadificación axilar o en una resección amplia del pezón y la areola hasta conseguir unos márgenes limpios, más estadificación axilar y radioterapia.

Ginecomastia

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Ginecomastia

Consiste en un cambio de la mama masculina en la cual tiene lugar su hiperplasia, que puede afectar a uno o a ambos lados y que tiene una presentación en forma de dilatación subarelorar.Este tipo de lesión ha de diferenciarse del carcinoma de mama masculino, una enfermedad poco frecuente. Esta enfermedad puede indicarnos la existencia de otras alteraciones como: Hiperestronismo, indicar la existencia de cirrosis hepática o la presencia de un tumor testicular. En cuanto a su morfología, podemos decir que se caracteriza por la proliferación de tejido conjuntivo denso, aunque llaman más la atención las alteraciones presentes en el epitelio ductal, donde se produce una hiperplasia micropapilar de las células que revisten los ductos. Las células analizadas individualmente, son regulares y con formas que van desde cúbicas a columnares. Sus núcleos son regulares. La ginecomastia puede estar producida por un desequilibrio hormonal, en relación con los estrógenos y andrógenos. Los andrógenos en situación normal se encargarían de contrarrestar los efectos de los estrógenos que estimularían el crecimiento mamario. En este caso los andrógenos se encuentran disminuidos. También puede estar causado por drogas (alcohol, marihuana, heroína), por algunos medicamentos (tratamiento antirretroviral) y esteroides anabólicos usados por los deportistas. Es una enfermedad que puede aparecer a cualquier edad.

BIBLIOGRAFÍA

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