Caso 20

De misapuntes
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Clínica

Varón de 58 años de edad con clínica de rectorragia, cambio en el ritmo de deposiciones (diarrea-estreñimiento). Se solicita test de sangre en heces que resulta positivo.

A la exploración se evidencia hepatomegalia, palidez cutánea, masa abdominal palpable y distensión abdominal.


Analítica

  • Nivel bajo de hierro
  • Nivel alto de Antígeno Carcinoembrionario CEA
  • Nivel alto de CA19.9 marcador tumoral
  • Sangre oculta en heces
  • Nivel alto de velocidad de sedimentación 1 hora
  • Nivel bajo en V.C.M.
  • Nivel alto de PCR
  • Anema microcítica
  • Moco en heces
  • Mutaciones variables de los genes MSH2, MSH6, PMS1 y PSM2

Estudios de imagen

Colonoscopia. Esta prueba permite al médico observar el interior de todo el recto y colon, mientras el paciente está sedado. Se introduce un colonoscopio (un tubo flexible, iluminado) dentro del recto y el colon en su totalidad, para detectar pólipos o cáncer. Durante este procedimiento, un médico puede extraer pólipos u otros tejidos para luego examinarlos. Esta prueba de detección es la única que también previene el cáncer colorrectal.

Colonografía por tomografía computarizada (CT o CAT, por sus siglas en inglés). La colonografía por tomografía computarizada (a veces llamada colonoscopia virtual) es un método de detección en investigación. La colonografía por tomografía computarizada se ofrece en algunos centros, pero se debe tener en cuenta que se considera que aún está en desarrollo y que debe ser interpretada por un radiólogo con experiencia (un médico que se especializa en obtener e interpretar imágenes médicas) para poder usarse de la forma más productiva. Sin embargo, puede ser una alternativa para las personas que no se pueden realizar una colonoscopia estándar debido al riesgo de anestesia, o si una persona tiene una obstrucción en el colon que impide hacer un examen completo.

Sigmoidoscopia flexible. Se introduce un sigmoidoscopio (un tubo flexible, iluminado) en el recto y en el colon inferior para la detección de pólipos, cáncer y otras anormalidades. Durante este procedimiento, el médico puede extraer pólipos u otros tejidos para realizar un examen posterior. El médico no puede examinar la parte superior del colon (colon ascendente y transverso) con esta prueba. Si con esta prueba se detectan pólipos o cáncer, se recomienda hacer una colonoscopia para ver todo el colon.

Mediante RM yTAC se evidenciaron metástasis hepáticas.

Anatomía Patológica

Macroscopía: La forma más frecuente es la que empieza como un solevantamiento discoideo a manera de un botón, que evoluciona a un tumor ulcerado de bordes solevantados; éste eventualmente se hace anular, determinando estenosis. En el colon derecho, especialmente en el ciego, el tumor puede ser poliposo sésil y no manifestarse clínicamente por obstrucción.

Histología: El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma tubular o túbulo-papilar bien diferenciado o moderadamente diferenciado. Los adenocarcinomas tubulares poco diferenciados son menos frecuentes, siendo infrecuentes los adenocarcinomas de células en anillo de sello y los mucinosos o gelatinosos, con abundante mucina extracelular. Las células neoplásticas producen antígeno carcino-embrionario. Diseminación: El carcinoma del intestino grueso invade la pared del órgano y puede extenderse a órganos adyacentes, como la vejiga y la pared de la pelvis. Da metástasis linfógenas, transcelómicas y hematógenas. Estas últimas siguen el modelo porta, se exceptúan los cánceres de los dos tercios distales del recto que pueden dar metástasis según el modelo cava.

Sistema de Dukes: Para estimar el nivel de penetración del tumor en la pieza de resección quirúrgica, relacionado con el pronóstico, se utiliza el sistema de Dukes:

  • Forma A: el tumor está confinado dentro de la pared, sin traspasar la muscular propia. Estos casos tienen en promedio una sobrevida de 80 a 90% a los 5 años.
  • Forma B: el tumor ha traspasado la muscular propia hasta la subserosa y serosa, o hasta el tejido adiposo adventicial en las áreas normalmente desprovistas de serosa. No hay metástasis ganglionares. Esta forma tiene una sobrevida promedio de 65% a los 5 años.
  • Forma C: con metástasis ganglionares. Sobrevida de 35% a los 5 años.

Dentro del grupo A de Dukes hay que distinguir los carcinomas intramucosos: no dan metástasis, por lo que pueden considerarse curados una vez extirpados.

Factores predisponentes:

  • Poliposis familiar
  • Síndrome de Lynch
  • Colitis ulcerosa
  • Colinits granulomatosa
  • Dieta baja en fibra
  • Herencia

Seguimiento: Tras la cirugía es recomendable la monitorización de marcadores tumorales como el CEA, CA19.1, CA72.4 y CA125. Se recomienda inicialmente dos expliraciones al año con colonoscopia y Rx con pario (posteriormente se puede reducir a una).

Cuestionario

Referencias