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Preguntas de Reserva

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1. Hombre de 36 años remitido a la consulta de Cirugía tras drenaje urgente de absceso perianal dos meses antes, persistiendo supuración. El paciente estaba siendo estudiado previamente por digestivo por cuadro de diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso. Colonoscopia: Recto de aspecto normal; a nivel de colon descendente y sigma se alternan zonas con aspecto de "empedrado" y úlceras lineales y profundas con otras de aspecto normal. Se completa estudio con Eco endoanal y RM observándose una fístula transesfinteriana alta. Sin tratamiento médico actual. ¿Cuál sería el tratamiento inicial más adecuado de la fístula? (Digestivo)

	Fistulotomía.
	Colocación de sedal no cortante en el trayecto de la fístula asociado a tratamiento con metronidazol, infliximab e inmunosupresores.
	Realizar drenajes repetidos cada vez que presente un absceso, asociando tratamiento con infliximab e inmunosupresores.
	Esfinterotomía lateral interna.
→	@ceciestmoi y @fingusmingus comentarion en MIR 2.0: RESPUESTA 2. El paciente padece de enfermedad de Crohn (por la clínica y las lesiones endoscópicas típicas) y de enfermedad perianal compleja. El tratamiento de la enfermedad perianal en pacientes con enfermedad de Crohn debe incluir fármacos biológicos como el infliximab, también inmunosupresores, así como tratamiento específico de la fístula transesfineriana con sedal para drenaje del material purulento.

2. Paciente de 36 años de edad que consulta por presentar dolor torácico constante, constrictivo, que se irradia a ambos brazos y que se intensifica en decúbito dorsal. En la exploración su médico objetiva que dicho dolor se alivia al sentarse con el cuerpo hacia adelante. Tras realizar un estudio exhaustivo del paciente usted lo diagnostica de pericarditis idiopática aguda. Señale la respuesta FALSA: (Cardiología)

	No existe una prueba específica para el diagnóstico de pericarditis aguda idiopática por lo que el diagnóstico es de exclusión.
	Deben de evitarse los anticoagulantes porque su uso puede causar hemorragia en la cavidad pericárdica.
	No existe un tratamiento específico, pero puede indicarse el reposo en cama y ácido acetilsalicílico.
	Debe de informar a su paciente que la pericarditis recurre en más de un 75% de los pacientes.
→	@medicorazon comenta en MIR 2.0: La recurrencia no es del 75% sino de 25% (dato memorístico). El resto son ciertas (quizás añadiendo colchicina a la 3, pero es correcta.

3. Valora a una paciente con dolor pélvico en la que la Rx simple muestra lesiones osteolíticas y osteoescleróticas en huesos ilíaco y femoral. Señale la respuesta INCORRECTA. (Reumatología)

	Solicitaría un mapa óseo incluyendo cráneo y parrilla costal.
	Solicitaría una determinación de fosfatasa alcalina ósea.
	Iniciaría terapia hormonal estrogéníca.
	Los bifosfonatos endovenosos como pamidronato y zoledronato son una opción eficaz en este problema.
→	Podemos sospechar una enfermedad de Paget (osteítis deformante) por lo que estaría indicado un estudio para ver si hay alteraciones en el cráneo y resto de esqueleto. El diagnóstico es radiológico. El tratamiento incluye medidas sintomáticas y, con frecuencia, la administración de fármacos, por lo general, bisfosfonatos. En los pacientes que no toleran o que no responden a estos fármacos, la calcitonina sintética de salmón representa una alternativa. Los bisfosfonatos más nuevos (que contienen aminas, como el zolendronato) parecen producir una respuesta más prolongada. En ningún momento sería necesaria una terapia hormonal estrogénica. No se una osteoporosis.

4. Señale cuál de los siguientes anticuerpos monoclonales ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna: (Hematología)

	Rituximab.
	Alemtuzumab.
	Eculizumab.
	Ocrelízumab.
→	Eculizumab: En el año 2007 se autorizó este tratamiento específico para la HPN. Se trata un anticuerpo monoclonal humanizado que actúa bloqueando la proteína C5 del sistema del complemento, impidiendo la activación del complemento terminal y por tanto la hemolisis. Los ensayos clínicos con eculizumab demostraron eficacia tanto en la reducción de las trombosis en un 92%, así como una mejoría o mantenimiento de la función renal en el 93% de los casos. El tratamiento con eculizumab también redujo la hipertensión pulmonar en un 50%, así como el número de unidades transfundidas en un 73%. Adicionalmente, y de forma temprana, el tratamiento redujo significativamente la fatiga experimentada por los pacientes así como una mejoría de la calidad de vida. Los estudios a largo plazo también han demostrado que el tratamiento cambia la historia natural de la enfermedad y que la supervivencia se iguala a la de la población general de la misma edad y sexo. En general, el tratamiento es bien tolerado. A nivel de seguridad es importante tener presente que los pacientes deben ser vacunados frente a Neisseria meiningitidis antes iniciar el tratamiento, dado que el anticuerpo bloquea la fracción distal del sistema del complemento, responsable principal de actuar frente a este grupo de bacterias encapsuladas.

5. Hombre de 46 años que consulta de urgencia por dolor tipo cólico localizado en fosa ilíaca izquierda, con cierta irradiación hacia escroto. No ha tenido episodios similares. En la analítica, la creatinina sérica es de 0,9 mg/dL, leucocitos 6.700/mm3 y la fórmula leucocitaria es normal. En el sedimento urinario hay 12-15 hematíes/campo y el pH de la orina es 6. No tiene fiebre y su índice de masa corporal (IMC) es de 25,5 kg/mº. ¿Qué prueba de imagen es la más sensible para realizar el diagnóstico? (Urología)

	Radiografía simple de abdomen.
	Ecografia abdominal.
	TC sin contraste.
	Urografía intravenosa.
→	en MIR 2.0 se comentó RESPUESTA CORRECTA: Respuesta 3. El TC tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad de casi 100%. Respuesta 1: RX: Esta prueba detecta los cálculos ureterales con una sensibilidad que varía del 45 al 59%. Respuesta 2: La ECO tiene una sensibilidad evaluada contra la pielo-TAC mostró una sensibilidad de 13% para cálculos menores a 3mm, 26% entre 3 y 7mm, y 71% para mayores de 7mm y una especificidad de 98%. Respuesta 4: La urografía intravenosa tiene una sensibilidad de 97%, y ha quedado anticuada frente al TC multidetector. Esta pregunta se responde con las primeras páginas del manual de una de las academias, si no lo han cambiado respecto a mi MIR. Debe de ser una pregunta de las típicas de MIR. Hay que tener cuidado de darnos cuenta de que nos preguntan por la más sensible y no por la primera prueba que debe realizarse en el contexto real. - Totalmente de acuerdo. Nos están poniendo en contexto un paciente con una crisis renoureteral secundaria a una posible litiasis. Tiene la clínica típica (dolor irradiado a genitales, es obseso) y además la analítica nos muestra una micro hematuria. La respuesta puede ser controvertida según la guía clínica en la que nos basemos, pero en última instancia el TC sin contraste es la prueba más sensible y específica.

6. Paciente de 51 años, sin antecedentes de interés. Consulta por fiebre, mal estado general y dolor pleurítico de una semana de evolución que no ha cedido a pesar de un tratamiento antibiótico pautado. Ingresa consciente, orientado y con fiebre de 38,7ºC. En la exploración física destaca una abolición del murmullo vesicular en la mitad basal posterior del hemitórax derecho. En la analítica tiene leucocitos 19.000/mm3 (80% neutrófilos). En la radiografía se ve un derrame pleural que ocupa la mitad del hemitórax derecho. ¿Cuál debería ser la actitud a seguir? (Neumología)

	Realizar una videotoracoscopia diagnóstica y terapéutica.
	Realizar una toracocentesís diagnóstica.
	Cambiar el antibiótico utilizado hasta el momento.
	Colocar un drenaje pleural de forma urgente.
→	en MIR 2.0 se comentó: El cuadro es muy sugestivo de una neumonía complicada con derrame pleural en fase de empiematización, por lo que es muy importante confirmar que se trata de un liquido de origen infeccioso, y en ese caso valorar ph, glucosa, y celularidad que nos indicaran la conveniencia de indicar un drenaje pleural en caso de demostrarse un liquido con ph ácido, consumo de glucosa y celularidad con predominio de polimorfonucleares.

7. Niña de 10 años que acude por astenia, dolor abdominal y hematuria macroscópica con orinas de color oscuro sin síntomas miccionales. Está recibiendo tratamiento con amoxicilina desde hace 3 días por faringoamigdalítis aguda. La familia refiere dos episodios previos autolimitados similares coincidiendo con una gastroenteritis y una otitis media respectivamente. ¿Cuál es su diagnóstico de sospecha?: (Nefrología)

	Glomerulonefritis membranoprolíferativa.
	Nefropatía IgA.
	Síndrome de Alport ligado al X.
	Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
→	Guillermo Ropero Luis (@GuiRopero) comentó en MIR 2.0: La nefropatía IgA es la glomerulonefritis primaria más frecuente, suele aparecer en la segunda o tercera década de la vida, y la forma de presentación más habitual es como episodios de hematuria macroscópica coincidiendo con cuadros infecciosos de vías altas (opción 2 correcta). Clínicamente se diferencia de la glomerulonefritis aguda postinfecciosa en que el tiempo de latencia es menor (menos de 5 días en la nefropatía IgA por 1-3 semanas en la glomerulonefritis postinfecciosa) y en que produce episodios recurrentes autolimitados (opción 4 incorrecta). El síndrome de Alport se descarta ya que la paciente no presenta otras alteraciones típicas como hipoacusia neurosensorial y trastornos de la visión (opción 3 incorrecta). La glomerulonefritis membranoproliferativa es causada generalmente por otras enfermedades (lupus, hepatitis B o C, cáncer), se presenta con síndrome nefrótico y no cursa en brotes (opción 1 incorrecta).

8. Mujer de 32 años con test de gestación positivo y amenorrea de 9 semanas. Consulta por hiperemesis gravídica de 6 días de evolución y metrorragia escasa de 3 horas de evolución. En la exploración se comprueba sangrado escaso de cavidad uterina y útero aumentado como gestación de 14 semanas. En el estudio ecográfico presenta imagen intrauterina en "copos de nieve" y ausencia de saco gestacional intraútero. La determinación de B-HCG es de 110.000 mUI/mL. Tras evacuación por succión y curetaje se diagnostica de mola hidatiforme completa. En el seguimiento posterior está indicado: (Ginecología)

	Tratamiento con metotrexate y ácido folínico semanales hasta normalizar las cifras de B-HCG.
	Determinación semanal de B-HCG hasta que tres consecutivas sean negativas, después determinación mensual hasta completar el año.
	Realización de TC cerebral y torácico cada 3 meses durante 1 año.
	Realización de radiografia simple de tórax cada 3 meses durante 1 año.
→	La pregunta es fácil. La mola hidatiforme completa no precisa tratarse con metotrexate como la invasiva (respuesta 1 incorrecta). En su diagnóstico y en el seguimiento es importante ver los niveles de B-HCG (respuesta 2 correcta). No son necesarios estudios de extensión por no ser una enfermedad trofoblástica invasora.

9. La medicina basada en la evidencia propone integrar las mejores evidencias con la experiencia clínica y las circunstancias de los pacientes en la toma de las decisiones clínicas. En relación a la calidad de la evidencia qué tipo de estudio nos proporciona evidencias de mayor calidad: (Estadística)

	Revisiones sistemáticas.
	Estudio de cohortes.
	Ensayos clínicos aleatorizados.
	Serie de casos.
→	se comentó en MIR 2.0 Respuesta correcta: 1. @cescro Comentario: Las revisiones sistemáticas y los meta-análisis están en la cumbre de la pirámide de la evidencia científica

10. La concentración plasmática de un medicamento en el estado estable es: (Miscelánea)

	El rango de concentración plasmática que se alcanza con un medicamento una vez transcurridas cinco vidas medias.
	El nivel plasmático máximo esperable con un medicamento en tratamiento crónico.
	El área bajo la curva producida por cualquier dosis en el curso de un tratamiento crónico.
	El equivalente molar a la semivida de eliminación.
→	@drlison comentó en MIR 2.0 Respuesta correcta: 1. El estado estable o estado de equilibrio se alcanza cuando la velocidad de ingreso de un fármaco es igual a a la velocidad de salida. Este estado se alcanza aproximadamente entre 4 a 5 vidas medias del fármaco.

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Referencias

1. Robbins y Contra. Patología Estructural y Funcional. Elservier. ISBN 84-8174-841-2
2. Harrison. Principios de Medicina Interna. 15ª edición. Madrid: McGraw-Hill; 2002. ISBN 970-10-5165-3
3. P. Farreras Valentí, C. Rozman. Medicina Interna Farreras y Rozman. 15ª Edición. Ediciones Doyma, S.A. Barcelona. España. ISBN 84-8174-810-2 y ISBN 84-8174-811-0
4. Frank A. Schaub. Fundamentos de Electrocardiografía Clinica. Ciba-Geigy S.A. Basilea (Suiza). 1972