Linfoma cutaneo de celulas T

De misapuntes
Saltar a: navegación, buscar

Linfoma cutáneo de células T

Introducción

El linfoma cutáneo de células T (LCTC) representa un espectro de trastornos linfoproliferativos que afectan a la piel. En un principio fueron reconocidos dos tipos clínicos diferentes de trastornos malignos de las células T: micosis fungoides, un proceso proliferativo crónico, y una variante nodular eruptiva, micosis fungoides d'emblée. En la actualidad se sabe que se da una variedad de representaciones del linfoma de células T, como la micosis fungoides, el tipo nodular eruptivo y el tipo de leucemia linfoma de células T del adulto. Este último trastorno tiene un curso rápidamente desfavorable.

La micosis fungoides es el trastorno linfoproliferativo de células T que se origina principalmente en la piel y que puede evolucionar a linfoma generalizado. La mayoría de los individuos afectados tienen una enfermedad que permanece localizada en la piel durante muchos años; una minoría muestra una diseminación sistémica rápida. Esta afección puede darse en cualquier edad, pero lo más frecuente es que afecte a personas mayores de 40 años. Los casos de micosis fungoides que se han presentado en la infancia se caracterizan por la mayor frecuencia de lesiones hipopigmentadas. Histológicamente, se ha descrito un incremento en el número de células de Langerhans intraepidérmicas, sin que se conozca su importancia. El pronóstico no parece diferir de la forma convencional en adultos. Debe prestarse particular atención al diagnóstico diferencial con el linfoma CD30+, algo más habitual en este momento de la vida.

Clínicamente las lesiones de la micosis fungoides de tipo LCCT comprenden placas escamosas de color rojo-pardo; placas descamativas elevadas que pueden incluso confundirse con psoriasis y, nódulos tumorales las lesiones de tipo eccematoso tipifican los estadios iniciales de la enfermedad cuando no se ha producido una diseminación visceral o ganglionar manifiesta. A continuación pueden sobrevenir placas eritematosas elevadas induradas, de contornos irregulares. El desarrollo de múltiples nódulos de gran tamaño (hasta 10 cm o más de diámetro) de color rojo-pardo se correlaciona con diseminación sistémica. En ocasiones hay placas y nódulos que se ulceran. Las lesiones pueden afectar a numerosas superficies corporales, como el tronco, extremidades, cara y cuero cabelludo. En algunos individuos, la siembra de células T malignas en la sangre se acompaña de eritema difuso y descamación de la totalidad de la superficie corporal (eritroderma), afección conocida como síndrome de Sézary.

Morfología

El sello histológico distintivo del LCCT del tipo de micosis fungoides es la presencia de células de Sézary-Lutzner. Se trata de células T colaboradoras (CD4 positivas) que de modo característico forman agregados a modo de bandas en el interior de la dermis superficial e invaden la epidermis como células aisladas y pequeños grupos (microabscesos de Pautrier). Estas células tienen membranas nucleares acusadamente replegadas lo que imparte un contorno hiperintrincado o cerebriforme. Aunque las placas muestran una infiltración epidérmica por células de Sézary-Lutzner (epidermotropismo), las lesiones nodulares más avanzadas las células T malignas pierden con frecuencias una tendencia epidermotrópica crecen profundamente en la dermis y en últimos términos se extienden a través de los linfáticos y la circulación periférica.

El LCCT puede tener también una causa infecciosa aunque no se ha identificado todavía un organismo definitivo. Las células proliferantes en el LCCT son poblaciones clonales de linfocitos del subgrupo CD483. Estas células expresan con frecuencia antígenos de superficie celular aberrantes así como reordenamiento clonal de los genes del receptor de células T. La detección de estas características puede servir de ayuda diagnóstica en los casos difíciles.

Histología

  • Fase de parche: Las claves diagnósticas en ese momento se basan más en la arquitectura de la lesión que en las características citológicas, ya que la atipia de las células linfoides suele ser mínima y difícil de apreciar en las secciones rutinarias. El aspecto histológico habitual es el de un infiltrado linfoide que no muestra una densidad celular particularmente alta, que afecta a la epidermis y la dermis papilar.

La primera suele mostrar hiperplasia psoriasiforme moderada, mientras que en la dermis hay un grado de fibrosis que debe llamar nuestra atención. Los linfocitos se disponen a lo largo de la unión dermo-epidérmica de un modo análogo a una dermatitis de interfase, aunque el cambio vacuolar es prácticamente inexistente. La extensión de células linfoides a la epidermis no se acompaña de espongiosis importante. A pesar de que la atipia citológica no suele ser un dato llamativo, los núcleos de los linfocitos en la epidermis suelen tener mayor tamaño y ser más hipercromáticos que los de los localizados en la dermis.

  • Fase de placa: Conserva las características de la etapa anterior, pero se acentúa de tal manera que debe permitir el diagnóstico de la lesión por criterios estrictamente histológicos. Hay infiltrado linfoide dérmico denso, dispuesto a modo de banda a lo largo de la epidermis, la cual muestra hiperplasia psoriasiforme. El epidermotropismo de las células linfoides es la característica más destacada y los acúmulos de linfocitos intraepidérmicos (microabscesos de Pautrier) son una característica habitual en este momento. La atipia de las células linfoides puede apreciarse con facilidad y suelen verse diversas proporciones de células con aspecto inmunoblástico, células plasmáticas y eosinófilos, entremezclados con las células linfoides.
  • Fase tumoral: En este momento el epidermotropismo ya no es una característica llamativa del proceso y se aprecia un denso infiltrado que ocupa la dermis papilar y reticular, que puede desplazar o destruir los anejos cutáneos. Las células linfoides son de tamaño pequeño o intermedio, con núcleos obviamente irregulares. Las células de aspecto blástico no deben superar el 25% del infiltrado, en caso contrario habría que descartar la transformación en un linfoma de alto grado.

La biopsia cutánea en la fase eritrodérmica es particularmente difícil de interpretar ya que el epidermotropismo es relativamente escaso.

Existen múltiples variedades histológicas de micosis fungoide, más o menos bien reconocidas: granulomatosa, folicular, siringotrópica-foliculotrópica, espongiótica, vesículo-bullosa, hipopigmentada, pustular, ulcerativa, papular-liquenoide, verrucosa, asociada a vasculitis y de tipo acantosis nigricans. De la gran cantidad de variedades puede deducirse que el aspecto histológico se aparta significativamente de la descripción típica realizada.

La forma granulomatosa se refiere a una variedad histológica caracterizada por la gran abundancia de histiocitos o macrófagos que acompaña al infiltrado linfoide, de forma intersticial o nodular, pero con características clínicas indistinguibles de la micosis fungoides convencional. Puede ser difícil de diferenciar de la piel laxa granulomatosa, de hecho se han publicado casos que muestran cierta superposición clinico-patológica entre ambas entidades y, en ocasiones, de dermatitis granulomatosas no neoplásicas, al menos desde el punto de vista histopatológico.

Es bien conocido que la afectación anexial de la micosis fungoides puede producir el cuadro conocido como mucinosis folicular. Actualmente, se tiende a considerar éste como un patrón de reacción tisular y no hay características histológicas bien definidas que permitan diferenciar taxativamente entre una forma primaria y otra asociada a linfoma. El diagnóstico histológico en estos casos debe hacerse valorando la piel interfolicular, aunque hay formas exclusivamente foliculocéntricas, en cuyo caso se ha postulado que la ausencia de una cantidad significativa de mucina intrafolicular sugiere el diagnóstico de la variedad folicular de micosis fungoides.

Tratamiento

La mayoría de la bibliografía relacionada con el desarrollo de técnicas terapéuticas específicas para el linfoma cutáneo coinciden en que no existe, actualmente, un tratamiento curativo para esta patología, lo que unido al curso “benigno” de la mayor parte de los casos y a los efectos secundarios y costes de algunas de estas modalidades terapéuticas obligan a ser selectivos a la hora de optar por una u otra modalidad terapéutica. Debe tenerse en cuenta a la hora de seleccionar una modalidad terapéutica las tasas de respuesta descritas para cada estadio, el perfil de efectos secundarios y el coste.

Se deben instaurar los tratamientos de forma escalonada iniciando medidas con mejor perfil de seguridad y llegando a aquellos tratamientos más agresivos solo en caso de resistencia o enfermedad generalizada. Con frecuencia se emplea el tratamiento tópico con esteroides o la luz UV para las lesiones tempranas del LCCT, mientras que está indicada quimioterapia sistémica más agresiva en etapas avanzados o enfermedad resistente.

Los pacientes con enfermedad limitada a la piel y localizada (<10%) (T1N0M0) representan en la clínica el mayor grupo de pacientes con micosis fungoides. En estos pacientes los esfuerzos deben ir dirigidos hacia una mejora de la calidad de vida en tanto que, como se ha establecido, su supervivencia no se encuentra acortada. En este estadio el uso sistemático de emolientes, antibióticos tópicos (mupirocina, ácido fusídico) junto a corticoides tópicos de potencia media-alta, son la primera línea de tratamiento. En casos más resistentes o en pacientes que ya no toleran corticoides otra opción adecuada para estos pacientes son el uso de mostazas nitrogenadas (mecloretamina) y carmustina.

A continuación se detallan las técnicas que se pueden emplear:

  • Tratamiento tópico: El uso de corticoides tópicos de potencia media-alta ha demostrado respuestas completas de hasta el 63%, con respuestas globales del 94% para pacientes en estadio de afectación cutánea con placas limitadas. En estadios avanzados tiene un papel coadyuvante de otras terapias. El mayor beneficio de los corticoides tópicos se obtiene en lesiones localizadas y escasamente infiltradas, debido a la falta de penetración en lesiones infiltradas y tumorales. Entre los efectos adversos se describen la aparición de equímosis (20%), dermatitis de contacto (3%), atrofia y estrías (1%) y la posibilidad escasa de supresión adrenal (13%). Los corticoides no solo constituyen la primera línea de la enfermedad localizada sino que deben considerarse como coadyuvante de cualquier estadio clínico.
  • Fototerapia: La fototerapia, en cualquiera de sus modalidades, se considera primera línea de tratamiento en estadios precoces del LCCT. Incluso los baños de sol que el paciente puede practicar siguiendo los consejos del especialista son eficaces en micosis fungoides maculares, y por ello recomendable en áreas geográficas soleadas.

La radiación ultravioleta, por la apóptosis de células T que induce, es una modalidad efectiva y bien tolerada en estadios precoces, ya sea en monoterapia o combinada con otras modalidades

  • Radioterapia: La radioterapia localizada mediante rayos-x o irradiación con electrones supone el tratamiento de elección para formas localizadas y placas infiltradas resistentes a otros tratamientos y sobre todo en formas tumorales de linfoma cutáneo. Además debe contemplarse en cualquier estadio sobre lesiones aisladas tumorales o más infiltradas. La importante radiosensibilidad de los tumores linfoides hace que sean necesarias dosis habitualmente bajas para alcanzar resoluciones completas.
  • Modificadores de la respuesta biológica: El interferón-α es el agente modificador de la respuesta biológica de uso más generalizado en el tratamiento del LCCT, por sus efectos antiproliferativos, citotóxicos e inmunomoduladores. De los tres IFN existentes, (α, β y γ), el IFN-α ha sido el más estudiado en esta indicación, del que también existen dos subtipos, 2a y 2b, entre los que no parecen que existan diferencias.

El bexaroteno es usado como tratamiento de pacientes con LCCT resistentes al menos a un tratamiento sistémico previo. Actualmente el bexaroteno es uno de los modificadores de la respuesta biológica que está proporcionando resultados más favorables.

  • Quimioterapia: Se han aplicado al tratamiento de linfomas cutáneos los mismos protocolos utilizados para el tratamiento de linfomas sistémicos, con resultados variables pero en general con bajos porcentajes de respuesta, lo que unido a la toxicidad de estos ciclos hacen que se reserven para estadios avanzados con afectación sistémica.

Referencias

  1. Moreno-Ramírez D, Herrera A, Camacho F. Diagnóstico y tratamiento de los linfomas cutáneos primarios de células T. Educación Médica Continuada. 2003; 31(2): 75-100
  2. Kumar V, Abbas A, Fausto N, Aster J. Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. 8ª Ed. España: Elsevier; 2010.
  3. Vieites B, Suárez JM. Linfomas cutáneos de células T. Revisión de los aspectos histopatológicos más relevantes Revista Española de Patología. 2004; 37 (2)