Enfermedades del timo

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Enfermedades del Timo y del Bazo

Contenido

Introducción

El timo es una glándula, y es uno de los controles centrales del sistema inmunitario del organismo, twniendo un importante papel en la inmunidad mediada por células.

Generalmente consta de dos lóbulos y se localiza en el mediastino, detrás del esternón. Una capa de tejido conectivo envuelve y mantiene unidos los dos lóbulos tímicos; mientras que una cápsula de tejido conectivo delimita por separado cada lóbulo. Su estructura aparece completamente desarrollada en el tercer mes de gestación (de 12 a 15 g), y continúa creciendo hasta la pubertad donde alcanza su máximo crecimiento (entre 30 y 40 g). Luego involuciona atrofiándose de forma progresiva, produciéndose el reemplazo del tejido tímico con tejido adiposo y conectivo y alcanzando, en la edad adulta, unos 10 ó 15 g, siendo sustituido buena parte de él por tejido adiposo. El timo también puede involucionar en niños y adultos jóvenes como respuesta a estímulos estresantes intensos, entre los que se incluye la infección por VIH.

El timo ejerce una clara influencia sobre el desarrollo y maduración del sistema linfático y en la respuesta defenso-inmunitaria de nuestro organismo. También puede influir en el desarrollo de las glándulas sexuales y en el crecimiento del individuo.

El timo está compuesto por células epiteliales y del estroma derivadas de la bolsa faríngea y de precursores linfoides derivados de las células mesodérmicas. Las células epiteliales corticales tiene citoplasma en abundancia y ncleos vesiculares pálidos, con cromatina dispersa y nucléolos pequeños. Las células epiteliales de la médula están empaquetadas más densamente, suslen tener una forma fusiforme con núcleo hipercromático y oval, citoplasma escaso y sin prolongaciones. Agrupaciones en remolino de estas células forman los denominados corpúsculos de Hassall, los cuales presentan un centro queratinizado muy característico.

Por otra parte, además de timocitos y células epiteliales, dentro del timo encontramos macrófaogs, células dendríticas, pocos linfotitos B, en muy pocas ocasiones neutrófilos y eosinófilos y células mioides diseminadas que se asemejan a las musculares. Estas últimas células están relacionadas con la miastenia gravis.

El timo es el sitio al que emigran los precursores de la médula ósea encargados de diferenciarse en células T para completar su diferenciación. Al igual que muchos órganos está organizado en regiones funcionales, en este caso la corteza y la médula. La corteza del timo contiene cerca de 85% de las células linfoides y la médula el casi 15% restante.

Trastornos del desarrollo

La hipoplasia o aplasia del timo se ve en el síndrome de DiGeorge, que se caracteriza por defectos importantes de la inmunidad celular y anomalías variables del desarrollo de la paratiroides que se asocian a hipoparatiroidismo. El síndrome de DiGeorge se asocia a menudo a otros defectos del desarrollo dentro del síndrome de deleción 22q11. Los quistes tímicos aislados son lesiones poco frecuentes que normalmente se descubren accidentalmente en el estudio post mortem o durante la cirugía. Raramente exceden los 4 cm de diámetro, pueden ser esféricos o arborizantes, y están recubiertos por un epitelio estratificado o columnar. El contenido del líquido puede ser seroso o mucinoso, y a menudo se puede volver hemorrágico. Aunque los quistes aislados no son clínicamente significativos, las masas neoplásicas del timo (de cualquier origen) comprimen y distorsionan el timo normal adyacente y causan la formación de quistes. Por lo tanto, ante la presencia de una lesión quística en el timo en un paciente sintomático, se debe iniciar una búsqueda minuciosa de una neoplasia, en particular un linfoma o un timoma.

Hiperplasia tímica

Hiperplasia tímica nos indica la aparición de folículos linfoides dentro del timo, un estado conocido como hiperplasia folicular tímica.

El peso total del timo suele ser normal, aunque puede aumentar. Los folículos contienen centros germinales y se componen sobre todo de linfocitos B (que en el timo normal están en un número pequeño) que contienen IgM e IgD. Los folículos tienden a ocupar y distorionar las zonas medulares.

Aunque la hiperplasia tímica puede ocurrir en diversos estados inflamatorios e inmunológicos crónicos, se encuentra con más frecuencia en la miastenia gravis, entre el 65 y el 75% de los pacientes con miastenia gravis presentan hiperplasia folicular del timo.

Curiosamente, las células epiteliales del timo y las células musculares contienen la proteína receptora de la aceticolina (receptor nicotínico), lo que apunta hacia el posible origen de los anticuerpos dirigidos contra ese receptor. La hiperplasia folicular del timo también se da en otra enfermedades, en las que participa la autoinmunidad, como la enfermedad de Graves, la enfermedad de Addison, el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia y la artritis reumatoide.

Timoma

El término timoma es generalmente utilizado para describir neoplasias del timo que no presentan atipia manifiesta del componente epitelial. Cuando un tumor tímico exhibe claramente atipia citológica y características histológicas que ya no son específicas del timo, se le conoce como carcinoma tímico o timoma tipo C. Se desconoce la etiología de estos tumores. Los timomas y los carcinomas tímicos constituyen neoplasias del mediastino anterior poco comunes, representando menos del 1,5% de todos los tumores. Los carcinomas tímicos son aún menos frecuentes. En general, los timomas son lesiones indolentes con tendencia a la agresividad local y a producir metástasis tardías. Los carcinomas tímicos, sin embargo, tienen mayor riesgo de recaída a distancia y peores índices de mortalidad.

El diagnóstico diferencial incluye tumores neuroendocrinos, tumores de células germinales, linfomas, tumores estromales, hiperplasia tímica, quiste tímico, tumores metastásicos y cáncer de pulmón. La edad de presentación habitual es entre los 40 y 60 años. Aproximadamente el 30% de los pacientes se encuentra asintomático en el momento del diagnóstico, y se detectan como hallazgo en una radiografía realizada por otro motivo. En el resto de los casos se presentan fundamentalmente con tos, dolor torácico o disnea. Entre los síndromes paraneoplásicos autoinmunes que se relacionan con el timoma destaca por su frecuencia la miastenia gravis,y parece que condiciona mejor pronóstico. También son habituales la polimiositis, tiroiditis y síndrome de Sjögren, entre otros. Además, la aplasia pura de serie roja y la hipogammaglobulinemia afectan aproximadamente del 5 al 10% de los pacientes con timomas.

Los enfermos con timomas tienen un aumento en el riesgo de desarrollar tumores secundarios. Debido a este aumento en el riesgo de desarrollar tumores secundarios y al hecho de que el timoma pueda reaparecer después de un largo intervalo, se recomienda seguimiento de por vida. Los timomas, todo tumor benigno o maligno derivado de las células del timo, son un grupo muy heterogéneo de tumores de etiología desconocida. En general, los timomas son tumores de escasa malignidad, con más tendencia a la recidiva local que a la metástasis y frecuentemente se asocian con síndromes paraneoplásicos, los más frecuentes son: Miastenia Gravis, Aplasia pura de las células rojas , e hipogammaglobulinemia.

El timoma es la causa más frecuente de masa mediástínica anterior en adultos(20%) y compone aproximadamente el 40% de todas las masas mediastínicas.

La incidencia general del timoma es de 0,15 casos por 100.000, según los datos del National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program.

En los niños, son mucho menos frecuentes representando sólo el 15% de todas las masas mediastínicas. Los timomas afectan a ambos sexos por igual, no muestran asociación con ningun haplotipo HLA en particular y se observan con mayor frecuencia en la 5ª ó 6ª década de la vida.

Clasificación histológica

La más empleada es la clasificación realizada por la Organización Mundial de la Salud.

Timoma

Es un tumor tímico en el cual el componente epitelial no presenta atipia clara y mantiene las características histológi- cas específicas del timo normal. Los linfocitos inmaduros no neoplásicos están presentes en número variable dependiendo del tipo histológico de timoma.

Timoma tipo A

Es el menos frecuente de todos ellos. El tumor está compuesto de células epiteliales tímicas neoplásicas que carecen de atipia o muestran atipia ligera, y están acompañadas de escasos linfocitos no neoplásicos. La apariencia de este tumor puede confundirse con la de una neoplasia mesenquimal, y la mayoría están encapsulados. Aproximadamente el 17% de ellos se asocia a miastenia gravis. El pronóstico para este tipo de tumor es excelente, con tasas de supervivencia a largo plazo (de 15 años o más) cercanas al 100%.

Timoma tipo AB

También llamado timoma mixto. Supone aproximadamente el 30% de todos los timomas. Morfológicamente, el timoma tipo AB es un tumor tímico en el que focos que tienen características de timoma tipo A están mezclados con focos ricos en linfocitos no neoplásicos. El pronóstico para este tipo de tumor es bueno, y según los informes de dos estudios retrospectivos tienen tasas de supervivencia a largo plazo (15 años o más) de aproximadamente un 90%.

Timoma tipo B1

El timoma tipo B1 o timoma linfocítico constituye aproximadamente del 10 al 20% de todos los timomas. Hasta un 60% de todos los casos podrían estar relacionados con la miastenia gravis. Morfológicamente es simi- lar al timo normal y contiene un gran número de células casi indistinguibles de la corteza del timo, con áreas que asemejan la médula tímica. Distinguir un timoma de este tipo del timo normal puede ser muy difícil bajo el examen microscópico. El pronóstico es bueno, con una tasa de supervivencia a largo plazo de alrededor del 90%.

Timoma tipo B2

Del 20 al 36% de todos los timomas son B2. El componente epitelial neoplásico se compone de células con núcleos vesiculares, entre una gran agrupación de linfocitos no neoplásicos. Este tipo de timoma semeja al tipo B1 por la predominancia de linfocitos, pero los focos de diferenciación medular son menos evidentes o están ausentes. Hasta el 70% de los casos presentan miastenia gravis. La supervivencia a largo plazo es peor que en los tipos de timomas previos, ya que a 20 años alcanza aproximadamente el 60%.

Timoma tipo B3

También llamado timoma epitelial, atípico, o carcinoma tímico bien diferenciado. Supone del 10 al 15% de todos los timomas. Está compuesto fundamentalmente de células epiteliales redondas o poligonales con atipia ligera o ausente. Las células epiteliales están mezcladas con un componente escaso de linfocitos no neoplásicos. Casi la mitad de ellos presentan miastenia gravis. La supervivencia a 20 años es de aproximadamente el 40%.

Carcinoma tímico

Aunque algunos autores lo consideran como un grado más avanzado del timoma invasor, constituye una tumoración con distinto comportamiento biológico y características citoestructurales similares a los carcinomas de otras localizaciones. Se encuentra encapsulado en menos del 15% de los casos. Histológicamente se compone de células muy atípicas con múltiples mitosis y áreas de necrosis. El carcinoma tímico o timoma tipo C es un tumor epitelial con una clara atipia citológica y un conjunto de características no específicas al timo, sino parecidas a las que se observan en los carcinomas de otros órganos. En contraste con el timoma tipo A y tipo B, los linfocitos presentes son maduros y generalmente están mezclados con células plasmáticas. Se sospecha que podría surgir de la transformación maligna de un timoma preexistente. Suelen estar avanzados en el momento del diagnóstico. La supervivencia es claramente inferior a la de otros timomas (a los 10 años, un 30% de supervivientes15). Como comentamos anteriormente, es poco común la existencia de enfermedades autoinmunes relacionadas.

Anatomía patológica

Los timomas son tumores epiteliales y todos tienen potencial maligno, por lo que el factor pronóstico principal es si son infiltrantes o no infiltrantes. Alrededor del 65% están encapsulados y son no infiltrantes.

Las células epiteliales neoplásicas están mezcladas con timocitos, con pérdida de la definición corticomedular normal. Los centros germinales no son infrecuentes entre áreas afectadas por tumor.

Las células afectadas pertenecen comúnmente al compartimento epitelial cortical y los timocitos tienen las propiedades inmunofenotípicas de normales e inmaduros CD4+/CD8+.

Clasificación

La OMS propuso la siguiente clasificación:

  • Grado A. Células ahusadas u ovales
  • Grado B. Células redondas o poligonales
  • Grado AB. Mezcla de A+B
  • Grado B1. Los tumores muestran áreas con el aspecto de la corteza y de la médula de un timo con función normal
  • Grado B2. Células epiteliales dispersas con densos infiltrados linfocíticos
  • Grado B3. Células epiteliales con atipia nuclear con escasos linfocitos
  • Grado C. Tumores fácilmente reconocibles como carcinomas (carcinoma escamoso, mucoepidermoide, etc)

Aunque se han descrito numerosos tipos histológicos de timoma predominan los timomas corticales y los carcinomas bien diferenciados. Los timomas y los carcinomas tímicos son tumores epiteliales del timo. El término timoma generalmente se utiliza para describir neoplasias que no presentan atipia manifiesta del componente epitelial, en cuyo caso sería un carcinoma tímico (también conocido como timoma tipo C).

Los carcinomas tímicos son poco frecuentes y se notificó que constituyen solamente 0,06% de todas las neoplasias tímicas. En general, los timomas son tumores de escasa malignidad, con más tendencia a la recidiva local que a la metástasis. Sin embargo, los carcinomas tímicos son típicamente invasores con un riesgo más alto de recaída y muerte.

Clínica

Aproximadamente de un tercio a la mitad (40-50%) de los pacientes son son asintomáticos siendo descubiertos de manera incidental en radiografías de tórax de rutina.

Los pacientes sintomáticos pueden presentar dolor torácico, tos, disnea, fiebre, sibilancias, fatiga, pérdida de peso, sudoración nocturna, disfagia, ronquera, anorexia e infecciones recurrentes de las vías respiratoriasun.

Con menor frecuencia, los pacientes pueden presentar obstrucción de la vena cava superior o síndrome de Horner.

un 40% de los pacientes padecen otra enfermedad sistémica autoinmunitaria relacionada con el timoma. Cerca del 30% padece miastenia gravis que cursa con debilidad muscular y entre los enfermos con miastenia gravis del 10 al 15% tiene un timoma. un 70% de los pacientes con timoma tienen otra enfermedad sistémica.

Miastenia Gravis y Timo

La miastenia gravis es la enfermedad autoinmune más frecuentemente asociada a timoma. Es una enfermedad autoinmune de causa desconocida. produce un bloqueo de los receptores de acetilcolina de la placa neuromuscular debido a que se producen autoanticuerpos contra dichos receptores. Esto provoca una debilidad muscular por defecto en la contracción. Además, se produce una destrucción por endocitosis de los receptores que lleva a una atrofia y a un aplanamiento de las vellosidades de la zona postsináptica. Las células mioides y las epiteliales del timo contienen receptores para la acetilcolina que, bajo un estímulo etiológico desconocido, desencadenarían la enfermedad. La autoinmunidad en el humano depende de la producción de autotolerancia. El timo es el órgano central en el cual se genera la autotolerancia inmunológica. Es el lugar donde los LT se multiplican y diferencian hasta alcanzar la madurez funcional y la especificidad antigénica. Además dentro del timo son eliminadas clonas de células T con potencial autorreactividad para establecer autotolerancia.

El timo podría ser el lugar de origen de la Miastenia Gravis (MG) ya que el 80% de los pacientes con MG hay anormalidades tímicas: aproximadamente el 10% tienen timoma, el 70% hiperplasia folicular y el 20% atrofia tímica.

Existen dos picos de edad en los que se produce esta enfermedad. Uno de ellos en jóvenes, fundamentalmente en mujeres (2:3) y el otro sobre la quinta década de la vida con la misma incidencia para ambos sexos.

Manifestaciones clínicas

Se caracteriza por una debilidad muscular y fatiga fácil, generalmente gradual y de intensidad fluctuante, empeorando generalmente a medida que el día avanza. Empeora con el ejercicio, con el estrés psíquico, la menstruación y las infecciones y mejora con el reposo. Los síntomas oculares (ptosis palpebral y diplopía) son los más frecuentes. También son frecuentes la disartria, la disfagia y la regurgitación. Se produce una debilidad en las extremidades de predominio proximal. Se pueden presentar síntomas de otras enfermedades autoinmunes, ya que frecuentemente existe una asociación con estas, siendo las más frecuentes las enfermedades tiroideas. Los síntomas se pueden clasificar en distintos grados según la clasificación de Osserman. Se habla de crisis miasténica cuando la debilidad muscu- lar alcanza la musculatura respiratoria provocando una insu- ficiencia respiratoria, o la debilidad bulbar genera un trastor- no de la deglución que aumenta el riesgo de aspiraciones. Suelen estar causadas por situaciones de estrés tanto físico como psíquico.

Diagnóstico

Es muy indicativo de la enfermedad la positividad para el denominado test del tensilon, que consiste en la administración intravenosa de cloruro de edrofonio (inhibidor de la acetilcolinesterasa), produciéndose una mejoría espectacular de los síntomas a los 30 segundos. Finaliza el efecto a los 3 minutos. La electromiografía es útil tanto para el diagnóstico como para el diagnóstico diferencial con otras miopatías, neuropatías y el síndrome de Eaton-Lambert. Se produce una amplitud decreciente de la respuesta muscular, alcanzando de forma característica niveles mínimos a la quinta estimulación. La electromiografía con monofibra es más sensible, pero menos específica, y nos muestra de manera característica ante estímulos repetidos el aumento de los bloqueos de conducción y del jitter o la variación de la respuesta. La determinación de anticuerpos séricos antirreceptor de acetilcolina mediante radioinmunoanálisis es positiva en el 90% de los pacientes con miastenia generalizada y en el 50% de las formas oculares. Es necesaria la realización de una TAC torácica para de- tectar la existencia o no de timoma e hiperplasia tímica.

Tratamiento

La primera línea del tratamiento farmacológico son los inhibidores de la acetilcolinesterasa, como el bromuro de piridostigmina, el bromuro de neostigmina y el cloruro de ambenonium. Estos fármacos aumentan la efectividad y la duración de la acetilcolina en la placa motora. Se usan como tratamiento sintomático en las formas oculares puras y asociados a otros fármacos en las formas generalizadas. Su sobredosificación conduce a la aparición de síntomas muscarínicos como el aumento de las secrecciones, náuseas, dolor abdominal y crisis colinérgicas. Los corticoides se utilizan cuando fallan los fármacos anticolinesterásicos, para mejorar la fuerza previa a la realización de la timectomía y cuando no existe remisión tras la cirugía. Los inmunosupresores se aplican tras el fracaso o contraindicación de los corticoides. Los más usados son la azatioprina y la ciclofosfamida. La realización de plasmaféresis o la administración de inmunoglobulinas se reservan para pacientes con miastenia severa generalizada resistente a otros tratamientos, crisis miasténicas y la preparación para la cirugía cuando el resto de la medicación no consigue una buena situación funcional. La timectomía es obligada si existe timoma asociado debido al carácter potencialmente invasivo local del tumor y a la producción de metástasis. puede estar indicada en las formas generalizadas en edades inferiores a los 55-60 años, obteniéndose mejores resultados que con el tratamiento médico. A partir de los 60 años la mortalidad y la morbilidad de la intervención aconsejan otras formas de trata- miento. Existen amplios estudios que documentan mejoría e incluso la desaparición de la sintomatología tras la timectomía a pesar de no visualizarse tumoraciones significativas en las pruebas de imagen, por lo cual se recomienda también la resección quirúrgica de la glándula en aquellos pacientes con miastenia gravis sin timoma que presentan una mala respuesta al tratamiento farmacológico. La resección se puede hacer de forma segura tanto por vía transesternal como toracoscópica, si bien en este caso existen controversias acerca de su efectividad.

Bazo

Este órgano equivale a los ganglios del sistema linfático, pero en el sistema circulatorio. Entre sus funciones encontramos: filtración de la sangre y su participación en el sistema inmune frente a los Ag transportados en el torrente sanguíneo. Además es un depósito de células fagocíticas mononucleadas en la pulpa roja y células linfoides en la pulpa blanca.

En el adulto pesa unos 150 g y mide 12 cm de longitud, 7 cm de ancho y 3 cm de grueso, aproximadamente.

El parénquima está recubierto por una cápsula de tejido conectivo. La superficie de corte está punteada debido a los folículos esplénicos de la pulpa blanca o de Malpighi. La pulpa blanca está formada por células linfoides que rodean a las arterias esplénicas de tamaño medio. Alrededor de estas arterias hay un collar de linfocitos T, llamado vaina linfática periarteriolar. Esta vaian se expande por uno de sus lados para formar nódulos linfoides compuestos por linfocitos B. ante un estímulo antigénico se forman centros germinales en estos conjuntos de células B. finalmente el sistema arterial termina en arterias penicilinas finas rodeadas por una sola capa de linfocitos que desaparecen cuando los vasos entran en la pulpa roja.

Por su parte, la pulpa roja está atravesada por sinusoides vasculares de paredes finas, separados por los cordones de Billroth. Estos sinusoides están tapizados por un endotelio abierto o discontino para el paso de las células sanguíneas.

Al pasar por la pulpa roja, la sangre puede seguir dos vías para llegar a las venas esplénicas: pueden fluir a través de los capilares de los cordones esplénicos hacia los sinusoides esplénicos adyacentes para llegar a las venas (circuito abierto) o pueden ir directamente a las venas esplénicas (circuito cerrado). El último circuito es más rápido.

La mayoría de las altercaciones anatómicas del bazo suponen un aumento de tamaño debido a procesos sistémicos, que potencian alguna función esplénica. Estas funciones pueden concernir a la eliminación de elementos indeseables de la sangre por fagocitosis en los cordones, al sistema inmunitario en el que actúa como órganos secundario, al suministro de células hematopoyéticas, y al secuestro de elementos formes de la sangre.

Es importante saber que a pesar de sus numerosas funciones, la ausencia de actividad esplénica solo tiene una repercusión clínica importante: mayor susceptibilidad a la infección diseminada por bacterias encapsuladas.

Funciones del bazo

- Eliminación de elementos indeseables de la circulación sanguínea: Estos elementos se retiran del torrente circulatorio mediante fagocitosis que se realiza en los cordones esplénicos. Aproximadamente 1 de cada 120 hematíes es eliminidao diariamente mediante fagocitosis. Los fagocitos esplénicos tambíen tiene una importante función en la eliminación de hematíes y leucocitos dañados, eritrocitos convertidos en cuerpos extraños al ser recubiertos por anticuerpos y células rojascon anormalidades típicas de varias anemias hemolíticas hereditarias. Gran parte de esta eliminación de sustancias se da gracias al paso de los hematíes por los cordones esplénicos; para ello, tiene que deformarse, a veces de forma extrema. Los hematíes que presentan una elasticidad alterada (disminuida), no serán capaces de deformarse, quedando atrapados dentro de los cordones donde más tarde serán fagocitados por macrófagos. Por otra parte, los macrófagos esplénicos también son los encargados de realizar el "pitting" o "picado" de los hematíes. Este proceso consiste en la eliminación de inclusiones de los hematíes como por ejemplo los cuerpos de Heinz. Por último, los fagocitos del bazo también eliminan de la sangre otras partículas como por ejemplo bacterias, macromoléculas producidas de manera anolmal en trastornos congénitos del metabolismo y restos celulares de diverso origen.

- Función inmune: el bazo es un órgano secundario implicado en la inmunidad. Las células dendríticas de la vaina linfática periarterial atrapan antígenos y los presentan a los linfocitos T, tras esto las células T y B interaccionan en la pulpa blancay se generan células plásmáticas productoras de anticuerpos que se localizarán en la pulpa roja principalmente.

- Hematopoyesis: el bazo constituye una fuente de células hematopoyéticas, principalmente antes del nacimiento, aunque se puede reactivar la hematopoyesis esplénica en situaciones de anemia intensa. Esta función se da principalmente en la pulpa roja esplénica.

- Secuestro de parte de los elementos formes de la sangre: El bazo humano carece de contractilidad, por lo tanto no puede movilizar elementos formes, no obstante, esto no es así. El bazo humanocontiene en condiciones normales alrededor de 30 a 40 ml de hematíes, pero si hay esplenomegalia, esta cifra se multiplica. Por otra parte, el bazo en condiciones normales contiene entre el 30% y el 40% de la masa plaquetaria total, dato que asciente hasta el 80% - 90% en condiciones de esplenomegalia. Este reclutamiento plaquetario en el bazo puede producir trombocitopenia. Por el mismo mecanismo, el bazo en situación esplenomegálica puede aumentar el número de leucocitos retenidos en él. (1,2)

Patología del bazo

La patología esplénica puede aparecer por diversas causas entre las que destacan:

- Alteraciones anatómicas.

- Tastornos de causas vasculares.

- Traumatismos.

- Enfermedades de tipo infeccioso.

- Enfermedades de tipo hematológico.

- Enfermedades de depósito.

- Patología tumoral.

A grandes rasgos podemos clasificar la patología esplénica según su tamaño( esplenomegalia, bazo anormal o atrófico), según la función del bazo( hiperesplenismo e hipoesplenismo), según el origen de la patología (primario o idiopático y secundario) y según la etiología de la patología (malformaciones, infecciones, depósito, alteraciones circulatorias...).

Esplenomegalia

El amento del tamaño esplénico en proporciones considerables provoca una sensación de pesadez en el hipocondrio izquierdo, molestias después de comer por la presión del estómago y el secuestro de un número significativo de elementos sanguíneos. Este secuestro produce un hiperesplenismo, caracterizado por esplenomegalia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, hiperplasia de os precursores medulares de los tipos celulares deficientes, y corrección de las citopenias sanguíneas tras la esplenectomía. Las citopenias se deben probablemente al secuestro de los elementos formes y fagocitosis por los macrófagos esplénicos.

Esplenitis aguda inespecífica

El bazo aumenta de tamaño ante una infección transportada por la sangre, debido a los microbios y citocinas liberadas..

Microscópicamente el principal cambio es la congestión aguda de la pulpa roja que puede comprimir a los folículos linfoides. Suelen existir neutrófilos, células plasmáticas y eosinófilos en la pulpa blanca y roja. A veces hay una necrosis aguda de los centros de los folículos esplénicos. No es frecuente la formación de abscesos.

Esplenomegalia congestiva

La congestión venosa crónica puede producir un agrandamiento esplénico. Esta congestión puede ser de origen sistémica por trastornos intrahepáticos o pueden ser de origen extrahepático. Cualquier causa conlleva a hipertensión portal o esplénica.

Algunos tipos de cirrosis hepática pueden producir esplenomegalia congestiva. La fibrosis hepática de la esquistosomiasis causa esplenomegalia congestiva muy intensa, mientras quela cicatrización fibrosa difusa de la cirrosis alcohólica y la cirrosis pigmentada también puede provocar también un agrandamiento intenso.

Por otro lado, la obstrucción de la vena porta extraheática o esplénica también producen esplenomegalia congestiva

En esta patología el bazo llega a pesar 5 kg. La cápsula suele ser gruesa y fibrosa. La superficie de corte tiene un aspecto carnoso. Microscópicamente, la pulpa roja está congestiva en la fase temprana, pero cada vez se hace más fibrosa y celular. El aumento de la presión venosa portal produce un depósito de colágeno en la membrana basal de los sinusoides, que parecen dilatados. Todo esto produce una lentitud de saso de la sangre que queda más tiempo expuesta a los macrófagos, lo que conduce a la destrucción masiva (hiperesplenismo). Suelen existir punto de hemorragia aguda o antigua, que dan lugar a los nódulos de Gandy-Gamma.

Hiperesplenismo

El bazo es un órgano linfoide con funciones relacionadas con el sistema inmunológico asícomo el almacenamiento y depuración de la sangre.

Está rodeado de una càpsuna fibrosa que envía tabiques al interior, dividiéndolo en varios compartimentos. En cada uno de ellos penetra una arteria rodeada por una densa masa de linfocitos en desarrollo (pulpa blanca. En la parte más externa de estos compartimentos se observa una red reticular de fibras sumergidas en sangre procedente de las arteriolas (pulpa roja. Una vez atravesada dicha red, la sangre se concentra en los senos venosos para volver a la circulación general.

El hiperesplenismo es el estado de hiperfunción del bazo observado en una minoría de pacientes con esplenomegalia. El aumento de tamaño y función del órgano hacen que la función fagocítica de células sanguíneas sobrepase a la capacidad productora de dichas células por parte de la médula ósea, lo que produce un descenso en los niveles de uno o varios elementos sanguíneos. Por ello, en situaciones en las que es necesario la práctica de una esplenectomía, la citopenia revierte en pocas semanas.

Etiología

Dado que el hiperesplenismo conlleva necesariamente la esplenomegalia, cualquier patología que desencadene dicho trastorno puede actuar como factor causal.

  • Infecciones: esplenitis inespecífica de varias infecciones diseminadas por vía hematógena, mononucleosis infecciosa, tuberculosis,fiebre tifoidea, citomegalovirus, malaria, sífilis, histoplasmoxis, toxoplasmosis...
  • Situaciones congestivas por hipertensión portal: cirrosis hepática, trombosis portal o esplénica, insuficiencia cardiaca.
  • Trastornos hematolinfoides: linfoma de Hodgkin, mieloma múltiple, anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica...
  • Trastornos autoinmunes: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico.
  • Enfermedades de depósito: enfermedad de Gaucher, mucopolisacaridosis, enfermedad de Niemann-Pick.
  • Otros: amiloidosis, neoplasias y quistes primarios, neoplasias secundarias.

Clínica

  • Anamnesis: molestias abdominales, saciedad precoz, dolor pleurítico en hipocondrio izquierdo, dolor irradiado al hombro izquierdo.
  • Exploración física: esplenomegalia, auscultación de un roce en el hipocondrio izquierdo, signos de las citopenias.

Pronóstico

La trombocitopenia no suele tener trascendencia clínica gracias a la posibilidad de movilizar plaquetas desde el hígado si fuera necesario.

Las citopenias pueden corregirse mediante la esplenectomía. Además, la esplenectomía puede aliviar la hipertensión portal.

Hipoesplenismo

Disminución o pérdida parcial de las funciones normales del bazo por causa de una enfermedad, por la existencia de múltiples infartos que prácticamente hagan desaparecer el tejido esplénico, como en la anemia drepanocítica, o por mecanismos desconocidos, como en la enfermedad celíaca y la colitis ulcerosa; o bien pérdida total de las funciones del bazo tras extirpación quirúrgica o esplenectomía. Las consecuencias de la disminución de las funciones del bazo son de dos tipos, modificaciones de la cantidad y calidad de las células sanguíneas y aumento del riesgo de sufrir infecciones graves:

  • Cambios hematológicos. Tales como leucocitosis y trombocitosis leves porque el bazo deja de secuestrar estas células, o aparición en la serie roja de dianocitos e inclusiones extrañas como los cuerpos de Howell-Jolly o partículas de hierro por fallo en el aclaramiento celular.
  • Riesgo de infecciones. El hipoesplenismo incrementa la frecuencia y la gravedad de algunas infecciones por razones complementarias: a) queda limitada la capacidad para la síntesis de anticuerpos independientes del timo , por lo que se limita la respuesta a microorganismos con cápsula (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Escherichia Coli), y b) se altera el secuestro de muchos microorganismos, por lo que infecciones moderadas en pacientes con función esplénica normal revisten mucha gravedad (Plasmodium, Babesia o Capnocytophaga canimorsus)

Los pacientes con hipoesplenismo también presentan un mayor riesgo de padecer enfermedades vasculares y autoinmunes, y de desarrollar tumores sólidos.

El hipoesplenismo, si no hay evidencia por el antecedente de esplenectomía, se puede demostrar comprobando que el bazo, ausente o funcionalmente anulado , no “aclara” hematíes marcados y dañados por el calor que han sido introducidos en la circulación.

En el caso de la anemia drepanocítica ( hemoglobinopatía hereditaria) la presencia de una hemoglobina anómala transforma el eritrocito en una célula rígida con forma de hoz tras la desoxigenación. Esto se traduce en una obstrucción microcirculatoria con hipoxia tisular y la consiguiente lesión isquémica de numerosos organos entre ellos el bazo. El examen histológico muestra una marcada congestión de la pulpa roja, debida principalmente al atrapamiento de drepanocitos en los cordones y los senos esplénicos. Esta eritrostasis en el bazo conduce a hipoxia tisular marcada, trombosis, infarto y fibrosis. La cicatrización continuada causa un encogimiento progresivo del bazo de forma que al cabo de los años solo queda un pequeño resto de tejido fibroso, proceso conocido como autoesplenectomía. Microscópicamente se observa que muchos de los eritrocitos circulantes contienen vestigios nucleares, corpúsculos de Howell-Jolly o incluso núcleos intactos. El diagnóstico debe hacerse sin demora para instituir la vacunación antineumocócica de manera oportuna y para reconocer y tratar el resto de las posibles infecciones bacterianas con prontitud y de forma agresiva.

Infartos esplénicos

Se trata de una lesión frecuente causada por la oclusión de la arteria esplénica principal o una de sus ramas, sobre todo por émbolos procedentes de trombos cardiacos. De hecho, el bazo es uno de los órganos donde más émbolos se alojan. El infarto consecuente puede ser variable tamaño, único múltiple. En algunas ocasiones pueden ser sépticos cuando se asocian a endocarditis infecciosa de las válvulas mitral o aórtica.

En el caso de bazos muy grandes pueden deberse a que el suministro de sangre no sea suficiente.

Los infartos estériles son pálidos y tienen forma de cuña con lavase hacia la cápsula que suele estar cubierta por depósitos de fibrina. En los infartos sépticos se aprecia una necrosis supurada.

La curación de los infartos esplénicos suelen conducir a la formación de cicatrices de considerable tamaño.

Neoplasias

El bazo no suele presentar lesiones neoplásicas, salvo tumores del sistema linfohematopoyéico. Cuando aparecen provocan una esplenomegalia. En el bazo se pueden desarrollar tumores benignos: fibromas, osteomas, condromas, linfangiomas y hemangiomas; los dos últimos son los más frecuentes. Algunos hemangiomas podrían considerarse hamartomas.

Anomalías congénitas

La ausencia completa de bazo es rara y suele asociarse a otras alteraciones congénitas. La hipoplasia es más común.

Por otro lado, bazos accesorios (esplenúnculos) son frecuentes. Son estructuras esféricas pequeñas, idénticas en todos los aspectos a un bazo normal. Suelen localizarse en eligamento gastroesplénico o en la cola del páncreas, aunque también se pueden encontrar en el epiplón o mesenterio del intestino delgado y grueso. Estos bazos pueden tener gran importancia clínica para ciertas enfermedades como la esferocitosis hereditaria o púrpura trombocitopénica idiopática, en las que se procede a la esplenectomía.

Rotura

Suele deberse al aplastamiento por un golpe fuerte. Con mucha menos frecuencia son roturas espontaneas sin traumatismo aparente, pero no suele tratarse de bazos normales. Algunas enfermedades predisponentes son la mononucleosis infecciosa o el paludismo.

A la rotura le sigue una hemorragia intraperitoneal extensa, a veces masiva, que debe tratarse con la esplenectomía inmediata para evitar la muerte por hipovolemia y shock.

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