Carcinoma Epidermoide de cavidad oral

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Anexo al Tema 23.- Carcinoma Epidermoide de la cavidad oral

Contenido

Introducción

Squamos Cell Carcinoma:

Es un neoplasma epitelal invasivo con varios grados de diferenciación escamosa y propenso a la rápida diseminación hacia los ganglios linfáticos y a la metástasis. Aparece predominanemente en adultos que consumen alcohol y fumadores enre los 50-60 años. Principal localización en el labio inferior.

Epidemiología

Supone el 4% de todos los cánceres del organismo y alrededor de un 95% de los neoplasmas malignos de la cavidad oral y orofaringe son carcinomas escamosos epidermoides en la mucosa de revestimiento (principalmente labio inferior y lengua,como se ve en la foto 1), en ocasiones surgen en las glándulas salivares menores. El resto se corresponde con adenocarcinomas de las glándulas salivares. Los hombres se ven más afectados que las mujeres debido al mayor consumo de tabaco y alcohol.

Corresponde a la sexta neoplasia más frecuente actualmente y su supervivencia lleva 50 años siendo inferior al 50%. Aquellos pacientes que sobreviven 5 años después del dignóstico, presentan un riesgo del 35% de volver a desarrollar un tumor primario nuevo durante ese periodo de tiempo. Además, el desarrollo de tumores secundarios resulta, generalmente, devastador para sujetos con lesiones iniciales pequeñas pudiendo morir debido a éstos a pesar de que la tasa de supervivencia a partir de los 5 años sea del 50%.

Por tanto,la detección precoz es imprescindible.

Etiología

La etiología del carcinoma epidermoide es desconocida, aunque se sabe que los mayores factores de riesgo son: Tabaco y alcohol: Son los principales factores de riesgo para esta enfermedad,en especial el tabaco mascado que provoda la mayoria de cánceres orales y de orofaringe en la India 90% en mujeres y 50% en hombres. El tabaco contiene más de 19 carcinógenos conocidos, y la combustión de éstos y sus productos secundarios, es el principal modo de acción. El masticar o inhalar tabaco causa irritación por contacto directo con las membranas mucosas. El alcohol tiene un efecto cáustico aumentando la permeabilidad de la mucosa y permitiendo el paso de otros carcinógenos(como puede ser el tabaco).A él se asociana diversas lesiones como pueden ser la ulceración de la mucosa,la aparición de lesiones blancas o el desprendimiento del endotelio entre otras.


Papiloma Humano (HPV):

El VPH (virus del papiloma humano), en especial las cepas 16 y 18—existen más de 100 variedades—es uno de los factores de riesgo y agentes causales independientes de cáncer de boca. El VPH 16 y 18 son el mismo virus que causa la gran mayoría de cáncer cervical y es la forma de enfermedad de transmisión sexual más común en los Estados Unidos. El cáncer de boca en este grupo de pacientes tiende a favorecer las amígdalas, los pilares tonsilares, la base de la lengua y el orofaringe. Ciertos datos recientes sugieren que aquellos en quienes aparece un cáncer de boca de esta etiología en particular, tienen un mayor índice de supervivencia que el resto de los casos. El contacto oral-genital puede provocar contagio de esta infección que en un 40% de los casos es el responsable de la aparición de cáncer orofaríngeo. La proteína HPV 16 E6 inactiva la p53 sugiriendo que HPV y fumar actúan en el mismo estadío crítico del proceso de carcinogénesis.

Otras: infecciones,radiaciones,dieta(el consumo excesivo de algunos alimentos como pueden ser carnes rojas fritas o condimentos picantes estan asociados a una mayor incidencia de cáncer oral,inmunosupresión (el incremento de la incidencia de cáncer oral en jóvenes podría deberse a un problema de inmunosupresión crónica por el virus del VIH)

Prevención Una dieta rica en fruta fresca y vegetale actúa como agente protector para este tipo de enfermedades,los antioxidantes son factores muy importantes para evitar el cáncer oral; así como una completa y minuciosa higene oral.

Tumores primarios consecutivos

Los pacientes con cáncer oral tiene riesgo de sufrir "tumores primarios consecutivos" ( o bilateral consecutivo ) en la zona superior del tracto digestivo, ocurre en un 10-35% de los casos. Lo más frecuente es que el tumor surja de la superficie del epitelio adyacente al tumor principal. La mejora de las técnicas de la biología molecular han permitido distinguir entre tumores primarios consecutivos y un segundo campo de tumores derivados del mismo campo genético (alterado) que el tumor principal.

Localización

Las localizaciones más comunes reflejan la relación con los factores de riesgo. El carcinoma del labio normalmente es solo en el inferior; otras localizaciones comunes es la lengua (incluyendo la parte dorsal,ventral y bordes) y el suelo de la boca. El cáncer orofaríngeo aparece en la base de la lengua (1/3 posterior),amígdala y fosa amigdalina,así como paladar blando y la úvula.

Clínica

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Pacientes con pequeño cáncer oral u orofaríngeo normalmente no presentan síntomas o presentan un síntoma indefinido y mínimos hallazgos físicos. Los pacientes pueden presentar lesiones rojas(eritoplasia),rojas y blancas mezcladas o placas blancas(leucoplasia); la coexistencia de placas blancas (leucoplasia) puede observarse adyacente a los carcinomas,existe una lesión prexistente. Las lesiones son visibles y en algunos casos palpables en uno de los labios, la lengua y otras áreas en la boca. A medida que el tumor crece, puede volverse ulcerativa y puede comenzar a sangrar.

El desarrollo de la mucosa y la ulceración,el dolor,dolor en el oído,mal aliento,dificultad al hablar,abrir la boca,masticar,dolor en la deglución,desangramiento,pérdida de peso e hinchazón del cuello son los síntomas comunes en los cánceres orales avanzados localizados .

Los cánceres extremadamente avanzados presentan proliferación de úlceras con áreas de necrosis y extensión a estructuras como el hueso,músculo y piel. En los estadíos finales los pacientes pueden presentar fístulas orocutáneas y presentar anemia severa.

Los rasgos clínicos pueden variar de acuerdo con la zona intraoral afectada:

  1. Lengua: área roja dispersa con nódulos o úlceras -> dolor.
  2. Suelo de la boca:área roja con úlceras pequeñas o lesiones papilares.
  3. Labio inferior:borde bermellón (margen rosado expuesto del labio)con costra o úlceras.
  4. Labio superior:son raros,normalmente en la piel y se extienden a la mucosa.
  5. Encía:crecimiento ulceroproliferativo.
  6. Los tumores del borde alveolar se asocian a pérdida de dientes con dolor y sangrado durante el cepillado.

Diseminación

La expansión en los estadiós tempranos es predecible en tejidos que ahn estado anteriormente irradiados.En el cáncer oral normalmente la diseminación es hacia el hueso,siendo el problema más frecuente, ya sea al maxilar o ala mandíbula.

  1. Labio: a tejidos más profundos.
  2. Suelo de la boca:músculo milohioideo,glándula sublingual (solo en estadíos tardíos)

La diseminación linfática en cánceres epiteliales es también un problema frecuente.

Biopsias del ganglio centinela

Se trata de una técnica experimental para evitar una excisión innecesaria de los ganglios linfáticos,ya que la extensión del tumor se da en un bajo porcentaje de pacientes.

'Ganglo centinela":El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe las células neoplásicas desde un tumor primario. Mediante el sistema linfático se encarga de diseminar regional y periféricamente la metástasis. El concepto de GC asume que todos los ganglios linfaticos estan libres de tumor siempre que el ganglio centinela no contenga ninguna celula maligna.

Variedades

  1. Carcinoma verrucoso: caracterizado por presentar un menor grado de malignidad y un crecimiento lento y no invasivo.
  2. Basaloid squamous cell carcinoma"(carcinoma basocelular):se trata de un cáncer originado en la capa más profunda de la epidermis (principalmente en aquellas zonas expuestas al sol)
  3. Papillary squamous cell carcinoma
  4. Spindle cell carcinoma(carcinoma de células fusiformes):se trata de un tumor bimórfico que presenta en la superficie focos de carcinoma epidermoide y más profundamente células fusiformes.
  5. Acantholytic squamous cell carcinoma:poco frecuente pero muy grave ya que podría confundirse con una pigmentación de la mucosa oral
  6. Adenosquamous carcinoma(adenocarcinoma o carcinoma mucoepidermoide):cáncer que afecta a las glándulas salivares
  7. Carcinoma cuniculatum

Genética

El cáncer es una enfermedad genética producida por la mutación de determinados genes en una célula determinada, que adquiere las características del cáncer. Estos genes son de tres tipos:

  1. Oncogenes: Genes mutados que proceden de otros llamados protooncogenes, encargados de la regulación del crecimiento celular. Su herencia sigue un patrón autosómico dominante.
  2. Genes supresores tumorales: Encargados de detener la división celular y de provocar la apoptosis. Cuando se mutan estos genes la célula se divide sin control.
  3. Genes de reparación del ADN: Cuando el sistema de reparación es defectuoso como resultado de una mutación adquirida o heredada, la tasa de acumulación de mutaciones en el genoma se eleva a medida que se producen divisiones celulares. Según el grado en que estas mutaciones afecten a oncogenes y genes supresores tumorales, aumentará la probabilidad de padecer neoplasias malignas.


Hay algunas variaciones entre el perfil del Carcinoma Epidermoide oral y el orofaríngeo que reflejan el sitio específico de impacto de varios agentes causales y diferentes presentaciones clínicas. Los genes carcinógenos en fumadores,incrementan la prevalencia de las mutaciones de TP53.

Estadíos

Se usa para clasificar las células cancerosas en cuanto a su diferencia de las células normales cuando se ven al microscopio y a la rapidez probable de diseminación del tumor. El grado histológico, también llamado diferenciación, se refiere a la semejanza que tengan las células del tumor con las células normales del mismo tipo de tejido.

Grado: GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado) G1 Bien diferenciado (Grado bajo) G2 Moderadamente diferenciado (Grado intermedio) G3 Mal diferenciado (Grado alto) G4 Indiferenciado (Grado alto)

El sistema de estadiaje más empleado es el TNM (Tumor, Node (nódulo, ganglio) y Metástasis) que valora la enfermedad local (tamaño tumoral), regional (número de ganglios afectados) y diseminación a distancia (presencia de metástasis).Las subdivisiones correspondientes serán las siguientes: a)T1:tumor menos o igual a 2cm; T2:tumor mayor de 2cm pero menos de 4cm; T3:tumor mayo de 4cm y T4:el tumor invade estructuras adyacentes. b)N0:no hay metástasis ganglionares; N1: hay metástasis en un gánglio linfático homolateral menor o igual a 3cm; N2:metástasis en un gánglio linfático homolateral mayor de 3cm pero menor de 6cm o metástasis en múltiples ganglios homolaterales menores de 6cm; N3: metástasis en un ganglio linfático mayor de 6cm. c)M0:no hay metástasis a distancia; M1:no hay metástasis a distancia.

Bibliografía

  1. Cardesa,A. ; Slootweg P. (2006) Pathology of the head and neck.Berlín: Springer
  2. Barnes,L.(2005) Pathology and genetics of head and neck tumours. Lyon: International Agency for Research on Cancer
  3. Thompson, Lester D.R. (2006) Head and neck pathologyPhiladelphia : Churchill Livingtone-Elsevier
  4. MedlinePlus
  5. National Cancer Institute. Estadios del cáncer del labio y la cavidad oral. Agosto 2009 [citado 30 Nov 2009]. Disponible en: URL: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/labio-y-cavidad-oral/Patient/page2
  6. García García V, Bascones Martínez A. Cáncer oral: puesta al día. Update in oral cancer. Av. Odontoestomatol 2009; 30 (5): 239-248.
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