Enfermedad de Paget

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Anexo al Tema 21. Enfermedad de Paget

Introducción. Definiciones

También llamada Osteítis deformante fue descubierta en 1876 en Inglaterra por Sir James Paget (cirujano y patólogo británico).

Esta enfermedad se caracteriza por un elevado remodelado óseo, con una resorción osteoclástica muy activa seguida de una formación osteoblástica de igual intensidad aunque desorganizada. La deposición del hueso neoformado, normalmente en forma de láminas, es la responsable del aspecto de mosaico o rompecabezas del hueso.

Este trastorno puede afectar a cualquier hueso, aunque con más frecuencia se presenta en la pelvis, el fémur, el cráneo, la tibia, la columna vertebral, la clavícula y el hueso de la parte superior del brazo (húmero).

Epidemiología

La enfermedad de Paget (osteítis deformante) es poco frecuente en la población más joven (menor de 40 años) ya que suele presentarse hacia la mitad o el final de la edad adulta. Los varones son un 50 por ciento más propensos a desarrollarla que las mujeres.

La enfermedad de Paget es poco frecuente en Escandinavia, China, Japón y África. Sin embargo, su prevalencia resulta más frecuente en Europa, Australia y Nueva Zelanda que en EE.UU, donde afecta al 2,5% de las poblaciones adultas. Del mismo modo, es particularmente frecuente en Inglaterra.

Resulta interesante que, aparentemente, la incidencia de la enfermedad de Paget esté disminuyendo.

Etiología

No se conocen las causas de la enfermedad, aunque podría tener que ver con los genes o una infección viral temprana en la vida. Algunas de sus manifestaciones pueden ser suprimidas por glucocorticoides, salicilatos y fármacos citotóxicos pero no hay evidencia de que se trate de un proceso inflamatorio. El hecho de que se hayan encontrado inclusiones en el citoplasma y núcleos de los osteoclastos que se asemejan a los nucleocápsides del virus de la rubéola, con positividad de los anticuerpos monoclonales hacia los antígenos de los paramixovirus, sugieren un origen infeccioso por estos virus. Sin embargo, la distribución universal de los paramixovirus y la localización preferente en determinadas áreas geográficas hace pensar que debe intervenir, adicionalmente, algún factor genético. Aproximadamente el 10% de los pacientes afectados tienen mutaciones en la línea germinal en el ge SQSTMI, que codifica una proteína que parece aumentar la osteoclastogenia, asociado a un inicio más temprano de la enfermedad, un mayor número de huesos afectados y una mayor incidencia de fracturas.

Clínica

La enfermedad de Paget se puede manifestar como una lesión solitaria (monostósica) o en varias localizaciones (poliostóticas), normalmente de forma asíncrona.

Las manifestaciones clínicas van a depender del estadio de la enfermedad y de los huesos que están implicados; siendo en el 15% de los casos monostósica (tibia, hueso ilíaco, fémur, cráneo, vértebras y húmero) y poliostótica en el resto. El esqueleto axial o fémur proximal están afectados hasta en el 80% de los casos. Otros huesos, tales como costillas, peroné y los huesos pequeños de las manos y los pies también lo están de forma excepcional. En la mayor parte de los casos, la enfermedad es asintomática y es descubierta cuando se realizan radiografías o se observan niveles altos de fosfatasa alcalina en sangre.

Otros hallazgos clínicos son:

  • Hinchazón o deformación de los huesos largos pudiéndose desarrollar cojera debido a su incapacidad de remodelarse correctamente.
  • Ensanchamiento del cráneo.
  • Dolores difusos de espalda y piernas.
  • Lumbalgias producidas por fracturas incapacitantes y compresión de la raíz de los nervios.
  • Sordera por implicación de los huesecillos del oído interno.
  • Cuando hay afectación del cráneo, pueden producirse cefaleas, epíforas, dolores neurálgicos y trastornos auditivos.
  • Complicaciones más serias cuando el crecimiento óseo en la base del cráneo (platibasia) comprime el cerebelo.
  • Aumento de temperatura de las zonas afectadas por vasodilatación cutánea, así como por lesiones óseas hipervasculares.
  • En caso de enfermedad poliostótica extensa, la hipervascularización puede producir insuficiencia cardíaca por el alto gasto cardíaco que supone.
  • Fracturas óseas, por traumas o sin ellos.
  • Mayor incidencia de cálculos renales.
  • Hiperuricemia y gota.
  • Cansancio y rigidez de articulaciones, así como artrosis dolorosa.
  • La complicación más grave es la degeneración sarcomatosa que, aunque rara, es la principal causa del sarcoma óseo del adulto.

El desarrollo de un sarcoma se produce solo en un 1% de los casos, siendo en su mayoría osteógenos. Normalmente sigue una evolución benigna.

Radiología

Los hallazgos radiológicos se encuentran sobretodo en el fémur, cráneo, tibia, espina lumbosacra, clavículas y costillas. Los huesos pequeños no son afectados, por lo general.

Los más característicos se encuentran en el raquis y en el cráneo. En el raquis se puede observar una trabeculación basta cervical o áreas de esclerosis en banda en las plataformas. En el cráneo se observan zonas radiolúcidas en los huesos frontales, parietales y occipitales. En la fase avanzada hay un ensanchamiento y engrosamiento de todo el cráneo con zonas con manchas de mayor densidad.

En los huesos largos se observan zonas perpendiculares radiolucentes sobretodo en la parte convexa de la tibia y el fémur que representan zonas líticas.

Los cambios en la pelvis reflejan la variación de la resorción ósea y formación de hueso nuevo y a menudo va acompañada de un engrosamiento en las alas de la misma.

Histopatología

La principal característica de la enfermedad es un aumento de la resorción y de la formación de hueso. En su fase precoz la resorción predomina con lo que se pierde densidad ósea (fase destructiva u osteoporótica) y suele cursar con un balance de calcio negativo. Esto va seguido de la formación de hueso nuevo, cada vez más denso hasta que se alcanza un balance de calcio positivo.

El hueso patogénico se caracteriza macroscópicamente por la presencia de lesiones líticas acompañadas de deformaciones hipertróficas generalizadas. Microscópicamente se observa un aumento en el número y tamaño de los osteoclastos, con múltiples núcleos pleomórficos. Cuando se estudia el hueso de las lesiones blásticas se observa un tejido desestructurado con líneas de cemento entrecortadas que parecen un mosaico. Se observa un incremento en la producción de interleukina IL6.

Tratamiento

No todos los pacientes necesitan tratamiento. Por ejemplo, los pacientes que tengan únicamente exámenes de sangre anormales pueden no necesitar tratamiento.

Los pacientes con enfermedad de Paget que son comúnmente tratadas abarcan:

  • Pacientes con deformidades.
  • Pacientes sin ningún síntoma cuando ciertos huesos (como los huesos que soportan peso) están comprometidos, especialmente si los cambios óseos están progresando rápidamente, para reducir el riesgo de fracturas.
  • Pacientes con síntomas.

El tratamiento farmacológico previene la descomposición mayor del hueso, así como trata los dolores intensos causados por este trastorno, para prevenir o retrasar la progresión de la debilidad o la parálisis en personas que no pueden ser operadas, y para intentar prevenir la artrosis, una mayor pérdida de la audición, o la progresión de las deformaciones.

Actualmente, hay varias clases de medicamentos en el tratamiento de la enfermedad de Paget y abarcan:

  • Bifosfonatos: estos fármacos son el tratamiento de primera línea y ayudan a incrementar la densidad ósea.
  • Calcitonina: esta hormona está implicada en el metabolismo de los huesos.
  • Plicamicina o mitramicina que es un antibiótico que interfiere con el crecimiento celular que puede disminuir los niveles de calcio plasmáticos; por esto se utiliza para tratar pacientes con niveles elevados de calcio en la sangre.

Igualmente se pueden administrar analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el dolor. Los pacientes con dolores severos de cadera y rodilla, así como deformidades, pueden ser tratados quirúrgicamente, mediante prótesis, lo cual está dando muy buenos resultados.

Bibliografía

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  6. MSDsalud: Enfermedad de Paget
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