MIR2017 151 a 175

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1. El patrón histológico de enfermedad intersticial más frecuentemente asociado a conectivopatías es: (Neumología)

Neumonía intersticial usual (UIP).
Neumonía intersticial descamativa (DIP).
Neumonía intersticial no especifica (N SIP).
Neumonía intersticial linfoide (LIP).
"El patrón histológico de fibrosis se conoce como neumonía intersticial usual y se enmarca en la fibrosis pulmonar idiopática, al microscopio es la fibrosis intersticial parcheada. La neumonía intersticial inespecífica tienen mejor pronóstico que la UIP, su etiología es desconocida, histológicamente no muestra características diagnósticas de ninguna de las otras enfermedades intersticiales. La NSIP tiene dos patrones uno celular y otro fibrosante. EL celular consiste de modo primario en inflamación intersticial crónica leve a moderada con una distribución uniforme o parcheada. El patrón fibrosante consiste en fibrosis intersticial difusa o parcheada sin la heterogeneidad temporal característica de la UIP." Joan Boldú responde en MIR 2.0: aunque cualquiera de las 4 respuestas se puede ver en las en las conectivopatias, la mas frecuente es la NSIP, seguida de la UIP

2. Mujer de 45 años diagnosticada de linfoma folicular y en tratamiento con poliquimioterapia (R-CHOP). Ingresa por dolor pleurítico en costado izquierdo. En la radiografía de tórax se evidencia un derrame pleural de moderada cuantía y en la toracocentesis se comprueba un exudado serohemorrágico con 12.000 leucocitos/uL con predominio de neutrófilos y ausencia de células mesoteliales. La tinción de Ziehl y el cultivo de micobacterias fueron negativos y la adenosindeaminasa en líquido pleural estaba ligeramente elevada. De las siguientes, ¿cuál sería la prueba diagnóstica más rentable? (Neumología)

Biopsia pleural con aguja.
Tomografía por emisión de positrones (PET).
Cultivo de micobacterias en sangre.
Determinación de lisozima en líquido pleural.
La adenosindeaminasa se eleva en ciertos líquidos biológicos en el curso de enfermedades que presentan fundamentalmente una respuesta inmune de tipo celular, como la tuberculosis, hepatopatías, enfermedades autoinmunes, infecciosas (fiebre tifoidea, SIDA, Brucelosis, Toxoplasmosis). No debería caber mucha duda en esta pregunta que la respuesta más acertada sería la realización de una biopsia pleural con aguja. El tejido obtenido proporcionará mucho más rendimiento en la realización del diagnóstico que el resto de las pruebas indicadas.

3. Si cuando exploramos a un paciente con astenia e insuficiencia respiratoria descubrimos la existencia de acropaquias en los dedos de las manos, nos podría sugerir el diagnóstico de cualquiera de las siguientes entidades clínicas, salvo una. ¿Cuál? (Neumología)

Cardiopatía congénita.
Coartación de aorta.
Neoplasia pulmonar.
Absceso de pulmón.
Nail clubbing o Las acropaquias, como sabemos, son el agrandamiento del extremo distal de los dedos que adoptan el aspecto típico en palillo de tambor. Aunque hay una larga lista de enfermedades en las que pueden verse, en la práctica clínica las más frecuentes son las bronquictasias, el carcinoma broncopulmonar y las enfermedades intersticiales difusas del pulmón. Otras menos frecuentes incluyen la cirrosis hepática y la enfermedad de Crohn, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, osteoatropatía hipertrófica, enfermedades del tiroides... La presencia de acropaquias obliga a practicar una radiografía de tórax que permita descartar las enfermedades pulmonares más frecuentes asociadas a ella. De las causas propuestas la única excepción es la coartación de aorta.

4. Una mujer de 35 años de edad es estudiada debido a episodios de dolor periocular izquierdo asociado a congestión nasal, lagrimeo e inyección conjuntival homolaterales. Cada crisis dura aproximadamente 15 minutos y se repite en torno a 6 veces al día. Las crisis no han respondido a tratamiento con paracetamol. La exploración neurológica y la RM craneal son normales. ¿Cuál de las siguientes es una manifestación clásica del trastorno de esta paciente? (Neurología)

Persistencia de dolor en la frente en los periodos intercrisis.
Fotofobia que puede ser muy intensa y asociar náuseas y vómitos.
Respuesta del dolor a tratamiento con indometacina.
Mayor frecuencia del dolor en el periodo menstrual.
El cuadro descrito se corresponde con una cefalea de racimos. El tratamiento inmediato consiste en administrar triptanos, parenterales, dihidroergotamina o en aplicar O2. La indometacina es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas en tejidos periféricos. Está indicada en: Artritis reumatoide. Osteoartritis. Espondilitis anquilosante. Alteraciones musculoesqueléticas agudas (bursitis, tendinitis, sinovitis, etc.). Procesos inflamatorios consecutivos a intervenciones quirúrgicas. Gota aguda. Alivio del dolor y otros síntomas de la dismenorrea primaria. @leotorresv responde en MIR 2.0: La respuesta es la 3. Estamos frente a una Hemicranea Paroxítica, ya que es cuadro de cefalea que se acompaña de lagrimeo, congestión nasal, el ser periocular y con inyección conjuntival la caracteriza, además de ser más comunes en mujeres. Responde muy bien a la Indometacina y muy mal a los triptanes. Entre los episodios el dolor cede y la fotofobia junto con nauseas y vómitos es más frecuente en la migraña.

5. Una paciente de 22 años consulta por disminución de agudeza visual dolorosa en ojo izquierdo. Se diagnostica de neuritis óptica. Indique qué hallazgo de los siguientes permitiría hacer un diagnóstico de esclerosis múltiple definitiva en esta paciente: (Neurología)

Bandas oligoclonales en líquido cefalorraquídeo.
Alteración de potenciales evocados visuales (aumento de latencia de onda PIOO en ambos ojos).
Segundo ataque 3 meses después con afectación de cerebelo.
RM inicial con múltiples (> 8) lesiones periventriculares bilaterales en secuencias T2.
@leotorresv responde en MIR 2.0: La respuesta es la 3. Los criterios para el Dx de EM son claros, y uno de ellos es tener un 2do ataque, como nos dice la respuesta 3. Al tener una afectación en cerebelo en 3 meses ya tendríamos el Dx definitivo. La respuesta 4 nos habla de múltiples lesiones periventriculares pero para el Dx definitivo necesitamos 2 de las 4 localizaciones habituales de la EM y en esta opción solo nos habla de 1.

6. Un joven de 15 años acude al neurólogo refiriendo en los meses previos sacudidas matutinas en ambos brazos sin afectación del nivel de conciencia. Además, sus padres refieren episodios de desconexión con mirada fija y automatismos orales prácticamente a diario. En los días previos ha presentado una crisis tónico clónica generalizada en un contexto de privación de sueño e ingesta alcohólica. Existen antecedentes familiares de un proceso similar. ¿Cuál de los siguientes procesos sospecharía en primer lugar? (Neurología)

Epilepsia mioclónica juvenil.
Síndrome de Lennox-Gastaut.
Epilepsia del lóbulo temporal mesial.
Consumo de drogas.
@leotorresv responde en MIR 2.0: La respuesta es la opción 1. Estamos frente al típico cuadro de un paciente con una Epilepsia Mioclonica juvenil. Joven, de 15 años, con crisis matutinas que se desencadenan con el consumo de alcohol y privación de sueño. No es un Lennox-Gastaut ya que este síndrome aparece en la infancia y no nos dan datos ni de antecedentes ni de discapacidad. La epilepsia del lóbulo temporal también estaría en el diferencial pero no nos hablan de fenómenos autonómicos como palidez, sensación epigástrica, sudoración o de fenómenos amnésicos como sensación de deja vú, jamais vúo, de estar en un sueño, que caracterizan a este tipo de epilepsia.

7. ¿Cuál de las siguientes enfermedades NO se presenta como un síndrome acineto-rígido? (Neurología)

Enfermedad de Huntington.
Enfermedad de Sydenham.
Enfermedad de Wilson.
Parálisis supranuclear progresiva.
@leotorresv responde en MIR 2.0: La respuesta es la 2. La única que no puede ser un síndrome acineto-rígido es la Corea de Sydeham, que siempre será hipercinética. A diferencia del Wilson o del Huntington que puede presentarse de forma acinética.

8. ¿En qué situaciones NO estaría indicada una intervención quirúrgica para tratar una hemorragia cerebral? (Neurología)

Hematoma cerebeloso > 3 cm de diámetro y deterioro neurológico.
Hemorragia intraventricular.
Hematoma putaminal en paciente en coma profundo (Glasgow inferior o igual a 8).
Hematoma lobar y deterioro neurológico.
en MIR 2.0 se comenta: Respuesta: 3. Basándonos en el estudio STICH, una hemorragia profunda (>1cm de la corteza) con GCS menor de 9 no tiene indicación quirúrgica. El resto de casos sí suelen requerir intervención. Ver Escala de coma de Glasgow

9. Un hombre de 60 años de edad presenta un cuadro de demencia rápidamente progresiva, rigidez, ataxia, mioclonias, que persisten durante el sueño y descargas de alto voltaje en el EEG. ¿Qué alteración, entre las siguientes, es la que podremos encontrar en el LCR? (Neurología)

Hipoglucorraquia.
Bandas oligoclonales positivas.
Aumento del índice de IgG.
Proteína 14-3-3 positiva.
@leotorresv responde en MIR 2.0: La respuesta es la 4. En un paciente relativamente joven, con una demencia rápidamente progresiva con rigidez, ataxia, mioclonias, rigidez, debemos pensar en un Creutzfeldt-Jakob y encontraríamos proteína 14-3-3 en el LCR.

10. Sobre la distrofia miotónica tipo I (enfermedad de Steinert), señale la afirmación INCORRECTA: (Neurología)

La debilidad muscular en extremidades es de predominio distal.
Es una enfermedad autosómica recesiva con penetrancia casi completa.
En esta enfermedad son características las cataratas posteriores subcapsulares.
Hay que vigilar la aparición frecuente de bloqueos de conducción cardíaca.
@leotorresv responde en MIR 2.0: La respuesta es la opción 2. La distrofia miotónica tipo I presenta una debilidad de tipo distal, es muy común que se acompañe de cataratas posteriores, hay que vigilar aparición de trastornos eléctricos a nivel cardiaco como bloqueos AV y finalmente es una enfermedad autosómica dominante.

11. ¿Cómo se denomina el trastorno del movimiento caracterizado por contracción simultánea de músculos agonistas y antagonistas, que induce cambios de postura y movimientos anormales? (Neurología)

Mioclonias.
Distonía.
Corea.
Acatisia.
@leotorresv responde en MIR 2.0: La respuesta es la 2. En la pregunta nos dan una descripción típica de las distonías. Si bien es cierto que las mioclonias se caracterizan por contracción de músculos agonistas y antagonistas y de movimientos anormales, no presentan cambios de posturas. Lo cual si tienen las distonías.

12. A una mujer de 43 años se le ha diagnosticado por ecografía un mioma uterino intramural de 4 cm. Tiene dos hijos. Sus menstruaciones son de tipo 4-5/28-30, de cantidad algo abundante, sin coágulos y sin dolor. No tiene otros síntomas. ¿Qué le recomendaría? (Ginecología)

Repetir la ecografía al cabo de 6 meses.
Miomectomía.
Histerectomía conservando los ovarios.
Tratamiento con análogos de Gn-RH durante 6 meses.
@akitalaeli y @mostolina responden en MIR 2.0: Según la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) llamada "Miomas uterinos" de 2015, la actitud expectante en una paciente asintomática es un manejo posible y adecuado. De esta forma, realizaríamos un control clínico y ecográfico. La respuesta 2 no creo que sea adecuada ya que una miomectomía no está exenta de riesgo y no merece la pena en esta paciente correr dichos riesgos ya que está asintomática y el tamaño del mioma nos permite hacer una manejo conservador. Realizar una histerectomía tampoco me parece adecuado por los mismo motivos que no realizar la miomectomía. El tratamiento con análogos sería necesario si la paciente tuviera síntomas tales como menorragias, pero está asintomática. @mostolina: Ante un mioma intramural prácticamente asintomático lo recomendario sería realizar un manejo conservador con controles ecográficos periódicos.

13. Mujer de 31 años que acude a la consulta por reglas abundantes de 5 días de duración desde hace 2 años. Su última regla fue hace 8 días. En la valoración inicial y al realizar ecografía vaginal, se evidencia en la cavidad endometrial una formación redondeada, de bordes bien definidos, homogénea e hipoecogénica de 25 mm. ¿Cuál sería la pauta a seguir? (Ginecología)

Realizar aspirado endometrial.
Solicitar una histeroscopia.
Instaurar tratamiento con estrógeno-gestágenos orales y seguimiento clínico.
Instaurar tratamiento con ácido tranexámico en las menstruaciones y seguimiento clínico.
@akitalaeli y @mostolina responden en MIR 2.0: Según la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) llamada "Histeroscopia diagnóstica" de 2013, en una hemorragia uterina anormal, con una ecografía que oriente a patología endometrial, lo indicado es realizar una histeroscopia. En este caso, parece que la sospecha diagnóstica es de pólipo endometrial ó mioma con componente submucoso. La respuesta una, tres y cuatro no me parecen adecuadas, ya que tenemos una sospecha de patología endometrial que hay que filiar. @mostolina: El caso clínico orienta hacia la presencia de un posible mioma submucoso Vs pólipo endometrial y la mejor técnica para visualizarlo y extirparlo si procede es la histeroscopia.

14. Para el diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico (Grupo de Consenso, Rotterdam), se deben cumplir 2 de 3 criterios establecidos. ¿Cuál NO es un criterio diagnóstico? (Ginecología)

Hiperandrogenismo clínico y/o analítico.
Resistencia a la insulina.
Oligo y/o anovulación.
Ovarios poliquísticos definidos por ecografía (12 o más folículos por ovario).
@akitalaeli responde en MIR 2.0: Las respuestas 1, 3 y 4 forman parte de los criterios del Consenso de Rotterdam de 2003 para el diagnóstico de SOP; por lo que la respuesta 2 es la válida.

15. La causa más frecuente de fístulas vesico-vaginales es: (Ginecología)

La cirugía ginecológica.
El parto.
El cáncer de cuello de útero o vagina.
La radioterapia de los cánceres ginecológicos.
@akitalaeli y @mostolina responden en MIR 2.0: Según la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) llamada "Fístulas urinarias" de 2006, la causa más frecuente en los países en vías de desarrollo es la causa obstétrica (respuesta 2) y en los países desarrollados es la cirugía ginecológica (respuesta 1). Yo escogería la respuesta 1, pero no sé si se podría impugnar.

16. En una gestante en la que el embarazo ha trascurrido con normalidad y en la 42 semana más un día, el registro cardiotocográfico es no reactivo. ¿Cuál de las siguientes conductas es la aconsejada? (Ginecología)

Repetir el registro a las -horas.
Realizar una ecografia.
Realizar una amnioscopia.
Interrumpir la gestación.
@akitalaeli y @mostolina responden en MIR 2.0: Según la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) llamada "Embarazo cronologicamente prolongado" de 2010, finalizar la gestación sería lo adecuado ya que aumenta la morbi-mortalidad materno-fetal. Repetir el registro en 48h no me aparece adecuado, ya que esperar tanto tiempo puede acarrear consecuencias negativas. Sí sería adecuado realizar un tes de Posse, ya que así lo indica la Guía si el test no estresante resulta alterado. La amnioscopia está actualmente cuestionada. Realizar una ecografía sería adecuado para valorar líquido amniótico, por ejemplo, pero no sería la respuesta correcta a esta pregunta. Creo que esta pregunta quizás se podría impugnar porque el término "interrumpir la gestación" no está bien expresado; quizás lo más correcto hubiera sido "finalizar la gestación"; aunque entiendo que, en este caso, se podrían interpretar como sinónimos. @mostolina: En este caso se trata de una gestación cronológicamente prolongada de 42+1sg en la que una de las pruebas de bienestar fetal está alterada, se debería proponer a la paciente la inducción de parto, incluso si el perfil de bienestar fetal fuese normal también se debería proponer la inducción de parto, ya que por encima de la semana 42 de gestación existe un aumento de mortalidad fetal. RR 1.8

17. Paciente de 33 años sin antecedentes de interés que acude a su consulta refiriendo 3 abortos espontáneos resueltos mediante legrado en el último año y medio. ¿Cuál de las siguientes pruebas NO consideraría de primera elección en el estudio de dicha pareja? (Ginecología)

Cariotipo en ambos miembros de la pareja.
Histeroscopia.
Estudio de trombofilias.
Estudio de reserva folicular en ovario.
@akitalaeli y @mostolina responden en MIR 2.0: Según la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) llamada "Aborto por repetición" de 2005, en el estudio básico específico se incluye cariotipo de ambos, estudio de coagulación, estudio de anticuerpos antifosfolípidos y valoración uterina (aquí se puede incluir la histeroscopia); por lo que la respuesta correcta es la 4.

18. Secundigesta de 32 semanas que acude a urgencias por hemorragia vaginal. Aunque no aporta ningún informe de control de su embarazo, refiere el antecedente de un parto previo por cesárea. A la exploración con espéculo se aprecia salida de sangre roja por el orificio cervical externo. La paciente no refiere dolor abdominal. El registro cardiotocográfico confirma la ausencia de contracciones y la normalidad de la frecuencia cardiaca fetal. El hemograma es normal. ¿Cuál es el siguiente paso? (Ginecología)

Finalizar la gestación mediante una cesárea de urgencia.
Indicar una ecografia transvaginal.
Finalizar la gestación mediante la inducción del parto.
Realizar una rotura artificial de membranas.
@akitalaeli y @mostolina responden en MIR 2.0: Estamos ante un caso de metrorragia del tercer trimestre. En principio, me decanto por un diagnóstico de sospecha de placenta previa o vasa previa por varios motivos: no tiene controles previos, tiene una cesárea anterior (factor de riesgo para placenta previa) y porque descarto el resto de posibilidades (desprendimiento de placenta, ya que no ha compromiso materno-fetal, no aumento del tono uterino). Hay que hacer un diagnóstico certero, ya que estamos ante un feto pretérmino, y la decisión de acabar la gestación (sea la vía por la que sea) puede traer consecuencias importantes. @mostolina: Este caso nos presenta una gestante de 32sg con un parto por cesárea (factor de riesgo para placenta previa) de la que desconocemos la historia del embarazo. Es una metrorragia del 3T, dado que no hay compromiso materno ni fetal, deberíamos descartar una placenta previa, ya que el desprendimiento de placenta cursa con aumento de tono y con alteraciones del RCTG, al igual que la rotura uterina. En cuanto a la vasa previa para descartarla deberíamos realizar un tacto vaginal para comprobar latido en las membranas, pero antes se debe descartar la placenta previa, ya que el tacto vaginal está contraindicado en esta patología.

19. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera respecto al cáncer de ovario? (Ginecología)

La estadificación de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) de 1987 para el carcinoma epitelial del ovario es clínica y basada en técnicas de imagen.
En una paciente postmenopáusica con una tumoración pélvica compleja la exploración quirúrgica con laparoscopia o laparotomía exploradora se hace necesaria, con independencia de los hallazgos de la TC.
La ausencia de aumento patológico del tamaño de los ganglios pélvicos y/o para- aórticos por TC evita la realización de la linfadenectomía y su estudio anatomopatológico.
En pacientes con cáncer ovárico epitelial avanzado, la exploración ecográfica presenta una sensibilidad superior a la de la TC para la detección de metástasis peritoneales.
@akitalaeli y @mostolina responden en MIR 2.0: La verdadera es la respuesta 2. Según la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) llamada "Oncoguía. Cáncer epitelial de ovario" de 2014, que así lo dice. La estadificación del cáncer de ovario es posquirúrgica. La realización de linfadenectomía pélvica y paraaórtica está indicada siempre ó la mayoría de las veces. El TAC es la prueba necesaria para realizar el estudio de extensión. @mostolina: Respuesta 1 falsa la estadificación del cáncer de ovario es postquirúrgicaRespuesta 3 falsa, para realizar la estadificación es necesario realizar la linfadenectomía pélvica y paraórtica. Respuesta 4 falsa el TC es la técnica de elección para el estudio de extensiónRespuesta 2, si el TC no te da información adicional una mujer postmenopaúsica con una tumoración compleja debes operarla y realizar una anexectomía para tener anatomía patológica.

20. A una mujer de 35 años se realiza una citología vaginal tras 5 años sin control previo y el diagnóstico es SIL (lesión intraepitelial) de alto grado. La conducta correcta a seguir es: (Ginecología)

Hacer colposcopia. Si es normal, programar una conización.
Confirmar la citología con una biopsia de cérvix bajo control colposcópico.
Repetir citología para confirmar diagnóstico.
Hacer tipaje de virus HPV. Realizar conización si el test de HPV es positivo a virus de alto riesgo.
@akitalaeli y @mostolina responden en MIR 2.0: Según la Guía de Cribado de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia de 2014, lo indicado ante una citología con resultado HSIL, es realizar una colposcopia y tomar muestras de biopsias de las lesiones macroscópicas. El resto de respuestas no son correctas por ser incompletas ó falsas. @mostolina: Una lesión citológica H-SIL el siguiente paso es realizar una colposcopia y realizar una biopsia de las zonas sospechosas

21. Mujer de 48 años de edad. En estudio mamográfico de screening se detecta un grupo de microcalcificaciones sospechosas en cuadrante superoexterno de mama derecha. Se realiza biopsia percutánea asistida por vacío en mesa prono. El diagnóstico anatomopatológico es de carcinoma intraductal G II. Usted propone una exéresis quirúrgica de la lesión con marcaje radiológico (arpón). El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica informa de carcinoma ductal infiltrante de 6 mm (RE ++ 100%, RP ++ 100%, Ki-67 10%, Her-2 negativo) asociado a componente intraductal. Bordes quirúrgicos libres. Usted informa del resultado a la paciente. ¿Qué le propondría? (Ginecología)

Biopsia selectiva de ganglio centinela.
Radioterapia + hormonoterapía con tamoxifeno.
Mastectomia + linfadenectomía axilar.
Quimioterapia + radioterapia hormonoterapía con tamoxifeno.
@akitalaeli y @mostolina responden en MIR 2.0: Está indicada la estadificación axilar, ya que es un carcinoma infiltrante, a pesar de tener bordes quirúrgicos libres. El resto de opciones podrán ser válidas una vez sepamos la valoración axilar. @mostolina: En esta paciente en ningún momento se ha planteado el estudio de la axila y en un carcinoma ductal infiltrante se debe realizar si las pruebas preoperatorias sobre la axila son negativas.

22. Con respecto al cáncer de mama hereditario, señale la respuesta FALSA: (Ginecología)

Supone aproximadamente un 20% de todos los casos de cáncer de mama.
Se debe sospechar en aquellas familias con varios miembros afectados.
Las alteraciones genéticas conocidas causantes del cáncer de mama hereditario suelen tener una herencia autosómica recesiva.
Puede estar indicado llevar a cabo una mastectomia profiláctica.
@akitalaeli y @mostolina responden en MIR 2.0: Según el Documento de Consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) llamada "Cáncer de mama" de 2011, la respuesta correcta es la 3, ya que el cáncer de mama hereditario suele tener una herencia autosómica dominante, no recesiva. El resto de respuesta son falsas. @mostolina: Las alteraciones genéticas suelen tener herencia AD.

23. El reflejo luminoso está mediado por los fotorreceptores retinianos y consta de cuatro neuronas. La primera (sensorial), la segunda (internuncial), la tercera (motora preganglionar) y la cuarta (motora posganglionar). Esto es importante para la exploración clínica del reflejo pupilar aferente. ¿Cuál de las siguientes situaciones no se acompaña de un defecto pupilar aferente relativo? (Oftalmología)

Desprendimiento de retina.
Catarata.
Neuritis óptica.
Obstrucción de la vena central de retina.
comentaron en MIR 2.0 Aída Navarro: Las situaciones más habituales en las que se presenta un defecto pupilar aferente relativo (DPAR) es la patología del nervio óptico como la neuritis óptica (inflamatoria, isquémica, infecciosa o traumática entre otras), y la patología retiniana como la obstrucción de vena central de la retina (principalmente la forma isquémica) o de arteria central de la retina, isquemia ocular unilateral, desprendimiento de retina con mácula desprendida o al menos 2 cuadrantes desprendidos, tumores intraoculares etc. Otras causas de DPAR son la ambliopía severa y alunas lesiones del tracto óptico. Sin embargo, otras situaciones que producen pérdida de visión importante como un defecto refractivo alto o una opacidad de medios (catarata, leucoma corneal, hemorragia vítrea…) se considera que no producirían un DPAR (al menos como norma general). En teoría una catarata madura unilateral o muy muy asimétrica podría producir un DPAR, por lo que quizás esta pregunta sería impugnable, pero al menos por probabilidad o frecuencia yo pondría que la que no se asocia a DPAR dentro de estas 4 opciones es la 2. Rubén Pascual: No me gusta cómo está planteada esta pregunta. Aunque no es difícil deducir cuál es la respuesta que consideran correcta, creo que se puede impugnar. El defecto pupilar aferente relativo implica que la pupila se cierra con un diámetro diferente cuando estimulamos con el mismo estímulo de luz un ojo y el otro. En el ojo “enfermo”, el que queda con la pupila más abierta, no se transmite la misma intensidad de estímulo al sistema nervioso central. En consecuencia, como el estímulo percibido es menor, la respuesta es menor y la pupila se cierra menos que cuando iluminamos el ojo “sano”, en donde la miosis es más intensa. La retina es el sustrato de los fotorreceptores, que al ser estimulados transmiten el estímulo a través de 1.2 millones de axones a través del nervio óptico. Cualquier enfermedad que impida la transmisión de una parte considerable de esas fibras nerviosas afectará al reflejo fotomotor, y por tanto podrá ser causa de un defecto pupilar aferente relativo. Es decir, principalmente enfermedades extensas de la retina como un desprendimiento de retina (respuesta 1) o una obstrucción de la vena central de la retina (respuesta 4), o bien enfermedades de nervio óptico como la neuritis óptica (respuesta 3). Problemas de los medios ópticos como la catarata (respuesta 2) producen una dispersión (scattering) de la luz dentro del ojo. Es decir, la luz no se enfoca correctamente en la retina formando una imagen, sino que la catarata hace que la luz se disperse, se desvíe “caóticamente” hacia la retina. Por eso la catarata produce un deterioro de la calidad de imagen pero sin que esta se “oscurezca”. Y de hecho las personas con catarata suelen padecer deslumbramientos con los cambios de iluminación. Esto es porque la retina en general no es que reciba menos luz por la catarata. La luz se dispersa y no forma imagen, pero la luz realmente entra. Por lo que el estímulo visual sí que llega a la retina, y por tanto los axones sí transmiten el estímulo visual. Por lo tanto, aunque se deteriora la imagen, normalmente no afecta al reflejo fotomotor. La respuesta correcta es por tanto la 2. Sin embargo, creo que se puede impugnar porque esta mal escrita. El enunciado es taxativo, y pone “cual de las siguientes situaciones NO se acompaña”. Y una catarata sí puede producir defecto pupilar aferente. Es más, el resto de opciones pueden no producir defecto pupilar aferente. Un desprendimiento de retina debe ser muy extenso para producir el defecto pupilar. La retina no deja de funcionar automáticamente al desprenderse. Transmite el estímulo luminoso, aunque en menor medida. Y la parte de retina no desprendida funciona con normalidad. Pasa algo parecido con la obstrucción de la vena central de la retina: depende del grado de isquemia, de la extensión de las hemorragias, y sobre todo del momento evolutivo. Después del momento agudo, la retina puede ser lo suficientemente funcional como para mostrar una simetría del reflejo fotomotor. E incluso en el caso de la neuritis óptica: en los casos de poca afectación funcional, tras los primeros días, el reflejo fotomotor se puede recuperar bien. Así que para mí esta pregunta es claramente impugnable, debido que que está mal redactada.

24. Niño de 9 años que acude a consulta por fatigabilidad y disnea de esfuerzo progresiva. Al nacer se le había descubierto un soplo cardíaco, pero no acudió a revisiones. En la exploración física la cara y las manos están rosadas, mientras que las extremidades inferiores están cianóticas. ¿Qué anomalía explicaría estos hallazgos? (Cardiología)

Tetrología de Fallot.
Comunicación interventricular con hipertensión pulmonar.
Ductus arterioso persistente con síndrome de Eisenmenger.
Coartación de aorta.
comentaron en MIR 2.0 Alvaro: Niño con soplo y clínica de insuficiencia cardiaca. La diferencia en la exploración entre miembros superiores e inferiores (superiores bien perfundidos e inferiores con mala perfusión) debe orientarnos a la presencia de una coartación de aorta. Aitor: Respuesta 4. la coartación de aorta conlleva un soplo cardíaco audible al nacimiento. El diagnóstico se basa en la toma de pulsos en cuatro extremidades y de tensiones arteriales en 4 extremidades donde se objetiva un gradiente con pulsos vivos y TA elevadas en miembros superiores y bajas en inferiores. En casos extremos puede ocasionar déficits de perfusión en miembros inferiores dando hipotrofia y cianosis. Las otras darían cianosis central.

25. Señale cuál de las siguientes es la causa más frecuente de trasplante hepático en la infancia: (Digestivo)

Enfermedad de Crigler-Najjar de tipo I.
Hiperoxaluria primaria tipo I.
Atresia biliar.
Enfermedad de Alagille.
comentaron en MIR 2.0 Alvaro: Pregunta teórica, repetida de anteriores ediciones. La causa más frecuente de trasplante hepático en la infancia es la atresia de vías biliares. La cirugía de Kasai es un procedimiento paliativo, que en la mayoría de los casos retrasa la necesidad de trasplante. Aitor: Respuesta 3, la atresia biliar es la causa más frecuente de trasplante hepático en pediatría, llegando al 40% del total. Se realiza inicialmente técnica de portoenterostomía de Kasai como tratamiento paliativo para alcanzar la edad mínima para el trasplante.

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