Enfermedad de Graves

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Enfermedad de Graves-Basedow

INTRODUCCIÓN

Graves estudió durante mucho tiempo una enfermedad caracterizada por "palpitaciones violentas y prolongadas en mujeres".

En 1835 publicó sus observaciones, de las cuales destacamos la asociación de estos síntomas a un aumento de la glándula tiroidea y lo que él mismo llegó a denominar como la triada clínica, esto es, los signos característicos de esta enfermedad: Hipertiroidismo por aumento de tamaño difuso con hiperfunción del tiroides. Oftalmopatía infiltrativa con exoftalmos secundario y por último, la dermopatía infiltrativa localizada denominada en ocasiones mixedema pretibial, presente en una minoría de pacientes.

Actualmente se sabe que la enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo endógeno. También se han realizado estudios epidemiológicos en los últimos tiempos, los cuales revelan que la enfermedad de Graves tiene una incidencia máxima entre los 20 y los 40 años de edad y que afecta a las mujeres hasta diez veces más que a los hombres.

Debemos destacar que la enfermedad de Graves y la tirotiditis de Hashimoto abarcan los dos extremos de las enfermedades tiroideas autoinmunitarias y comparten muchos rasgos inherentes.

PATOGENIA

La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmunitaria de la glándula tiroidea caracterizada por hipertiroidismo. El síndrome clínico resulta de una producción excesiva de hormonas tiroideas como la tiroxina. Esta enfermedad está causada habitualmente por un autoanticuerpo específico del receptor de la hormona estimulante del tiroides (TSH) en las células epiteliales tiroideas. La TSH es una hormona hipofisaria cuya función en condiciones normales es estimular la producción de hormonas tiroideas por las células epiteliales tiroideas. La unión del anticuerpo al receptor de la TSH tiene el mismo efecto que la TSH misma, lo que da lugar a la estimulación regulada negativamente de las células epiteliales tiroideas y a un exceso de la producción de la hormona tiroidea, incluso en ausencia de TSH.

La alteración de la autotolerancia a autoantígenos tiroideos que se produce en la enfermedad de Graves tienen como consecuencia la producción de autoanticuerpos como:

  • Inmunoglobulina estimulante del tiroides: este anticuerpo IgG se une al receptor TSH e imita la acción de la TSH estimulando la adenilato ciclasa y y aumentando la secreción de hormonas tiroideas. Casi todas las personas con enfermedad de Graves tienen concentraciones importantes de este anticuerpo. La inmunoglobulina estimulante del tiroides es relativamente específica de la enfermedad de Graves a diferencia de los anticuerpos contra la tiroglobuina y la peroxidasa tiroidea.
  • Inmunoglobulina estimulante del crecimiento tiroideo: también dirigida contra el receptor TSH están implicadas en la proliferación del epitelio folicular tiroideo.
  • Inmunoglobulinas inhibidoras de la unión de TSH: estos anticuerpos antireceptor TSH impiden la unión de la TSH a su receptor presente en las células epiteliales tiroideas. No obstante, algunas inmunoglobulinas de este tipo imitan la acción de la TSH y estimulan la actividad celular epitelial tiroideamientras que otras inhiben realmente la función celular tiroidea. Es normal la coexistencia de inmunoglobulinas estimulantes e inhibidoras en el suero del mismo paciente, lo que explicaría porqué algunos pacientes con enfermedad de Graves tienen episodios de hipotiroidismo.

La autoinmunidad interfiere también en la aparición de la oftalmopatía infiltrativa característica de la enfermedad de Graves. En la oftalmopatía de Graves aumenta el volumen de tejido conjuntivo retrorbitario y de los músculos extraoculares por varias razones: infiltración pronunciada del espacio retrorbitario por células mononucleares con predominio de linfocitos T. Edema inflamatorio y tumefacción de los músculos extraoculares. Acumulación de componentes de la matriz extracelular, en concreto glucosaminoglicanos hidrófilos como ácido hialurónico o sulfato de condroitina. Por último, también puede deberse a un aumento en el número de adipocitos (infiltración grasa). Todos estos cambios desplazan el globo ocular hacia delante y pueden interferir con la función de los musculos extraoculares.

HISTOPATOLOGÍA

La histología de la glándula tiroides en pacientes que padecen la enfermedad de Graves está caracterizada por hiperplasia folicular, gotas intracelulares de coloide pálidas con márgenes festoneados, reducción del coloide folicular y en ocasiones una infiltración irregular (multifocal) de linfocitos. Sólo en contadas ocasiones se podrán ver centros linfoides germinales.

Este cuadro histológico puede ser extremadamente influenciado por el tratamiento con fármacos antitiroideos. La mayoría de los linfocitos intratiroideos son linfocitos T, pero los linfocitos B tambiñen pueden estar presentes. Nada de esto puede ser visto en enfermedades autoinmunes tiroideas crónicas como por ejemplo la enfermedad de Hashimoto. En algunas áreas, el tamaño de las células tiroideas epiteliales se correlaciona con la intensidad de la infiltración linfocitaria, sugiriendo la estimulación de las células tiroideas por las células B que secretan estimulantes locales TSHR-Ab.

MORFOLOGÍA

La glándula tiroides suele presentar un aumento de tamaño simétrico por hipertrofia e hiperplasia difusa de las células epiteliales foliculares. Al corte, el parénquima tiene aspecto carnoso blando similar al músculo sano. Las células epiteliales foliculares en pacientes sin tratamiento son altas y están más concentradas de lo habitual. Esto provoca la formación de papilas pequeñas que se proyectan en la luz folicular e invaden el coloide, ocupando los folículos en ocasiones. Dichas papilas carecen de eje fibrovascular a diferencia de las observadas en el carcinoma papilar.

Los cambios en el tejido extratiroideo suelen corresponder a una hiperplasia linfoide generalizada. Puede haber hipertrofia cardíaca y cambios isquémicos, sobre todo en pacientes con cardiopatía coronaria previa. En pacientes con oftalmopatía los tejidos orbitaros están edematosos por presencia de mucopolisacáridos hidrófilos. Además hay infiltración de linfocitos y fibrosis. Los Músculos orbitarios están edematosos al principio, aunque pueden presentar fibrosis más adelante en el transcurso de la enfermedad. La dermopatía, cuando está presente, se caracteriza por engrosamiento de la dermis debido a acumulaciones de glicosaminoglicanos e infiltración de linfocitos.

Destacar finalmente que el tratamiento preoperatorio altera la morfología del tiroides en la enfermedad de Graves. La administración preoperatoria de yodo provoca involución del epitelio y acumulación de coloide por bloqueo de la secreción de tiroglobulina. EL tratamiento con propiltiouracilo, un antitiroideo, aumenta la hipertrofia e hiperplasia epitelial al estimular la secreción de TSH. Por tanto, en pacientes pretratados es imposible evaluar la actividad funcional de la glándula mediante análisis morfológicos de muestras quirúrgicas.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

Los hallazgos clínicos de la enfermedad de Graves comprenden cambios relacionados con la tirotoxicosis, así como cambios exclusivos de la enfermedad de Graves: hiperplasia difusa del tiroides, oftalmopatía y dermopatía.

El grado de tirotoxicosis es distinto en cada paciente y en ocasiones es menos aparente que otras manifestaciones de la enfermedad.

Siempre hay un aumento del tamaño difuso del tiroides. Este aumento puede ir acompañado de aumento del flujo sanguíneo en la glándula hiperactiva, que a menudo produce un soplo audible. La hiperactividad simpática provoca una mirada característica con ojos muy abiertos y fijos en relación al párpado. La oftalmopatía de la enfermedad de Gaves produce una protusión anormal del globo ocular (exoftalmos). La dermopatía infiltrativa o edema pretibial es más frecuente en la cara anterior de la pierna con engrosamiento escamoso y endurecimiento. Algunas personas presentan, de modo espontáneo, hipofunción tiroidea.

Estos pacientes tienen más riesgo de otras enfermedades autoinmunes, como el Lupus Eritematosos Sistémico (LES), anemia perniciosa, diabetes tipo I y enfermedad de Addison.

Los hallazgos de de laboratorio en la enfermedad de Graves son una concentración elevada de T3 y T4 libre y baja de TSH. Debido a la estimulación presente de los folículos tiroideos por inmunoglobulinas estimulantes del tiroides la captación de yodo radiactivo es alta, y la gammagrafía con radioyodo muestra una captación difusa de yodo.

PRUEBAS Y EXÁMENES

Un examen físico muestra un aumento de la frecuencia cardíaca y un examen del cuello puede mostrar agrandamiento de la tiroides (bocio).

Otros exámenes abarcan: exámenes de sangre para TSH, T3 y T4 libre. Captación de yodo radiactivo.

Además, esta enfermedad también puede afectar los resultados de los siguientes exámenes:

  • Ecografía o tomografía computarizada de la órbita
  • Inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI, por sus siglas en inglés)
  • Anticuerpo anti-peroxidasa tiroidea (TPO, por sus siglas en inglés)
  • Anticuerpo antirreceptor de TSH

TRATAMIENTO

El enfoque terapéutico en la enfermedad de Graves consiste tanto en la mejoría rápida de los síntomas con un beta-bloqueante como en la toma de medidas encaminadas a reducir la síntesis de hormonas tiroideas: la administración de un tionamide, la ablación con yodo radioactivo o la cirugía.

Se realizó un estudio prospectivo randomizado comparando los tres tratamientos, el resultado obtenido fue que cada uno es igualmente eficaz en la normalización de las concentraciones séricas de hormona tiroidea. Se vio que en un plazo de seis semanas después del tratamiento, el 95 por ciento o más de los pacientes estaban satisfechos con el mismo. Además, la mayoría de los pacientes informó que recomendarían el tratamiento a un amigo sin reservas.

Debido a que las tres modalidades de tratamiento son efectivas, la elección del tratamiento debe incluir una discusión activa entre el médico y el paciente ya que factores individuales de cada paciente pueden influir en la elección de la terapia.

Sea cual sea el tratamiento utilizado, la vigilancia inicial debe consistir en la evaluación periódica clínica y las mediciones de los niveles séricos de T4 y T3. La concentración sérica de TSH puede permanecer de baja durante varias semanas después de que el paciente sea eutiroideo. Además, dado que los resultados pueden cursar con un balance negativo de calcio, reducción de la densidad ósea y mayor riesgo de fracturas, los pacientes (con la excepción de aquellos que presenten hipercalcemia) deben ser advertidos de ingerir 1200 a 1500 mg de calcio elemental al día a través de la dieta o los suplementos.

Además, algunos de los problemas oculares relacionados con la enfermedad de Graves generalmente mejoran cuando se trata el hipertiroidismo con medicamentos, radiación o cirugía. El yodo radiactivo algunas veces puede hacer empeorar dichos problemas oculares. Los problemas de los ojos son peores en personas que fuman, incluso después de curarse el hipertiroidismo.

Algunas veces, se necesita el uso de prednisona, un medicamento esteroide que inhibe el sistema inmunitario, para reducir la irritación e inflamación ocular.

Es posible que se necesite cubrir los ojos con cinta durante la noche para prevenir la resequedad. Las gafas de sol y las gotas oftálmicas pueden disminuir la irritación ocular. En raras ocasiones, se puede necesitar cirugía o radioterapia (diferente del yodo radiactivo) para regresar los ojos a su posición normal.

PRONÓSTICO

La enfermedad de Graves responde bien al tratamiento; sin embargo, la cirugía de tiroides o el uso del yodo radiactivo generalmente causan hipotiroidismo. Sin recibir la dosis correcta de reemplazo con hormona tiroidea, el hipotiroidismo puede llevar a: depresión, lentitud física y mental y aumento de peso Además, los medicamentos antitiroideos también pueden causar efectos secundarios serios.

POSIBLES COMPLICACIONES

  • Complicaciones de la cirugía que incluyen:ronquera debido al daño del nervio que va a la laringe, niveles bajos de calcio debido al daño a las glándulas paratiroides (localizadas cerca a la glándula tiroides, cicatrización del cuello
  • Problemas oculares (denominados oftalmopatía de Graves o exoftalmos)
  • Complicaciones relacionadas con el corazón, incluyendo: frecuencia cardíaca rápida, insuficiencia cardíaca congestiva (especialmente en ancianos), fibrilación auricular, crisis tiroidea (crisis tirotóxica), un empeoramiento grave de los síntomas de la hiperactividad de la glándula tiroides, aumento en el riesgo de osteoporosis.
  • Complicaciones relacionadas con el reemplazo de hormona tiroidea: si se administra muy poca hormona, se puede presentar fatiga, aumento de peso, colesterol alto, depresión, lentitud física y otros síntomas de hipotiroidismo. Si se administra demasiada hormona, los síntomas del hipertiroidismo retornarán.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Kumar, V.; Abbas, A.; Fausto, N.; Aster, J. (2010) Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. Octava Edición. España: Elsevier
  2. Abbas, A.; Lichman, A.; Pober, J. (2001) Inmunología celular y molecular. Tercera Edición. España: Mc Graw Hill
  3. Bases de datos utilizadas: Medline Plus y Uptodate.