Enfermedades ampollosas de la piel

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Enfermedades ampollosas de la piel

Aunque las vesículas y las bullas se producen como fenómeno secundario en numerosas afecciones no relacionadas (p. ej., infección por herpesvirus, dermatitis espongiótica, eritema multiforme y quemaduras térmicas), hay un grupo de trastornos en los que las vesículas son las características principales y más distintivas. Este tipo de patología recibe el nombre de enfermedades bullosas o enfermedades vesiculosas y se caracterizan porque producen lesiones clínicas visualmente espectaculares y en algu¬nos casos (p. ej., pénfigo vulgar) son uniformemente fatales en caso de no ser tratadas. Las vesículas pueden producirse en múltiples niveles de la piel, y es esencial una valoración de estos niveles para formular un diagnóstico histológico preciso.

PÉNFIGO

El pénfigo es un trastorno vesiculoso autoinmune consecuencia de la pérdida de la integridad de las uniones intercelulares normales en la epidermis y en el epitelio mucoso. Aunque infrecuentes, sus consecuencias clínicas sin tratamiento pueden ser mortales, y su biopatología proporciona un conocimiento importante de los mecanismos moleculares de la adherencia de los queratinocitos. La mayoría de los individuos en quienes se desarrolla pénfigo se hallan en su cuarta a sexta década de la vida, y los hombres y mujeres se hallan afectados por igual. Hay cuatro variantes clínicas y anatomopatológicas:

  1. pénfigo vulgar;
  2. pénfigo vegetante;
  3. pénfigo foliáceo, y
  4. pénfigo eritematoso.

El pénfigo vulgar, es el más frecuente de todos (representa más del 80% de los casos en todo el mundo), y afecta a la mucosa y la piel, especialmente cuero cabelludo, cara, axilas, ingles, tronco y puntos de presión. Puede presentarse como úlceras orales que persisten en ocasiones durante meses antes de que se produzca la afectación cutánea. Las lesiones primarias son vesículas y bullas superficiales que se rompen fácilmente, dejando erosiones superficiales cubiertas con suero seco y costras. El pénfigo vegetante es una forma infrecuente que generalmente se manifiesta no con vesículas sino con placas vegetantes grandes, húmedas, verrugosas, con pústulas en la ingle, axilas y superficies de flexión. El pénfigo foliáceo es un tipo más benigno que se da en una forma epidémica en Sudamérica así como en casos aislados en otros países. Los sitios de predilección son el cuero cabelludo, cara, tórax y espalda, y las membranas mucosas sólo rara vez resultan afectadas. Las bullas son tan superficiales que sólo las zonas de eritema y de costras, sitios de rotura previa de vesículas, suelen estar presentes en la exploración física. Se considera que el pénfigo eritematoso es una forma localizada y menos grave de pénfigo foliáceo que puede afectar de modo selectivo a la región malar de la cara de un modo parecido al del lupus eritematoso.

Anatomía Patológica

El denominador común, histológicamente, en todas las formas de pénfigo es la acantólisis. Este término implica disolución o lisis de los sitios de adhesión intercelular en la superficie epitelial escamosa. Las células acantolíticas que ya no se encuentran unidas a otras células epiteliales pierden su forma poliédrica y característicamente se vuelven redondeadas. En el pénfigo vulgar y pénfigo vegetante, la acantólisis afecta de modo selectivo a la capa de células inmediatamente por encima de la capa de células basales. (La variante vegetante tiene una considerable hiperplasia de la epidermis de revestimiento.) La vesícula acantolítica suprabasal que se forma es característica del pénfigo vulgar. La capa única de células basales intactas que forma la base de la vesícula se ha comparado a una fila de lápidas. En el pénfigo foliáceo se forma una vesícula por mecanismos similares pero, a diferencia de lo que sucede en el pénfigo vulgar, afecta de modo selectivo a la epidermis superficial a nivel de la capa granulosa. Una infiltración dérmica superficial variable por linfocitos, hístiocitos y eosinófilos acompaña a todas las formas de pénfigo.

Patogenia

Los sueros de pacientes con pénfigo contienen anticuerpos (IgG) frente a la sustancia cementante intercelular de la piel y de las membranas mucosas. Este fenómeno es la base de las pruebas diagnósticas de inmunofluorcscencia directa e indirecta de la piel y del suero, respectivamente. Los sitios lesiónales muestran un patrón reticular característico de depósitos de IgG intercelulares localizados en los sitios de acantólisis desarrollada o incipiente. Se sabe en la actualidad que el anticuerpo en el pénfigo vulgar reacciona con la desmogleína 3, componente de los desmosomas que parece que unen los queratinocitos. Cuando el gen de la desmogleína 3 se ve desestructurado en ratones genéticamente fabricados, se desarrollan vesículas suprabasa les similares a las del pénfigo debido a la falta de adhesión de los desmosomas. Se sugiere con ello un papel directo de los autoanticuerpos en el pénfigo en la interferencia con la función de esta proteína:. Parte del proceso de acantólisis puede ser también la consecuencia de la síntesis y liberación de una serina proteasa (activador del plasminógeno) por las células epidérmicas, fenómeno que se halla desencadenado por el anticuerpo del pénfigo El anticuerpo relevante en el pénfigo foliáceo reacciona con la desmogleína I, que se expresa en las capas epidérmicas más elevadas, correlacionándose así con el plano subcórneo característico de la formación de vesículas en esta variante.

PENFIGOIDE BULLOSO

El penfigoide bulloso originalmente considerado una forma de pénfigo, se ha reconocido durante casi 4 décadas que el penfigoide bulloso es una enfermedad vesiculobullosa distinta, relativamente frecuente y de tipo autoinmune. Afecta generalmente a los individuos de edad avanzada y muestra una amplia gama de formas de presentación clínica, con lesiones de localizadas a generalizadas y, aunque menos frecuente que en el pénfigo vulgar, afectación de las superficies mucosas.

Desde el punto de vista clínico las lesiones son bullas tensas, rellenas de un líquido claro, sobre una piel normal o eritematosa. Las lesiones suelen tener un diámetro de 2 cm pero en ocasiones pueden llegar a 4 y 8 cm. Las bullas no se rompen tan fácilmente como las vesículas observadas en el pénfigo y, en caso de no complicarse con infección, se curan sin cicatrices. Los sitios de aparición incluyen las caras internas de los muslos, superficies flexoras de los antebrazos, axilas, ingle y parte inferior del abdomen. La afectación oral se halla presente en el 10 al 15% de los pacientes, por lo general después del desarrollo de lesiones cutáneas. Algunos pacientes pueden presentarse con placas urticariformes, con prurito extremo asociado.

Anatomía Patológica

La separación del penfigoide bulloso del pénfigo, estableciendo al primero como una entidad distinta, se basó en la observación de que el penfigoide era el resultado de una vesícula subepidérmíca no acantolítica. Las lesiones tempranas muestran un infiltrado perivascular superficial y en ocasiones profundo de linfocitos y una cifra variable de eosinófilos, neutrófilos ocasionales, edema dérmico superficial y vacuolización asociada de la capa de células basales. Es típico detectar eosinófilos que muestran desgranulación directamente por debajo de la capa de células basales de la epidermis. La capa de células basales vacuolizada da lugar en último término a una vesícula rellena de líquido.

Patogenia

El penfigoide bulloso está causado por anticuerpos dirigidos frente a las proteínas de la unión dermoepidérmica. Hay una zona de acumulación lineal de inmunoglobulina y complemento en esta localización (recuérdese que el patrón en el lupus eritematoso es similar, pero tiene un carácter granuloso). Los estudios ultraestructurales han demostrado que el anticuerpo circulante reacciona con el antígeno presente en las placas de unión de las membranas de las células basales (hemidesmosomas). La vesícula auténtica se desarrolla a nivel de una zona clara y estrecha (lámina lúcida) de la membrana basal epidérmica que separa la lámina densa subyacente de la membrana plasmática de las células basales. Los antígenos presentes en estas localizaciones han recibido la denominación de antígenos 1 y 2 del penfigoide bulloso y, en la actualidad, se les considera constituyentes normales de los hemidesmosomas que unen las células basales en la unión dermoepidérmica. En el penfigoide bulloso es probable que la generación de autoanticuerpos frente a estos componentes de la membrana basal dé lugar a la fijación del complemento y a la posterior lesión tisular en este sitio por medio de los neutrófilos reclutados localmente y eosinófilos. Con frecuencia los eosinófilos desgranulados se asocian con necrosis de los queratinocitos basales, posiblemente relacionada con la liberación de una proteína básica mayor del gránulo eosinófilo.

DERMATITIS HERPETIFORME

La dermatitis herpetiforme es una entidad infrecuente y fascinante caracterizada por pápulas, vesículas y bullas ocasionales sobre una base eritematosa, con frecuencia urticariforme. Los hombres tienden a ser afectados con mayor frecuencia que las mujeres, y la edad de comienzo se da con frecuencia en la tercera y cuarta décadas, aunque se ha sabido que la enfermedad se desarrolla en cualquier edad después del destete. Una asociación importante es con la enfermedad celíaca; tanto la dermatosis vesicular como la enteropatía responden a una alimentación sin gluten.

Las placas urticariformes y las vesículas de la dermatitis herpetiforme son en extremo pruriginosas. De modo característico se dan bilateral y simétricamente, afectando de modo preferencial a las superficies extensoras, codos, rodillas, parte superior de la espalda y nalgas. Con frecuencia las vesículas se hallan agrupadas, como las causadas por el virus herpes, y de aquí el nombre de herpetiforme.

Anatomía Patológica

Las lesiones iniciales de la dermatitis herpetiforme son histológicamente características. Se acumulan fibrina y neutrófilos de modo selectivo en las puntas de las papilas dérmicas formando pequeños microabscesos. Las células basales que cubren estos microabscesos muestran vacuolización y pueden producirse zonas muy pequeñas de separación dermoepidérmica (vesículas microscópicas) en las puntas de las papilas afectadas. Con el tiempo estas zonas confluyen y forman una verdadera vesícula subepidérmica. Puede haber eosinófilos en los infiltrados de las lesiones más antiguas, creando confusión con el cuadro histológico del penfigoide bulloso. No obstante, la atención dirigida a las alteraciones tempranas en el borde de la vesícula suele permitir la separación de estos dos trastornos. Por inmunofluorescencia directa la dermatitis herpetiforme muestra depósitos granulares de IgA localizados selectivamente en las puntas de las papilas dérmicas, donde se depositan en fibrillas de anclaje.

Patogenia

Esta enfermedad es el resultado de la formación de anticuerpos frente a la gliadina, una proteína que se encuentra en la fracción del gluten del trigo. En los pacientes con dermatitis herpetiforme se pueden desarrollar anticuerpos de las clases IgA e IgG frente a la gliadina y la reticulina, componente de las fibrillas de anclaje que unen la membrana basal epidérmica a la dermis superficial. Además, los individuos con ciertos tipos de histocompatibilidad (HLA-B8 y HLA-DRw3) son particularmente proclives a esta enfermedad. Se piensa, por consiguiente, que en las personas genéticamente predispuestas se pueden desarrollar anticuerpos IgA frente a los componentes del gluten de la alimentación, y que estos anticuerpos (o complejos inmunes) reaccionan a continuación de modo cruzado con las papilas dérmicas de la piel o se depositan en ellas, dando lugar a la enfermedad clínica. Algunos individuos con dermatitis herpetiforme y enteropatía responden a la alimentación sin gluten (como en la enfermedad celíaca).

ENFERMEDADES VESICULOSAS NO INFLAMATORIAS: EPIDERMÓLISIS BULLOSA. PORFIRIA

Hasta ahora hemos comentado las enfermedades vesiculosas inflamatorias. Sin embargo, algunos trastornos primarios caracterizados por vesículas y bullas no se hallan mediados por mecanismos inflamatorios. Dos de tales enfermedades son la epidermólisis bullosa y la porfiria.

La epidermólisis bullosa constituye un grupo de trastornos unificados por el nexo común de vesículas que se desarrollan en sitios de presión, fricción o traumatismo, o poco después del nacimiento. En el tipo simple, por ejemplo, la degeneración de la capa de células basales de la epidermis da lugar a bullas clínicas. Esta forma de la enfermedad está causada por mutaciones en los genes que codifican las queratinas 14 y 5. En el tipo juntural, las vesículas se dan en una piel por lo demás histológicamente normal precisamente a nivel de la lámina lúcida. En los tipos distróficos cicatrizantes se desarrollan vesículas por debajo de la lámina densa, en asociación con unas fibrillas de anclaje rudimentarias o defectuosas. La epidermólisis bullosa distròfica es una enfermedad hereditaria consecuencia de mutaciones en el gen COL 7A1 que codifica el colágeno de tipo VII. Los cambios histológicos son tan sutiles que puede requerirse la microscopia electrónica para diferenciar entre estos tipos en los marcos clínicamente ambiguos.

La porfiria hace referencia a un grupo de trastornos infrecuentes congénitos o adquiridos del metabolismo de la porfirina. Las porfirinas son pigmentos presentes normalmente en la hemoglobina, mioglobina y citocromos. La clasificación de las porfirias se basa tanto en las características clínicas como bioquímicas. Los cinco tipos principales son:

  1. porfiria eritropoyética congénita;
  2. protoporfiria eritropoyética;
  3. porfiria aguda intermitente;
  4. porfiria cutánea tarda, y
  5. porfiria mixta.

Las manifestaciones cutáneas constan de urticaria y vesículas que curan sin producir cicatriz y que se exacerban con la exposición a la luz solar. Las alteraciones primarias por microscopia óptica son una vesícula subepidérmica con engrasamiento acusado asociado de las paredes de los vasos dérmicos superficiales. La patogenia de estas alteraciones no está bien comprendida, aunque las proteínas séricas, incluidas las inmunoglobulinas, forman típicamente depósitos vítreos en las paredes de los microvasos dérmicos superficiales.

REFERENCIAS