Enfermedad de Von Recklinghausen del hueso

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Resumen

La neurofibromatosis tipo 1 es una enfermedad autosómica dominante, el locus afectado ha sido identificado en el brazo largo del cromosoma 17. Se puede afectar la piel, el sistema óseo, las glándulas endocrinas, el sistema nervioso central y periférico; la expresión clínica es variable, puede ser muy leve con las manchas café con leche y neurofibromas dérmicos, hasta llegar a ser desfigurante con neurofibromas plexiformes y displasias óseas. Afecta a todas las razas y ambos sexos. (1)

Introducción

La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) se cataloga con el código E210 de la clasificación internacional de las enfermedades, ICD-10. En 1882 Friedich Daniel Von Recklinghausen realizó la descripción minuciosa de la neurofibromasis. La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es una enfermedad genética de herencia autosómica dominante en un 50% de los casos y un 50% son casos esporádicos, mutaciones de novo o causada por una mutación espontánea somática del gen NF1 localizado en el cromosoma 17 q11.2 que afecta la codificación de la proteína neurofibromina; lo que condiciona diferentes manifestaciones fenotípicas. (1)

Clasificación

En 1982 Riccardi realizo la clasificación de la neurofibromatosis en ocho tipos:

Tipo I. Clásica, periférica (NF1) o enfermedad de Von Recklinghausen. Tipo II. Central o acústica neurofibromatosis tipo 2 (NF2). Tipo III. Mixto (NF1 + NF2). Tipo IV. Variantes (formas no clasificables en los tipos I, II y II). Tipo V. Segmentario, metamérico no hereditario. Tipo VI. Sólo maculoso (manchas café con leche aisladas). Tipo VII. Tardío, después de los 30 años de edad. Tipo VIII. Formas que no pueden ser incluidas en los grupos precedentes.

El 85% de los casos corresponde a la neurofibromatosis tipo 1 (NF1). (1)

Epidemiología

La prevalencia mundial se estima en 1 de cada 4,000 a 5,000 individuos. Afecta a todas las razas y ambos sexos. (1)

Cuadro clínico

La Neurofibromatosis tipo 1 (NF1) afecta la piel, el sistema óseo, las glándulas endocrinas, el sistema nervioso central y periférico.

Las manchas café con leche son uno de los principales motivos de consulta y están presentes en un 90 a 99% en los primeros tres años de vida; los neurofibromas aparecen antes de la pubertad en un 80% de los casos o al final de la adolescencia.

La clasificación clínica es: cutáneos, subcutáneos, nodular difusa o plexiformes (congénitos). Para mejor comprensión de la patogénesis se dividen en tres tipos básicos: endoneurial, perineuriales y epineurial, de ahí el término propuesto endoneurial neurofibromas. Estos pueden volverse pruriginosos por la acción de los mastocitos, llegando a interferir con el sueño o las actividades de la vida diaria.

El signo de Crowe está presente en un 70% de los casos y es casi patognomónico (pigmentaciones en las axilas). Puede presentarse en áreas intertriginosas ingle, periné, cuello o pliegue submamario. Las manifestaciones oculares que se presentan son neuromas plexiformes de los párpados y nódulos de Lisch en un 90% a los seis años y en los mayores de veinte años en un 100%. Son hamartomas melanocíticos pigmentarios del iris de número y tamaño variable; se corroboran en la exploración con lámpara de hendidura. Los gliomas de las vías ópticas están presentes en un 80% en menores de quince años.

Las alteraciones óseas aparecen en un tercio de los pacientes. La manifestación puede ser imperceptible o llegar hasta ocasionar deformidades severas; retraso en el lenguaje, retraso mental leve en 30 a 40%, que es evidente a los diez años, y epilepsia en 2 a 10% de los casos. (1)

Diagnóstico

Los criterios propuestos en el consenso del National Institutes of Health de Estados Unidos, dos o más son diagnósticos de NF1.

1. Seis o más manchas café con leche: a. >5mm en menores de seis años. b. >15mm en individuos mayores. 2. Múltiples efélides en axilas o inguinales (signo de Crowe). 3. Dos o más neurofibromas de cualquier tipo o un neurofibroma plexiforme con diagnóstico clínico e histológico. 4. Dos o más nódulos de Lisch demostrados con lámpara de hendidura. 5. Glioma del nervio óptico. 6. Lesiones óseas típicas: a. Displasia del hueso esfenoides. b. Adelgazamiento o arqueo de la cortical de los huesos largos, con o sin seudoartrosis. 7. Familiar en primer grado (padres o hermanos) con NF1.

Mediante técnicas de análisis molecular; el diagnóstico prenatal se realiza con una muestra de líquido amniótico o de las vellosidades coriónicas. (1)

Tratamiento

Desde el punto de vista terapéutico los neurofibromas benignos son tributarios de extirpación quirúrgica, de manera radical en lo posible. En los malignos desempeñan una función esencial las terapias paliativas como la quimioterapia, que tiende a estabilizar el crecimiento tumoral y en muy pocos casos reducir el tamaño del tumor. En estos casos solo la cirugía está indicada para la exéresis radical en pequeñas lesiones, para el alivio del dolor neurogénico o de la debilidad motora, o para mejorar las vías aéreas en caso de compresión de estas. También se puede considerar para mejorar la asimetría en aquellas situaciones de marcada desfiguración. La radioterapia puede considerarse otro proceder terapéutico paliativo, pero sus resultados son pocos alentadores. (2)

Afectaciones óseas en la neurofibromatosis tipo 1

Las afectaciones óseas más frecuentes en la neurofibromatosis tipo I son:

  • Displasia de huesos largos (predominantemente tibia)
  • Escoliosis
  • Displasia del ala del esfenoides (3)

La displasia tibial congénita: Se caracteriza por curvaturas ubicadas en el tercio medio e inferior de este hueso; puede presentarse de forma congénita o instaurarse en las primeras semanas de vida, en una o en las dos extremidades inferiores; estas curvaturas óseas pueden evolucionar de forma espontánea o tras el tratamiento hacia algunas variedades de seudoartrosis. La expresión “pseudoartrosis congénita de tibia” no se debe utilizar, como lo describen algunas referencias bibliográficas, debido a que no se encuentra presente en el momento del nacimiento. Por tal razón, debe hacerse un seguimiento a los pacientes que presenten alteraciones óseas de forma congénita y, además, alteraciones de otros sistemas, especialmente del tejido tegumentario.

En los pacientes con diagnóstico de neurofibromatosis de tipo 1, la incidencia de displasia congénita de tibia sólo alcanza el 1 o 2 %; la deformidad se puede detectar antes que otras alteraciones como las manchas “café con leche”. En lo reportado en la literatura científica, el peroné puede estar angulado o seudoartrósico, conjuntamente con la tibia o de forma independiente, pero nunca antes se había encontrado agenesia de peroné bilateral en un paciente neurofibromatosis de tipo 1.

Las curvaturas que se encuentran en las regiones posteriores y en valgo se mejoran de forma espontánea durante el crecimiento, mientras que las anteriores y en varo tienden a fracturarse y a generar seudoartrosis.

Aunque el origen de esta entidad aún es desconocido, algunas hipótesis planteadas pretenden descifrar la frecuencia y variedad de su presentación, y esclarecer si el trastorno está circunscrito a la diferenciación ósea a nivel embriológico para considerarlo una alteración del desarrollo y la diferenciación ósea. Matzen, en 1995, relacionó esta alteración con la disminución del colágeno de tipo I y la persistencia del colágeno de tipo III en el tejido óseo de los huesos en el proceso de desarrollo. El colágeno de tipo III presente en el periodo embrionario y fetal, se sustituye por colágeno de tipo I durante los primeros meses de vida, y este último es el encargado de la fijación de las sales cálcicas para la formación del hueso.

El abordaje clínico de la displasia congénita de tibia comprende, como primer paso, una inspección cuidadosa de los miembros inferiores con el fin de caracterizar e identificar debidamente la displasia; esto se debe acompañar de imágenes radiológicas que permitan hacer el diagnóstico preciso de las alteraciones óseas que se presenten en cada una de las extremidades. La presentación más frecuente es una curvatura en varo, con inflexión anterior en el tercio medio distal de la pierna, punto en el cual el hueso se encuentra adelgazado y muy frágil; es frecuente que en este punto se generen fracturas de tibia, e incluso de peroné, de forma espontánea lo cual se asocia, en algunas ocasiones, a motivos de consulta como disminución progresiva de la fuerza, pérdida de la masa muscular, acortamiento del miembro afectado, incapacidad de movilidad y falta de desarrollo psicomotor.

La indicación quirúrgica se presenta exclusivamente cuando hay fracturas, ya sean posteriores al tratamiento, microtraumas o debilidad ósea, o fracturas generadas espontáneamente, debido a que existe la posibilidad de que no consoliden o se produzcan seudoartrosis después de osteotomías correctoras.

Para clasificar clínicamente la displasia congénita de tibia, existen múltiples esquemas basados en la morfología de la lesión, pero de limitado valor pronóstico por los cambios que ocurren durante la enfermedad; el factor determinante para la clasificación es la presencia de fractura y, más importante aún, el momento en el cual se da la misma; una aparición de seudoartrosis después de los cuatro años supone un comportamiento benigno, mientras que una aparición más temprana de fracturas sugiere una evolución tórpida. Los estudios recientes demuestran que cerca del 95 % de los pacientes que requirieron amputación como tratamiento para la displasia congénita de tibia, pertenecen al grupo de aparición temprana de fracturas. En la actualidad, se presentan dos escalas según los criterios clínicos y radiológicos que presente la alteración. De forma práctica, se plantean dos tipos de displasia congénita de tibia, el tipo I (no displásico) y el tipo II (displásico); este último se divide, a su vez, en tres subcategorías según las características que presente. El abordaje y diagnóstico temprano de la displasia congénita de tibia hacen posible que se clasifique correctamente y que se haga un adecuado seguimiento de estos pacientes con el fin de intervenirlos oportunamente.

  • TIPO I: (No displásico) Incurvación anterolateral con densidad ósea cortical aumentada. Esclerosis yborramiento del canal medular, normal en el resto de la tibia.

Posibilidad de convertirse en Tipo Displásico tras fractura u osteotomía para corregir la angulación.

  • TIPO II: (Displásico)
  • Subtipo IIA: Incurvación anterolateral con trastorno de tubulización de la cavidad medular.
  • Subtipo IIB: Incurvación anterolateral con alteración quística prefracturaria o ensanchamiento del canal medular previo a la fractura.
  • Subtipo IIC: Franca pseudoartrosis y atrofia ósea con afilamiento de los extremos de ambos fragmentos de la tibia en forma de “piruli". (4)

Radiográficamente también pueden observarse, lesiones quísticas y proliferación ósea subperióstica. Las primeras representan fibromas intraóseos (fibroma "no osificante"), neurofibroma o una manifestación de displasia ósea frecuentemente hallada en el fémur distal y tibia proximal. La proliferación subperióstica ocurre después de una fractura con sangramiento subperióstico, la osificación del hematoma conduce a la formación de un anillo que es descrito como el signo de rosquilla en la gammagrafía ósea.

Los neurofibromas contienen una variedad de células que incluyen, células de Schwanns, fibroblastos, células endoteliales y elementos glandulares.

La biopsia ósea en pacientes con DTC revela un tejido fibrovascular. La lesión quística ha sido descrita de manera similar a la displasia osteofibrosa con evidencia de formación ósea de novo dentro del tejido lesionado. La resorción osteoclástica de la cortical ha sido observada con remodelamiento dentro de un patrón trabecular compacto.

La escoliosis: Es el defecto óseo más común en esta afección y se suele manifestar en la adolescencia temprana. Puede ser distrófica o "no distrófica", la primera tiende a originarse en la región torácica. Son severamente anguladas, involucran de 4 a 6 vértebras y usualmente son progresivas. Las curvas "no distróficas", se asemejan a la escoliosis idiopática. (5)

Displasia del ala del esfenoides: Es casi siempre unilateral y suele ser un hallazgo incidental en una imagen cerebral. Por lo general no tiene implicancias clínicas, a veces puede progresar y comprometer los huesos de la órbita. (3)

Referencias

  1. Valdiviezo, A. A. Neurofibromatosis tipo 1. URL Disponible en: www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/4916/1/Neurofibro matosis-tipo-1 Fecha de acceso, 4.
  2. Fuentes Rodríguez, N., Tápanes Domínguez, A., & Pérez La, P. (2007). Neurofibromatosis tipo I, enfermedad de von Recklinhausen. Revista Cubana de Medicina Militar, 36(4), 0-0.
  3. Patti, S. (2010). Neurofibromatosis Tipo 1: Diagnóstico, manejo neonatal y pediátrico. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá, 29(3).
  4. Vallejo, D. L., & López, J. E. (2012). Abordaje clínico de variantes fenotípicas en neurofibromatosis de tipo. Revista de la Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica, 29.
  5. Pérez Hernández, L. M., Marrero Riverón, L. O., Rochè Egues, H. E., Calzado Calderón, R., & González de Varona, C. (2005). Diagnóstico clinicoimagenológico de la neurofibromatosis tipo 1. Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología, 19(1), 0-0.

--M2015-e.escolano (discusión) 19:40 20 abr 2015 (CEST)