Fidelidad

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Fidelidad

El septimo episodio de la Primera temporada de House: Fidelidad fue emitido en Estados Unidos el 28 de diciembre de 2004 y el 14 de febrero de 2006 en España.

  • Episodio Número: 7 (1-07)
  • Título: Fidelity
  • Título en español: Fidelidad
  • Director: Bryan Spicer
  • Guionista: Thomas L. Moran
  • Fecha de Estreno: 28 de diciembre de 2004

Resumen: Una mujer ingresa al hospital por dormir demasiado. Su marido y ella forman una "pareja perfecta", pero House desconfía de ello y apuesta a que uno de los dos es infiel. La mujer sufre extraños síntomas que se relacionan con diversos males; empeora y el marido deberá afrontar la verdad.
Diagnóstico: Tripanosomiasis africana (la enfermedad del sueño).

Caso Clínico

Signos y síntomas

  • Hipersomnia; la paciente Elise antes de llegar al hospital presentó un aumento de la somnolencia de cuatro día de duración y estando en el hospital dormía 18 horas al día.
  • Irritabilidad, trastorno del comportamiento
  • Malestar
  • Fiebre
  • Convulsiones y Vómito
  • Picor en el brazo y Alucionaciones
  • Olvidos y Coma
  • Fiebre de 40º, Hipoquinesia generalizada e Hipotensión 9/4

Diagnósticos de presunción

  1. House a requerimiento de Cameron y después de contarle el caso de Elise que padece de hipersomnia, diagnostica que puede tratarse de una Depresión Hospitalaria porque no hay signos de inflamación. Más tarde al ver que la paciente también tiene fiebre descarta su primera impresión porque ninguna depresión cursa con fiebre.
  2. Foreman sigue el mismo razonamiento y dice que puede tratarse de una Depresión. Sin embargo la velocidad de sedimentación globular aparece aumentada, aunque no hay signos sistémicos de que pueda tratarse de una vasculitis. Más tarde pensará que puede tratarse de un Tumor en el bulbo raquídeo.
  3. Chais aventura que podría tratarse, por la fiebre, de una infección y propone Malaria o Enfermedad de Chagas, sin embargo le refutan que la paciente no ha salido nunca del país, que las analíticas para parásitos fueron negativas y la citología también resultó negativa. House aconseja repetir las analíticas y hacer una resonancia magnética de mesodiencéfalo de 2 mm.
  4. Foreman propone un Tumor del SNC (glioma), pero cuando se conoce que en los resultados de la resonancia no se encuentran lesiones ni masa tumoral visible, insiste que puede tratarse de un glioma pequeño que no se ha resuelto con las técnicas de imagen sugiriendo realizar una Tomografía por emisión de positrones (PET).
  5. Chais antes las técnicas de imagen negativas sugiere que se trata de una desorientación post ictus o una Enfermedad de Lyme; sin embargo, House no le dá crédito porque no hay lesiones cutáneas (le falta el rash cutáneo).
  6. Wilson como oncólogo se interesa por el caso y sugiere que las manifestaciones neurológicas pueden deberse de un Síndrome paraneoplásico. Esta idea toma cuerpo cuando se confirma que la madre de Elise había sufrido un cáncer de mama a su misma edad, por lo que deciden descartarlo mediante una mamografía. Sin embargo, en la mamografía no se encuentra ningún tumor (sólo calcificaiones benignas) pese a lo cual Wilson sigue pensando en el síndrome paraneoplásico y dice que puede deberse a un tumor de células pequeñas (del pulmón o del hueso) y afirma que el 12% de los cánceres no se encuentran en las técnicas de imagen. Ante el desconcierto de seguir sin encontrar nada House le pide a Foreman que investigue el lugar de trabajo de Elise con el objeto de encontrar la causa que explique una reacción tóxica.
  7. Foreman después de visitar el restaurante donde Elise trabajaba de rostisseur preparando la carne asada y las salsas, acabará pensando que la paciente sufre una Tularemia o Fiebre del Conejo por el contacto con estos alimentos o por inhalación.
  8. House para descartar el Síndrome paraneoplásico sugiere comenzar un tratamiento con Inmunoglobulinas intravenosa. Entre tanto Foreman descarta cualquier infección por virus, dado que las serologías para estos son negativas, e infecciones por parásitos, dado que las pruebas citológicas también salen negativas. House propone entonces que puede tratarse de la Enfermedad del Sueño, Tripanosomiasis africana y Chase sigue pensando que puede tratarse de una infección aunque todos los cultivos han descartado cualquier bacteria. La duda que se plantea es como ha contraído la tripanosomiasis si no ha viajado al extranjero. La única posibilidad sería por una transfusión de sangre pero Cameron dice que en la historia no hay ese antecedente. Foreman propone que se trata de una Tularemia y House le felicita por la idea y le pide que lo confirme con una serología. La serología finalmente no es concluyente (no hay cuadruplicación de los niveles de anticuerpos). House atendiendo otra paciente en consulta, con la que está hablando, concibe la idea de que la transmisión de la tripanosimiasis de Elise ha podido ser por contacto sexual y así se lo dice a su equipo poniendo como prueba una cita que ha encontrado en la literatura de un trabajo portugués que sustenta esa vía de contagio. El trabajo estaba publicado por el Instituto de Higiene y Medicina Tropical.

Pruebas diagnósticas practicadas

  1. Velocidad de sedimentación globular, amentada.
  2. Analíticas para parásitis y Citología o Microscopia óptica de una muestra de sangre (frotis fino o grueso) o de otros líquidos, ambos negativos.
  3. Resonancia magnética nuclear de Mesencéfalo de 2 mm. No identifica ninguna lesión ni masa tumoral.
  4. Mamografía, sin encontrar tumor solo hallazgos inespecíficos benignos.
  5. Serología para Tularemia, no encuentra cuadruplicación de anticuerpos. Resultandos inconcluyentes.

Diagnóstico final

  • Tripanosomiasis africana, más conocida cómo la enfermedad del sueño, transmitida por vía venérea (una forma inhabitual para esta enfermedad), luego de mantener relaciones sexuales con un amigo de su esposo, que probablemente contrajo a su vez la afección en África, aunque el capítulo no incluye ningún indicador de esto último.

Tratamiento instaurado

  • A consecuencia de un episodio de convulsiones y vómito la paciente es tratada con Lorazepam, colocada en decúnito lateral y se realiza una aspiración del regurgitado digestivo.
  • Ante la sospecha de un síndrome paraneoplásico se indica un tratamiento con Inmunoglobulinas por via intravenosa.
  • Cuando la paciente sufre una crisis de picor en el brazo y alucinaciones pensando que está infestada parásitos se le trata con 5 mg de haloperidol por vía intramuscular.
  • Se inicia un tratamiento con Cloranfenicol 25 mg/kg cuatro veces al día durante 20 días cuando toma cuerpo la sospecha de que la paciente sufre una Tularemia con sospecha de meningitis.
  • Finalmente la paciente es tratada con Melarsoprol 2,2 mg/kg por vía intravenosa 1 vez al día durante 10 días. El tratamiento tiene muchos efectos secundarios. La paciente está en coma cuando se le administra y lejos de mejorar empeora manifestando una hipoquinesia generalizada e hipotensión lo que hace pensar que una complicación cardiaca.

Evolución clínica

Cuando todo parecía que terminaría mal la paciente reacciona a la voz del marido que le pide que no se muera y sale del coma. Foreman tras de ver la reacción manifiesta que se va a poner bien pero el marido la acabará dejando al descubrir su infidelidad. House sentenciará ante esto: Todos nos equivocamos y todos lo pagamos y le insiste a Elise cuando ya está despierta que le diga quién el nombre de quien le pudo contagiar para tratarlo.

Alta del paciente o éxitus

La paciente sigue hospitalizada hasta completar el tratamiento.

Comentarios al caso

Foreman en el Episodio "Fidelidad" de la Serie House
 Son varias las cuestiones que pueden surgir después de ver este episodio. La principal es la verosimilitud de la argumentación que mantiene House en cuanto a la forma de contagio de la Tripanosomiasis africana. Admitir que la vía de contagio es sexual no lo vamos a encontrar en ningún libro de texto donde leeremos siempre que los protozoos del género Trypanosoma se transmiten por la picadura de la mosca tsetsé. Entre las referencias bibliográficas he dejado una carta de Lancet por G. Roch donde se cuenta un posible caso de transmisión sexual de la enfermedad del sueño. El caso de la paciente descrita en esta referencia "nunca había estado en África. Su compañero era brasileño y había estado en el ejército; él había estado en una misión a Angola 3 años antes. Se le identificó como portador de tripanosoma libre de síntomas y había sido tratado. También se estableció un diagnóstico de enfermedad del sueño en etapa tardía al hijo de 19 meses de edad, que probablemente contrajo la infección por una transmisión congénita. El niño fue tratado con éxito...". Esta referencia se publicó en enero de 2004 y pudo inspirar al guionista de este episodio. Al margen de esta publicación muy difícilmente encontraremos algo parecido.  Elise, la paciente del episodio, será finalmente tratada con Melarsoprol por cuanto debemos pensar que la sospecha diagnóstica era una infección por Trypanosoma brucei gambiense con compromiso del SNC. Decir que el Melarsoprol no puede encontrarse en nuestro Vademecum y ya no se comercializa tampoco en EE.UU. ni en Canadá. Para conseguirlo hay que solicitarlo bajo demanda  al Centers for Disease Control and Prevention (CDC) americano o al Health Canada. "El medicamento ha podido salvar muchas vidas, aunque sus efectos secundarios, uno de ellos la encefalopatía, son graves y ocurren en el 5% de los pacientes a los que se le administra". 
 Resulta curioso que se inicie el tratamiento tan solo con la sospecha clínica de la infección y llegando a ella por descarte de otras patologías. No se realiza en ningún momento un diagnóstico definitivo, pues el parásito no se encuentra por ninguna parte. El caso se entiende que es un caso avanzado en el que ya no hay un chancro de inoculación, ni linfadenopatías a las que se le pueda realizar un PAAF. Las citologías (análisis de frotis y las películas tanto gruesas como delgadas con tinción de Giemsa de varias muestras sanguíneas) nos dicen repetidamente que son negativas. También se echa de menos que NO recurran a un prueba indispensable para el diagnóstico como hubiera sido analizar el LCR. En la fase II de esta enfermedad se podría haber comprobado una elevación de mononucleares en el LCR, un incremento en la presión de abertura y aumento de la concentración de proteínas totales e IgM. Por no decir que algunas veces se puede encontrar el tripanosoma en el sedimento del LCR centrifugado. Pero es que también existen pruebas de análisis serológicos que pueden ayudar al diagnóstico (CATT, card agglutination test for trypanosomes) o técnicas de PCR para detectar tripanosimiasis africana que también podrían ser válidas. Por tanto, parece incomprensible tratar algo que ni siquiera se han molestado en confirmar y asumir, sin pestañear, el riesgo que el tratamiento suponía.
 Comentar también que, para los que vean la versión en español, la traducción se deja llevar de una pequeña, pero significativa, incorrección y es que traducen sleeping sickness por enfermedad de Chagas. Como sabemos, la enfermedad de Chagas es también la denominada tripanosomiasis americana, causada por el Trypanosoma cruzi que, a diferencia de la forma africana, cursa con sintomatología preferentemente cardiaca y gastrointestinal. No con manifestaciones neurológicas. Chais la menciona al principio del episodio cuando intentan hacer un diagnóstico diferencial de partida. Considera entonces diversas parasitosis junto con la malaria, pero luego, cuando ya está asentada la sospecha de la tripanosomiasis afriacana, vuelve a mencionar el Chagas. Vista la versión inglesa, donde la española dice Chagas, la original dice sleeping sickness.
 El momento estelar de este episodio lo tenemos cuando nos encontramos a Foreman sentado al microscopio. Pero yo me pregunto: ¿mirando qué?. Porque las pruebas serológicas para descartar el diagnóstico que él sostiene de la Tularemia las estaba realizado en la misma sala Cameron. ¿Al mismo tiempo estaba mirando él al microscopio una gota gruesa de sangre para confirmar el diagnóstico de House?. Me da que esta vez el microscopio nos lo ponen un poco de pega y porque queda bien. No más.

Vínculos

  1. Wikipedia ES: Fidelidad (House M. D.)
  2. Manual MSD: Tularemia por Larry M. Bush
  3. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e Capítulo 195: Tularemia por Richard F. Jacobs; Gordon E. Schutze
  4. DiagnosMD: Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño)
  5. Manual MSD: Tripanosomiasis africana por Richard D. Pearson
  6. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e Capítulo 213: Enfermedad de Chagas y tripanosomiosis por Louis V. Kirchhoff; Anis Rassi, Jr.
  7. Manual MSD: Enfermedad de Chagas por Richard D. Pearson
  8. Wikipedia ES: Melarsoprol

Referencias bibliográficas

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