Caso 13

De misapuntes
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Clínica

Varón de 80 años de edad, que se presenta en urgencias con una clínica de diarrea, fiebre y vómitos.

La exploración física en fases iniciales suele mostrar únicamente sensibilidad a la palpación abdominal, y en fases más avanzadas se pueden hallar claros signos de peritonitis, ascitis, fiebre, e incluso inestabilidad hemodinámica. En la analítica puede haber leucocitosis y aumento de fosfatasa alcalina, creatincinasa, lactato deshidrogenasa y amilasa. La acidosis metabólica suele indicar lesión avanzada.

Analítica

Leucocitosis, sangre oculta en heces, niveles altos de potasio en sangre, nivel bajo de proteína C y proteina S

Estudios de imagen

La radiografía simple de abdomen es normal o inespecífica en la mayoría de casos. La presencia de neumatosis intestinal o de gas intraportal son signos muy sugestivos, aunque no exclusivos, de isquemia intestinal, los cuales se encuentran muy pocas veces. En ocasiones, se puede observar asas de intestino delgado dilatadas y con pared engrosada, distensión de colon, o el típico signo de thumb-printing (impresiones del pulgar) del luminograma intestinal debido a edema y hemorragia de la submucosa.

Las exploraciones con bario deben evitarse si se sospecha isquemia intestinal, ya que podría dificultar la interpretación de otras exploraciones de mayor utilidad. Cuando se realiza en casos insospechados o de presentación atípica, se puede observar asas intestinales dilatadas con pared engrosada, válvulas conniventes engrosadas, signo de thumb-printing , separación de asas, tránsito intestinal lento. En fases más evolucionadas se puede observar estenosis de intestino delgado o grueso secundarias a la isquemia intestinal.

Se solicitan estudios de imagen: Angiografía y TAC abdominal

La angiografía sigue siendo la exploración más importante en el diagnóstico radiológico de la isquemia intestinal y, en casos seleccionados, puede tener una aplicación terapéutica. Su importancia radica no sólo en el diagnóstico de la oclusión arterial o venosa, también permite identificar los pacientes con isquemia intestinal no oclusiva en los que se deberá evitar en lo posible la cirugía. Los criterios angiográficos que sugieren isquemia no oclusiva son: estrechamiento del origen de múltiples ramas arteriales, irregularidad de las ramas arteriales, vasoespasmo de las arterias comunicantes, reducción de los vasos intramurales. Generalmente, no está indicada en la colitis isquémica por la escasa información práctica que ofrece esta entidad.

La angiografía es la exploración de elección en el diagnóstico de la isquemia intestinal crónica.

Tomografía computarizada y resonancia magnética: Todavía existe poca experiencia con estas técnicas, y los hallazgos son diagnósticos de isquemia intestinal en menos del 30 % de casos. Son técnicas bastante sensibles para detectar la oclusión vascular tanto arterial como venosa. Además, se puede observar las alteraciones causadas por la isquemia, como son: dilatación de asas intestinales, retención de gas intestinal, engrosamiento de la pared intestinal, ascitis, neumatosis intestinal, gas intraportal y estenosis.

Diagnóstico Diferencial

  1. Perforación intestinal
  2. Oclusión intestinal
  3. Pancreatitis aguda

Enterocolopatía hemorrágica

Patogenia. Es consecuencia de hipoperfusión en cuadros como el shock y la insuficiencia cardíaca, sin oclusión de los vasos mesentéricos.

Morfología. Compromete el intestino delgado o el grueso, con hemorragia y necrosis de la mucosa y submucosa, de distribución segmentaria o en focos múltiples, a veces alejados entre sí; no hay necrosis de la túnica muscular ni reacción inflamatoria de la serosa. La necrosis de la mucosa da origen a una inflamación pseudomembranosa (enterocolitis isquémica ).

Evolución. Si el paciente sobrevive, la lesión es recuperable con regeneración y reparación. En otras ocasiones puede complicarse con infección bacteriana.

Colitis isquémica

Una de las manifestaciones más frecuentes de la isquemia de colon es la hemorragia intestinal baja. En la mayoría de los casos se trata de pacientes con enfermedad aterosclerótica subyacente. En general se presenta como dolor abdominal brusco más localizado en el cuadrante inferior izquierdo. En la radiografía de abdomen pueden aparecer "huellas" en la pared del colon causado por el edema submucoso y la hemorragia.

Trombosis aguda venosa mesentérica

Representa el 10% de las isquemias agudas intestinales.

Etiologia: Primarios o Idiopáticos. Secundarios: Estados de hipercoagulabilidad (neoplasia, déficil de antitrombina). Trombocitosis. Policitmea vera. Anticonceptivos orales. Inflamación (Abcesos pélvicos, intraabdominales; Peritonitis). Enteropatía inflamatoria. Diverticulitis. Estasis (Hipertension portal. Insuficiencia cardiaca congestiva. Eplenomegalia congestiva). Traumatismos abdominales (cirugía - esplenectomía; traumatismo contuso).

Complicaciones: Al establecerse la oclusión se puede dar un infarto hemorrágico transmural.


Cuestionario

  1. Realice una clasificación según la etiologia de la isquemia instestinal

Referencias