Enfermedades tubulointersticiales

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Transplante renal. Enfermedades tubulointersticiales

TRANSPLANTE RENAL

El trasplante de riñón representa en la actualidad el tratamiento de elección de pacientes con enfermedad renal en etapa final. Ofrece mayor posibilidad de restablecer una vida productiva y saludable en la mayoría de estos enfermos. En comparación con la diálisis, se acompaña de mejor supervivencia de los sujetos, una calidad de vida superior y es más eficaz para el costo.

Historia

La historia del trasplante de riñón es la historia del trasplante en sí misma. El riñón fue el primer órgano que se trasplantó con regularidad y es aún el órgano que se trasplanta con más frecuencia. El primer trasplante clínico de riñón procedente de cadáver lo llevó a cabo en 1933 Voronoy, un cirujano ucraniano, con resultados no satisfactorios debidos al rechazo. En la década de 1950 se superó esta barrera inmunitaria al practicar trasplantes entre gemelos idénticos. La era del trasplante de riñón moderna se inició con la introducción de los inmunosupresores. Con la demostración del efecto sinérgico de los glucocorticoides, se estableció el trasplante de riñón como una opción viable para el tratamiento de la enfermedad renal en etapa final.


Valoración preoperatoria

Existen muy pocas contraindicaciones absolutas para el trasplante de riñón, por tanto casi todos los pacientes con enfermedad renal terminal deben ser considerados para él. Sin embargo, tanto la operación, como la anestesia, como la inmunosupresión para toda la vida implican una serie de riesgos que hacen necesario la identificación de los pacientes en riesgo. La valoración preoperatoria tiene cuatro partes: médica, quirúrgica, inmunitaria y psicosocial. Se requiere una valoración cardíaca detallada puesto que la mortalidad subyacente a la operación se debe a enfermedades cardiovasculares. Una afección maligna no tratada y una infección activa son contraindicaciones absolutas para un trasplante por el requisito de inmunosupresión durante toda la vida.

Es necesaria la valoración psicosocial para asegurar que los candidatos comprendan la naturaleza del procedimiento, y sean capaces de adherirse al tratamiento médico posterior.

Es importante el estudio HLA tanto del donante como del receptor.

Procedimiento quirúrgico

La técnica quirúrgica del trasplante de riñón cambió muy poco desde la primera realizada en 1950. El riñón trasplantado se coloca en posición heterotópica, sin necesidad de realizar una nefrectomía natural excepto en circunstancias seleccionadas. Es preferible situarlo en sentido retroperitoneal para facilitar el acceso para biopsia renal percutánea. Por lo general se elige la fosa iliaca derecha debido a la localización más superficial de la vena iliaca en este lado, sin embargo debe utilizarse la fosa iliaca izquierda cuando el receptor es un posible candidato para un trasplante futuro de páncreas, si se trata de un segundo trasplante o si hay alguna enfermedad arterial importante en el lado derecho.

Cuidados postoperatorios

Los cuidados posoperatorios inmediatos de todos los receptores incluyen estabilizar los sistemas orgánicos mayores (cardiovascular, pulmonar y renal); valorar la función del injerto; lograr la inmunosupresión adecuada y vigilar y tratar complicaciones relacionadas de manera directa e indirecta con el trasplante.

Un aspecto crítico del cuidado posoperatorio es la valoración repetida de la función del injerto, que de hecho se inicia durante la intervención, poco después de reanudarse la irrigación del riñón. Los signos de una función renal adecuada incluyen color y textura apropiados, además de pruebas de producción de orina. En el posoperatorio, la diuresis es el indicador más seguro disponible, y más fácil de medir, de la función del injerto.

Las complicaciones pueden ser de diversos tipos: hemorragia, complicaciones vasculares, complicaciones urológicas y linfocele.

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes son las fístulas ureterales, las obstrucciones de la vía urinaria, linfocele y los sangrados. También puede haber eventración, pielonefritis, aneurisma micótico, hematuria, abscesos, litiasis, entre otras aunque menos frecuentes que las anteriores.

Existe la posibilidad de que se den complicaciones quirúrgicas que causen pérdida del injerto. Habitualmente se debe a trombosis de la vena renal, sangrado de la arteria renal y aneurisma micótico.

Complicaciones de la vía excretora

Constituyen entre un 2 y un 10%, constituyendo las obstrucciones y las fístulas el 95% del total.

  • Estenosis ureteral: El segmento ureteral más frecuentemente afectado es el tercio distal siendo las causas múltiples. Es de elección la realización de una urografía i.v. Si esto no es posible, se debe hacer una pielografía anterógrada mediante punción renal percutánea.
Tratamiento. Las técnicas endourológicas son de elección en estenosis intrínsecas, sobre todo en las estenosis cortas y únicas. Se dilata el segmento estenótico vía percutánea anterógrada, a través del trayecto de una nefrostomía. Después se coloca un catéter tipo doble pig-tail durante un período aproximado de 6 semanas. La vía retrógada suele ser difícil o imposible. En caso de fracaso hay que recurrir a nuevo reimplante ureterovesical. Si no fuera posible realizar una ureterocistoneostomía por una amplia resección ureteral, se puede realizar pieloureterostomía y pielopielostomía con la vía urinaria del receptor.
  • Fístulas urinarias: Son una de las complicaciones quirúrgicas más graves. Son menos frecuentes que las obstrucciones pero con una mortalidad mayor. La extravasación de orina puede poner en peligro la supervivencia del injerto y del paciente. La localización más frecuente es el uréter. El momento de aparición de la fístula suele ser el post-operatorio inmediato.
La isquemia de los tejidos del injerto, derivada de una extracción renal incorrecta, es la causa principal de esta patología. Las fístulas urinarias que se originan en cálices suelen ser debidas a necrosis por lesión de un vaso polar. Las crisis de rechazo agudo y las altas dosis de esteroides pueden favorecer la necrosis tisular en uréteres que previamente han sufrido algún compromiso vascular.

Las fístulas de origen vesical son poco frecuentes y se deben generalmente a una sutura deficiente en vejigas desfuncionalizadas. La fístula urinaria de origen piélico suele verse sobre todo cuando se ha practicado una pielo-pielostomía.

Las fístulas se presentan clínicamente como una activación del drenaje por salida de orina, dolor y abombamiento en fosa iliaca, signos de irritación peritoneal, fiebre o deterioro de la función renal.

Pruebas complementarias: análisis cualitativo del líquido de drenaje. La ecografía pone de manifiesto la existencia de una colección líquida. El urograma y el renograma isotópico también permite objetivar la fístula. Tratamiento: si el paciente se encuentra en estado séptico se deben reducir las dosis de corticoides y suspender temporalmente la azatioprina. En caso de fístulas caliciales se procede a la colocación de una nefrostomía percutánea. Si se trata de fístulas ureterales distales la primera opción terapéutica es el empleo de técnicas percutáneas (nefrostomía percutánea y paso de catéter desde pelvis renal a vejiga). En caso de fracaso se recurrirá la cirugía abierta.

Las fístulas vesicales se reparan resecando los bordes fistulosos con cierre vesical en dos o tres planos manteniendo la sonda al menos diez días. En caso de fístulas pequeñas puede ser suficiente el mantenimiento de la sonda vesical por más tiempo.
Las fístulas a nivel de la ureteroneocistostomía fueron tratadas mediante reconstrucción de la anastomosis de la vía urinaria en todos los casos.
  • Litiasis en el riñón transplantado: La litiasis en el injerto, tanto transferida como adquirida, es una complicación infrecuente. La litiasis adquirida es más frecuente y se desarrolla tardíamente. Los factores que predisponen a la producción de cálculos son las alteraciones metabólicas, glomerulopatías crónicas y otras causas de insuficiencia renal crónica, ciertos medicamentos, infecciones urinarias, maniobras endourológicas, obstrucción de la vía excretora y uso de material irreabsorbible.
Diagnóstico: cursa sin dolor cólico por la denervación del injerto renal. Puede ser asintomática o bien manifestarse por infecciones de orina recurrentes y deterioro de la función renal en los cálculos obstructivos. El diagnóstico por imagen se basa en radiografía simple del aparato urinario, ecografía y urografía i. v.
Tratamiento: con las mismas técnicas que en un paciente normal.
  • Reflujo vesicoureteral: Las indicaciones para la cirugía antirreflujo en el uréter del riñón transplantado son las mismas que en la población general. Deberá considerarse la posibilidad de eliminar la obstrucción del tracto vesical de salida o una cistoplastia de ampliación con cateterización intermitente. En el resto de las situaciones habrá que recurrir a nueva ureterocistoneostomía, uretero-ureterostomía con el uréter nativo o inyección submucosa de sustancias ocupantes de espacio.
  • Colecciones pararrenales: Incidencia del 20-50%. La gran mayoría tienen una resolución espontánea, especialmente las menores de 5 cm no infectadas. Pueden ser linfoceles, urinomas, abscesos y hematomas.
  • Linfocele: Se producen por acumulación de linfa proveniente de los vasos linfáticos del seno del riñón trasplantado, o de los periliacos del receptor tras disección poco cuidadosa. Para prevenirlos no se deben realizar disecciones extensas del seno renal del injerto y se deben ligar exhaustivamente los vasos linfáticos hiliares, así como practicar una disección limitada de los vasos linfáticos del receptor.
Diagnóstico: puede ser un hallazgo casual. Los linfoceles voluminosos pueden producir uropatía obstructiva o bien edema de extremidades por compresión venosa. La ecografía es el método de diagnóstico de elección.
Tratamiento: en los linfoceles de pequeño tamaño, asintomáticos, es suficiente con control evolutivo. En el resto de los casos el tratamiento de elección es la punción aspiración y esclerosis con instilación de povidona yodada. Los linfoceles recurrentes son indicación para marsupialización a cavidad peritoneal mediante cirugía abierta o laparoscopia.
  • Abscesos: Tienen su origen en una herida infectada (infrecuente) o de la infección de un urinoma o un linfocele tras punciones evacuadoras. Los gérmenes más comunes son estafilococos (36%) y gram negativos aerobios (32%).
Se manifiestan por fiebre, dolor en la zona del injerto y, ocasionalmente, masa abdominal. La elevada mortalidad obliga a una actitud agresiva. Cuando la evolución no es favorable debe considerarse la posibilidad de realizar una transplantectomía y retirar completamente la inmunosupresión.
  • Hematomas: Se presentan preferentemente en el período precoz. Se debe a un sangrado en sábana por la mayor tendencia a la hemorragia de los pacientes con insuficiencia renal crónica. Otras causas son vasos no ligados o una sutura anastomótica defectuosa. La hemorragia de presentación tardía está relacionada con procesos infecciosos como aneurismas micóticos, abscesos perinefríticos, hematomas infectados y más raramente, urinomas o linfoceles infectados.
Diagnóstico: dolor en la zona del injerto seguido de signos de hipovolemia que pueden llegar al shock en casos de hemorragia masiva. Con la ecografía se confirma la presencia de una colección perirrenal heterógenea. Tratamiento: los hematomas pequeños pueden ser manejados de forma conservadora. Los hematomas grandes deben ser drenados para evitar la sobreinfección de los mismos o fenómenos compresivos.

Problemas vasculares en el injerto

  • Arteriosclerosis de la arteria renal: En estos casos, y dado que la no corrección del problema provocaría un fallo a medio-largo plazo del injerto, se debe realizar una endarterectomía procurando que la íntima arterial no quede despegada, fijándola con puntos en U a la pared arterial. En el caso de que el injerto sea un riñón derecho se podría intentar la resección de la parte dañada de la arteria, no así en el riñón izquierdo, cuya arteria es de menor longitud.
  • Arterias múltiples: La existencia de más de una arteria renal, es una variante anatómica de la normalidad. La necesidad de conservación de las arterias accesorias, sobre todo si estas son de un calibre superior a 1 mm, viene determinada por la aparición de complicaciones como son: la HTA, el infarto renal segmentario, necrosis ureterales, o fístulas caliciliares. Técnicas quirúrgicas:
  • Parche aórtico de Carrel: debe ser la primera opción a tomar, siempre que el donante sea un cadáver. No es posible realizar dicha técnica cuando el donante no sea cadáver, o cuando se haya lesionado una de las arterias más allá de su origen aórtico, cuando el nacimiento de las arterias esté muy separado entre sí, o cuando haya una importante arterioesclerosis aórtica.
  • Anastomosis arterial conjunta: esta técnica se aplica cuando existen dos arterias muy próximas entre sí, y de un calibre muy similar, y consiste en realizar una anastomosis latero-lateral entre las dos arterias, y el conducto arterial resultante anastomosarlo a la arteria elegida en el receptor anastomosis.
  • Anastomosis de arteria polar en el tronco principal: como su nombre indica, consiste en la anastomosis término-lateral de una rama de menor calibre al tronco arterial renal principal.
  • Transformación en tronco único con injerto arterial autólogo: consiste en utilizar un parche de arteria hipogástrica autóloga con varias ramas para crear un tronco único.
Existen otras técnicas de reparación en isquemia caliente, como son: anastomosis "in situ" a las ramas de la hipogástrica; anastomosis "in situ" por separado a la hipogástrica e iliaca (el vaso de mayor calibre se anastomosa término-terminal a la hipogástrica y el de menor calibre término-lateral a la iliaca); anastomosis por separado "in situ" a la iliaca común y externa (ambos vasos término-lateral a iliaca común y externa); y anastomosis de la arteria polar a la epigástrica.
  • Aneurisma de la arteria renal: Siempre debe resecarse la totalidad del mismo y en caso de que la arteria renal quedara corta, proceder a un injerto autólogo de safena o de hipogástrica.
  • Vasos de pequeño calibre: Situaciones en las que el donante es un niño, y el implante se realiza en un adulto. Esta práctica es controvertida. La técnica de elección es el implante en bloque de ambos riñones realizando una anastomosis término-lateral de la aorta y de la cava del injerto, a la arteria y a la vena iliaca externa del receptor respectivamente, y ligando los extremos distales de aorta y cava del injerto.
  • Venas múltiples: La existencia de más de una vena renal, es una variante anatómica de la normalidad, que sin embargo es menos frecuente que la multiplicidad arterial. Venas de pequeño calibre pueden ligarse sin ningún peligro para la supervivencia del injerto, ya que la circulación venosa intrarrenal no es terminal como sí que lo es la arterial. En el caso de venas de calibre mayor, es conveniente preservarlas por el riesgo de hiperpresión venosa tras la revascularización, mediante la conservación de un parche de cava que incluya la desembocadura de ambas venas, y en caso de no ser posible habrá que llevar a cabo técnicas similares a las ya descritas anteriormente.
  • Vena renal corta: Nos referimos a las venas renales derechas, que por su proximidad a la cava, son anatómicamente más cortas, o venas renales derechas o izquierdas, lesionadas durante la extracción. La técnica más adecuada, es la remodelación de la vena cava para obtener un segmento tubular que prolongue la longitud de la vena renal. En caso de extracciones multiorgánicas, puede ocurrir que la cava se haya ido con el injerto hepático, en cuyo caso la solución pasa por elongar la vena renal con una anastomosis término-terminal de un segmento de vena iliaca del propio paciente.

Cuando el injerto procede de donante vivo, no se puede obtener ni segmento de cava, ni segmento de vena iliaca, por lo que una solución consiste en obtener del donante vena gonadal. En caso de no poderse usar estas técnicas, existen otras para cuando todo lo demás falle, como son el injerto autólogo de safena, injertos heterólogos arteriales de bovino, o prótesis vasculares de teflón.

Problemas vasculares en el receptor

  • Problemas arteriales: El problema fundamental de tipo arterial que podemos encontrar a nivel del receptor, es la presencia de dificultades anatómicas (desviaciones importantes de columna, obesidad, riñones poliquísticos de gran tamaño, etc.), o de alteraciones a nivel del lecho vascular, que dificulten la anastomosis de los vasos del injerto. Arterioesclerosis y aneurisma de aorta abdominal: en pacientes que hayan sido sometidos a una reconstrucción previa del eje aorto-iliaco es posible la colocación del injerto, anastomosando este término lateralmente a la prótesis de Dacron o de Goretex y a su vez los pacientes trasplantados pueden recibir una prótesis aorto-iliaca si es necesario.
  • Problemas post-quirúrgicos: mayor riesgo de sobreinfección de la prótesis favorecida por la inmunosupresión: no se ha demostrado una mayor incidencia de infección protésica, y no se ha comunicado ningún caso de sepsis por infección de la misma.
Riesgo de infección de la prótesis por una posible fístula urinaria: debe quedar obviado si se lleva a cabo una meticulosa técnica quirúrgica.

Problemas venosos

  • Enfermedad obstructiva de la cava y/o iliacas. La colocación del injerto en su posición habitual en estas condiciones motivaría una hiperpresión sobre el mismo que acabaría originando un infarto renal hemorrágico con la consiguiente pérdida del injerto.
Alternativas: acceso transperitoneal y anastomosis a porción de cava sana, o la colocación, previo acceso lumbar y nefrectomía, del injerto en situación ortotópica, colocación del injerto en fosa iliaca en posición invertida y anastomosarlo a la porción sana de la cava del receptor mediante un conducto de vena cava e iliaca del donante. La obstrucción de la vena iliaca suele ser secundaria a procesos tromboflebíticos. Esta situación requiere implantar el injerto en la fosa iliaca contralateral, si está sana, o cualquiera de los procedimientos descritos.

Complicaciones vasculares en el transplantado renal

  • Hemorragia: La hemorragia postransplante puede ser profusa y requerir una intervención rápida con el grave riesgo de fallecimiento del paciente. Sus causas más frecuentes son:
  • Procedente del lecho quirúrgico: retroperitoneo por disección vascular, vejiga y espacio perivesical. – Procedente del injerto: vasos capsulares, vasos del seno, lesiones inadvertidas durante la extracción o el implante, rotura del injerto, vasos ureterales.
  • Procedentes de los vasos principales: de la anastomosis, infección arterial, aneurisma micótico.
  • Alteraciones de la coagulación: trombopatía urémica, trombopenia secundaria a terapia inmunosupresora, CID (sepsis, rechazo agudo). La causa más frecuente de hemorragia reside en una hemostasia inadecuada del lecho quirúrgico, ya que la lesión del injerto o las anomalías a nivel de la anastomosis, se ponen de manifiesto inmediatamente tras la revascularización. Una forma muy grave de hemorragia es la rotura del injerto, complicación que afortunadamente es poco frecuente, pero que ocasiona una pérdida del mismo en más de un 60% de las ocasiones y con una mortalidad superior al 8%.
Las manifestaciones clínicas de la hemorragia post-operatoria dependen de la causa que las origina, de la cuantía del sangrado y de la velocidad del mismo, así como del hematocrito previo al sangrado y el alcanzado, así como de la situación hemodinámica previa del paciente. El diagnóstico se basa en las manifestaciones propias de todo sangrado. La ECO y después el TAC tienen un alto poder resolutivo a la hora de detectar colecciones a nivel del lecho quirúrgico. El tratamiento puede pasar desde la mera observación y control del paciente ante hematomas de mínima cuantía y estabilidad hemodinámica del paciente, hasta situaciones dramáticas que requieren una reintervención inmediata con reparación de la lesión.
  • Trombosis de la arteria renal segmentaria: Provocan únicamente un infarto isquémico segmentario y limitado que no suele traducirse en deterioro de la función renal y aún menos en la pérdida del injerto. Clínicamente pueden pasar inadvertidos, o manifestarse con hematuria, fiebre, dolor en la zona del injerto sin alteración de la función renal.
  • Trombosis de la arteria renal principal: Complicación infrecuente de (0,5-1%) que aparece en el post-operatorio inmediato y que suele conllevar la pérdida del injerto sólo recuperable con una revascularización precoz. Siempre que ocurre esta alteración debemos pensar que se trata de un error en la técnica quirúrgica, ya que este fenómeno es difícilmente atribuible a factores inmunológicos, trastornos de la coagulación o consecuencia de la terapia inmunosupresora. Entre los factores predisponentes, podemos citar las lesiones de la íntima arterial que pasan desapercibidas, la mala alineación de los extremos vasculares, la inclusión de la adventicia en la línea de sutura o la diferencia significativa entre los extremos vasculares. La trombosis arterial debe sospecharse clínicamente ante todo episodio de anuria y deterioro de la función renal que aparezca en el post-operatorio inmediato en riñones con diuresis previa. Diagnóstico: ausencia de flujo a nivel de la arteria renal mediante técnicas como el ECO Doppler, la gammagrafía isotópica y la arteriografía como gold estándar. Requiere una intervención inmediata, y aún así la mayor parte de los injertos se pierden.
  • Infección arterial: Por existencia de un foco séptico localizado a distancia y no solventado, además de la situación de inmunosupresión del paciente transplantado, o bien existencia de una infección de la herida quirúrgica grave y no tratada correctamente. Las consecuencias de una infección arterial pueden ir desde una disolución de la pared de la misma con una hemorragia grave, una trombosis arterial o más raramente la formación de un aneurisma micótico. Clínicamente suele manifestarse con sangrados repetidos a través de la herida quirúrgica en un enfermo con una infección de herida conocida o no. Es necesario un diagnóstico precoz y rápido tratamiento de las infecciones de las heridas con incisión y drenaje y puesta a plano para cicatrización por segunda intención. El más mínimo signo de infección arterial es indicación de transplantectomía, incluyendo la ligadura de la arteria afectada sobre territorio sano. La reconstrucción vascular no es posible por el elevado riesgo de hemorragias repetidas y reinfección. Como tratamiento ayudante, debe instaurarse tratamiento antibiótico de amplio espectro por vía parenteral durante un mínimo de seis semanas.
  • Aneurismas y pseudoaneurismas: Los aneurismas del injerto renal transplantado son realmente excepcionales, siendo su etiología no muy clara, siendo sugerente un secundarismo a alteraciones de la anastomosis, ya que no se hallan factores degenerativos. Generalmente no dan sintomatología, o bien se manifiestan en forma de HTA y/o alteración de la función renal. Diagnóstico: TAC con contraste, ECO Doppler color, gammagrafía, y la arteriografía, que demuestra una dilatación de la arteria renal. La complicación más grave del aneurisma renal es la exanguinación por rotura del mismo, que requiere intervención inmediata con gran riesgo para la vida del paciente. El tratamiento es quirúrgico, con resección de la zona afecta e interposición de un injerto autólogo. Los aneurismas micóticos son poco frecuentes y tienen su origen en una infección de la herida quirúrgica. Tratamiento: el comentado en las infecciones arteriales. También están descritos aneurismas intrarrenales en relación con el rechazo del injerto.
Los pseudoaneurismas pueden dividirse en:
  • Intrarrenales: son los más frecuentes y su origen está en las arterias interlobares y arcuatas, y su etiología suele ser una dislaceración provocada por la aguja de biopsia. Clínica: hematoma y/o hematuria que sólo aparece si se produce rotura de los mismos al espacio perirrenal o a la vía urinaria. Diagnóstico: igual que los aneurismas. Sólo deben tratarse los voluminosos o sintomáticos mediante una embolización selectiva.
  • Extrarrenales: menos frecuentes y de peor pronóstico. Causa más frecuente: mala técnica quirúrgica en la realización de la anastomosis vascular. Diagnóstico: el mismo. Su tratamiento debe ser lo menos diferido posible mediante resección y restablecimiento de la permeabilidad vascular.

Infecciones

  • Infecciones bacterianas: La infección urinaria es la causa más frecuente de infección en el trasplante renal. Es la causa más común de bacteriemia y sepsis. Máximo riesgo en los tres primeros meses postransplante y predominan las bacterias gram negativas (E. Coli, Klebsiella y Pseudomona. Múltiples factores predisponentes: litiasis, malformaciones urológicas, riñones poliquísticos, catéteres y sondas, inmunosupresión, diabetes mellitus, leucopenia, fístulas, hematomas y linfoceles. Suelen cursar, como bacteriurias asintomáticas. Diagnóstico: cultivos y sedimentos de orina sistemáticos. Se recomienda la retirada precoz del drenaje quirúrgico y sonda urinaria, profilaxis antimicrobiana con antisépticos urinarios, inmunosupresión conservadora y control de la leucopenia. Pielonefritis del injerto. Sobre todo en mujeres sexualmente activas o tras instrumentaciones del tracto urinario La sintomatología (fiebre, dolor a la palpación del injerto y deterioro de la función renal) son similares a los del rechazo agudo, con el que hay que hacer diagnóstico diferencial.
  • Infecciones fúngicas: Menos frecuentes que las bacterianas o víricas, pero con una mortalidad mayor. Los factores predisponentes son la alteración de las barreras mucocutáneas, deficiencias en el número función de los linfocitos T y neutrófilos, administración crónica de corticoesteroides y alteraciones de la flora bacteriana endógena por el uso de antibióticos. Se presentan precozmente tras la cirugía, siendo Candida y Aspergillus los más frecuentes. Las infecciones por Aspergillus tienen una mortalidad cercana al 100%. Suele manifestarse como infección pulmonar, aunque también puede hacerlo como infección urinaria, infección de la herida profunda o aneurisma micótico.
Los cultivos rutinarios de vigilancia para hongos ayudan en la exclusión de la infección fúngica pero no en su diagnóstico, dado que la gran mayoría de los pacientes están colonizados. Tratamiento: anfotericina B, flucitosina, ketoconazol, fluconazol e itraconazol.
  • Infecciones víricas: Una de las causas más frecuentes de complicaciones infecciosas en los pacientes transplantados. Herpesvirus, citomegalovirus, Herpes simplex 1 y 2, Varicela-Zoster, Epstein-Barr, virus de la hepatitis B y C, VIH, Adenovirus y Papovavirus, que además de originar mayor morbimortalidad, pueden incrementar la inmunosupresión y favorecer el desarrollo de neoplasias. El Citomegalovirus es el más común. La alta incidencia del Citomegalovirus postrasplante y sus repercusiones hacen obligatorio evitar su aparición mediante la utilización de órganos de donantes seronegativos, uso de productos sanguíneos seronegativos o pobres en leucocitos, inmunización activa (vacunas) y pasiva (inmunoglobulinas), inmunomoduladores (interferón) y antivirales (aciclovir, ganciclovir, foscarnet).

Tumores en el transplantado renal

Los pacientes inmunodeprimidos tienen más probabilidad de desarrollar cáncer que los controles de la misma edad en la población general. La adquisición de virus oncogénicos, facilitada por las alteraciones de la inmunidad celular y los agentes inmunosupresores, pueden desempeñar un papel mutagénico en la génesis tumoral. La incidencia de cáncer es de un 3% al año del transplante y de un 49% a los 15 años, siendo el cáncer de piel el más frecuente. Debe evitarse la administración de la vacuna con bacilos de Calmette-Guérin como tratamiento del carcinoma de células superficiales de vejiga. En los casos de tumores desarrollados en los riñones nativos el tratamiento es la nefrectomía y supresión de la inmunosupresión. En las raras ocasiones de cáncer transferido con el injerto el único tratamiento posible es la trasplantectomía e interrupción de la inmunosupresión.

Transplantectomía

Indicaciones de transplantectomía:

  • Lesiones vasculares: los riñones con hemorragias no controlables causadas por dehiscencia de suturas, lesión del pedículo, rotura renal o post-biopsia, las trombosis vasculares precoces e incluso las estenosis arteriales severas son causa de transplantectomía.
  • Infecciones profundas del lecho quirúrgico que no responden al tratamiento convencional o que ocasionan un pseudoaneurisma micótico obligan a extirpar el injerto.
  • Complicaciones urológicas.
  • Tumores malignos: la aparición de neoplasias malignas en el injerto, y muchas veces en el receptor, precisa para su tratamiento suspender la inmunosupresión y extirpar el riñón.
  • Rechazo: existe acuerdo en explantar los injertos con rechazo agudo que no responde al tratamiento porque son mal tolerados, y también si el rechazo crónico causa síntomas (fiebre, dolor, infección local o HTA. La actitud a seguir ante un injerto no funcionante asintomático es motivo de controversia. No parece que su presencia afecte a la supervivencia de un segundo transplante.
  • Tercer transplante: cuando un paciente tiene dos transplantes no funcionantes in situ, podemos realizar la transplantectomía de uno de ellos (previa o simultánea al tercer transplante) y alojar el nuevo injerto en fosa iliaca; o bien realizar un transplante ortotópico.

NEFRITIS TÚBULO-INTERSTICIAL

Las nefritis túbulo-intersticiales (NTI) son un grupo de alteraciones histológicas y funcionales que afectan fundamentalmente a los túbulos y el intersticio renal.

Tiene un inicio clínico rápido con síntomas renales (desde leves a severos, incluyendo Insuficiencia Renal Aguda) y otros síntomas, por lo que el cuadro clínico es variable y consta de:

  • Aumento o disminución del volumen de orina, acompañada de otros síntomas de IR.
  • Disuria, proteinuria y/o hematuria.
  • Fiebre y alteraciones del estado mental (somnolencia, confusión, coma).
  • Naúseas y vómitos.
  • Edemas.
  • Hipertensión arterial (sólo en las primeras fases de la nefritis crónica).
  • En la NTI aguda causada por una reacción alérgica aparecen eosinófilos en orina y sangre, y los riñones suelen estar agrandados por la inflamación. El tiempo transcurrido entre la exposición al alérgeno y el desarrollo de las alteraciones renales varía entre 5 días y 5 semanas.

Histológicamente aparecen: edema intersticial, infiltrado leucocitario en túbulos e intersticio y necrosis tubular focal.

Según la etiopatogenia de estas alteraciones se clasifica en:

  • NTI primaria: Tiene una etiopatogenia variada (ver tipos de NTI) y en ella pueden aparecer anomalías glomerulares y vasculares (son leves o sólo aparecen en estadios avanzados).
  • NTI secundaria: Aparece como consecuencia de trastornos vasculares, quísticos (nefropatía poliquística) o metabólicos (diabetes), en los que puede contribuir al daño progresivo.

En cuanto a su evolución, la NTI puede ser:

  • Aguda: Cursa con edema y, a veces, con un infiltrado con neutrófilos y eosinófilos. La causa más frecuente es la reacción alérgica o tóxica provocada por determinados fármacos. Puede agravarse y tiene mayor probabilidad de producir daño renal crónico en la edad avanzada.
  • Crónica: Aparecen un infiltrado leucocitario mononuclear, fibrosis intersticial y atrofia tubular diseminada. En el 80% de los casos es secundaria a otra enfermedad (el 20% resulta de la ingestión prolongada de un fármaco o un tóxico) y es responsable de cerca de 1/3 de las IR crónicas (puede aparecer en enfermedades glomerulares, alterando su progresión). Los síntomas son similares a los de la aguda, pero se diferencian en que no suele aparecer edema, hay poca proteinuria y es infrecuente la hematuria (si estos parámetros aumentan indican coexistencia de enfermedad glomerular). En algunas NTI crónicas se forman cálculos renales.

Se diferencian de las glomérulopatías por la ausencia, en estadios tempranos, de características propias de la lesión glomerular, como el síndrome nefrótico, y por la presencia de defectos en la función tubular.

Los defectos en la función tubular pueden ser leves e incluyen el deterioro de la capacidad de concentrar orina (clínica de poliuria o nicturia, pérdida de sodio y acidosis metabólica) y defectos aislados en la reabsorción o secreción tubulares. Sin embargo, las formas avanzadas pueden ser difíciles de distinguir en la clínica de otras causas de IR.

Entre las causas de la NTI están: infecciones (causan pielonefritis), toxinas y fármacos, anomalías metabólicas (nefropatía por uratos, nefrocalcinosis, etc), factores físicos (NTI por obstrucción crónica de las vías urinarias), neoplasias (el mieloma múltiple origina nefropatía por cilindros de cadenas ligeras) y reacciones inmunitarias (rechazo a transplantes, sarcoidosis y sínd de Sjögren).

De esta forma, los trastornos considerados como formas de NTI son:

  • Pielonefritis aguda y crónica (incluyendo nefropatía pro reflujo).
  • Nefritis túbulo-intersticial inducida por fármacos y toxinas, que comprende: nefritis intersticial medicamentosa, nefropatía por analgésicos, nefropatía asociada a AINE y nefropatía aristolóquica.
  • Otras: Nefropatía por uratos, nefrocalcinosis, nefropatía aguda por fosfatos y nefropatía por cilindros de cadenas ligeras.

NTI INDUCIDA POR FÁRMACOS Y TOXINAS

Las toxinas y fármacos pueden producir lesión renal de 3 formas:

  • Desencadenando una reacción intersticial inmunitaria (nefritis aguda por hipersensibilidad inducida por fármacos).
  • Causando una IR aguda.
  • Ocasionando una lesión tubular sutil, pero acumulativa, con varios años de latencia y que culmina en una IR crónica (nefropatía por abuso de analgésicos).

NTI aguda medicamentosa

Esta alteración se producen principalmente por alergias a Sulfonamidas (Sulfamida), Penicilinas sintéticas (Meticilina o Ampicilina), Rifampicina, Diuréticos (http://es.wikipedia.org/wiki/Tiazida Tiacidas), AINE, Alopurinol y Cimetidina.

El cuadro clínico suele comentar a los quince días de la exposición al fármaco y cursa con fiebre, eosinofilia, exantema en el 25% y anomalías renales (hematuria, proteinuria leve y leucocituria - a menudo con eosinófilos). En el 50% de los casos hay concentraciones crecientes de creatinina sérica o IR aguda con oliguria. La retirada del fármaco agresor consigue la recuperación de cuadro clínico.

Las características de la enfermedad sugieren un mecanismo inmunitario, idiosincrásico y dosis-independiente. Los fármacos actúan como haptenos que se unen covalentemente a algunos componentes citoplasmáticos o extacelulares de las células tubulares, y se convierten en inmunógneos.

Sobre la Patogenia de este proceso podemos decir que la lesión resultante se debe a:

  • Una reacción de hipersensibilidad tardía mediada por IgE (tipo I) en la que aparecen concentraciones séricas de IgE aumentadas, basófilos y células plasmáticas cargadas de IgE.
  • Una reacción de hipersensibilidad diferida (tipo IV) con presencia de infiltrado mononuclear o granulomatoso y pruebas cutáneas positivas frente a los haptenos.

Histológicamente la lesión se centra en el intersticio que se muestra con edema variable e infiltrados de células mononucleares, principalmente linfocitos y macrófagos que se pueden acompañar de eosinófilos y neutrófilos. Algunos fármacos (meticilina, tiacidas) originan granulomas intersticiales no necrotizantes con células gigantes. La necrosis y regeneración tubular son variables y los glomérulos son normales (excepto cuando la causa son AINES que pueden ocasionar síndrome nefrótico).

Nefropatía por analgésicos

Es una NTI crónica con necrosis papilar causada por la ingestión excesiva de mezclas de analgésicos (Fenacetina, Ácido acetilsalicílico, cafeína, paracetamol y codeína). Los pacientes que desarrollan esta enfermedad ingieren grandes cantidades de mezclas de, al menos, 2 analgésicos antipiréticos.

Clínica: Es más frecuente en mujeres. Se produce por el efecto de los analgésicos una lesisón renal con incapacidad para concentrar la orina (hipostenuria). La acidosis tubular contribuye al desarrollo de cálculos en los riñones. Estas pacientes suele sufrir de cefaleas, anemia, síntomas digestivos y HT como cuadros frecuentemente asociados. El deterioro progresivo de la función renal conduce a una Insuficienca Renal Crónica, pero la funciòn renal se puede estabilizar o mejorar si se retira el fármaco. En algunos casos se asocia a carcinoma papilar de células transicionales de la pelvis renal.

Macroscópicamente los riñones son normales o reducidos con atrofia cortical, con fibrosis intersticial e inflamación. Además, en las papilas hay necrosis en varios estadios, calcificación distrófica, fragmentación y desprendimiento de células muertas

La lesión celular se produce por la acción de los metabolitos oxidativos del paracetamol o por la potenciación que ejerce el AAS al inhibir las prostaglandinas, predisponiendo a las papilas a la isquemia.

Aparece una acidosis tubular distal que contribuye al desarrollo de cálculos renales y, en ocasiones, se expulsan las papilas necróticas originando una hematuria macroscópica o un cólico renal por la obstrucción del uréter.

El deterioro progresivo de la función renal conduce a IR crónica, pero la función renal se puede estabilizar o mejorar si se retira el fármaco.

Nefropatía asociada a AINE

El uso de AINE es una causa infrecuente de lesión renal ya que:

  • Los inhibidores no selectivos de la COX tienen un efecto adverso relacionado la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (PGs).
  • Los inhibidores específicos de la COX-2 afectan a los riñones porque dicha enzima se expresa en el riñón humano.

De este modo, los síndromes renales relacionados con AINE son: IR aguda de mecanismo hemodinámico (por reducción de la síntesis de PGs), NTI por hipersensibilidad, NTI aguda y enfermedad por cambios mínimos (conduce a IR y síndrome nefrótico) y nefropatía membranosa.

Nefropatía aristolóquica

Es una NTI crónica causada por ácido aristolóquico o aristoloquina (suplemento de algunas hierbas medicinales) que causa un cuadro de IR y fibrosis intersticial asociada una escasez relativa de leucocitos infiltrantes.

Los fármacos forman aductos covalentes con el ADN que, igual que la nefropatía por analgésicos, se asocia a una mayor incidencia de carcinoma renal y de vías urinarias.

OTRAS NTI

Nefropatía por uratos

Es una NTI relacionada con la hiperuricemia que puede ser de 3 tipos:

  • Nefropatía aguda por ácido úrico: Hay una obstrucción de las nefronas y una IR aguda debidas a la precipitación de cristales de ácido úrico en los túbulos (principalmente en los colectores). Puede aparecer en pacientes con leucemias y linfomas en tratamiento quimioterápico (liberación de ácido úrico de las células tumorales muertas).
  • Nefropatía crónica por uratos o nefropatía gotosa: Aparece en hiperuricemia prolongada por depósito de urato monosódico en forma de espículas aciculares birrefringentes, en el medio ácido de los túbulos distales, los conductos colectores y el intersticio. Se pueden formar tofos con células gigantes de cuerpo extraño, otras células mononucleares y una reacción fibrosa. La obstrucción por uratos causa atrofia y cicatrización corticales.
  • Nefrolitiasis: Aparece en el 22% de los sujetos con gota y el 43% de los pacientes con hiperuricemia secundaria.

Nefrocalcinosis

Es la formación de cálculos y depósitos de calcio en el riñón ocasionada por trastornos asociados a hipercalcemia y que, en grados elevados, provoca NTI crónica e IR.

Inicialmente aparece lesión y distorsión mitocondrial en las células epiteliales de los túbulos y después se deposita el calcio en el citoplasma, las mitocondrias y la membrana basal. Por último, los restos celulares calcificados pueden originar atrofia obstructiva de la nefrona con fibrosis intersticial e inflamación secundaria.

El defecto funcional más precoz es la incapacidad para concentrar la orina y luego aparecen defectos tubulares (acidosis metabólica y nefritis con pérdida de sales).

Nefropatía aguda por fosfatos

Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras

Los tumores malignos no renales, principalmente hematopoyéticos, afectan a los riñones debido a sus complicaciones o por el tratamiento. En el caso del mieloma múltiple, en el 50% de los pacientes aparece una NTI que cursa con IR. Entre los factores que contribuyen al daño renal están:

  • Proteinuria de Bence Jones y nefropatía por cilindros: Aparece en el 70% de los casos de mieloma múltiple y se debe a que las cadenas ligeras son tóxicas para las células epiteliales de los túbulos y, además, se combinan con una glicoproteína urinaria (p. Tamm-Horsfall) en condiciones ácidas formando cilindros tubulares que obstruyen la luz e inducen la reacción inflamatoria. La IR se correlaciona con la presencia e intensidad de la proteinuria.
  • Amiloidosis de tipo AL: Originada por cadenas ligeras libres (normalmente λ).
  • Enfermedad por depósito de cadenas ligeras κ: Se depositan en forma no fibrilar en las membranas basales tubulares causando NTI.
  • Hipercalcemia e hiperuricemia frecuentes en estos pacientes.

Las características clínicas son manifestaciones renales variadas: IR crónica o IR aguda con oliguria.

NEFROPATÍAS ASOCIADAS A ANOMALÍAS METABÓLICAS

Ente las principales causas de nefropatías se encuentran diversas alteraciones metabólicas relacionadas con el equilibrio hidrosalino, la uricemia (nefropatía por uratos), la calcemia (nefrocalcinosis) y la fosfatemia (nefropatía aguda por fosfatos).

Entre las alteraciones del metabolismo cálcico, que producen nefrocalcinosis, se encuentran el hiperparatiroidismo,la intoxicación por vitamina D, la ingesta excesiva de calcio (síndrome de leche y alcalinos), los tumores metastásicos y el mieloma múltiple.

La alteración de la fosfatemia en la nefropatía aguda por fosfatos, puede deberse al consumo de dosis elevadas de soluciones orales de fosfatos en la preparación para la colonoscopia (se acumulan cristales de fosfato cálcico en los túbulos renales). En este caso no aparece hipercalcemia, pero el exceso de carga de fosfatos, probablemente complicado para la deshidratación, provoca la precipitación de fosfato cálcico. La manifestación es una IR de aparición al cabo de varias semanas tras la exposición y la función renal sólo se recupera parcialmente.

La diabetes mellitus es una causa importante de morbilidad y mortalidad renal y la nefropatía diabética es una de las causas principales de IR crónica en EE.UU. Las lesiones afectan originan alteraciones glomerulares (produce proteinuria no nefrótica, síndrome nefrótico e IR crónica), alteraciones arteriolares (causa esclerosis hialina arteriolar que aumenta la susceptibilidad a pielonefritis) y NTI secundarias.

La glomeruloesclerosis diabética se relaciona con la microangiopatía diabética generalizada y sus principales aspectos son:

  • El déficit de insulina, la hiperglucemia y la intolerancia a la glucosa producen alteraciones bioquímicas en la MBG, incluidos el aumento de colágeno tipo IV y fibronectina, el descenso de heparán sulfato y el aumento de producción de radicales libres.
  • La glucosilación no enzimática de las proteínas.
  • Los cambios hemodinámicos y la hipertrofia glomerular producidos por la glomeruloesclerosis diabética.

Por último, las hiperlipidemias imfluyen en la aparición del síndrome nefrótico, ya que los pacientes con dicha alteración renal presentan concentraciones sanguíneas elevadas de colesterol, triglicéridos, VLDL, LDL y apoproteínas, acompañadas de una disminución de los niveles de HDL.

PIELONEFRITIS

Pileonefritis aguda

Inflamación purulenta frecuente del riñón que afecta a la pelvis renal, el intersticio y a los túbulos y que está ocasionada por una infección bacteriana. Manifestación importante de las infecciones urinarias (IU) que suponen una afectación de la vía urinaria inferior (cistitis, prostatitis, uretritis), superior (pielonefritis) o amabas.

Patogenia

Los principales microorganismos causantes son BGN intestinales. E.coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas; suelen dar infecciones de repetición; los cocos Gram positivos como estafilococos y Streptococcus faecalis pueden producir pielonefritis, aunque con menos frecuencia. Hay dos vías para que las bacterias lleguen a los riñones por diseminación hematógena o desde la vía urinaria inferior (infección ascendente). La infección ascendente es el mecanismo más frecuente e importante por el que las bacterias llegan al riñón. El primer paso es la colonización de la uretra distal, desde allí, los microorganismo han de acceder a la vejiga; lo que logran mediante el crecimiento expansivo de las colonias y desplazándose contra el flujo de la orina. Las IU son mas frecuentes en la mujer, en condiciones normales la vejiga es estéril y así permanece a las propiedades antimicrobianas de la mucosa vesical y a la acción de lavado ejercida por el vaciamiento periódico de la orina. En presencia de una obstrucción del flujo de orina o una disfunción vesical, los mecanismos de defensa naturales de la vejiga son insuficientes y se crean las condiciones adecuadas para que aparezca una IU. Desde la orina vesical contaminada los microorganismos ascienden a lo largo de los uréteres para infectar la pelvis y el parénquima renal. Los principales factores predisponentes para la IU son; obstrucción, reflujo vesicoureteral, embarazo e instrumentacion de la vía urinaria (sondas vesicales). La diabetes tiende a incrementar el riesgo de complicaciones graves de la pielonefritis tales como septicemia, papilitis necrosante e infecciones de repetición.

Anatomía Patológica

A simple vista, es característico observar en la superficie renal abscesos bien definidos, de color amarillento y elevados. El hallazgo histológico característico de la pielonefritis aguda consiste en necrosis purulenta o formación de abscesos en el parénquima renal. Cuando el componente obstructivo es destacado, el exudado purulento que ocupa la pelvis, los cálices y el uréter no drena lo suficiente, produciéndose una pionefrosis. Una segunda forma de pielonefritis es la necrosis de las papilas renales, papilitis necrosante o necrosis papilar, común en diabéticos que contraen una pielonefritis aguda. Se observa en la nefritis intersticial crónica asociada al consumo excesivo de analgésico. La característica microscópica patognomónica de la papilitis necrosante es una necrosis bien definida, de color blanco grisáceo o amarillento, de los dos tercios apicales de las pirámides.

Evolución clínica

La pielonefritis aguda se asocia a: obstrucción urinaria, instrumentación de la vía urinaria (sondaje), reflujo vesicoureteral, embarazo, edad y sexo del paciente (tras el primer año de vida y hasta los cuarenta años las infecciones son mucho mas frecuentes en la mujer. Al avanzar la edad aumenta la incidencia en los varones.), lesiones renales preexistentes, DM, inmunodepresión e inmunodeficiencias. El paciente con pielonefritis aguda tienen dolor, fiebre y presentan en la orina cilindros de pus (signos patognomónico)así como leucocitos (piuria).

Pielonefritis crónica y nefropatía por reflujo

La pielonefritis crónica se define como una entidad morfológica en la que predominan la inflamación y la cicatrización intersticial del parénquima renal, acompañadas de cicatrización macroscópica y deformidad del sistema pielocalicial. Es causa de insuficiencia renal crónica y existen dos tipos. Pielonefritis obstructiva crónica: las infecciones recidivantes sobreañadidas a una lesión obstructiva, localizada o difusa, dan lugar a brotes repetidos de inflamación renal con cicatrización, que con el tiempo originan una pielonefritis crónica.

Pielonefritis crónica asociada a reflujo (nefropatía por reflujo): es la forma más frecuente de pielonefritis crónica con cicatrización y se debe a la superposición de una IU sobre un reflujo vesicoureteral congénito y un reflujo intrarenal. Puede ser uni o bilateral.

Anatomía Patológica

Las lesiones en caso de ser bilaterales, no son iguales en los dos riñones; no hay reducción simétrica del tamaño. La característica fundamental de la pielonefritis crónica es la cicatrización que afecta a la pelvis, los cálices o a ambos y que provoca un aplanamiento capilar con una deformidad llamativa de los cálices. Fibrosis intersticial irregular e infiltrado inflamatorio por linfocitos, células plasmáticas y, en ocasiones, neutrofilos. Dilatación o contracción de los túbulos con atrofia del epitelio de revestimiento. Infiltración inflamatoria crónica y fibrosis de la mucosa y la pared de los cálices. Alteraciones vasculares semejantes a las que se observan en la arteriosclerosis hialina o proliferativa secundaria a la frecuente hipertensión arterial asociada. También es típica la tiroidización (ya que las células se disponen simulando la histología de un tiroides).

Evolución clínica

Hipertensión arterial, si la enfermedad es bilateral y progresiva, habrá disfunción tubular con perdida de la capacidad de concentración, que se pone de manifiesto por poliuria y nicturia. También tendrán dolor y fiebre.

Necrosis tubular aguda

La necrosis tubular aguda (NTA), es una entidad clínico histológica caracterizada, desde el punto de vista morfológico, por una destrucción de las células epiteliales tubulares y clínicamente por una anulación aguda de la función renal. Es la causa mas frecuente de insuficiencia renal aguda, en ella hay una supresión brusca de la función renal y del flujo d orina, que disminuye a menos de 400 mL (oliguria) en 24 h.

Etiología

Desde los traumatismos graves, a la pancreatitis aguda, pasando por septicemia, tiene en común un periodo de riego sanguíneo insuficiente de los órganos periféricos, casi siempre asociado a hipotensión y shock, se denomina NTA isquémica. Las transfusiones de sangre incompatibles y otras crisis hemolíticas pueden dar cuadros parecidos. El segundo patrón es la NTA nefrotoxica, por toxinas entre las que figuran metales pesados, disolventes orgánicos, fármacos…

Patogenia

La isquemia ocasiona numerosas anomalías estructurales en las células epiteliales, hay pérdida de polaridad celular, que es una alteración inicial importante. Aumento de la liberación de sodio en los túbulos dístales, lo que, a través del sistema de retroalimentación túbulo glomerular, provoca vasoconstricción. La lesión isquémica de las células tubulares favorece la expresión de citoquinas y de moléculas de adherencia que atraen e inmovilizan a leucocitos; estos contribuyen también a la lesión histica.

La lesión renal isquémica se caracteriza a si mismo por alteraciones hemodinámicas graves que disminuyen la TFG. La mas importante es la vasoconstricción intrarrenal, la lesión endotelial subletal que incrementa la liberación del vasoconstrictor endotelial endotelina y aminora la producción de Óxido nítrico.

Anatomía patológica

Necrosis de segmentos cortos de los túbulos. La mayor parte de las lesiones afectan a la porción recta del túbulo proximal y a la rama ascendente gruesa. Se aprecia una rotura, difícil de detectar, de la membrana basal (tubulorrexia). Presencia de cilindros proteináceos en los túbulos dístales y conductos colectores formados por proteína de Tamm Horsfall. El intersticio suele mostrar edema generalizado, junto con infiltrado inflamatorio leve formado por leucocitos, linfocitos y células plasmáticas. La NTA toxica es muy parecida aunque la necrosis es más marcada en los túbulos proximales y la membrana tubular basal suele estar respetada.

Evolución clínica

Podemos distinguir varias fases:

  1. Fase inicial: dura 36 h y, en la forma isquémica de la NTA, hay una ligera disminución de la excreción de orina con elevación del nitrógeno ureico sanguíneo.
  2. Fase de mantenimiento: 2-6 días. La diuresis disminuye mucho, situándose casi siempre entre 50 y 400 mL al día. Hay signos de uremia y sobrecarga hídrica.
  3. Fase de recuperación: Aparece un aumento del volumen de orina que alcanza hasta 3 L al día a lo largo de varios días. Hay una mayor vulnerabilidad a la infección.

REFERENCIAS

  1. Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo, Transplante renal, Panamericana, 2007
  2. Steinberg, Steven M. McKay, Kidney Transplantation: A Guide to the Care of Kidney Transplant Recipients, Springer, 2011
  3. Edwina Brown, Julie Morgan, Jeremy Levy, The Oxford Handbook of Dialysis, Oxford University Press, 2001
  4. F. Charles Brunicardi; Dana K. Andersen; Timothy R. Billiar;David L. Dunn; John G. Hunter; Raphael E. Pollock. "Schwartz, Principios de Cirugía". 8ª Ed. McGrawHill. Pp: 295-332. ISBN 9701053737
  5. "Patología estructural y funcional" Robbins y Cotran 8ª Edición. ISBN 9788480866606
  6. MedlinePlus: Nefritis intersticial
  7. Manual Merck: CAPITULO 124. Nefritis