Método Socrático

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Método Socrático

El sexto episodio de la Primera temporada de House: Método Socrático se emitió en Estados Unidos el 21 de diciembre de 2004 y el el 7 de febrero de 2006 en España.

  • Episodio Número: 6 (1-06)
  • Título: The Socratic Method
  • Título en español: Método Socrático
  • Director: Peter Medak
  • Guionista: John Mankiewicz
  • Fecha de Estreno: 21 de diciembre de 2004

Resumen: Una mujer con esquizofrenia ingresa en el hospital con una trombosis. El equipo de House cree que se debe a la esquizofrenia. El hijo adolescente de la mujer es el único que se hace cargo de ella; cada día le da una copa de alcohol. Sospechas y dudas se ciernen sobre este capítulo.
Diagnóstico: Enfermedad de Wilson (acumulación excesiva de cobre en el organismo).

Caso Clínico

Signos y síntomas

  • Alucinaciones
  • Disnea y pérdida de conciencia
  • Temblor
  • Hemorragia digestiva
  • Anillo de Kaiser-Fleischer

Diagnósticos de presunción

  1. La paciente Lucille Palmero de 38 años de edad había sido diagnosticada 11 años antes de Esquizofrenia y depende de su hijo Luke que la atiende en su vida diaria.
  2. Médico de urgencias: Trombosis venosa profunda con Embolia pulmonar. En los análisis realizados detectan altos niveles de alcohol en sangre y se sospecha que la paciente es alcohólica. House que es testigo del diagnóstico dado por el médico de urgencias a su hijo y se interesa inesperadamente por el caso visitando a la paciente que la interroga.
  3. Foreman: Tromboembolismo pulmonar y sugiere iniciar una tratamiento con heparina, a lo que House objeta que la paciente por su edad, 38 años, no está dentro de la población de riesgo. Les pide que se le haga pruebas de coagulación (Tiempo de protrombina (PT), Tiempo de tromboplastina parcial (PTT), factor V) y suspender la medicación anti-psicótica. Al querer hacer la toma de sangre la paciente reacciona con un cuadro paranoico y Foreman decide tratarla con 5mg de Haloperidol. En el curso de su ingreso Lucille Palmero sufre un vómito de sangre, aunque llegan los resultados de las pruebas de coagulación que son normales salvo un tiempo de coagulación alargado al que Cameron relaciona con un efecto secundario de un tratamiento previo con Ampicilina.
  4. Chaise: Cirrosis alcohólica y sugiere hacer una ecografía abdominal para confirmarlo. Junto con Foreman visitan la casa de la paciente y encuentran un frasco de Ampicilina sin abrir. Ademán, inspecionado su frigorífico deducen que la paciente sigue un hábito de comida inadecuado a base sólo de hamburguesas.
  5. House: Carencia de vitamina K e indica que se le de un suplemento vitamínico de esta. Además descubre que Luke, el hijo de la paciente, es menor de edad. Realmente le engaña mostrándole un radiografía de la extremidad superior, que dice es suya, y en la que se ve una epífisis ósea sin cerrar signo de que no tiene más de 15 años. A lo que Luke confiesa que es así.
  6. Chaise y Cameron: Tras de realizar la ecografía, diagnostican una Cirrosis hepática y un tumor sólido hepático de 5,8 cm, posiblemente un Hepatocarcinoma (no se menciona con este nombre en el episodio). Wilson como oncólogo sentencia que "el tumor es el problema" de la paciente, explicando la trombosis en una paciente tan joven. El tumor por el tamaño sería inoperable pero House decide reducirlo mediante una inyección de etanol al 95% que practica Wilson, dejándolo en la siguiente prueba de imagen en 4,6 cm. La paciente es intervenida quirúrgicamente pero al el cirujano no se le pasa por alto el engaño.
  7. Chaise habla con Luke sobre el supuesto alcoholismo de su madre como causa de la cirrosis y este sigue negándolo. House tras de darse cuenta de una reacción de abnegación de la madre para proteger a su hijo duda de que ésta padezca esquizofrenia por lo que se pone a investigar en sus antecedentes médicos llamando a los médicos que le habían visto años atrás. En sus pesquisas descubre que tres especialistas distintos le habían hecho diagnóstico tan dispares como un Aneurisma, Fiebre del Heno o la Esquizofrénica. También encuentra que entre las citas médicas de Lucille había pasado por alto una al oftalmólogo a la que no había acudido y se pregunta por qué le recomendaron que fuera a oftalmología.
  8. Chaise: ante los comentarios de House sobre la consulta de oftalmología dice que la cirrosis podría cuadrar con una Enfermedad de Wilson, finalmente Foreman con la lámpara de hendidura encuentra el Anillo de Kaiser-Fleischer que confirma el diagnóstico.

Pruebas diagnósticas practicadas

  1. Pruebas de coagulación (Tiempo de protrombina (PT), Tiempo de tromboplastina parcial (PTT), factor V) que resultan normales salvo un tiempo de coagulación alargado.
  2. Ecografía abdominal en la que se encuentra una fibrosis hepática, cirrosis, y un tumor sólido hepático de 5,8 cm.
  3. Exploración del ojo con la lámpara de hendudura con la que Foreman encuentra un anillo de Kaiser-Fleischer en la membrana de Descemet de la córnea de la paciente.

Diagnóstico final

Tratamiento instaurado

  • De camino al hospital es atendida en la ambulancia que comunica que la paciente se ha estabilizado de su pérdida de conciencia habiendo sido intubada y aplicado oxigenación.
  • En el episodio, no se cuenta como, pero se indica que es tratada de su fenómeno de tromboembolismo. Únicamente Foreman sugiere que para TVP basta con poner heparina a la paciente.
  • House pide que se le retire la medicación anti-psicótica pero Foreman necesita tranquilizar a la paciente para hacer una toma de sangre y le instaura 5mg de Haloperidol.
  • House prescribe suplementos de Vitamina K.
  • Resección quirúrgica del tumor sólido hepático encontrado en la ecografía y quimioterapia.
  • Tratamiento para la Enfermedad de Wilson sin especificar en el episodio lo que se indica. El tratamiento suele hacerse con Penicilamina 1,5-2 grm/día vía oral, más suplementos de vitamina B6 y dieta pobre en cobre (evitando comer p.e. chocolate, nueces etc). Como alternativa a la penicilamina en caso de intolerancia se puede usar, entre otros, Tetratiomolibdato 1 gm/día. Los pacientes con Enfermedad de Wilson que ya han desarrollado cirrosis pueden ser candidatos a un transplante hepático.

Evolución clínica

Tras la instauración del tratamiento la paciente mejora y desaparecen los síntomas psiquiátricos lo que nos muestran con la paciente pudiendo leer sin problemas su libro favorito (The Wild Swans at Coole, de W.B. Yeats) .

Alta del paciente o éxitus

ALTA

Comentarios al caso

 En este episodio vemos como House toma interés por un caso de trombosis venosa profunda en una joven paciente con esquizofrénica en base a que a la paciente le faltan veinte años para estar entre la población de riego de esa patología. Con razón, porque entre los factores de riesgo se cuenta con tener más de 60 años, muy lejos de los 38 de la paciente. En el desarrollo de la acción veremos como a Lucille Palmero si se le descubrirá el segundo factor de riego reconocido, el cáncer, y el Dr. Wilson como oncólogo resumirá muy bien lo que le ha ocurrido cuando se descubra en la ecografía abdominal un tumor sólido hepático: "el tumor es el problema". Pero la enfermedad de base tardará en descubrirse. Como ya vienen acostumbrándonos los guionistas todo se resolverá al final del episodio. Las sospechas que les pondrán sobre el diagnóstico definitivo llegarán al encontrar en los antecedentes una cita no cumplida por parte de la paciente con el oftalmólogo. En ese momento dan con la clave del diagnóstico al hacer una exploración de la cámara anterior del ojo mediante la lámpara de hendidura. Otra vez volvemos a ver a Foreman, sin pedir interconsulta que valga y a pie de cama, hacer él mismo la exploración para encontrar el signo cuasi-patognomónico de la Enfermedad de Wilson, el anillo corneal, descrito por Kayser en 1902. 
   Lo que, a mi entender, ya me resulta difícil conseguir que encaja en este puzzle es el diagnóstico de la deficiencia de Vitamina K (debida a la dieta monótona a base de hamburguesas) para explicar el episodio del vómito hemorrágico de sangre. No ya por el hecho de que, según nos dice el Manual MSD, "en los adultos sanos, la deficiencia dietética de vitamina K es poco frecuente porque esta vitamina está ampliamente distribuida en los vegetales verdes, y las bacterias del intestino normal sintetizan menaquinonas..." sino que si la paciente sufre un estado de hipercoaguabilidad de la sangre por causa neoplásica ¿como va a tener una hemorragia?. ¿No hubiera sido más razonable explicar ese vómito de sangre como resultado de una complicación al tratamiento de la TVP con anticoagulantes cumarínicos?. Además, las pruebas de coagulación nos dicen que son normales y no hay un tiempo de protrombina (TP) prolongado como cabría esperar en la carencia de vitamina K.
 En cuanto a las manifestaciones psiquiátricas de Lucille Palmero debidas a su enfermedad no hay nada que objetar. "Casi 50% de los pacientes con problemas neurológicos tiene antecedentes de alteraciones conductuales que pueden comenzar hasta cinco años antes del diagnóstico". Las formas psiquiátricas constituyen la forma de inicio en un 10-20% de los casos. Abarcan desde leves alteraciones en la ejecución de labores habituales hasta conductas antisociales, síndromes ansiosos de la personalidad y esquizofrenia paranoide. El tratamiento suele ser efectivo en controlar las alteraciones cognitivas y las alteraciones de conducta. Los cambios de personalidad, sin embargo, se mantienen y en caso de que el tratamiento no fuese iniciado pronto el paciente desarrollará demencia frontal. 
 La decepción de este episodio estará en que ni nos dicen qué tipo de tumor tenía la paciente tras la operación (no nos cuentan los resultados del estudio anatomopatológico) ni se preocupan de confirmar el diagnóstico de la enfermedad de Wilson. La determinación de la ceruloplasmina sérica o cuantificar los niveles de cobre sérico no les habría costado mucho. Por no decir que haber hecho también una biopsia hepática en el momento de la intervención quirúrgica hubiera sido perfectamente posible. 
 Para terminar, comentar que la paciente es dada de alta tras el tratamiento. Sin embargo, en un caso tan avanzado como el que debía ser este, la afectación hepática es la que marca su pronóstico vital. Aunque no está establecida la indicación del trasplante hepático en las formas neurológicas severas, si se han publicado resultados esperanzadores con este, aunque en casos individuales. Cuando se plantea la opción de realizarlo, finalmente el equipo de House la desestima porque Lucille Palmero no podría afrontarlo económicamente. Este razonamiento sería impensable en nuestro sistema público de salud.

Vínculos

  1. Wikipedia ES: The Socratic Method "Método Socrático"
  2. Medicina Preventiva Santa Fé: Interpretación de los exámenes de laboratorio clínico. Las pruebas de coagulación por Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier.
  3. Manual MSD: Trombosis venosa profunda (TVP) por Por James D. Douketis
  4. Harrison 19º Ed: Capítulo 300: Trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar por Samuel Z. Goldhaber.
  5. Manuel MSD: Vitamina K por Larry E. Johnson
  6. Wikipedia ES: Enfermedad de Wilson por Larry E. Johnson
  7. Harrison 19º Ed: Capítulo 429: Enfermedad de Wilson por George J. Brewer
  8. Manual MSD: Enfermedad de Wilson por Larry E. Johnson

Referencias bibliográficas

  1. Rodriguez-Castro, K. I., Hevia-Urrutia, F. J., & Sturniolo, G. C. (2015). Wilson’s disease: A review of what we have learned. World Journal of Hepatology, 7(29), 2859–2870.
  2. Catana, A. M., & Medici, V. (2012). Liver transplantation for Wilson disease. World Journal of Hepatology.
  3. Montero, C. M. T. (2010). Patologia de la Trombosis. Revista Medica de Costa Rica Y Centroamerica, 73–75.
  4. Sierra Aisa, C., Moretó Quintana, A., Iruín Irulegui, G., Martín Martitegui, X., & García-Ruiz, J. C. (2016). Trombofilia y trombosis. Medicine (Spain), 12(22), 1284–1292.