MIR2017 51 a 75

Preguntas test del examen

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1. Ciertas enfermedades autoinmunes se han asociado con deficiencias genéticas del sistema del complemento. Concretamente, la deficiencia en C4 se ha asociado con: (Inmunología)

	Lupus eritematoso sistémico.
	Artritis reumatoide.
	Miastenia gravis.
	Diabetes mellitus tipo 1
→	Deficiencias de los componentes de las vías de activación clásica y alternativa del sistema del complemento: "El C4 es un componente no enzimático del sistema del complemento que participa en el paso inicial de activación de la vía clásica y su expresión está determinada por 2 pares de alotipos: C4A y C4B." "Las deficiencias en los alotipos de C4 han sido asociadas con varias enfermedades. Las deficiencias de C4A y C4B, aunque raras en la población humana, constituyen uno de los factores genéticos más fuertes que favorecen el desarrollo de LES. Algunos estudios han revelado que la deficiencia homocigótica y heterocigótica del componente C4A está presente entre el 40 y 60 % de los pacientes con LES. La deficiencia de C4 ha sido asociada con LES y glomerulonefritis, además de infecciones por Mycobacterium leprae. Otras enfermedades asociadas con esta deficiencia son: esclerosis sistémica, hiperplasia suprarrenal congénita con genotipo DR5, diabetes mellitus tipo I y tiroiditis.". Tanto en la artritis reumatoide como en la miastenia gravis está involucrada la actividad del complemento por tanto estas respuestas pueden descartarse.

2. Niña de 6 meses de edad, primera hija de una pareja española consanguínea sin antecedentes familiares de interés. Acude a urgencias en invierno por fiebre elevada (39-40,5ºC) de tres días de evolución, postración, pérdida de apetito y marcado distrés respiratorio. En la exploración se observa un importante retraso ponderal, ausencia de sombra tímica en la radiografía de tórax y en el hemograma se detecta un nivel de linfocitos circulantes de 920/mm3. Señale la respuesta correcta: (Inmunología)

	Se debe sospechar una agammaglobulinemia ligada al cromosoma X y se debe solicitar urgentemente la cuantificación de los linfocitos B circulantes.
	Se trata de una infección respiratoria típica de la época del año, que requiere tratamiento antibiótico sin necesidad de realizar pruebas adicionales.
	Se debe sospechar una inmunodeficiencia común variable y se debe solicitar la capacidad de producción de anticuerpos mediante ensayos funcionales in vitro.
	Se debe sospechar una inmunodeficiencia severa combinada y solicitar la cuantificación de las subpoblaciones linfocitarias T, B y NK.
→	La ausencia de timo y un recuento de linfocitos tan bajo en sangre periférica nos hace pensar en un inmunodeficiencia combinada grave en el que se produce un defecto en la respuesta inmunitaria tanto humoral como celular. La causa más frecuente de IDCG es una deficiencia de la enzima adenosina desaminasa (ADA). Los pacientes que la sufren, tienen una importante linfopenia, alteraciones en los linfocitos, el número de linfocitos B es normal pero éstos son inmaduros y además se caracteriza por una disminución de tamaño de los órganos linfoides (hipoplasia). Estos pacientes tienen una muerte que se suele dar muy pronto, poco después de nacer o durante el primer año de vida y suele ser por una infección viral del tipo del sarampión, varicela o rubéola. La enfermedad se transmite por un gen autosómico recesivo.

3. Paciente de 80 años procedente de una residencia de ancianos. Presenta sepsis de origen urinario que no responde al tratamiento empírico con ceftriaxona. En los hemocultivos y urocultivos crece E. coli resistente a cefalosporinas. El laboratorio nos informa que es una cepa productora de betalactamasas de espectro ampliado. ¿Qué antibiótico, entre los siguientes, debe utilizarse? (Infecciosas)

	Ertapenem.
	Amoxicilina/clavulánico.
	Piperacilina/Tazobactan.
	Ciproíloxacino.
→	Ertapanem está indicado en las INFECCIONES GENITOURINARIAS agudas, incluyendo infección pélvica aguda, endometriosis postparto, aborto séptico e infecciones ginecológicas postquirúrgicas. El ertapenem es un antibiótico carbapenémico de amplio espectro, con una estructura relacionada con los antibióticos ß-lactámicos. Comparte el mismo mecanismo de acción que penicilinas y cefalosporinas, es decir, actúa como bactericida al bloquear la síntesis de la pared celular bacteriana, al unirse y bloquear a las proteínas fijadoras de penicilina (PBPs). Se ha comprobado en ensayos in vivo con Escherichia coli que el efecto se da sobre todo sobre las isoformas 2 y 3 de PBP. Al contrario que otros ß-lactámicos, el ertapenem no es sensible a la acción de las betalactamasas, como las penicilasas, cefalosporinasas o betalactamasas de amplio espectro, pero sí es degradado por metalobetalactamasas. en MIR 2.0 se comenta: En esta pregunta hemos tenido dudas. La opción 1 va más de acuerdo a las guías de antibióticos que usan los programas de optimización de tratamiento, y se debería de usar un Carbapenem, en este caso Ertapenem. Sin embargo la evidencia va marcando que Piperaciclina/Tazobactam funciona también en estos escenarios. En los últimos 2-3 años, debido al problema de resistencia antibiótica, se estudian varias estrategias para reducir aparición de resistencia a Carbapenem, reflejándose en publicaciones que el pronóstico puede ser similar en el uso de Piperacilina/tazobactam que Carbapenemas en bacteriemia de origen urinario. Pensamos que puede intentarse la impugnación si la respuesta oficial dice que la respuesta correcta es la 1.

4. Un paciente presenta una infección urinaria litogénica por formación de cálculos de estruvita. ¿Cuál de los siguientes microorganismos es probablemente el agente causal de la infección? (Infecciosas)

	Enterobacter aerogenes.
	Staphylococcus aureus.
	Yersinia enterocolitica.
	Proteus mirabilis.
→	Los cálculos triples o de estruvita (fosfato amónico magnésico) representan el 15% de las urolitiasis. Típicamente se forman después de infecciones bacterianas como Proteus y algunos estafilococos que convierten la urea en amoniaco. "La orina alcalina resultante hace que precipiten las sales de fosfato amónico magnésico que forman algunos de los cálculos coraliformes ocupando grandes porciones de la pelvis renal. Éstos son casi siembre consecuencia de una infección".

5. Previo a la realización de un trasplante de órganos, se determina de forma sistemática el estatus serológico (presencia de anticuerpos) tanto del donante como del posible receptor, frente a determinados microorganismos, entre los que se incluye citomegalovirus (CMV). ¿En cuál de las siguientes situaciones, se da la mayor incidencia de enfermedad por CMV, en los receptores de un trasplante de órganos sólidos? (Infecciosas)

	Cuando tanto el donante como el receptor del órgano tienen serología positiva frente a CMV.
	Cuando el donante tiene serología negativa frente a CMV y el receptor positiva.
	Cuando tanto el donante como el receptor del órgano tienen serología negativa frente a CMV.
	Cuando el donante tiene serología positiva frente a CMV y el receptor negativa.
→	La respuesta correcta se corresponde en la circunstancia en la que el donante está infectado por el CMV reflejada con su serología positiva y el receptor no. Es una pregunta sencilla a la que debería ser fácil de responder.

6. En un paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se inicia tratamiento antirretroviral. Para el seguimiento evolutivo de la infección y control del tratamiento, cuál de las siguientes determinaciones es más útil: (Infecciosas)

	Detección de anticuerpos mediante técnica de Western blot.
	Detección de antígeno p24.
	Cuantificación de la carga viral en plasma por técnicas de amplificación genómica.
	Detección de anticuerpos mediante técnica de ELISA.
→	La carga viral es el término empleado para referirse a la cantidad de VIH en sangre. Cuanto más virus haya en ese fluido (y por tanto, mayor sea la carga viral), más rápido disminuirá el recuento de células CD4 y mayor será el riesgo de enfermar. Las pruebas de carga viral miden la cantidad de material genético del VIH en sangre. Los resultados de una prueba de carga viral se expresan como el número de copias de ARN del VIH en un mililitro de sangre. Sin embargo, en general, el médico se refiere a la carga viral simplemente como un número. Por ejemplo, una carga viral de 10.000 se consideraría baja y una de 100.000, alta.

7. De la siguiente lista de antimicrobianos, ¿cuál NO elegiría como tratamiento secuencial en un paciente al que va a dar de alta a su domicilio? (Infecciosas)

	Amoxicilina-clavulánico.
	Claritromicina.
	Gentamicina.
	Ciprofloxacino.
→	De los referidos en la respuesta el único tratamiento por vía parenteral es la Gentamicina y el resto se pueden administar por vía oral, por lo que si el paciente debe tomarlo en casa NO estaría indicada la Gentamicina.

8. Un hombre de 35 años es valorado por haber sufrido un síncope. En el electrocardiograma se observan ondas Q profundas y a la auscultación destaca la presencia de un soplo sistólico en borde esternal izquierdo bajo. ¿Cuál es su diagnóstico más probable? (Cardiología)

	Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
	Estenosis mitral.
	Insuficiencia aórtica.
	Comunicación interauricular.
→	Características de la Onda Q normal. Derivaciones periféricas: La onda Q normal suele ser estrecha y poco profunda (menor de 0.04 s de ancho, 2 mm de profundidad) en general no supera el 25% del QRS. Puede verse una onda Q relativamente profunda en III en corazones horizontalizados y un QS en aVL en corazones verticalizados. Es normal una onda Q profunda en aVF. Derivaciones precordiales: No debe haber nunca en V1-V2. Normalmente se observa una onda Q en V5-V6, suele ser menor de 0.04 s de ancho, 2 mm de profundidad y no superar el 15% del QRS. respuesta de my-ekg a esta pregunta: "Respuesta correcta: 1. Esta pregunta es clásica, es raro que no salga en un examen MIR. Hombre joven con síncope, soplo y con alteraciones en el EKG en el MIR casi siempre es Miocardiopatía Hipertrófica. La presencia de ondas Q patológicas y las alteraciones en la repolarización son las alteraciones que mejor discriminan la Miocardiopatía Hipertrófica en el ECG, en ausencia de Cardiopatía Isquémica previa."

9. El injerto de derivación arterial (bypass coronario) que presenta una mayor permeabilidad a largo plazo (superior a 90% a los 10 años de la cirugía) y, por tanto, se emplea preferentemente para la cirugía de revascularización coronaria es: (Cardiología)

	Vena safena autóloga.
	Vena cefálica autóloga.
	Arteria torácica o mamaria interna.
	Arteria radial.
→	El injerto con mayor permeabilidad a largo plazo es la arteria torácica o mamaria interna. En el Manual MSD se indica a este respecto que: "La cirugía de revascularización miocárdica usa secciones de venas autólogas (p. ej., safena) o, si es posible, de arterias autólogas (p. ej., torácica interna, radial) para construir una derivación que saltea los segmentos enfermos. Un año después de la cirugía, alrededor del 85% de las derivaciones venosas es permeable, pero después de 10 años, hasta el 97% de las derivaciones con arteria torácica interna permanece permeable. Las arterias también se hipertrofian para adaptarse al aumento del flujo sanguíneo." en MIR 2.0 se comenta: Es un dato memorístico; se podía haber inferido que una vena iba a tolerar peor el flujo arterial, pero entre la radial y la mamaria no hay forma de deducirlo.

10. En relación al tratamiento de la insuficiencia mitral grave, señale cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA: (Cardiología)

	La reparación de la válvula mitral mantiene la función del ventrículo izquierdo en un grado mayor que la sustitución valvular.
	El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes asintomáticos cuando existe disfunción ventricular izquierda (fracción eyección ventrículo izquierdo menor que el 60% y/o diámetro telesistólíco ventricular izquierdo 40 mm)
	El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes sintomáticos, especialmente por encima de una fracción de eyección de ventrículo izquierdo de 30%.
	La reparación valvular mitral tiene un riesgo quirúrgico superior a la cirugía de sustitución valvular mitral.
→	@medicorazon en MIR 2.0 comenta: La respuesta FALSA es la 4. El riesgo quirúrgico es similar, aunque la complejidad técnica de la reparación es superior. El resto, son preguntas de guías clínicas. La reparación mantiene la arquitectura del ventrículo, y por eso se prefiere. El tratamiento se hace cuando el paciente está sintomático o el ventrículo ya está “sufriendo”, aunque si la disfunción es severa, no está tan claro.

11. Entre los factores asociados a la aparición de shock cardiogénico en el infarto agudo de miocardio, NO se encuentra: (Cardiología)

	Extrasistolia ventricular monomorfa.
	Antecedentes de hipertensión arterial y/o diabetes mellitus.
	Edad avanzada.
	Antecedentes de infarto de miocardio previo.
→	@medicorazon en MIR 2.0 comenta:Dato memorístico, apostaría por la 1, o quizás la 4. La extrasistolia ventricular no tiene por qué asociar cardiopatía estructural ni facilitar el shock.

12. Un hombre de 47 años sin antecedentes de interés, es diagnosticado de hipertensión arterial hace un año. Sigue tratamiento con amlodipino 10 mg (1-0-0) y losartan/hidroclorotiazida 100/25 mg (1-0-0) , y realiza dieta hiposódica, con buena adherencia. A pesar de ello tiene cifras de PA 168/92 mmHg. ¿Cuál es el siguiente paso a realizar? (Cardiología)

	Añadir un cuarto fármaco.
	Incrementar la dosis de alguno de los que está tomando.
	Realizar una monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)
	Realizar un estudio para descartar hipertensión arterial secundaria.
→	@medicorazon en MIR 2.0 comenta: 4. Hipertensión arterial refractaria a tres fármacos, habiendo descartado el mal cumplimiento terapéutico (principal causa), es necesario buscar la causa pues puede ser HTA secundaria. Sin embargo, la respuesta dada como cierta por el ministerio es la 3.

13. Hombre de 76 años de edad diagnosticado de insuficiencia cardiaca, en fibrilación auricular crónica, con disfunción sistólica severa (fracción de eyección 33%) . Sigue tratamiento con inhibidor de enzima convertidora de la angiotensina, betabloqueante y diurético tiazídico. Pese a ello se encuentra sintomático, en clase funcional II de la NYHA. ¿Cuál sería la actitud a seguir? (Cardiología)

	Añadirla espironolactona.
	Suspendería tratamiento betabloqueante.
	Añadiría al tratamiento amiodarona.
	Añadiría al tratamiento verapamil.
→	@medicorazon en MIR 2.0 comenta: Correcta la 1. Espironolactona o eplerenona. Por guías clínicas y por lógica si está en FA crónica, no le vamos a intentar cardiovertir con amiodarona. El verapamilo es un inotropo negativo, contraindicado en disfunción sistólica. Y sabemos casi desde el año que nacisteis que los betabloqueantes mejoran el pronóstico en la disfunción sistólica e ICC.

14. De la siguientes enfermedades, una de ellas puede manifestarse con ausencia de pulso venoso yugular: (Cardiología)

	Pericarditis constrictiva.
	Síndrome de vena cava superior.
	Insuficiencia tricúspide.
	Insuficiencia cardiaca.
→	@medicorazon en MIR 2.0 comenta: Marcaría la 2. Tanto en la insuficiencia tricúspide como en la pericarditis constrictiva, el pulso yugular es diagnóstico. Y la ICC puede producir ingurgitación yugular, pero no necesariamente, mientras que el síndrome de vena cava lo hace por definición. "El diagnóstico del SVCS se basa en el cuadro clínico: hinchazón del cuello y de la cara (especialmente alrededor de los ojos), disnea y tos. Otros síntomas: ronquera, hinchazón de la lengua, cefalalgias, congestión nasal, epistaxis, hemoptisis, disfagia, dolor, mareos, síncopes y aletargamiento. Estos síntomas pueden agravarse al inclinarse hacia adelante o echarse boca abajo. Los signos físicos característicos son: venas cervicales dilatadas, mayor número de venas colaterales visibles en la pared anterior del tórax, cianosis y edema de la cara, los brazos y el tórax."

15. Un hombre de 25 años de edad, militar de profesión, es encontrado en coma con temperatura de 41ºC tras ejercicio físico vigoroso a mediodía un día caluroso. Su presión arterial pese al aporte de 3 litros de cristaloides es de 80 mm de Hg, con oliguria y ascenso de lactato. Su frecuencia cardiaca es de 125 lpm con ECG que muestra una taquicardia supraventricular. En la analítica destaca una actividad de protrombina de 30% e INR de 3. Señale la respuesta verdadera: (Cardiología)

	La elevación de enzimas musculares es mayor en el golpe de calor clásico que en golpe de calor por ejercicio.
	Se debe realizar una punción lumbar para el diagnóstico del cuadro.
	Hay que administrar digoxina para control de la frecuencia cardiaca.
	Se deben evitar los vasoconstrictores periféricos para el tratamiento de la hipotensión.
→	@medicorazon en MIR 2.0 comenta: Marcaría la 1 en el golpe de calor por ejercicio existe mayor rabdomiolisis. No se debe realizar PL (ya tenemos el diagnóstico), no debemos administrar digoxina (la taquicardia es una respuesta fisiológica que le mantiene vivo compensando la hipotensión), y es posible que necesite vasopresores. Sin embargo la respuesta dada por el ministerio como verdadera es la 4.

16. El método hemodinámica más importante en el diagnóstico de la isquemia crónica de las extremidades inferiores es: (Cardiología)

	Análisis de las curvas de flujo por velocimetría doppler.
	Medición segmentaria de presiones.
	Valoración del índice tobillo-brazo o índice de Yao.
	Pletismografía a nivel distal de las extremidades.
→	@medicorazon en MIR 2.0 comenta: 3. el diagnóstico de la isquemia en miembros inferiores se hace mediante el ITB. Ver Índice tobillo-pie en Es.Wikipedia

17. En relación a las formas clínicas del eritema multiforme, todas las afirmaciones siguientes son correctas EXCEPTO: (Dermatología)

	Las formas minor se asocian a la infección por virus del Herpes simple y se caracterizan por las denominadas lesiones en diana.
	Las formas major, o síndrome de Stevens-Johnson, se caracterizan por la ausencia de afectación de las mucosas.
	La afectación de las mucosas en las formas minor se observa en alrededor del 25% de los casos y se limita a la mucosa oral.
	La necrolisis epidérmica tóxica, cuadro caracterizado por el despegamiento de amplias áreas de la piel, representa la forma más grave de eritema multiforme major y se relaciona con la ingesta de fármacos.
→	en MIR 2.0 se ha dejado el siguiente comentario: "¿Casualidad? Pero si es el caso del blog de esta semana! en DermaPixel Y si os esperáis al miércoles veréis que lo 1º que digo es que no se debe hablar de Stevens-Johnson cuando nos refiramos a eritema multiforme, esta terminología no se acepta hoy en día. Pero todo el mundo dará por buena la 2 y como que poca gente la va a fallar, así se va a quedar. Yo la impugnaría, desde luego." "El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica son reacciones de hipersensibilidad cutánea graves. Algunos fármacos, en especial las sulfas, los anticonvulsivos y los antibióticos, son las causas más frecuentes. Las máculas se diseminan rápidamente y coalescen, lo que lleva a la formación de ampollas epidérmicas, necrosis y desprendimiento. El diagnóstico suele ser obvio por el aspecto inicial de las lesiones y el síndrome clínico. El tratamiento consiste en medidas sintomáticas; pueden administrarse fármacos como corticoides, ciclofosfamida y otros. El pronóstico depende de cuán temprano se inicia el tratamiento, La mortalidad puede ser de hasta el 7,5% en niños y 20 a 25% en adultos". "En más del 90% de los casos, la pérdida de piel se acompaña de erosiones y costras orales dolorosas, queratoconjuntivitis y trastornos genitales (fimosis y sinequias vaginales). También puede desprenderse el epitelio bronquial, lo que causa disnea, tos, neumonía, edema pulmonar e hipoxia. Pueden desarrollarse glomerulonefritis y hepatitis." Manual MSD

18. Un hombre de 43 años consulta por presentar un nevus congénito en brazo que en el último mes ha cambiado de forma y color. Se realiza extirpación quirúrgica de la lesión y el diagnóstico anatomopatológico es el siguiente: melanoma de extensión superficial no ulcerado de 1,3 mm de invasión vertical, 1 mitosis/mm3, que dista 2 mm del margen de resección más próximo. En la exploración física no se palpan adenopatías regionales ¿Cuál es la actitud a seguir a continuación?: (Dermatología)

	Realizar una PET/TC para investigar si existen metástasis viscerales.
	Realizar ampliación de márgenes quirúrgicos a 1 cm y biopsia selectiva de ganglio centinela.
	Realizar ampliación de márgenes quirúrgicos a 1 cm y linfadenectomía axilar.
	Sólo es necesario realizar ampliación de márgenes quirúrgicos a 2 cm y después seguimiento periódico.
→	en MIR 2.0 se ha dejado el siguiente comentario: Un melanoma con Breslow de 1,3 mm y 1 mitosis, motivos más que suficientes para iniciar ampliación de márgenes y biopsia de ganglio centinela. Sin discusión, la 2.

19. Mujer de 45 años de edad, con antecedentes de xeroftalmía y xerostomía, que acude en julio del 2014 por presentar una erupción de lesiones eritematosas anulares, de bordes más activos, en escote y parte superior de la espalda desde hace 15 días, coincidiendo con unas vacaciones en Menorca. En el momento de la exploración observamos que algunas de las lesiones tienden a resolverse sin dejar cicatriz. Tiene buen estado general y el resto de la exploración física es normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (Dermatología)

	Lupus eritematoso subagudo.
	Tiña corporis.
	Porfiria cutánea tarda.
	Eritema anular centrífugo.
→	en MIR 2.0 se ha dejado el siguiente comentario: Otra en la que podemos tener dudas, aunque en este caso la mayoría nos inclinamos por un lupus subagudo. Cierto que los antecedentes de xeroftalmía y xerostomía pueden despistar, pero entre 1 y 4, aunque la paciente además tuviera un Sjögren, yo me inclino por un lupus. Decir que no todos estamos de acuerdo entre esas dos opciones, ya que además si revisamos la bibliografía el eritema anular centrífugo es más frecuente en el síndrome de Sjögren, pero también el lupus, así que no lo tenemos muy claro. ¿Impugnable o Mc Guffin?

20. ¿Cuál de las siguientes NO se considera una complicación general del acceso laparoscópico en cirugía abdominal? (Digestivo)

	Hemorragia de órganos sólidos.
	Íleo paralítico.
	Hernia en los orificios de acceso abdominal.
	Neumomediastino.
→	Complicaciones de la cirugía laparoscópica. Cir Esp 2001;69:330-6. Son complicaciones documentadas de la laparoscopia derivadas de la introducción de la aguja de insuflación y de los trocares: la lesión de los vasos de la pared abdominal, lesión de grandes vasos, lesión de víscera hueca, lesión de víscera maciza, hernias de los orificios de los trocares. Derivadas del neumoperitoneo: Insuflación del gas en la pared abdominal, mesenterio, epiplón o retroperitoneo, dolor en los hombros, embolia gaseosa, neumotórax, problemas respiratorios, repercusiones hemodinámicas. Íleo paralítico se debe a una parálisis de la musculatura lisa intestinal. Es el caso del íleo originado por una peritonitis, o el causado por la bajada de potasio en sangre (hipopotasemia). No se conoce como complicación secundaria a las laparoscopias. Rubén Garcia, @SorySM comentan en MIR 2.0: "Respuesta 2. La cirugía laparoscopia tiene recuperación más rápida del tránsito, menos ileos paralíticos y menos bridas que la cirugía abierta. (SORAYA)- Respuesta correcta: 2. El abordaje laparoscópico tiene una menor incidencia de ileo paralítico postquirúrgico comparado con el abierto."

21. Un hombre 53 años, sin antecedentes de interés, presenta dolor en fosa ilíaca derecha de 12 días de evolución. Su médico de familia le prescribió antibiótico oral y analgesia por sospecha de infección de orina. Acude por persistencia del dolor y fiebre. En tomografía se detecta un plastrón apendicular y un absceso de 7 centímetros. Indique el tratamiento más adecuada: (Digestivo)

	Apendicectomía urgente.
	Antibioterapía, drenaje percutáneo de la colección y programar apendicectomía en 12 semanas.
	Intervención urgente con hemicolectomía derecha y resección intestinal con drenaje de absceso.
	Aspiración nasogástrica, fluidoterapia iv, ertapenem iv y reevaluación en una semana.
→	Rubén Garcia, @SorySM comentan en MIR 2.0: Respuesta 2. El plastrón apendicular, aunque este complicado con absceso, si no está en cuadro séptico, no se opera, se drena y se trata con ATB IV y se reevalua en consulta, para intervenirlo de forma diferida, con prueba de imagen previa. (SORAYA)- Respuesta correcta 2: Los pacientes con apendicitis complicada con plastrón y absceso pueden manejarse inicialmente de manera conservadora con drenaje de absceso y tratamiento antibiótico. El manejo conservador se asocia con menor morbilidad que la apendectomía urgente y menor estancia hospitalaria. Si el paciente evoluciona favorablemente podría darse de alta sin someterse a una apendectomía, mientras que si no presenta mejoría clínica está indicada la cirugía. Sin embargo, aquí va una razón para impugnar: la apendicectomía del intervalo que una vez fue recomendada de manera rutinaria no está justificada, ya que las tasas de apendicitis recurrente van entre un 5-7% mientras que las complicaciones de una apendicectomía del intervalo varían entre un 2 y un 23%. Lo que sí estaría indicado sin embargo es una colonoscopia de seguimiento en todo paciente mayor de 40 años que se maneja de forma conservadora, para descartar enfermedad coexistente o cáncer de colon. No obstante la respuesta 2 es la menos incorrecta de las opciones, por eso es la que yo marcaría.

22. Hombre de 83 años, institucionalizado, dependiente para las actividades de la vida diaria, diabético e hipertenso, sin historia de cirugía abdominal previa. Acude a urgencias por presentar distensión abdominal, ausencia de emisión de gas y heces. En la exploración destaca abdomen distendido y timpanizado, algo doloroso, sin peritonismo. No se palpan hernias. Analítica normal. En la radiografía simple se detecta una imagen en abdomen en "grano de café en sigma". Señale según el diagnóstico que sospeche la actitud más correcta a seguir de las siguientes: (Digestivo)

	Realizar TC abdominal por sospecha de diverticulitis.
	Realización urgente de arteriografia por sospecha de isquemia mesentérica.
	Devolvulación por endoscopia digestiva baja.
	Infusión de neostigmina bajo control hemodinámico por Síndrome de Ogilvie.
→	Rubén Garcia, @SorySM comentan en MIR 2.0: Respuesta 3 Grano de café = Volvulo = Colonoscopia descompresiva. SORAYA - Respuesta correcta: 3. La pregunta nos da la descripción clínica y radiológica clásica de un vólvulo de sigma. Por tanto el resto de opciones pueden descartar de manera razonable en este escenario.

23. Un hombre de 35 años acude a la consulta refiriendo la aparición de un bulto en la región inguinal derecha que no produce ninguna sintomatología. A la exploración clínica sugiere una hernia inguinal. Todas las siguientes afirmaciones son correctas EXCEPTO: (Digestivo)

	Debe realizarse una ecografía para confirmar el diagnóstico.
	La exploración física debe realizarse tanto en decúbito supino como en bipedestación.
	Es altamente probable que se trate de una hernia inguinal indirecta.
	En caso de tratamiento quirúrgico la técnica de elección sería una reparación sin tensión con una malla protésica.
→	Rubén Garcia, @SorySM comentan en MIR 2.0: Respuesta correcta: 1. No es necesaria una prueba imagen para confirmar el diagnóstico ante una exploración clínica concluyente. Si no lo fuera estaría indicada una prueba de imagen (TAC o ecografía dinámica). Todas las demás son ciertas.

24. Un paciente de 55 años, con historia de 15 años de colitis ulcerosa, presenta en una colonoscopia de control un cáncer de recto a ocho cm del margen anal y actividad moderada de su colitis sobre todo en el lado izquierdo del colon. Se estadifica como T2NOM0 tras realizar pruebas de imagen. ¿Cuál es la intervención correcta para su tratamiento? (Digestivo)

	Panproctocolectomía con reservorio ileoanal e ileostomía de protección.
	Resección anterior baja de recto con ileostomía lateral de protección.
	Amputación abdominoperineal de recto.
	Radioterapia externa, y si hay buena respuesta, hacer una cirugía local y mantener tratamiento médico de su enfermedad inflamatoria intestinal.
→	Rubén Garcia, @SorySM comentan en MIR 2.0: Respuesta 2. Yo apostaría por esta por lo de actividad moderada de la enfermedad y que afecta sobre todo al izquierdo. SORAYA- Respuesta correcta: 1. El tratamiento óptimo para la mayoría de pacientes con colitis ulcerosa es el descrito en la opción 1. Además la incidencia de cáncer en pacientes con colitis ulcerosa aumenta cada año siendo de un 2% a los 10 años, un 8% a los 20 años y un 18% a los 30 años. En un paciente con cáncer de recto, sobre colitis ulcerosa, la indicación quirúrgica es clara. No tendría sentido una cirugía menos agresiva (Opción 2) ni tampoco una AAP (Opción 3) ya que los esfínteres se pueden conservar, lo que permite evitar el estoma permanente. La radioterapia (Opción 4) tiene su papel en el cáncer de recto, pero no está indicada en este escenario.

25. Un hombre de 57 años de edad con artritis reumatoide sigue tratamiento habitual con corticoides. Está en estudio por presentar un cuadro de dolor en epigastrio, con náuseas ocasionales y disminución de apetito. En la análítica presenta: Hb 15 g/dL, Fe 55 ug/dL, PCR 3 mg/dL, VSG 42 mm a la primera hora. Fibrogastroscopia: hernia de hiato de 3 cm y una úlcera a nivel de antro, excavada, de 1 cm, con bordes elevados y regulares y con confluencia de pliegues, que se biopsia. El estudio histológico muestra signos de inflamación aguda y metaplasia intestinal. TC abdominal normal. ¿Qué actitud, de las que se mencionan a continuación, considera que es la más adecuada para el tratamiento de este paciente? (Digestivo)

	Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori.
	Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y una gastroscopia de control con biopsia a las 8 semanas.
	Suspender corticoides.
	Tratamiento quirúrgico (Billrroth 1).
→	Rubén Garcia, @SorySM comentan en MIR 2.0: Respuesta 2. Me decline por esta, porque no ponen nada de ureasa, ni que miden anticuerpos ni nada, para pensar en HP, luego cirugía, si hubiera sido una antrectomia con reconstrucción a lo Bilroth 2 hubiera dudado con ella, pero el uno no se usa prácticamente, luego suspender corticoides, y se nos muere de dolores, creo que lo más sensato es tratamiento con IBP y reevaluar con gastroscopia. SORAYA - Respuesta correcta: 2. Se trata de una úlcera gástrica con metaplasia intestinal sin displasia. La metaplasia intestinal se considera una lesión premaligna con un incremento de riesgo de cáncer gástrico. Este hecho, unido a la edad del paciente > 50 años, hace necesario una endoscopia de seguimiento tras el tratamiento. Los IBPs son el tratamiento de elección en la enfermedad ulcero-péptica. La erradicación de Helicobacter Pylori, aunque no ha demostrado revertir la metaplasia, si parece reducir la progresión a displasia. Está recomendada en pacientes H. pylori positivo, que no nos dicen que sea el caso, por lo que habría que confirmarlo primero (Opción 1). El paciente precisa los corticoides para el tratamiento de su AR, que está bien controlada, por lo que no es recomendable suspenderlos (Opción 3). La cirugía no es el primer tratamiento a considerar en una úlcera gástrica benigna (Opción 4), salvo complicación o fracaso del tratamiento médico.

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