Orquitis autoinmunitarias

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Orquitis autoinmunitarias

INTRODUCCIÓN

La orquitis granulomatosa (OG) fue descrita por primera vez por Grünberg en 1926. Es una entidad que debe distinguirse de otras enfermedades que se presentan de forma similar, como es el tumor de testículo. Los hallazgos histológicos de infiltrados inflamatorios con granuloma en el intersticio es característico en este grupo de enfermedades.

Etiológicamente se clasifica en orquitis granulomatosa específica o idiopática. La orquitis granulomatosa específica es de causa conocida. La más frecuente es la tuberculosa, en la que los granulomas tienen necrosis de caseificación central, compromete primariamente al epidídimo con prolongación al testículo. Se ha descrito como complicación tras la administración de BCG intravesical en el tratamiento del tumor vesical.

La orquitis granulomatosa brucelósica se presenta en un 2-14% de las brucelosis. La sifilítica puede comprometer al teste, pero la presencia de endarterítis obliterante con manguito plasmocitario confirma el diagnóstico de lues.

En la sarcoidosis, cuando involucra al testículo, los granulomas epitelioides sin caseosis incluyen células gigantes multinucleadas con cuerpos asteroides y basófilos de Schauman, además se acompaña de compromiso ganglionar.

Otras orquitis granulomatosas secundarias son las debidas a actinomicosis y lepra.

La orquitis granulomatosa idiopática es de causa desconocida, se encuentra en varones habitualmente en la 5ª - 6ª década de la vida, aunque puede ocurrir a cualquier edad. Se presenta como una masa testicular moderadamente dolorosa de inicio súbito, en ocasiones con fiebre. Sin embargo, también puede aparecer insidiosamiente como una masa testicular indolora que simula un tumor testicular, donde radica su importancia.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Histológicamente, la orquitis se distingue por la presencia de granulomas limitados a los conductos espermáticos. Las lesiones son muy parecidas a los tubérculos, pero difieren porque la reacción granulomatosa está presente difusamente en los testículos y confinada a los túbulos seminíferos. Aunque se sospecha una base autoinmunitaria, se desconoce la causa de estas lesiones.

Se caracteriza por presentar un patrón predominantemente intratubular o inicialmente de tipo intersticial, ambas formas llegan a ser similares en el estadio avanzado de la enfermedad. La lesión tubular muestra habitualmente destrucción del epitelio germinal; células de Sertoli con citoplasma vacuolado, núcleos vesiculosos y células gigantes multinucleadas en la luz tubular. Las lesiones intersticiales muestran infiltrados inflamatorios consistentes en linfocitos, células plasmáticas y monocitos. En estadios finales ambas formas histológicas de OG muestran atrofia tubular, desorganización de la membrana basal debido a infiltrado inflamatorio y pérdida del epitelio germina.

Se han formulado diversas hipótesis en cuanto a su origen.

La relación causal entre trauma y orquitis granulomatosa no ha sido bien establecida, al igual que la insuficiencia vascular. Se ha sugerido que los lípidos del bacilo tuberculoso y productos de degradación del espermatozoide, puede ser un denominador común en la patogénesis de la rrquitis grabulomatosa, sin embargo esto no ha sido comprobado. También ha sido implicado una posible reacción inmunológica del esperma; la reacción granulomatosa se produce en respuesta a una inflamación secundaria a la extravasación de esperma contenido en los túbulos seminíferos y esto ha sido reproducido experimentalmente en cobayas pero no explica que en la orquitis granulomatosa la afectación sea en un solo testículo. Para otros el traumatismo conduce a un compromiso del suministro vascular, perforación de la barrera hematotesticular con la consiguiente infiltración de células inmunocompetentes dentro del túbulo; pero esto no ha sido comprobado. Se ha sugerido que la infección bacteriana del tracto urinario puede ser la causa, pero tampoco ha sido demostrado. No se ha detectado ningún agente causante de la orquitis granulomatosa en cultivos o tinciones especiales.

Tampoco existe relación entre la orquitis grabulomatosa y el carcinoma in situ testicular, de hecho ningún paciente ha tenido simultáneamente o posteriormente neoplasia testicular.

CLÍNICA

Entre los síntomas puede aparecer sangre en el semen, secreción del pene, fiebre, dolor inguinal, dolor en la relación sexual, en la eyaculación o incluso dolor al orinar (disuria), inflamación del escroto, área inguinal hinchada y sensible en el lado afectado, testículo sensible, inflamado y con sensación de pesadez y/o dolor testicular que empeora por las defecaciones o el esfuerzo al defecar.

Clínicamente la orquitis granulomatosa muestra similitud con los tumores de células germinales. Los pacientes pueden presentar dolor escrotal agudo, molestias o dolor testicular de larga evolución habitualmente acompañado de tumefacción testicular o implemente con aumento testicular sin afectación escrotal. En ocasiones se ha descrito afectación bilateral. La ecografía no es útil en el diagnóstico diferencial con los tumores testiculares. En las lesiones focales intratesticulares es difícil diferenciar entre lesión inflamatoria y neoplasia. No obstante, la OG suele describirse como testes difusamente hipoecoicos con áreas focales intratesticulares pobre o bien definidas. Por esto el diagnóstico correcto no se ha realizado nunca previo a la cirugía.

ETIOLOGÍA, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

La orquitis puede ser causada por una infección a raíz de muchos tipos diferentes de bacterias y virus.

El virus más común que causa orquitis es el de las paperas. Con mayor frecuencia ocurre en niños después de la pubertad. La orquitis generalmente se desarrolla de 4 a 6 días después del comienzo de las paperas.

La orquitis también puede ocurrir junto con infecciones de la próstata o el epidídimo. Igualmente puede ser causada por enfermedades de transmisión sexual (ETS), tales como gonorrea o clamidia. La tasa de la orquitis o la epididimitis por transmisión sexual es más alta en los hombres de 19 a 35 años de edad.

Los factores de riesgo de orquitis transmitida sexualmente abarcan comportamientos sexuales de alto riesgo, múltiples parejas sexuales, antecedentes personales de gonorrea u otra ETS y/o pareja sexual con una ETS diagnosticada.

Los factores de riesgo de orquitis que no se debe a una ETS abarcan ser mayor de 45 años, uso prolongado de una sonda de Foley, no estar vacunado contra las paperas, problemas de las vías urinarias que ocurren al nacer (congénitos), infecciones urinarias regulares y/o cirugía de las vías urinarias (cirugía genitourinaria).

DIAGNÓSTICO

Un examen físico puede mostrar agrandamiento o sensibilidad en la próstata, sensibilidad e inflamación de los ganglios linfáticos en el área inguinal del lado afectado y testículo agrandado y sensible en el lado afectado.

Los exámenes pueden abarcar:

  • Conteo sanguíneo completo (CSC)
  • Ecografía testicular
  • Exámenes para detectar clamidia y gonorrea (frotis uretral)
  • nálisis de orina
  • Urocultivo (de una muestra limpia): se pueden necesitar varias muestras que incluyen: orina del chorro inicial, orina de la mitad del chorro y orina después de un masaje de próstata.

TRATAMIENTO

Los tratamientos comprenden:

  • Antibióticos: si la infección es causada por bacterias (en caso de gonorrea o clamidia, las parejas sexuales también deben recibir tratamiento).
  • Antinflamatorios.
  • Analgésicos.
  • Reposo en cama con elevación del escroto y aplicación de compresas de hielo en el área.
  • Habitualmente el tratamiento es la orquiectomía por vía inguinal, aunque en algunos casos se ha realizado tratamiento esteroideo e incluso la resección parcial después de demostrar histológicamente la enfermedad en corte por congelación.

PREVENCIÓN

Hacerse vacunar contra las paperas previene la orquitis asociada con esta enfermedad. Los comportamientos sexuales seguros, como tener una pareja estable (monogamia) y el uso del preservativo, disminuirán la probabilidad de desarrollar orquitis como resultado de una enfermedad de transmisión sexual.

PRONÓSTICO

La función normal del testículo generalmente se preserva con un diagnóstico y un tratamiento adecuado de la orquitis causada por bacterias.

Si el testículo no retorna completamente a la normalidad después del tratamiento, se deben hacer pruebas adicionales para descartar cáncer testicular.

La orquitis parotídica no se puede tratar y el desenlace clínico puede variar. Los hombres que han tenido orquitis parotídica pueden llegar a quedar estériles.

COMPLICACIONES

Algunos niños que adquieren orquitis causada por paperas presentarán encogimiento de los testículos (atrofia testicular). La orquitis también puede causar infertilidad.

Otras complicaciones potenciales abarcan epididimitis crónica, muerte del tejido testicular (infarto testicular), fístula en la piel del escroto (fístula escrotal cutánea) y absceso escrotal.

El dolor agudo en el escroto o los testículos puede ser causado por el retorcimiento de los vasos sanguíneos testiculares (torsión), lo cual es una emergencia quirúrgica. Si usted experimenta dolor repentino en los testículos o el escroto, consiga atención médica inmediata.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Kumar, V.; Abbas, A.; Fausto, N.; Aster, J. (2010) Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. Octava Edición. España: Elsevier
  2. Calleja, J.; De la Cruz, M.; Rivera, J.; Torrecilla, J.I.; Fernández, E. (2000). Servicio de Urología. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.