Discusión:Patologia del aparato genital femenino (I)

De misapuntes
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RESPUESTA INMUNOLÓGICA AL VPH (fundamento de la vacunación frente al virus)

Existen evidencias de que la vacuna VPH genera una respuesta inmunológica específica a base de anticuerpos neutralizantes de las proteínas de la cápside viral. Se da un 99,7% de seroconversión tras la administración de la vacuna L1 VLP VPH 16, con títulos sesenta o cien veces superiores respecto a las mujeres infectadas de manera natural.

Con la profilaxis primaria, tras el pico inicial de anticuerpos circulantes, se observa una disminución de hasta diez veces en el título a los dos años de seguimiento. Después el nivel de anticuerpos neutralizantes Ig G permanece estable en el tiempo, y asegura alta protección frente a la infección por VPH a los 5 años de administración de la vacuna. Sólo el 50% de las pacientes inmunizadas desarrollan anticuerpos locales en la mucosa vaginal frente a VPH.

Existirían además otros mecanismos de neutralización viral mediada por inmunidad celular, pero todavía son objeto de investigación. Como prueba de ello se realizó un ensayo en el que la vacuna produciría la estimulación de células presentadoras de antígenos y la inducción de citoquinas como factor de necrosis tumoral (TNF) e interleukina 12 (IL-12), que activarían las células T helper. Esta memoria inmunológica celular aseguraría la protección a largo plazo frente a la infección por VPH.

La protección cruzada frente a diferentes tipos virales tras la vacunación no está suficientemente demostrada. En otros estudios, la inmunización frente a los tipos 16 y 18 mediante vacunación, protegería también frente a otros tipos virales como VPH 31, 33 y 45. La vacuna bivalente VPH 16 y 18 administrada al 100% de la población, sólo podría prevenir el 65-70% de los cánceres genitales. Si en la vacuna tetravalente de VPH 6, 11, 16 y 18 se incluyeran las proteínas frente a VPH 31, 45, 59 y otros, se podría alcanzar una prevención de carcinoma cervical en torno al 89-90%. Por la distinta prevalencia de tipos virales a nivel mundial, podrían generarse combinaciones de vacunas de VPH distintas, dependiendo de la población en la que se aplique el programa de inmunoprofilaxis. Si con la vacunación se consiguiera erradicar los tipos virales más oncogénicos, podría producirse un desequilibrio mutagénico, potenciando los menos frecuentes.

No es conocida la correlación entre las cifras de anticuerpos en sangre y la eficacia de la vacuna. Se desconoce, pues, el resultado del binomio seroconversión-protección. Su eficacia está demostrada con resultados intermedios, no finales (disminución de displasias, no de cánceres de cuello de útero ni de muertes por el mismo), con resultados que no distinguen entre CIN2 y CIN3, en grupos muy seleccionados en ensayos clínicos, y con mujeres de 16 a 26 años.

Cabe la posibilidad de que la inmunidad contra los virus 16 y 18 dé mayores oportunidades a otros tipos del virus, que aprovechen el "nicho vacante. Por otra parte, se desconoce el impacto de la vacuna en la historia natural de la infección. La efectividad de la vacuna y las estrategias de su aplicación dependen de sus objetivos. Se puede pretender:

  1. evitar la infección en las vacunadas,
  2. erradicar la infección en la población (exigiría vacunar a los varones),
  3. evitar las displasias,
  4. evitar el cáncer invasivo.
  5. evitar la mortalidad por cáncer de cuello de útero. Es esencial determinar el objetivo con precisión.

Los resultados obtenidos en los estudios tras la vacunación tienen un seguimiento de 5 años. Hasta que no se confirme a largo plazo, la eficacia real de las vacunas contra VPH para prevenir el cáncer de cérvix es todavía hoy una incógnita.

No está demostrada su eficacia en el grupo de población que se propone vacunar, niñas de 9 a 13 años. En este caso sólo se ha demostrado su capacidad inmunogénica (producción de anticuerpos en sangre). Tampoco está demostrada su eficacia en niños (varones). Está demostrada su ineficacia en mujeres no vírgenes. Sí se ha demostrado la seguridad de la vacuna e ensayos con 20.500 pacientes comprendidas entre 16 y 26 años, presentándose un porcentaje de eficacia cercano al 100% para prevenir lesiones precancerosas de cuello de útero, vulva o vagina y verrugas anogenitales.

En un estudio realizado en 1000 pacientes de entre 15 y 25 años de Brasil y EEUU se ha confirmado que la vacuna es segura, bien tolerada e inmunogénica, ya que en el 92% de los casos fue efectiva en la prevención de citologías anormales y, prácticamene en el 100% contra la infección persistente frente a VPH 16 y 18 así como lesiones histológicas asociadas.

Aunque los resultados de los ensayos clínicos en fase III y IV sobre inmunización primaria son muy prometedores, deberemos esperar varias décadas de seguimiento para determinar la eficacia real de las vacunas profilácticas en la prevención de su objetivo principal: disminuir la incidencia de carcinoma de cuello uterino.