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Volver a inicio | Preguntas de Anatomía Patológica MIR 2020


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1. Pregunta vinculada a imagen 1.- Mujer de 40 años con obesidad mórbida, que se somete a cirugía bariátrica. Durante la intervención quirúrgica se realiza también una biopsia hepática. ¿Qué tipo de lesión histológica observamos?


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Esteatosis.
Esteatohepatitis.
Cirrosis.
Hepatitis crónica.
Comentario: Es una pregunta fácil desde mi punto de vista, aunque es cierto que puede ocasionar dudas si miramos con detalle la parte superior izquierda de la imagen donde se aprecian algunos que núcleos que pudieran hacernos pensar en que la esteatosis se acompaña de reacción inflamatoria. Gran parte de esos núcleos se corresponden con los de hepatocitos, algunos otros podrían ser células de Kuppfer y no se ven claramente linfocitos. El fotógrafo se ha centrado en mostrarnos la degeneración grasa que coincide con un cambio metabólico asociado con la obesidad mórbida de la paciente. La esteatohepatitis es más habitual y pronunciada en relación con el consumo de alcohol que en la hepatopatía grasa no alcohólica y tiede a localizarse en las zona centrolobulillar (que no se nos muestra con detalle en la imagen propuesta) Referencia: Patología Humana, Robbins 10ª Edición pp 653. Alguien podría intentar impugnar la pregunta por la confusión que hemos comentado pero dudo que dicha impugnación prosperara con fundamento.

2. Pregunta vinculada a imagen 2.- Hombre de 20 años con antecedentes de asma, que consulta por disfagia e impactación alimentaria. Se le realiza una endoscopia digestiva alta con toma de biopsias esofágicas. ¿Con qué diagnóstico es compatible esta biopsia de esófago proximal?


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Esofagitis por reflujo.
Esófago de Barrett.
Esofagitis eosinofílica.
Esofagitis por Candida.
Comentario: No se ve metaplasia en el epitelio, la imagen no nos muestra elementos micóticos ni infiltrados mononucleares en lámina propia, por lo que por descarte podríamos llegar a la respuesta de esofagitis eosinófila aunque no recordáramos la morfología de un eosinófilo, cosa que dudo no sepa ver un alumnos de grado de Medicina. Advertir la presencia superficial de los infiltrados en el epitelio que coincide con esta entidad. Por tanto, pregunta muy fácil. Impensable impugnarla. Referencia: Patología Humana, Robbins 10ª Edición pp 594-595.

3. Pregunta vinculada a imagen 3.- Hombre de 67 años con debilidad muscular proximal de extremidades inferiores de 9 meses de evolución. No refiere ingesta de fármacos ni antecedentes familiares de enfermedades neuromusculares. En la exploración física se observa debilidad muscular asimétrica de ambos cuádriceps (3/5 izquierdo, 4/5 derecho) y de los músculos flexores de los dedos de ambas manos. En la analítica destaca una CK de 750 UI/L (valor normal <150 UI/L). Se realiza una biopsia del músculo cuádriceps derecho. Marque la opción correcta


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Infiltrado inflamatorio perimisial, ragged-red fibers (fibras rojo-rotas) y atrofia perifascicular: Dermatomiositis.
Infiltrado inflamatorio endomisial y vacuolas ribeteadas: Miositis con cuerpos de inclusión.
Necrosis coagulativa, inclusiones lipídicas y regeneración de fibras musculares: Miopatía necrosante autoinmune.
Atrofia de fibras tipo II, infiltradoinflamatorio endomisial y regeneración de fibras musculares: Distrofia miotónica de Steinert.
Comentario: Pregunta con un nivel de dificultad mucho mayor que las precedentes porque exige tener conocimientos detallados de la patología muscular. Para poder diferenciar la morfología de una dermatomiositis de una miositis con cuerpos de inclusión ver la Referencia: Patología Humana, Robbins 10ª Edición pp 845 Figura 22.6. Una dermatomiositis debería mostrarnos una atrofia perifascicular y paraseptal prominente que aquí no se ve. La miositis con cuerpos de inclusión tiene miofibrillas que contienen vacuolas con bordes (festoneadas) que es lo que se ve en dos de las doce fotografiadas. La clínica además coincide con esta entidad, paciente mayor de 60 años, a diferencia de la distrofia miotónica que suele debutar en la infancia tardía (por lo que se descartaría esa respuesta). "La edad promedio de inicio de la clínica de la distrofia miotónica de Steinert es de 26,1 ± 13,2 años" (Referencia: ROSADO BARTOLOME, Alfredo y SIERRA SANTOS, Lucía. Distrofia miotónica de Steinert. Rev Clin Med Fam [online]. 2015, vol.8, n.1 [citado 2020-01-28], pp.79-83.). Finalmente para poder demostrar una regeneración de fibras musculares como dice la respuesta 3 precisaríamos de una técnica especial con ATPasa, que no nos aportan, donde veríamos una agrupación por tipo de fibras. No veo esta pregunta como impugnable.

4. Pregunta vinculada a imagen 4.- Mujer de 55 años intervenida quirúrgicamente por lesión tumoral hepática. Se muestra una imagen macroscópica del tumor y del parénquima no tumoral, y una imagen microscópica del tumor, que corresponde a uno de los siguientes diagnósticos


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Hepatocarcinoma sobre hígado normal.
Hepatocarcinoma sobre hígado cirrótico.
Colangiocarcinoma sobre hígado normal.
Colangiocarcinoma sobre hígado cirrótico.
Comentario: En esta pregunta hay una doble-doble disyuntiva: Hepatocarcina o Colangiocarcinoma combinado con hígado normal o cirrótico. Para resolverlo nos aportan dos imágenes: Una macro y una micro. Por la microfotografía el caso es claramente una neoplasia epitelial glandular (adenocarcinoma), por tanto: colangiocarcinoma. Por la macro se aprecia una superficie de corte en el hígado con nódulos regenerativos, por tanto: hígado cirrótico. Imposible decir lo contrario. Referencia: Referencia: Patología Humana, Robbins 10ª Edición pp 640-641, 671-672.

5. Pregunta 169.- Hombre de 65 años, en seguimiento en consulta por astenia, anorexia y febrícula de curso insidioso. Se realiza TC abdominal con hallazgos de masa retroperitoneal y periaortitis, y analítica con VSG elevada, anemia moderada y anticuerpos antinucleares positivos. Indique la respuesta correcta

Se debe a una fibrosis retroperitoneal idiopática y no precisa de más estudios diagnósticos.
El diagnóstico es clínico y habría que realizar un tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro.
La determinación de niveles elevados de inmunoglobulinas confirma el diagnóstico.
Requiere de un diagnóstico histológico que mostrara un infiltrado difuso de células plasmáticas y más de 10 células IgG4-positivas por campo.
Comentario: En esta pregunta nos enfrentamos a un caso dentro de la constelación de trastornos fibroinflamatorios relacionados con la IgG4 (IgG4-RD) en los que actualmente hay un tratamiento basado en rituximab cuyos ensayos clínicos parece que le son favorables. Para la instauración de este tratamiento es preciso confirmar histológicamente que hay linfocitos B, células plásmáticas positivas para este Ab IgG4 por lo que la respuesta correcta es la 4. Referencia: Patología Humana, Robbins 10ª Edición pg 162.

6. Pregunta 182. Hombre de 60 años con un cuadro de dolor abdominal y sangrado digestivo alto, en quien se encuentra una tumoración abdominal relacionada con la pared gástrica. La histología muestra un tumor de células fusiformes con escasas mitosis, positivas para CD117. El diagnóstico más probable es

Neurofibroma de la pared gástrica.
Tumor del estroma gastrointestinal
Leiomioma
Sarcoma granulocítico.
Comentario: El cuadro clínico y la descripción histológica dada coincide con un tumor del estroma gastrointestinal (GIST). El marcador más útil es KIT (CD117) que se detecta con las técnicas inmunohistoquímicas en el 95% de los tumores.

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