Enfermedades de los nervios perifericos

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Enfermedades de los nervios periféricos

Introducción

La mayoría de las enfermedades de los nervios periféricos se debe a una disfunción de la célula de Schwann (algunas) o a un daño de la vaina de mielina. El axón de forma primaria está sano. Ante estas anomalías la mielina en desintegración es fagocitada por los macrófagos. El axón denudo proporciona estímulo para la remielinización y son las células precursoras del endomisio de la zona lesionada las que reemplazan las células de Schwann. La nueva mielina es delgada en proporción con el diámetro del axón. Los episodios secundarios de demielinización y remielinización ocasionan una imagen en bulbos de cebolla muy característica.

Cuando se produce en daño periférico los muñones proximales de los axones degenerados emiten brotes y se alargan pudiendo desarrollar nuevos conos de crecimiento durante el proceso de regeneración axonal.

Este fenómeno explica parte de la recuperación funcional del músculo afectado tras una lesión nerviosa. En la re inervación del músculo esquelético hay una alteración del típico patrón en tablero de ajedrez de la distribución de las fibras tipo 1 y 2. Además es importante tener en cuenta que en las atrofias por desuso, enfermedades neurodegenerativas, o miopatía esteroidea se atrofian preferentemente las fibras tipo 2.

Desmielinización segmentaria

Patogenia, características generales de la desmielinización segmentaria:

  • Se debe a una disfunción de la célula de Schwann (neuropatía motora y sensitiva hereditaria) o a un daño de la vaina de mielina (síndrome de Guillain-Barré).
  • El axón de forma primaria está sano.
  • Afecta a algunas células de Schwann y otras están preservadas.
  • La mielina en desintegración es fagocitada por los macrófagos.
  • El axón denudado proporciona estímulo para la remielinización.
  • Células precursoras del endomisio reemplazan las células de Schwann.
  • Los internodos mielinizados de novo son más cortos de lo normal.
  • La nueva mielina es delgada en proporción con el diámetro del axón.
  • Episodios secundarios de demielinización y remielinización ocasionan una imagen en bulbos de cebolla

Degeneración axonal y atrofia de la fibra muscular

Patogenia: Supone la destrucción primaria del axón con desintegración secundaria de la vaina de mielina. Puede deberse a un fenómeno focal (traumatismo o isquemia) o a una anomalía generalizada que afecta al cuerpo neuronal (Neuropatía) o a su axón (Axonopatía).

En una lesión focal, p.e por sección transversal de un nervio, la porción distal de la fibra sufre degeneración walleriana. Cuando se produce la degeneración axonal, las fibras musculares de la unión motora afectada pierden sus aferencias nerviosas y sufren atrofia por denervación. En una sección transversal las fibras son más pequeñas de los normal y tienen una forma triangular o anguladas. También se produce reordenamiento del citoesqueleto con formación de fibras en diana.

Regeneración nerviosa y Reinervación del músculo

Los muñones proximales de los axones degenerados emiten brotes y se alargan pudiendo desarrollar nuevos conos de crecimiento durante el proceso de regeneración axonal. La presencia de múltiples axones de pequeños calibre, finalmente mielinizados, estrechamente agregados es evidencia de regeneración (racimo de regeneración) pudiendo crecer hasta 1 mm/día. Este fenómeno explica parte de la recuperación funcional después de una lesión nerviosa. En la reinervación del músculo esquelético hay una alteración del típico patrón en tablero de ajedrez de la distribución de las fibras tipo 1 y 2 ocasionándose una agrupación de tipo. En las atrofias por desuso, enfermedades neurodegenerativas, o miopatía esteroidea se atrofian preferentemente las fibras tipo 2.


Enfermedades de los nervios periféricos. Neuropatías Inflamatorias

Mediadas por mecanismos inmunitarios

Síndrome de Guillain-Barré (Polineuropatía Desmielinizante Inflamatoria Aguda)

Síndrome de Guillain-Barré, daño de la vaina de mielina.
ME Campylobacter jejuni. Responsable del 30% de casos del síndrome de Guillain–Barré

El Síndrome de Guillain-Barré es una neuropatía adquirida, de naturaleza inmune, potencialmente fatal (Neuropatía inflamatoria inmunitaria desmielinizante). Se manifiesta clínicamente por debilidad muscular, que afecta inicialmente a la porción distal de los miembros, y que avanza rápidamente afectando a la función de los músculos principales (parálisis ascendente). Histológicamente se observan inflamación y desmielinización de los nervios periféricos y de las raíces espinales (radiculoneuropatía).

Epidemiología
La incidencia del Síndrome de Guillain-Barré en la población general es de 1 a 3 casos por 100.000 personas.
Patogenia
Aproximadamente dos tercios de los casos son precedidos por una enfermedad aguda, de tipo gripal, de la que el paciente se recupera en el momento en que la neuropatía se hace sintomática. Las infecciones por Campylobacter jejuni, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y Mycoplasma pneumoniae tienen una asociación epidemiológica significativa con el síndrome de Guillain-Barré. Pero también puede ser esporádico o una complicación de la cirugía, del cáncer o de la infección por el VIH. La imposibilidad de demostrar de forma consistente la presencia de agentes infecciosos en los nervios periféricos de estos pacientes, ha favorecido actualmente la teoría de la reacción inmunológica como causa subyacente. Se puede inducir una enfermedad inflamatoria similar de los nervios periféricos en animales de experimentación por la inmunización a la mielina de los nervios periféricos o a sus componentes. Aparece así una respuesta inmune celular mediada por células T, acompañada de desmielinización segmentaria inducida por los macrófagos activados. La transferencia de estas células T a un animal no sensibilizado causa lesiones similares. Además, los linfocitos de pacientes con síndrome de Guillain-Barré producen desmielinización en cultivos de tejidos de fibras nerviosas mielínicas. Los anticuerpos circulantes también pueden jugar algún papel, y se ha observado que la plasmaféresis es un tratamiento eficaz.
Curso clínico
El curso clínico está dominado por una parálisis ascendente. Los reflejos tendinosos profundos desaparecen de forma temprana en la evolución de la enfermedad. Suele predominar la disfunción motora sobre la sensitiva y la vegetativa. Alrededor de un 5% de los casos presenta oftalmoplejía, ataxia y arreflexia (síndrome de Fisher).
La parálisis muscular puede producir dificultad respiratoria, y la afectación vegetativa puede causar arritmias cardíacas, hipotensión o hipertensión.
La velocidad de conducción nerviosa está retardada debido a la destrucción multifocal de los segmentos de mielina que compromete varios axones dentro de un mismo nervio. También hay un aumento de las proteínas del LCR debido a la inflamación y a la alteración de la permeabilidad de la microcirculación en las raíces espinales cuando atraviesan el espacio subaracnoideo. Dentro de las raíces nerviosas hay células inflamatorias; sin embargo, hay pocas o ninguna célula en el LCR.
La resolución de la neuropatía comienza de la 2 a 4 semanas después de su debut clínico, y la mayor parte de los pacientes tiene una buena recuperación.
La mortalidad del 25% registrada en el pasado ha disminuido gracias a la mejoría de las medidas de soporte y de los cuidados respiratorios, aunque continúa siendo considerable. Entre el 2 y el 5% de los pacientes fallecen por parálisis respiratoria, inestabilidad autonómica, fallo cardíaco, y por las complicaciones del tratamiento.
Anatomía Patológica
El hallazgo histopatológico dominante es la inflamación del nervio periférico, que se manifiesta por un infiltrado perivenular y endoneural por linfocitos, macrófagos y escasas células plasmáticas. La cantidad de células inflamatorias infiltrantes varía desde una presencia escasa en los espacios perivenosos hasta grandes colecciones de células mononucleares diseminadas por todo el nervio. La desmielinización segmentaria que afecta a los nervios periféricos es la lesión primaria, pero el daño a los axones también es característico, particularmente cuando la enfermedad es grave. La microscopía electrónica ha puesto de manifiesto un efecto precoz sobre las vainas de mielina. Las prolongaciones citoplasmáticas de los macrófagos atraviesan la membrana basal de las células de Schwann, especialmente en la vecindad de los nódulos de Ranvier, y se extienden entre las laminillas de mielina, separando la vaina de mielina del axón. Finalmente, los restos de la vaina de mielina son fagocitados por los macrófagos, y la desmielinización va seguida de la remielinización.
Los focos inflamatorios y la desmielinización se distribuyen ampliamente a través de todo el sistema nervioso periférico, aunque su intensidad es variable. La reacción inflamatoria es más importante en las raíces motoras espinales y craneales y en áreas adyacentes a las mismas.

Polirradiculopatía Desmielinizante Inflamatoria Crónica

Desmielinización en un paciente con polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria crónica

La Polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria crónica es una neuropatía inflamatoria inmunitaria que puede seguir un curso agudo o crónico con remisiones y recaídas durante un periodo de varios años. A diferencia del Guillain Barré, los episodios suelen ser más prolongados y recidivantes. Se trata de una polineuropatía mixta en la que se afecta tanto el sistema motor como el sensitivo. El tratamiento esteroideo y la plasmaféresis pueden conseguir remisiones clínicas.

Epidemiología
La PDIC tiene una prevalencia de 2-5 (0,8 a 8,9) casos por 100.000 habitantes; afecta predominantemente a personas entre 40 a 60 años de edad, aunque también se ven casos en niños y ancianos. Existe una leve predilección por los varones.
Curso clínico
La instauración de la sintomatología clínica es lenta y progresiva, superando a veces los 2 meses de evolución. Esta consiste en:
  • Debilidad muscular (paresia), que se expresa en dificultad para caminar, subir escaleras, levantarse de una silla. La debilidad suele ser de comienzo proximal.
  • Ataxia (descoordinación del movimientos), que se expresa con dificultad para abrocharse la camisa o subir una cremallera.
  • Disminución o pérdida de los reflejos osteotendineos (hiporreflexia o arreflexia).
  • Sensibilidad anormal (sensación de hormigueo o quemazón) (parestesias), la cual suele ser distal (manos y pies).

A diferencia del síndrome de Guillain-Barré, la PDIC presenta mayor sintomatología sensitiva, se presenta en pacientes más añosos, la aparición de los sintomas es más lenta y sí responde al tratamiento con corticoides.

La PDIC es una enfermedad subdiagnosticada, sea por su difícil diagnóstico y desconocimiento de la misma por parte de los médicos de primera línea, esto último como consecuencia de su baja incidencia en la población, lo que hace que la mayoría de los médicos jamás se tope con un caso a lo largo de toda su vida.

Diagnóstico
Luego de ser hospitalizado, preferentemente en una Unidad de Neurología, se procede a descartar Síndrome de Guillain-Barré. El diagnóstico es clínico, fisiológico (estudio eléctrico mediante electromiografía) y serológico (análisis de sangre, análisis de líquido cefalorraquideo mediante punción lumbar). No deben descartarse otros estudios como tomografía computada y resonancia magnética para descartar otras enfermedades como la esclerosis múltiple o la esclerosis lateral amiotrófica de síntomas similares. Cuando hacemos una biopsia del nervio sural es normal encontrar los bulbos de cebolla por las desmielinización y remielinización recurrente.

Polineuropatías infecciosas

Virus Varicela-Zoster

Brote de un herpes zoster en el cuello
Citología técnica de Tzanck, infección por el virus del herpes zoster
Etiología
Polineuropatía causada por el virus varicela-zoster

El Herpes Zoster, generalmente llamado “culebrilla”, es una erupción vesicante y dolorosa debido al virus varicella-zoster. La infección primaria por éste virus causa Varicela, que se presenta como uno de los exantemas más comunes en la infancia, generalmente sin muestras de afectación neurológica. Después de contraer la varicela, el virus permanece inactivo (latente) en ciertos nervios del cuerpo. La reactivación del virus suele darse en individuos adultos y suele ser un proceso autolimitado, aunque puede darse un síndrome de neuralgia posherpética persistente. El primer síntoma generalmente es un dolor unilateral, hormigueo y ardor intensos que suelen presentarse antes de la aparición de las erupciones vesiculares. Estas erupciones son características, dolorosas, con aspecto de parche y distribuidas en un dermatoma único y limitado (habitualmente alrededor de la parte frontal de la región ventral o el pecho, aunque también puede comprometer la cara, los ojos, la boca y los oídos). Generalmente estas alteraciones en la piel se siguen de formación de ampollas. Las ampollas se rompen, formando pequeñas úlceras que comienzan a secarse y formar costras, las cuales se caen en dos a tres semanas. Pueden presentarse síntomas adicionales como el dolor abdominal, escalofríos y fiebre, hipoacusia, caída del párpado, malestar general, lesiones genitales, y un largo etcétera. Puede presentarse algunas complicaciones como la neuralgia posherpética (dolor persistente durante meses o años en la zona donde estuvo el herpes), la cual se produce por lesión de los nervios tras un brote de herpes zoster. Otras complicaciones pueden ser las recidivas del herpes, ceguera, sordera, Síndrome de Ramsay Hunt (si el herpes zoster afectó a los nervios de la cara), sepsis, arteritis granulomatosas o una importante encefalitis aguda con lesiones de desmielinización y necrosis neuronal, más frecuente en pacientes inmunodeprimidos.

Patogenia 
Tras padecer una infección por este virus persiste la infección latente en las neuronas de los ganglios sensitivos de la médula espinal y el tronco del encéfalo. Su reacción ocasiona una erupción cutánea vesicular dolorosa en la distribución de los dermatomas sensitivos (zoster) más frecuentemente torácicos y trigeminales.
Clínica 
Zoster torácico o trigeminal. El Herpes Zoster se puede desarrollar a cualquier edad, sin embargo ser mayor de 60 años, padecer varicela en el primer año de vida o estar inmunodeprimido, ya sea por medicamentos o por enfermedad, son factores de riesgo que predisponen al individuo a la reactivación del virus.
Diagnóstico
El diagnóstico puede realizarse combinando la historia clínica con una exploración del paciente. En muy pocas ocasiones se necesitan exámenes, pero puede abarcar la toma de una muestra de piel para comprobar la infección por el virus del herpes zoster. Los exámenes de laboratorio pueden mostrar un aumento en los glóbulos blancos y anticuerpos contra el virus de la varicela, pero no por ello confirman que la erupción se deba al zoster.
Morfología
Los ganglios afectados muestran destrucción y pérdida de neuronas, generalmente acompañados de infiltrados inflamatorios mononucleares. El nervio periférico puede mostrar una degeneración axonal tras la muerte de las neuronas sensitivas. Se pueden identificar inclusiones intranucleares en el contenido de las vesículas cutáneas.
Tratamiento
Como tratamiento se suelen emplear antivirales que disminuyen el dolor y las complicaciones del herpes, y acortan el curso de la enfermedad. Algunos ejemplos de antivirales son: aciclovir, famciclovir y valaciclovir. Los medicamentos deben comenzarse al cabo de 24 horas de sentir el dolor o el ardor y, preferiblemente, antes de que aparezcan las ampollas. También pueden emplearse corticosteroides, como la prednisona, para reducir la inflamación y el riesgo de dolor continuo. Sin embargo estos fármacos no funcionan en todos los pacientes. Dentro del tratamiento caben los antihistamínicos para reducir el prurito, analgésicos o Zostrix, una crema que contiene capsaicina (un extracto del ají picante) que puede reducir el riesgo de neuralgia posherpética. Como prevención se suele emplear la vacuna del herpes zoster (diferente a la vacuna de la varicela), principalmente en pacientes con SIDA o inmunodepresión severa.

Al ser altamente transmisible de persona a persona, se recomienda aislamiento del paciente, una buena higiene y desinfección o desecho de todos los materiales que hayan estado en contacto con la erupción y las ampollas del herpes.

Enfermedad de Hansen (Lepra)

En la lepra se puede producir una polineuropatía infecciosa y sistémica causada por el Mycobacterium leprae, que en su forma de lepra lepromatosa invade las células de Schwann. En estas lesiones se inactivan las células de Schwann produciendo lesiones de desmielinización y remielinización segmenteria con pérdida o no de axones.

Patogenia
Se producen fases de desmielinización y remielinización segmentarias además pérdidas de axones tanto mielinizados como no. A medida que la infección avanza se produce fibrosis endomisial y engrosamiento en múltiples capas de las vainas perineurales.
Clínica
Clínicamente los pacientes pierden la sensibilidad al tacto y al dolor. La pérdida de sensibilidad que ocasiona incrementa el daño lesivo de los tejidos por cualquier estímulo nocivo que no es advertido. Como resultado se pueden producir grandes úlceras traumáticas.
Morfología
Nódulos cutáneos con reacción crónica granulomatosa. Fibrosis del perineuro y el endoneuro.

Difteria

Etiología
Polineuropatía causada por la exotoxina de la difteria.
Patogenia 
El fragmento A de la exotoxina de la difteria inhibe la función del factor de elongación 2 (EF-2) esencial para la traducción del

ARNm en proteína (catalizando la transferencia covalente de adenosina difosfato (ADP)-ribosa a EF-2).

Clínica 
Parestesias y debilidad muscular. Pérdida de la sensibilidad propiocentiva y vibratoria.
Morfología 
Afectación inicial de los ganglios sensitivos donde accede la toxina dada la incompleta barrera hematoneural. Desmielinización selectiva de los axones que se extienden a las raíces anteriores y posteriores adyacentes, así como a los nervios mixtos sensitivomotores.

Neuropatías Hereditarias

Neuropatía Motora y Sensitiva Hereditaria Tipo I - Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

Pie cavo en un paciente con enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

La Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth es una neuropatía hereditaria desmielinizante que se manifiesta en la infancia o al inicio de la vida adulta.

Clínica
Cursa con una atrofia muscular lentamente progresiva de la pierna por debajo de la rodilla (atrofia muscular peroneal). Los pacientes puede ser asintomáticos o presentar debilidad muscular distal y problemas ortopédicos secundarios del pie (pie cavo). El trastorno tiene un carácter autosómico dominante. La esperanza de vida es normal.
Patogenia
es una enfermedad genéticamente heterogénea. El subtipo más frecuente (NMSH IA o CMT1A) tiene una duplicación de una gran región del

cromosoma 17p11.2 dando lugar a una trisomía segmentaria de esta región. El gen implicado codifica la proteína 22 de la mielina periférica (PMP22), proteína transmembrana que se expresa en la mielina compactada.

  • En el subtipo NMSH I se producen mutaciones en los genes que codifican la proteína 22 de la mielina periférica (PMP22).
  • En el subtipo NMSH IB se producen mutaciones del gen que codifica la proteína cero de la mielina (MPZ) presente en el cromosama 1.
  • Otras forma hereditarias presenta mutaciones en los genes que codifican las proteínas estructurales (conexina-32), vía de degradación proteica (LITAF) y genes de inducción de la mielinización (respuesta de crecimiento precoz 2, EGR2).
Morfología
Se encuentran evidencias de desmielinización y remielinización repetitivas con múltiples bulbos de cebolla, más frecuentes en los

nervios distales que en los periféricos. Los nervios periféricos afectados pueden llegar a hacerse palpables (neuropatía hipertrófica). En el plano longitudinal el axón pueden mostrar desmielinización segmentaria. Las columnas posteriores de la medula espinal se pueden indentificar afectados en los estudios de autopsia de estos pacientes.

Neuropatía Motora y Sensitiva Hereditaria Tipo II

Forma axonal de neuropatía hereditaria que se transmite con carácter autosómico dominante.

Clínica
signos y síntomas similares a los de la NMSH I aunque no se acompaña de neuropatía hipertrófica y la enfermedad se manifiesta en una

edad ligeramente posterior.

Patogenia
  • Subtipo poco frecuente (NMSH IIA o CMT2A1) en el que se reconoce una mutación en el gen que codifica un miembro de la familia de la cinesina

(K1F1B)

  • Subtipo CMT2B a 2L se encuentran mutaciones en otros genes.
Morfología
Pérdida de axones mielinizados.

Neuropatía Motora y Sensitiva Hereditaria Tipo III - Neuropatía de Dejerine-Sottas

Neuropatía hereditaria que se transmite con carácter autosómico recesivo que compromete los músculos del tronco y miembros.

Clínica
Nervios periféricos aumentados de tamaño palpables. Reflejos tendinosos profundos reducidos o ausentes. Velocidad de conducción nerviosa

enlentecida.

Patogenia
Genéticamente heterogénea.
  • Subtipo NMSH III con mutaciones en los genes PMP22, MPZ, periaxina (PRX) y EGR2.
Morfología
el tamaño de los fascículos individuales del nervio periférico está aumentado con abundantes bulbos de cebolla. Desmielinización

segmentaria. Axones de calibre disminuido.

Neuropatías Adquiridas Metabólicas y Tóxicas

La exposición a sustancias tóxicas es un riesgo cada vez mayor en los momentos actuales, en que la industrialización ocupa un lugar preeminente. Los nervios periféricos pueden resultar afectados por una amplia variedad de tóxicos, que incluyen metales pesados, insecticidas agrícolas, disolventes orgánicos, otros agentes industriales y fármacos. Dentro de las neuropatías metabólicas destaca la neuropatía diabética.

Neuropatía Diabética

La presencia de niveles inadecuados de glucosa en sangre y otros factores que concurren con frecuencia en personas con diabetes (hipertensión arterial, hipercolesterolemia,...) pueden alterar las fibras nerviosas de cualquier localización dando lugar a un grupo de trastornos que presentan características específicas según los nervios afectados y se denominan en conjunto neuropatías diabéticas. Al menos existen tres grandes tipos: neuropatía sensitivo-motora (las formas más típicas y frecuentes), neuropatía autonómica y mononeuropatías.

¿Por qué se produce la neuropatía diabética?
Aunque no son completamente conocidos los mecanismos íntimos por los que se produce sabemos que la fibra nerviosa se modifica estructuralmente por el acumulo de sustancias derivadas del metabolismo de la glucosa en exceso lo que condiciona pérdida del recubrimiento normal de las fibras nerviosas: la mielina. La pérdida de esta vaina protectora supone un retardo en la capacidad de transmisión de información nerviosa, tanto de recepción como de órdenes motoras y de otro tipo. Además de este mecanismo directo, los vasos que irrigan los nervios pueden obstruirse por mecanismos comunes con otras complicaciones crónicas de la diabetes.
Incidencia y factores de riesgo
Algunos diabéticos no desarrollarán daño neurológico, mientras que otros pueden desarrollar esta afección en una etapa temprana. En promedio, los síntomas comienzan de 10 a 20 años después del diagnóstico de la Diabetes. Aproximadamente el 50% de las personas con diabetes finalmente desarrollará daño neurológico.
Las lesiones a los nervios periféricos pueden afectar los nervios del cráneo (pares craneales) o los de la columna vertebral y sus ramificaciones. Este tipo de lesión nerviosa (neuropatía) tiende a desarrollarse en etapas.
Las neuropatías autónomas afectan los nervios que regulan las funciones vitales involuntarias, incluyendo el músculo cardíaco y los músculos lisos.
Síntomas
En etapas tempranas la neuropatía puede y suele ser asintomática. Los síntomas van apareciendo progresivamente con la evolución de la enfermedad. Varían dependiendo de los nervios afectados. Los más destacados son:
  • Tubo digestivo: Estreñimiento, diarrea, náuseas y vómitos, y dificultad para deglutir.
  • Piernas y brazos: Dolor profundo, con mayor frecuencia en los pies y en las piernas. Pérdida de la sensación de calor o frío, calambres musculares. Entumecimiento (si los nervios están gravemente dañados, la persona puede no estar consciente de que se le ha infectado una ampolla o una herida menor). Hormigueo o sensación de ardor en las extremidades, particularmente los pies. Debilidad.
  • Otros síntomas: Mareos , párpado caído, parálisis facial, caída de la boca, impotencia, mareo al pararse (hipotensión ortostática), incontinencia, frecuencia cardíaca rápida, deterioro del hablab y cambios en la visión.
¿Cómo se diagnostica la neuropatía diabética?
Cuando el médico detecta síntomas o signos de neuropatía diabética sensitivo-motora puede confirmarlo mediante la realización de una prueba de velocidad de conducción nerviosa que consiste en determinar la velocidad de transmisión de pequeñas corrientes eléctricas a través de los nervios estudiados.
Para el estudio de afectación de otros nervios (neuropatía autonómica o mononeuropatías) son necesarios estudios funcionales específicos de los órganos afectados: corazón, estómago...
Complicaciones:
  • Lesión en los pies debido a la pérdida de la sensibilidad.
  • Degradación muscular y desequilibrio.
  • Control deficiente de la glucemia debido a las náuseas y los vómitos.
  • Degradación (ulceración) de la piel y tejidos blandos que puede requerir amputación.
Además, la neuropatía puede enmascarar una angina, el dolor de advertencia en el pecho para cardiopatía y ataque cardíaco.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la neuropatía diabética son evitar el empeoramiento de la enfermedad y reducir sus síntomas. Es importante el estricto control de la glucemia (glucosa) para evitar el empeoramiento de los síntomas y de los problemas. Es importante realizarse exámenes de los pies en forma regular para identificar pequeñas infecciones y prevenir el empeoramiento de las lesiones en los pies. Si estas lesiones pasan inadvertidas durante mucho tiempo, es probable que se requiera la amputación.
Pronóstico
El tratamiento alivia el dolor y puede controlar algunos de los síntomas, pero la enfermedad generalmente sigue empeorando.
Prevención
El control estricto de los niveles de glucemia puede prevenir el desarrollo de neuropatía en muchas personas con diabetes tipo 1 y puede disminuir la gravedad de los síntomas. Además, el cuidado regular de los pies puede evitar que una pequeña infección empeore, razón por la cual, ninguna cita para el cuidado de la diabetes es completa sin un examen minucioso de los pies.

Neuropatía por Metales

Los componentes orgánicos e inorgánicos de muchos metales, particularmente los de alto peso molecular, pueden producir una neuropatía generalmente axonal y de curso subagudo o crónico. La intoxicación por estos metales no suele limitarse al SNP, sino que la neuropatía suele aparecer en el contexto de una afección sistémica con manifestaciones gastrointestinales, dérmicas, hematológicas y, no infrecuentemente, del sistema nervioso central.

Plomo

La neuropatía aparece en adultos tras exposición crónica, generalmente de tipo laboral. Es predominantemente motora y suele afectar a los músculos más activos de las extremidades superiores. Se produce una parálisis radial bilateral, no siempre simétrica, que comienza habitualmente con debilidad muscular del antebrazo dominante. Suele existir una amiotrofia localizada en la cara dorsal del antebrazo, y los trastornos sensitivos no suelen objetivarse o son muy discretos. El cuadro paralítico puede extenderse a las extremidades inferiores, afectando igualmente a los músculos extensores y produciendo una caída del pie. Los estudios de electromiografía revelan denervación en los músculos afectados, y las velocidades de conducción motora se enlentecen discretamente con disminución de la amplitud de los potenciales sensitivos y motores.

Arsénico

La neuropatía se observa fundamentalmente en las intoxicaciones subagudas o crónicas, pero también puede presentarse en los pacientes que sobreviven a una intoxicación aguda. La neuropatía no es el primer síntoma de la intoxicación si no que generalmente va precedida durante un período de 7-15 días de una afectación multisistémica caracterizada por manifestaciones digestivas, cutáneomucosas y respiratorias. La neuropatía arsenical moderada o grave es sensitivomotora y simétrica, aunque algunos pacientes desarrollan una afectación exclusivamente sensitiva. Las manifestaciones clínicas tanto subjetivas como objetivas, se localizan preferentemente y con mayor intensidad en la región distal de las extremidades , comenzando por las inferiores. Esta polineuropatía arsenical puede confundirse con la alcohólica, pero en ésta no hay marcha en steppage y los trastornos psíquicos del alcoholismo crónico le dan un carácter muy típico. Un buen signo diferencial para la polineuropatía arsenical es la aparición de trastornos tróficos de la piel y anejos cutáneos.

Talio

Esta neuropatía es siempre sensitivomotora y consiste en parestesias, mialgias, debilidad, temblor y ataxia. Pero lo que más destaca es la intensidad de los dolores que se localizan preferentemente en los pies y revisten la forma de quemazón o de arrancamiento. La afectación motora suele localizarse distalmente en las extremidades inferiores y en menor intensidad, en las superiores, pero puede ir progresando de forma parecida al síndrome de Guillain-Barré.

Otros metales

El mercurio, en sus diferentes formas raramente produce como única manifestación una neuropatía. El oro, litio y platino pueden dar lugar a una neuropatía sensitivomotora.

Neuropatías por Pesticidas Agrícolas

Organofosforados

Pueden producir una polineuropatía retardada. Entre ellos destaca el Triortocresilfosfato oTOCP, que aunque no se utiliza como insecticida, se ha usado como plastificante y aceite para motores, habiendo originado verdaderas epidemias de neuropatía tóxica al ser mezclado con alimentos o bebidas. Tras la exposición al tóxico puede acontecer una respuesta colinérgica variable y transitoria, que no suele ser muy importante. Tras un intervalo de 7 a 21 días se inician lentamente los síntomas de afectación neurológica. Se trata de una neuropatía distal y simétrica, en la cual la parálisis es más prominente que la pérdida sensitiva.

Derivados organoclorados

El DDT ha sido un insecticida muy empleado y su intoxicación puede producirse por cualquier vía. En intoxicaciones menores, tanto agudas como crónicas, se origina una neuropatía de predominio en las extremidades inferiores, en las que aparecen parestesias e incluso neuropatías mixtas, motoras y sensitivas, con pérdida de fuerza hasta parálisis, de la que el paciente se recupera lentamente.

Otros pesticidas como los derivados carbámicos, o clorofenoxiácidos también pueden producir neuropatías.

Neuropatías por Disolventes Orgánicos

n-Hexano

Debida a la inhalación de vapores de determinados pegamentos. El n-Hexano es un disolvente de pinturas, muebles y curtidos, que tras inhalaciones frecuentes da lugar a una neuropatía axonal distal y simétrica, en la cual los síntomas sensitivos son muy relevantes. El metabolito responsable del efecto tóxico es la 2,5-hexanodiona.

Disulfuro de Carbono

Las exposiciones crónicas al disulfuro de carbono provocan una axonopatía distal grave con recuperación muy lenta y frecuentemente incompleta. La polineuropatía es sensitivomotora, de carácter progresivo. Su localización es variable (extremidades superiores o inferiores). La afectación puede extenderse incluso al nervio óptico ocasionando una neuropatía óptica.

Neuropatía por Otro Agentes Industriales

Acrilamida

Es una sustancia que por sí misma se utiliza poco en la industria pero su polímero es utilizado con frecuencia por los bioquímicos en las electroforesis. La exposición al tóxico produce una neuropatía sensitivomotora distal que se caracteriza por ataxia, parestesias, debilidad y dolor muscular, especialmente de extremidades inferiores.

Neuropatías Yatrogénicas

Son cada vez más frecuentes y su número aumenta proporcionalmente a la introducción de nuevos medicamentos. La mayoría cursan inicialmente como neuropatías sensitivas, produciéndose generalmente casos aislados.

Antineoplásicos

La Vincristina produce una neuropatía sensitivomotora que cursa con parestesias, pérdida del reflejo aquíleo y debilidad de los dedos de las manos. El Cisplatino por su parte produce una neuropatía sensitiva atribuible a la pérdida de neuronas en los ganglios de las raíces posteriores.

Isoniazida

La neuropatía puede observarse hacia la tercera semana de tratamiento con el fármaco. Los primeros síntomas son sensitivos. En los casos graves puede observarse ligero déficit motor distal en las extremidades inferiores. Como este fármaco interfiere con el metabolismo de la piridoxina, la administración exógena de ésta evita la aparición de la neuropatía.

Enfermedad Neurógena: Atrofia Neuromuscular Espinal

La Atrofia neurogénica del músculo se debe a cualquier patología que afecte a las neuronas motoras del asta anterior o a su axón en el sistema nervioso periférico.

Atrofia neuromuscular espinal (SMA) o enfermedad de la neurona motora infantil. Son procesos neurológicos progresivos que cursan, además de con la degeneración neuronal del sistema nervioso central, con lesión en las neuronas motoras del asta anterior de la médula espinal. La SMA es una enfermedad de carácter autosómico recesivo que se inicia en la niñez o adolescencia.

Genética
Todas las formas de SMA son sinérgicas y están en relación con un locus del cromosoma 5, donde se localiza el gen de la supervivencia de la neurona motora (SMN). La delección de SMN se observa en el 98% de pacientes con SMA.
Anatomía patológica
El hallazgo histológico más característico en el músculo es la presencia de muchas fibras atróficas, con un diámetro de pocas micras. Estas fibras atróficas, se suelen encontrar en todo un fascículo, lo que recibe el nombre de atrofia panfascicular. En contraposición también se observan fibras hipertróficas dispersas.
Evolución clínica
La forma más común de SMA es la 'Enfermedad de Werdnig-Hoffmann (SMA tipo I), que se inicia tras el parto o durante los primeros 4 meses de vida, dando lugar normalmente al fallecimiento del paciente en los tres primeros años de vida.
Existen otras formas, SMA tipo II en los primeros meses de vida (3-15 meses), y SMA tipo III en la que se diagnostica en la niñez avanzada. La evolución clínica está en relación con el subtipo, de forma que la supervivencia es menor en la que tiene el inicio más temprano.

Schwannomas

Schwannoma. Macromicro
Schwannoma. Detalle, patrones Antonia A y B y cuerpos de Verocay libres de núcleos

Los Schwannomas son tumores benignos que se producen en las células de Schwann que derivan de la cresta neural. Se suelen asociar con la Neurofibromatosis de tipo II.

Los síntomas de estos tumores se deben a la compresión local del nervio afectado o a la compresión de las estructuras adyacentes (como el tronco del encéfalo o la médula espinal).

Anatomía patológica
Los Schwannomas son masas bien delimitadas y encapsuladas que están unidas al nervio pero que se pueden separar de él. Los tumores forman masas firmes y grises, pero pueden tener también áreas quísticas y cambios xantomatosos.
En el examen microscópico, los tumores muestran una mezcla de dos patrones de crecimiento:
  • En el patrón Antoni A de crecimiento, vemos células alargadas con terminaciones citoplasmáticas que se disponen en fascículos en zonas de una celularidad moderada a alta con escasa matriz estromal. Las zonas “libres de núcleos” de las prolongaciones que están entre las regiones de empalizada nuclear se llaman cuerpos de Verocay.
  • En el patrón Antoni B de crecimiento, el tumor es menos densamente celular, con una red laxa de células junto con microquistes y cambios mixoides.
En ambas áreas, la citología de las células individuales es parecida, en forma de células alargadas y núcleos regulares ovales.
La microscopía electrónica muestra depósitos de membrana basal, encerrando a células aisladas y colágeno con grandes separaciones.
Las tinciones de plata y las inmunotinciones para las proteínas de los neurofilamentos demuestran que los axones están fundamentalmente excluidos del tumor, aunque pueden quedar atrapados en su cápsula.
La transformación maligna es muy rara en los Schwannomas, aunque la recidiva puede seguir a la extirpación completa.
Características clínicas
Dentro de la calota craneal, la localización más frecuente de los Schwannomas es el ángulo pontocerebeloso, donde están unidos a la rama vestibular del octavo par craneal (nervio vestibulococlear).
Los pacientes presentan con frecuencia tinnitus (“escuchar” ruidos en los oídos cuando no hay una fuente sonora externa) y pérdida de audición.
En cualquier parte de la duramadre, los nervios sensitivos son los que están fundamentalmente afectados, incluyendo las ramas del nervio trigémino y las raíces dorsales.
Cuando están fuera de la duramadre (son extradurales), los Schwannomas se encuentran con más frecuencia asociados a grandes troncos nerviosos, donde las modalidades sensitiva y motora están entremezcladas.

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Vídeos

  1. Osmosis: Spinal muscular atrophy - causes, symptoms, diagnosis, treatment, pathology 7'39sg


Preparaciones virtuales

  1. Schwannoma
  2. Schwannoma epiteloide, piel

Referencias

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