Apuntes Dra. Guerrero

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PATOLOGÍA VASCULAR

Tiene una mayor mortalidad y morbilidad que otras patologías. Es más frecuente la afectación arterial que la venosa. Mecanismos principales patogénicos: 1.- Esclerosis (estrechamiento) progresiva de la luz (arterioesclerosis) 2.- Obstrucción completa súbita (trombos o embolia) 3.- Debilitación de las paredes de los vasos que produce dilatación y rotura. - HTA afecta a arterias musculares y arteriolas - Arterioesclerosis afecta a las arterias elásticas. - Vasculitis: pequeño, mediano y gran calibre. La alteración de endotelio y músculo liso son fundamentales en patología vascular. Endotelio: fundamental en la conservación de la pared y el funcionamiento de la circulación. Disfunción endotelial: alteración fenotípica que deteriora la reactividad disminuyendo la plasticidad. Esto es responsable del inicio de trombo o arterioesclerosis y lesiones de HTA. HTA Debe mantener TA en un rango estrecho. - baja TA -> hipotensión -> hipoxia-anoxia (muerte tisular) - Alta TA -> daños vasculares y tisulares. - El rango debe estar entre 89 mm Hg y 139 mm Hg. - Factores de riesgo: - Edad: a mas edad más riesgo. - sexo: más riesgo en los hombres y mujeres posmenopáusicas). - IMC: a mayor IMC mayor riesgo. - consumo de sodio elevado aumenta el riesgo.

Patología vascular de HTA

- Endurecimiento de las paredes -> arterioesclerosis - acelera la ateratogenia. - Cambios degenerativos en las paredes arteriales de medio y gran calibre -> aneurismas Arterioesclerosis - tiene engrosamiento de pared arterial y pérdida de elasticidad. Tipos: - de pequeñas arterias y arteriolas (Hialina e hiperplásica) - De la media de Monckeberg (depósitos cálcicos en arterias -> mujer de mas de 50 años) - Ateroesclerosis -> con placas de ateroma -> endurecimiento. - Hialina: engrosamiento homogéneo - Hiperplásica: en capas de cebolla HTA grave. - Ateroma: lesión en capa intima llamada ateroma o placa ateromátosa que sale a la luz del vaso, tiene una cubierta fibrosa y un centro necrótico con colesterol. - Factores de riesgo: son similares a los de la HTA - aumenta con la edad. - mayor en sexo masculino. - aumenta con la hiperlipidemias (colesterol elevado) - HTA - tabaco - diabetes -PCR - Con dos factores el riesgo aumenta x 4 y con tres factores aumenta x 7.

Patogenia arterioesclerosis

Teorías clásicas: - Virchow -> extravasación de proteínas y lípidos a tejido subendotelial. - Rokitansky -> Un trombo organizado formando placa. - Glomset (1976) -> “teoría de reacción al daño” -> respuesta inflamatoria de la pared arterial ante una lesión endotelial. Morfología arterosclerosis: estrías gruesas, placas ateroesclerosis, complicaciones como - rotura ulceración - hemorragia sobre placa - aeroembolia - Formación de aneurisma Frecuencia de afectación por ateromas (de mayor a menor) - zona distal de aorta abdominal. - arterias coronarias - arterias poplíteas - carótidas internas - polígono de Willis. -Las consecuencias serán según: - tamaño de los vasos -> elásticos o musculares. - estabilidad relativa propia de la placa, será más estable cuanto menor casquete fibroso tiene. - grado de degeneración de la pared subyacente.

Aneurismas

Dilatación anormal, permanente y localizada de un vaso sanguíneo cuya pared esta debilitada. Su origen puede ser congénito o adquirido y hay varios tipos: - Verdadero: todos los componentes están alterados. - Falso: rotura de la pared y entrada de sangre quedando una dilatación similar a un aneurisma. Según su forma y tamaño pueden ser: - sacular: dilatación de un solo lado de pared, con trombos en intervalo 5 a 20 cm. - fusiforme: dilatación difusa y variación de diámetro y longitud. Patogenia: por alteraciones morfológicas o funcionales del tejido conjuntivo contenido en la pared vascular. - debilitamiento de la pared por desaparición de celular musculares lisas y otros componentes por isquemia. - desequilibrio entre síntesis y degradación del colágeno por la inflamación local y encimas proteolíticas (MMP) -> ateroma y vasculitis. -déficit del tejido conjuntivo de la pared.

Síndrome de Marfan (alteración de la elastina)

Estas alteraciones se traducen en una degeneración quística de la media. Se ve mas en grandes arterias elásticas, se ven las fibras elásticas rotas con espacios sin ellas (quísticos)

Aneurisma aorta abdominal

Es el más frecuente asociado a arterioesclerosis. Se sitúa bajo arterias renales hasta 15 cm de diámetro y 25 de longitud. Es mas frecuente en varones y fumadores de más de 50 años. Las consecuencias: rotura con hemorragia, obstrucción vascular, embolia por ateroma o trombo, compresión sobre estructuras adyacentes. Masa abdominal pulsátil que simula un tumor. Hay dos variantes (raras) -> por cusas inflamatorias o infeccionas en las causas inflamatorias hay fibrosis periaórtica densa con abundante inflamación. En las infecciosas hay una rápida dilatación y rotura.

Aneurisma aorta torácica

.Por HTA. la clínica muestra compresión mediastino, pulmones, esófago n. laríngeos -> tos y dolor y cardiopatía coronaria o valvular. Además igual que en la anterior embolismo, rotura etc. Disección aortica: Comienza con desgarro en la intima por donde se introduce la sangre que separa los planos de la media para formar un conducto de sangre en la pared torácica. Los factores de riesgo son la HTA elevada, se da hipertrofia de vasos degeneración e isquemia. También hay factores congénitos (Marfan…) y iatrogénicos, embarazo. No se suele descubrir la causa del desgarro de la media. Se suele producir por encima unos 10 cm de la aorta progresión proximal o distal. En caso de rotura se da en un tercio exterior de la pared. Clínica: dolor repentino lancinante en zona anterior tórax. Desciende al progresar. Mortalidad por rotura a pericardio, peritoneo o pleura.

Vasculitis

Término genérico para indicar una inflamación de la pared de un vaso. La clínica depende del vaso afectado y además pueden aparecer síntomas inespecíficos (fiebre, mialgias, artralgias etc.). Se afecta cualquier vaso y hay más de veinte formas que se agrupan en grupos. Es importante distinguir entre causa infecciosa o no por que cambia el tratamiento. Clasificación de Chapel Hill (según vaso y mecanismo) - de grandes vasos: - Arteritis (temporal) de células gigantes - Arteritis de Takayasu - de vasos de mediano calibre: - Poliarteritis nodosa - enfermedad de Kawasaki. - de pequeños vasos. - poliangeitis microscópica - granulomatosis de Wegener - síndrome de Churg- Strauss - vasculitis crioglobulinémica - angeitis leucocitoclástica esencial Patogenia:

1.Tipo I (vasculitis alérgica o anafiláctica: incluye las vasculitis asociadas a estados atópicos, urticaria vasculitis y síndrome de Churg-Strauss. Se caracterizan por la presencia de niveles séricos y tisulares de IgE elevados. En la fase vasculítica se caracteriza por infiltración angiocéntrica de los vasos por eosinófilos.

2.Tipo II (citotóxica o citolítica):

a.vasculitis mediadas por ANCA (granulomatosis de Wegener, poliangeitis microscópica y síndrome de Churg-strauss). Los ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos) son capaces de activar los neutrófilos y las células endoteliales, así como inducir la apoptosis acelerada de los neutrófilos.

b.Anticuerpos anti-células endoteliales endoteliales (AECA). Los AECA pueden causar vascultis por daño directo o por activación del complemento, están involucrados en la enfermedad de Behçet y la enfermedad de Takayasu y tienen especificidad por diferentes regiones vasculares, afectando a vasos de pequeño tamaño en la enfermedad de Behçet y vasos de gran tamaño en la enfermedad de Takayasu.

3.Tipo III (mediada por inmunocomplejos): el depósito de inmunocomplejos da lugar a la activación del complemento y liberación de los componentes C3 y C5, que producen quimiotáxis de neutrófilos y liberación de enzimas proteolíticas que dañan la pared vascular. Es el grupo más amplio de vasculitis entre las que encontramos la vasculitis leucocitoclástica cutánea, el síndrome de Schonlein-Henoch y poliarteritis nodosa, entre otras formas.

4.Tipo IV (citotóxica) vasculitis mediada por linfocitos T: en este grupo se incluyen aquellas vasculitis granulomatosas que se caracterizan por la presencia en la pared de los vasos de infiltrados inducidos por linfocitos T, especialmente Th1, que serían responsables por medio de la producción de interferon-γ, de la acumulación de macrófagos que fagocitarían las fibras elásticas. En este grupo de vasculitis se encuentra la arteritis de la temporal.

Arteritis de células gigantes

La arteritis temporal es la forma de vasculitis sistémica primaria de causa desconocida que afecta a arterias de calibre medio y gran calibre afectando especialmente a las ramas extracraneales de la carótida. Afecta especialmente a personas mayores de 50 años. Cursa con afectación segmentaria de los vasos, con presencia de un infiltrado mononuclear -linfocítico y histiocítico- afectando especialmente a la capa media de las arterias. . Clínicamente se caracteriza por síntomas asociados al proceso inflamatorio sistémico (fiebre, malestar general, anorexia, depresión) y manifestaciones clínicas que reflejan la isquemia tisular debida a la estenosis del vaso (cefalea, ceguera, tumefacción y ulceración del cuero cabelludo, claudicación mandibular). Más de 2/3 de los pacientes tienen cefalea que es también el síntoma inicial más frecuente, esta cefalea suele ser de inicio brusco, intensa y de predominio temporal. El examen físico puede mostrar una arteria temporal que se puede visualizar con facilidad en forma de un cordón, doloroso y nodular con el pulso disminuido o ausente. El diagnóstico debe realizarse en base a los hallazgos clínicos y confirmarse mediante la biopsia de la arteria temporal. La imagen histológica clásica muestra un infiltrado granulomatoso de las capas media e intima de la arteria temporal. Con disminución de su calibre (luz).

Arteritis de Takayasu

Es una vasculitis granulomatosa que afecta al cayado aortico y ramas. Cursa con engrosamiento irregular de la pared vascular y con hiperplasia de la intima e inflamación clínica inespecífica aunque un poco más especifica según la zona, pulso débil en EESS. La evolución es rápida y grave (1-2 años).

Poliarteritis nodosa (PAN):

La poliarteritis nodosa es una vasculitis sistémica primaria en la que existe una vasculitis necrotizante de arterias de pequeño y mediano calibre, con marcada afectación renal y visceral. La afectación es segmentaria y tiene predilección por las zonas de bifurcación vascular. Afecta principalmente a varones de mediana edad. Con frecuencia asocia manifestaciones sistémicas generales como fiebre, mal estado general y pérdida de peso. En la PAN no existe afectación de las arterias pulmonares. El origen de la PAN es desconocido, se considera dentro de las vasculitis mediadas por inmunocomplejos (reacción tipo III). Se han detectado antígenos de la hepatitis B hasta en un 50% de los pacientes. Cursa de forma aguda o subaguda o crónica grave. La AP muestra inflamación necrosante transparietal (todo el espesor) segmentaria de arterias de pequeño y mediano calibre. Necrosis fibrinoide. Se localiza en riñones, corazón y tubo digestivo

Enfermedad de Kawasaki

Afecta a las arterias coronarias. Cardiopatía adquirida más común en niños con proceso febril agudo en niños menores de cuatro años. Clínica con eritema y erosión oral y conjuntivitis, edemas en las extremidades y adenopatías cervicales, exantema del tejido conjuntivo sin tratamiento el 20% de los casos coronarias con secuelas. Reacción de hipersensibilidad de tipo retardado con activación de macrófagos y células B con formación de anticuerpos a endotelio y células musculares lisas.

Poliangitis microscópica

Vasculitis necrosante de capilares, arteniolas y venulas. También se llama vasculitis por hipersensibilidad o leucocitoclástica. Con afectación de piel, mucosas, tubo digestivo, riñones, pulmón, músculo. Patogenia: porciones carecen de inmunocomplejos.

Sd de Churg Strauss

Granulomatosis y angiosis alérgicas. Vasculitis necrosante de vasos de pequeño calibre. Asociado a asma, rinitis alérgica, hipersensibilidad eosinófica periférica y granulomatosis necrosante ANCA - MPO en la mitad de los casos.

Granulomatosis de Wegener

Granulomatosis necrosante aguda en vías respiratorias altas o bajas o glomerulonefritis necrosante focal a menudo con formación de semiluna. ANCA, PR3 (95%)

TUMORES VASCULARES

Tumores benignos:

Vasos anormales -> hemangioma Muy frecuentes 17% de tumores benignos en niños pueden ser superficiales y profundos (hígado) Tipos: -hemangioma capilar, cavernoso y piogénico: a veces como lesión reactiva. se ve como nódulos rojizos/azules. El tipo cavernoso con especies vasculares más grandes, peor delimitadas y más profundas. - cinfanglioma: igual en linfáticos. - tumores glomios: derivan de células en torno a endotelio (cuerpo glomico) - angiomatosis bacilar: infección que prolifera en vasos.


Tumores malignidad intermedia:

Metastatizan pero son poco agresivos

-Sarcoma de Kaposi (varios tipos) clásico en ancianos inmunodeprimidos con maculas o pápulas en mm ii.

-cinfacenopotico asociado a trasplantes y también al SIDA es bastante agresivo y afecta tanto a vísceras como ganglios.

Tumores malignos

Angiosarcoma. En personas adultas. Muchos tipos asociados a distintas condiciones - hepático - linfedema crónico en extremidades.

PATOLOGIA DEL CORAZÓN

Técnica: se cortan lonchas de operaciones en infarto. para miopatias cortes longitudinales.

Cardiopatía isquémica

-Es la principal causa de muerte en hombres y mujeres. - disminución del flujo por lesión de arterias coronarias --> ateroma en mas del 90% en reposo y mas de 75% luz.

Tipos: - angina de pecho - IAM - cardiopatía isquémica crónica - muerte súbita cardiaca. - mas placas en 1º car de descendente ant y circunfleja y cov. der completa. - cambio brusco en la placa --> síndromes coronario agudos, IAM, muerte súbita o angina inestable.

IAM

El infarto agudo de miocardio se debe en la mayoría de los casos a una isquemia absoluta por una oclusión coronaria trombótica. Sin embargo, hay oclusiones sin infarto y, a la inversa, infartos sin oclusión. Las condiciones más frecuentes que reducen la reserva coronaria son dos: la estenosis del árbol coronario, que reduce directamente el flujo, y la hipertrofia cardíaca, que supone un aumento de la demanda de oxígeno. Ambas suelen producirse al mismo tiempo. Además, hay otros factores que pueden afectar ak funcionamiento cardiaco, entre ellos el shock, la anemia aguda y las arritmias.

La principal causa de oclusión coronaria es la presencia de una placa de ateroma. Estas suelen presentarse en el tronco de la coronaria izquierda, en el segmento proximal de la descendente anterior, de la circunfleja y de la coronaria derecha, y en el segmento distal de esta última. Tronco de la coronaria izquierda y segmento proximal de la descendente anterior son los sitios más frecuentes, el compromiso de la circunfleja es el menos frecuente. Normalmente se afectan los territorios con mayor riesgo de que la irrigación se haga insuficiente. Cerca del 50% de los infartos son anteroseptales, alrededor de un 30% son posteroseptales y aproximadamente un 15% son laterales. El infarto septal puro es raro.

La extensión del infarto depende fundamentalmente de tres factores:

  • Calibre del segmento ocluido.
  • Desarrollo de circulación supletoria.
  • Grado de sobrecarga del ventrículo izquierdo.

MACROSCOPÍA

La necrosis se reconoce macroscópicamente tras 24 horas desde la isquemia. Se presenta como un territorio mal delimitado, pálido amarillento, a veces con focos hemorrágicos. En los días siguientes aparece claramente delimitada, de cortornos cartográficos, tumefacta, amarillo opaca, con un halo hemorrágico. En la segunda mitad de la primera semana suele tomar un tinte ligeramente verdoso por la acentuada infiltración leucocitaria. El borde hemorrágico disminuye paulatinamente hasta desaparecer. En la segunda semana el territorio infartado se hace friable, se deprime ligeramente , y la hemosiderina formada al reabsorberse los focos hemorrágicos, le da un tenue tinte ocre. En la tercera semana el territorio infartado es blando, algo elástico y gelatinoso, rojizo debido a los vasos de neoformación ingurgitados. De la cuarta semana en adelante se va haciendo más firme y grisáceo y se va retrayendo debido a la formación de la cicatriz.


MICROSCOPÍA

Al microscopio de luz la necrosis no se reconoce antes de 6 a 8 horas de producida la isquemia. A las 24 horas aparece la infiltración leucocitaria, que alcanza su mayor grado al cuarto o quinto día. A fines de la primera semana aparecen macrófagos, hemosiderina y neoformación vascular. La segunda semana está dominada por el proceso de reabsorción y el desarrollo del tejido de granulación. Como manifestación del proceso reabsortivo se encuentran detritus de fibras miocárdicas en el citoplasma de macrófagos. No es raro encontrar en el tejido una infiltración de granulocitos eosinófilos, infiltración que se limita a la segunda semana. En la tercera semana predominan los linfocitos, las células plasmáticas y los vasos de neoformación, que aparecen de lumen amplio y repletos de sangre. Se forman haces de colágeno, iniciada en la segunda semana. En la cuarta semana ya no se encuentra infiltración leucocitaria, y el colágeno es más abundante y denso. Después del primer mes desaparecen las células libres y, en general, también los restos necróticos. Sin embargo, en infartos muy extensos pueden persistir en medio del tejido reparativo islotes de miocardio necrótico a manera de secuestros.

---> http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20395340

Arritmias

- rotura de pared por necrosis con salida de sangre - rotura de tabique --> shunt I_D - rotura de m. papilar--> insuficiencia valvular. - pericarditis fibrinosa: no suele ser mortal - trombosis - aneurisma: dilatación de v en zona que no se contrae.

Miocardiopatias

- la causa es la alteración del miocardio. Los anteriores no se consideran miocardiopatias. Hay tres tipos: Dilatada, hipertrófica y fibrosa o constructiva.

Dilatada:

dilatación de las cuatro cavidades con disfunción contráctil. El corazón no tiene buena contracción, se producen trombos y se ven miocitos hipertróficos y fibrosis a su alrededor. - patogenia: es genética en un 20 - 50 % de los casos, también se produce por infecciones virales como el enterovirus, por alcohol (acetaldehído) y tóxicos, también al final de la gestación en el parto. - la edad: cualquiera pero con mayor frecuencia entre los 20-50 años -Mortalidad: ICC de rápida evolución (dos años).

Hipertrófica:

Engrosamiento del miocardio--> poca capacidad de distensión y no hay un buen llenado y la eyección esta comprometida. - la patogenia: suele ser genética--> en la zona código para darcomero. la hipertrofia se concentra en el septo. - La histología miocitos hiportróficos, desorganizados, fibrosis en bandas en intraticio.

Restrictiva:

-sustitución de músculo cardiaco por depósito de materiales (fibrosis, amiloides, tumores) -descenso de la distensibilidad cardiaca --> no llenado -patogenia: ideopática, radiación. -miocarditis --> daños por infecciones y efectos del proceso inflamatorio.

Tumores cardiacos

- Mixoma: tumor benigno más frecuente, 90% en AI, se ve matriz poco colagenizada y células estrelladas. -Sarcoma: maligno primario. - metastático: tumor mama, linfoma y melanoma, leucemias.

Cardiopatia valvular

-Estenosis --> no se abre bien. -Insuficiencia: no se cierra bien. Los más frecuentes de cardiología valvular: - estenosis aortica por calcificaciones. - Insuficiencia aortica secundaria a aneurismas. - estenosis mitral: cardiopatía reumática - insuficiencia mitral: degeneración mixomatosa (laxitud, poco colágeno)

Endocarditis infecciosa

Infección grave por colonización de válvulas.

PATOLOGIA DEL ESTOMAGO:

Recuerdo anatómico con mucosa, muscularis mucosa, submucosa y las capas musculares. Las células inflamatorias se sitúan en lamina propia de la mucosa. Tipos celulares (parietales con foveolas gástricas) parietales con secreción HCl y principales. En fundus glándulas neuroendocrinas que dan gastrina y neuropéptidos. Luz gástrica muy acida que puede causar daños en mucosa, por lo que hay mecanismos para proteger mucosa. (Moco con bicarbonato, barrera epitelial en crecimiento constante, flujo sanguíneo, PG y componentes neurológicos y musculares. Si se alteran estos mecanismos hay ulcera. Frecuentemente a causa de AINES, elicobacter pilory, reflujo gastroduodenal, etc. y además enfermedades que den isquemia o shock.

La gastritis aguda

Es el proceso inflamatorio más leve (es transitorio) de mucosa gástrico. Puede ser asintomático o con dolor en epigástrico, nauseas vómitos, malestar, hemorragia y ulceración. Se ve macroscópicamente con congestión de vasos de lámina propia y submucosa con algo de inflamación aguda con neutrófilos en el epitelio. Si la alteración es más grave tendremos úlcera gástrica aguda y se dan en procesos muy agudos y específicos, con lesiones focalizadas y con nombres específicos en función de la zona donde se localicen. Pueden ser de stress si es por shock, sepsis o traumatismo grave, de curling en duodeno proximal si se dan por quemaduras o traumatismos graves y ulceras de cushing en duodeno y esófago y que cursan con hipertensión intracraneal (es su causa). La patogenia de HTIC activa los vagos con hipersecreción acida, los AINES inhiben PG etc. Las de stress se ven como ulceras pequeñas < 1 cm múltiples y ben delimitadas en cualquier localización. Son negruzcas por sangre coagulada. Tiene los pliegues mucosos conservados.

Gastritis crónica:

Cuando estos cuadros se cronifican y se dan alteraciones de las células, con atrofia de la mucosa y metaplasia intestinal (el estomago cambia su mucosa por células caliciformes típicas de intestino). Tiene entonces mayor riesgo de displasias. Habrá mas inflamación crónica y no habrá erosiones, pero si disminución de espesor y alteraciones. La clínica será con cuadro menos intenso pero con molestias constantes, malestar tras comidas, ardor, etc. La causa más frecuente es helicobarcter pylori. También se puede dar por gastritis atrófica, tto con AINES y alcohol, cafeína entre otros. H. pylori se localiza preferentemente en antro. Se piensa que se transmite en infancia por vía oral, oral fecal, etc., pero no está muy claro. La patogenia es por aumento de acido y menos defensa (mas en antro). Algunos factores de h. pylori ayudan: flagelos que le permiten moverse por el moco, producción de amoniaco y aumento de secreción acida, adhesinas que favorecen adhesión focal y toxinas como el gen A asociado a citotoxina CagA que da daño directo. Se puede diagnosticar además de biopsia por pruebas serológicas, prueba de detección de urea expirada y detección de bacterias en heces. Se trata con antibióticos e inhibidores de la bomba de protones.

Gastritis autoinmunitaria:

Es causa de < 10% de las GC. No afecta el antro e induce hipergastrinemia (ya que los Ac atacan células parietales de mucosa oxintica) y supone perdida de células parietales por Ac frente a ellas dan aclorhidria y ausencia de factor intrínseco (déficit de vit. B que da anemia megaloblastica) También hiperplasia de células endocrinas antrales (producción de gastrina por compensación) y destrucción de células principales con descenso sérico de pepsinogeno I que funciona a nivel de absorción de prot. Morfológicamente apreciamos daños difusos de la mucosa oxintica en cuerpo y fundos con metaplasia intestinal y inflamación crónica. También se da metaplasia intestinal con células caliciformes, con lo que aumenta la posibilidad de malignizarse. La clínica de la gastritis autoinmunitaria se da con síntomas lentos en 2-3 décadas. La anemia megaloblastica aun más difícil de ver (se ve en glotis atrofica, diarrea, neutropatia y psicosis. Mas a 60 años. Se asocia a otras enfermedades autoinmunes como Hashimoto, DM I, Adison, enfermedad de graves etc.

Formas infrecuentes de gastritis

Eosinofílica (eosinófilos en la mucosa por contexto de cuadros alérgicos generales con hipereosinoilia general), linfocítica varioliforme (acúmulos de linfocitos en la mucosa y es ideopatica o asociada a enfermedad. celiaca en 40% de los casos) y la gastritis granulomatosa en la enfermedad de Crohn, sarcoidosis, micobacterias, hongos, CMV y H. pylori. Complicaciones de gastritis crónica con atrofia mucosa y metaplasia intestinal que puede dar displasia (que lleve a cáncer) y la ulcera péptica. Ulcera péptica: suponen lesiones crónicas generalmente solitarias. Se asocian a gastritis crónica por h. pylori en 80-100% de casos asociada a elicobacter pylori y AINEs. Se da más en primera porción de duodeno. Da una clínica más especifica que gastritis con clínica de ardor o dolor continuo de 1-3 h. después de las comidas que alivia al tomar álcalis u otros alimentos. Puede debutar con hemorragia o perforación pero es menos frecuente. Suele estar en antro en curvatura menor y en transición entre cuerpo y antro. Suelen ser solitarias (80%) con defectos en sacabocados delimitados, redondos u ovalados con bordes no sobreelevados y base lisa. Se puede complicar con hemorragia, perforación y a veces obstrucción (poco frecuente).

POLIPOS GASTRICOS:

Pólipos inflamatorios e hiperlplasicos:

Son el 75% de los pólipos y son más típicos en varones y a partir de 50-60 años. Se asocian a gastritis crónica y h. pylori. Se estudian por riesgo de displasia.

Pólipos hiperplasicos:

Elongación y distorsión de las foveolas, algunas dilatadas e inflamación de la lámina propia.

Pólipo de las glándulas fúndicas:

Surgen de forma esporádica y se asocian a poliposis adenomatosa familiar y a un inhibidor de la bomba de protones. Se da en mujeres de 50 años y es asintomático, con nauseas, vómitos o dolor epigástrico. Son similares a las otras pero múltiples, con color similar a la mucosa y más en fundus y cuerpo. En AP hay incremento glandular con dilataciones quísticas de algunas glándulas.

Adenomas:

Según la WHO seria una neoplasia benigna circunscrita compuesta de estructuras vellosas o tubulares tapizadas por epitelio displásico (alteración tanto estructural como citológica) Son poco frecuentes en estomago (<10%) y mas en varones y en edad avanzada. Asociado con gastritis crónica atrófica, metaplasia intestina y PAF. El riego de carcinoma gástrico si las lesiones son > de 2 cm y antrales. Suelen ser planos o pedunculados con superficie lisa o lobulada. Su epitelio con túbulos o estructuras vellosas con partes mixtas. Se da displasia de bajo grado o de alto grado. En la de bajo grado los núcleos se mantienen en parte baja. En la de alto grado se distribuyen mas, hay más mitosis, etc.

TUMORES ESTOMAGO:

Carcinoma, linfoma, carcinoides y mesenquimales.

Carcinoma o adencarcinoma:

El early gastric caner seria el adenocarcinoma limitado a la mucosa o submucosa con o sin metástasis a ganglio linfático. Se descubrió en Japón en programas de screening. En España no se diagnostica mucho por no screening. Es importante ya que si se coge aquí tiene una mucho mejor supervivencia. El adenocarcinoma gástrico es el tumor maligno mas frecuente del estomago y da síntomas muy larvados, similares a gastritis crónica por lo que se diagnostica en estadios finales (con perdida de peso, anorexia, anemia, alt. ritmo intestinal y hemorragia). Su incidencia en Europa ha descendido al mejorar la conservación de los alimentos por tener menos compuestos N-nitrosos, benzopireno, sal y ahumados en la dieta). Clasificación del adenocarcinoma gástrico según su localización, morfología microscópica y tipo histológico. Según localización encontramos en el antro o píloro (50-60%) algo en cardias y el resto en cuerpo y fondo. Más en curvatura menor (40%) Macroscopicamente se mira si esta excavado, sobreelevado, infiltrados en mucosa etc. En clasificación OMS es muy compleja. Según la de Lauren solo dos tipos, de tipo intestinal (las similares a pólipos) y de tipo difuso (infiltrante de la pared). El difuso con células individuales o pequeñas en anillo de sello y que nacen de la capa media de la mucosa. No hay metaplasia intestinal del epitelio adyacente. Se extiende primero a los ganglios regionales, luego a ganglio supraclavicular (nódulo de la hermana Mary Josep) y pueden metastatizar a ganglios regionales, peritoneales y viscerales hígado, pulmón, ovarios > tumor de Krukenberg. Tras extenderse tiene supervivencia muy baja. El pronóstico lo da la profundidad, la extensión, metástasis ganglionares y viscerales y el tipo histológico. En pronóstico precoz superior de 95% a 5 años en cambio en estadios avanzados es de un año y medio a cinco años. Mirar TNM

Linfoma gástrico:

Saber que son poco frecuentes pero el linfoma digestivo mas frecuente es en estomago. El linfoma es de tipo B y de zona marginal (matoma) con clínica de dispepsia, dolor epigástrico y mas síntomas constitucionales > Sudoración por Ej.) Se trata el h. pylori que también esta asociado con esta patología.

==== Tumor carcinoide: ==== De los componentes difusos del sistema endocrino. Se localiza mas en ID (40%) y en estomago se asocian a hiperplasia de células endocrinas, GCA y SD de Zolinger Elison. Son masas intramurales. Son productores de enzimas y según cual sea dará una u otra clínica.

Tumor del estroma GI o GIST.

Localizan más frecuentemente en el estomago y varones. Patogenia en 75-80% de mutaciones en el gen c-kit que codifica una tirosina cinasa. el 8% de mutaciones del receptor alfa del gen PDGF. Parecen originarse en las células de Cajal de la musculatura propia que actúan como marcapasos para el peristaltismo intestinal. A parte del c-kit también expresan CD34. Tienen tamaño grande de hasta 30 cm con masas carnosas cubiertas por mucosa intacta y con células fusiformes o epiteloides. La clínica es por el gran tamaño se da erosión de mucosa y hemorragia. El pronostico según tamaño índice mitotico y localización y tratamiento con ti cinasas con fármaco especifico c-kit. Enfermedades de intestino delgado y colon: Los procesos patológicos pueden ser a nivel de absorción, malabsorcion y diarrea) inflamatorios inmunitarios e infecciosos, mecánicas, alteraciones isquémicas y neoplásicas (la mas frecuente en colon)

Patologia intestinal

Síndrome de malabsorción:

Supone una absorción inadecuada de grasas, vitaminas, proteínas, Hidratos de carbono, electrolitos, minerales y agua. Es consecuencia del trastorne en al menos una de estas cuatro fases: - Intralumenal: proteínas, hidratos de carbono y grasas se degradan para absorción. - Digestión terminal: Hidrolisis de hidratos de carbono y péptidos por disacaridasas y peptidasas en borde en cepillo. - Trasporte trasepitelial donde los nutriente y electrolitos van a vasos. - Trasporte linfático de lípidos absorbidos. La clínica será de diarrea, incremento de la masa de las heces y mas fluidez (>200 g /día) con perdida de peso anorexia, distensión abdominal, borborigmos y desgaste muscular. Síntomas derivados de cada déficit.

Enfermedad celiaca:

Esprue celiaco o enteropatia sensible al gluten. Tiene un mecanismo inmunológico desencadenado por la ingestión de cereales con gluten (trigo, centeno y cebada). Dentro del gluten, la fracción que da la enfermedad es la gliadina, pero solo sucede en pacientes predispuestos. Patogenia: el gluten se digiere por enzimas luminales en péptidos (gliadina) y aminoácidos. Esta gliadina da secreción de IL15 que prolifera linfocitos T CD8 que se unen a células epiteliales y dañan el epitelio expresando NKG2D. La consecuencia final es la lesión del enterocito, que será la responsable del mecanismo final de la enfermedad. El daño epitelial supone que mas péptidos de gliadina entren y son desaminados por la transglutaminasa tisular (tTG o TG2) y son reconocidos por macrófagos con receptores DQ2 o DQ8 en HLA. Por ello se presenta a LT CD$ y comienza el daño inmunológico con un proceso inflamatorio completo que dará el daño extendido. La reacción inflamatoria supone reacción en el epitelio y da ambos anatomopatologicos con aumento de linfocitos, daño tisular, muerte de enterocitos, neoplasia de la base de las criptas, atrofia de las vellosidades etc. Por este motivo la biopsia es muy importante para confirmar el diagnóstico. Luego se retira gluten y si se quita el daño se confirma del todo. En serología se buscan anticuerpos frente a trasaminasa tisular o frente a gliadina desaminada además de anticuerpos antiendomisio (que es > sensible pero < especifico) Esta enfermedad aumenta frecuencia de linfomas t y adenocarcioma de intestino delgado.

Esprue tropical:

Se produce por sobrecrecimiento de bacterias entéricas y se da en personas que vistan el trópico. Causa malabsorcion tras una enteritis aguda con diarrea. Los antibióticos lo curan y las biopsias son similares. En celiaca sobre todo en yeyuno e ileon pero aquí mas generalizado.

Enterocolitis infecciosa:

Con gran cantidad de síntomas como diarrea, dolor abdominal, hemorragia etc. Son: - Colitis pseudomembranosa: se da en pacientes ingresados por otra causa y están en tratamiento con antibiótico prolongado o de amplio espectro, por lo que se reproduce el Clostridium Dificile que se da en superficie de colon y produce la diarrea. Son factores de riesgo la edad avanzada, la hospitalización y el tratamiento con antibióticos. El diagnostico es por detección de toxina en heces. Se da necrosis del epitelio con pseudomembranas de material fibropurulento y "hongos" en superficie luminal.

- Enfermedad de whipple:

También es enfermedad infecciosa que afecta tanto a intestino etc. Da cuadro de malabsrocion, linfadenopatia y artritis con AP con macrófagos cargados de Tropheryma whippelii. El diagnostico es de sospecha.

Enfermedad inflamatoria intestinal:

Se da por alteración crónica de mucosa por activación inflamatoria inadecuada. Puede ser enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Su diagnostico diferencial según la distribución regional intestinal y los cambios morfológicos. Ambas se dan más en mujeres en la tercera década y en raza blanca. Se cree que la mejora de las condiciones de almacenamiento y menor contaminación da lugar a menor frecuencia de infecciones entericas y causa una peor reacción a ciertos patógenos, que dan respuesta excesiva en pacientes susceptibles. No bien conocido. La patogenia es de un trastorno idiopático no autoinmnitario. Se combinan factores genéticos (ya que hay factor familiar) y hay hasta 30 genes implicados. Se dan respuestas inmunitarias de la mucosa alteradas de LTH 1 y 17 que se polarizan hacia mucosa, también defectos epiteliales en las uniones en el trasporte en los gránulos de Paneth etc. y también actuación de microbios del intestino en pacientes predispuestos, ya que se considera que frecuentemente el desencadenante es un cuadro de diarrea infecciosa.

Enfermedad de Crohn:

Con clínica muy variable con crisis intermitentes de diarrea relativamente leve, fiebre, dolor abdominal (en 20% similar a apendicitis o perforación intestinal) con reactivación en relación con stress, dieta y tabaco. Las manifestaciones extraintestinales serian: uveitis, poliartritis migratoria, sacrileitis, espondilitis, eritema nudoso,pericolangitis, y colangitis esclerosante (engrosamiento de vías biliares que puede dar incluso cirrosis). Morfología: se localiza en cualquier lugar del intestino aunque es mas frecuente de inicio de ileon terminal válvula ileocecal y ciego. Se dan lesiones parcheadas con ulceras aftosas inicialmente con mucosa en empedrado, presencia de fisuras y engrosamiento de la pared. Las ulceras aftosas se ven como ulceras elongadas que convergen siguiendo el eje longitudinal de la mucosa. La mucosa en empedrado se da al cronificar por depresión de mucosa y edema en la mucosa adyacente. Las fisuras o fístulas de la pared dan hacia peritoneo e incluso superficie libre. Histológicamente se ven abscesos crípticos con neutrófilos en el interior de criptas, ulceras de la mucosa, distrosion de su arquitectura, metaplasia de celulas de Paneth en colon izquierdo y granulomas no caseosos en un 35% (aunque son muy característicos para diferenciar de colitis ulcerosa).

Colitis ulcerosa:

Se limita a colon y recto, con clínica de crisis de diarrea sanguinolenta con material mucoide, con dolor abdominal bajo y cólicos que se alivian temporalmente con la defecación y manifestaciones extraintestinales igual que en Crohn. La morfología siempre se da en recto extendiéndose proximalmente a colon con afectación continua de la mucosa (no lesiones parcheadas) dando afectación solo de mucosa y submucosa (no fisuras, no fistulas ni abcesos). Si que puede haber megacolon tóxico, que sucede ya que la inflamación afecta a células ganglionares y se da dilatación excesiva del colon. También presencia de pólipos inflamatorios. La histología es idéntica al crohn a excepción de los granulomas (que en Crohn solo se dan en 35%. Para facilitar el estudio de estas enfermedades, ver cuadro del Robins que las compara. Ambas patologías aumentan el riesgo de desarrollar cáncer. La neoplasia asociada a colitis es mayor tras 8-10 años después de enfermedad. Si pancolitis > riesgo y inflamación activa, con neutrófilos también sube el riesgo.

TUMORES DE COLON:

Pólipos neoplásicos: adenomas > son neoplasias intraepiteliales que varían de pólipos pequeños a grandes (igual que en estomago, buscar allí) Hasta ahora todo igual que en estomago. El potencial maligno del adenoma esta relacionado con el tamaño: con menos de 6mm poco riesgo, de 1-2 5% y de > de 2 10%. En caso de que tengan pediculo (sesiles 50% y pediculados 10%). Con arquitectura vellosa también mas probabilidad y con displasia también mayor probabilidad de malignización.

ADENOCARCINOMA COLONRECTAL:

Es uno de los canceres mas frecuentes del mundo occidental. A nivel mundial es el tercer tipo de cáncer, siendo la segunda causa de muerte por cáncer en EEUU. Un 6% de la población lo padecerá a lo largo de toda la vida. Es un tumor maligno mas frecuente del tubo digestivo y se localiza mas frecuente en intestino grueso. El adenocarcinoma tiene incidencia similar al carcinoide seguido de linfoide y linfomas y es mas frecuente en los 60-70 años y en varones. Tiene localización preferente por sigma, luego ciego y luego de colon ascendente a descendente y recto. Se diagnostica según su localización a causa de los hábitos intestinales. Si es un cáncer de colon izquierdo suele producir sangrado visible pero no en derecho (en este caso habrá anemia de origen desconocido. En ciego y colon derecho suelen ser menos obstructivos, en cambio en izquierdo suelen debutar con obstrucción (por lo que a menudo deben ser operados de urgencia). Cuando esta muy avanzado puede dar perdida de peso y anorexia en 80% de casos (síntomas inespecíficos de cáncer avanzado). Si se localiza en recto suele haber mayor cantidad de sangre muy roja, tenesmo y otros síntomas. Se suele asociar con dietas con poca fibra y rica ingesta de Hidratos de carbono refinados y grasa, ya que hay mas tóxicos y menor fluidez en heces causando las alteraciones del tumor. El consumo de AAS y AINES previenen la incidencia de cáncer de colon al inhibir la COX2 que inhibe la proliferación celular de la mucosa neoplásica. También hay factores genéticos asociados (hay cuadro explicado en Robins) que dice que en el desarrollo hay múltiples mutaciones: primero en APC, luego aumento de expresión de MYC y Ciclina D1, y luego ya muchos mas K-Ras, p53, y otros. Por otro lado, también se asocia a deficiencias en reparación de ADN que suponen acumulo de mutaciones en los islotes y aumento de metilación de los islotes cpG. Macroscopicamente se verán masas ulceradas que infiltran todas las capas de la pared. Histologicamente la imagen será similar a la de la displasia severa pero infiltrando todas las capas del colon. Para su pronostico es importante el estadiage, siendo especialmente importante la T (saber si no hay, hay in situ o como de profundo en las capas histológicas esta. También mirar metástasis ganglionares (N) y metástasis a distancia (M). Actualmente la supervivencia ha mejorado mucho.

ENFERMEDAD ISQUEMICA INTESTINAL:

El colon en lado derecho esta irrigado por mesenterica superior y el izquierdo por la inferior, y según el punto la isquemia tendrá mayor o menor afectación según la presencia de colaterales. Las causas del infarto pueden ser ateromas, aneurismas, estados de hipercoaugulabilidad, y otros como insuficiencia cardiaca, vasculitis, IAM o tumores abdominales. En general se dará en pacientes mayores o no tan mayores pero con patología vascular de base. Los segmentos intestinales mas afectados serán los que están en el limite entre dos circulaciones (flexura esplénica, sigma y recto). La clínica será de dolor abdominal insidioso o de carácter cólico y de localización periumbilical que progresivamente se hace mas intenso y continuado, pudiéndose asociar a vómitos o diarreas. Macroscopicamente se pueden ver infartos mucosos (solo afecta a mucosa y pared) que se ve con lesiones segmentarias y parcheadas con mucosa hemorrágica ulcerada o no con pared intestinal edematosa. Se trata quitando el segmento intestinal infartado. Si el infarto es transmural será mas severo afectando a todas las capas y afecta a regiones extensas con necrosis coagulativa, trombos, edema y mucha inflamación visibles histológicamente. Hay que operar ya que si se rompe el intestino puede ocasionar la muerte.

ANGIODISPLASIA:

Supone vasos sanguíneos dilatados y tortuosos en mucosa y submucosa de etiología desconocida con poca frecuencia desde el punto de vista de la AP, siendo esta mayor en colon derecho. Se ven vasos dilatados, congestivos, con trombosis y al romperse estos producen la hemorragia.


PATOLOGIA DEL APENDICE:

Es un divertículo que nace del ciego, histológicamente esta formado por las mismas capas que el colon pero tiene folículos linfoides muy desarrollados en la mucosa. En la apendicitis aguda, por motivos mecánicos se obstruye la luz por fecalitos, parásitos, moco, tumores, etc. que pueden dar hiperplasia linfoide y finalmente se comprometen los vasos y da isquemia. Es mas frecuente en gente joven y varones. El fenómeno fomenta inflamación, se da necrosis por colapso de vasos y puede dar progresión rápida a gangrena y peritonitis. Hay fomento de infección bacteriana y edema. El apéndice se ve como una superficie serosa congestiva, deslustrada con depósitos de fibrina si los vasos comprometen la pared, y si no tratamos, el cuadro será de un apéndice totalmente necrosado. Las complicaciones extra pueden ser que las bacterias den sepsis o cause abscesos hepáticos. En la histología se ve presencia de neutrófilos e inflamación aguda en la capa muscular y inflamación aguda en el resto de las capas. Además ulceras en la mucosa. Mucocele apendicular: distensión de la luz del apéndice por acumulación de moco. Tumores del apendice: el mas frecuente aquí es el carcinoide (el mismo que en estomago). Producido por células endocrinas y es productor de hormonas. También presentes otros como adenocarcinomas.


PATOLOGIA DEL CANAL ANAL:

Tres tipos de mucosas, unas similares a colon con tumor de adenocarcinoma, una de transición y una escamosa con tumor escamoso. En esta parte se da carcinoma escamoso, que estará en relación con HPV, VIH y tabaco. Hemorroides: son dilataciones de los vasos del plexo submucoso que producen un aumento de la mucosa suprayacente, con clínica de dolor fuerte y hemorragia recta. Se suele poner anillo para colapsar vasos o operarlas.

PATOLOGIA DEL PERITONEO:

Recubre todas las asas intestinales y por detrás. Dará inflamaciones (peritonitis) por distintas causas (infecciosa, perforaciones etc.) además de tumores, siendo el mas común el mesotelioma, que será igual que en pleura. Tamben habrá extensión a el de los tumores de vísceras abdominales (sobre todo de los adenocarcinomas) que se llamaría carcinomatosis peritoneal que es imposible de operar y se trataría de un estadio terminal. También puede darse tumor desmoplasico de células redondas que se da en adultos jóvenes.

ONFALOCELE:

Defecto de cierre de musculatura abdominal y salida de asas a nivel aproximado de zona umbilical. Asociado a muchas malformaciones.

GASTROSPISIS:

Defecto mayor que el anterior con salida de órganos que no están recubiertos por peritoneo. Se suele diagnosticar en ecografía y supone interrupción del embarazo al ser incompatible con la vida.

ESTENOSIS PILORICA:

Hiperplasia muscular del píloro.

DIVERTICULO DE MERKEL:

Es una dilatación con todas las capas de la pared, que es congénita y se puede infectar o desarrollar tumor y dar síntomas, sino no da problema. afecta a ambos septos. Se localiza en borde ileal. ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG: O megacolon aganglionico en el que no hay plexos de Meissner en submucos y Auerbach en capa muscular por lo que no hay contracciones y da dilataciones de segmentos intestinales. Afecta el colon distal.


PATOLOGIA DELSISTEMA RESPIRATORIO:

Introducción:

Las infecciones respiratorias son las mas frecuentes. Más que en cualquier otro órgano. Más frecuente en vías aéreas superiores por virus. La afectación pulmonar tiene gran causa de morbilidad y mortalidad (sobre todo por afectación alveolar).

Neumonía I:

Infección de las vías aéreas distales, alveolos y los tejidos circundantes (intersticio). Las principales vías de infección son: la aspiración de secreciones bucofaríngeas colonizadas por gérmenes patógenos, la aerosolización, vía hematogena (infección desde otro foco) o diseminación de tejidos circundantes (de miocarditis, pleuritis etc.). Aunque la definición de neumonía es anatomopatológica y microbiología, es excepcional disponer de histología. Con frecuencia no se puede determinar el germen causal a nivel pulmonar. Por ello el diagnostico suele ser un diagnostico sindromico, basado en el cuadro clínico y la demostración de un infiltrado pulmonar. La clasificación de neumonías puede ser: - según el síndrome clínico (típicas y atípicas), - según el ámbito de adquisición (comunitaria, intrahospitalaria y en inmunodeprimidos), - desde el punto de vista microbiológico y anatomopatológico (lobar, bronconeumonia, necrotizante, absceso pulmonar y neumonía intersticial), que será en la que nos centraremos.

Neumonía II:

Clasificación morfológica. Se Distinguen patrones morfológicos distintos según si tiene causas bacterianas, virus y micoplasmas o crónicas por hongos.

Neumonía bacteriana:

La invasión del parénquima pulmonar por las bacterias va a dar lugar a una consolidación exudativa que puede afectar a un lóbulo o con múltiples focos (bronconeumonia). Se describen 4 fases de respuesta inflamatoria: - Congestión (pulmón pesado, encharcado y con tono rojizo por congestión vascular) - Hepatización roja (a los 2-4 días, con intenso infiltrado inflamatorio apreciándose alvéolos con neutrófilos, eritrocitos y algo de fibrina) - Hepatización gris (a los 4-6 días, con infiltrado inflamatorio consolidándose y dando respuesta para vencer infección, apreciándose neutrófilos y más fibrina que da el color gris y tacto duro) - Fase de resolución (de 6-12 días, con transformación de los exudados en masas fibrinoides con macrófagos y fibroblastos).

Bronconeumonia:

amplia diseminación bacteriana por las vías aéreas con múltiples zonas de consolidación inflamatoria aguda que afecta a bronquios, bronquiolos y alveolos. Complicaciones de la neumonía bacteriana: - Puede darse destrucción tisular y necrosis que forma abscesos (por neumococo tipo 3 y klebsiella). - Enfisema: rotura de pleura y exudado purulento en cavidad pleural. - Bacteriemia: diseminación hematógena de las bacterias con afectación secundaria multi visceral (cardiaca, encéfalo, riñones y articulaciones).

Absceso pulmonar:

Proceso supurativo pulmonar focal con necrosis del tejido. Etiología por cualquier germen, pero más frecuente S. Aureus Gramn negativo y anaerobios de cavidad oral. Se ve más afectación en el bronquio derecho por ángulo de bronquio y se hace el diagnostico con espacios aireados. Si hay mucha evolución el absceso se recubre de capsula fibrosa y se trata quirúrgicamente. La clínica será de infección que no se recupera, con tos, dolor torácico fiebre y expectoración purulenta y es mas frecuente en varones con enfermedades de base.

NEUMONAS DE VIRUS Y MICOPLASMA o INTESTICIALES:

Serían neumonías atípicas. Se da una afectación del intersticio pulmonar y los tabiques alveolares con células inflamatorias en ellas. La clínica será de infección respiratoria alta o "catarro de pecho" parecerá catarro que va bajando. El patrón de inflamación será con linfocitos, macrófagos y células plasmáticas (se vera como inflamación mas crónica). El mecanismo es mas por aerosoles y hematógeno que por aspiración. Mycoplasma pneumoniae: Es el agente mas frecuente de la neumonía atípica y que es una bacteria que carece de pared celular. Se posa en los cilios de epitelio respiratorio. Es muy frecuente en niños y en adultos jóvenes. Se dan casos epidémicos en colegios, campamentos etc. Infecciones virales: También dan este patrón. Lo dan los virus de gripe A, B, C, el de la gripe aviar H5N1, el metaneumovirus humano (paramixovirus), síndrome respiratorio agudo grave (coronavirus). Al microscopio se ven además de células inflamatorias intersticiales con linfocitos, células, plasmáticas y histocitos, inclusiones intranucleares. (En ojo de búho).

NEUMONIAS CRONICAS. TUBERCULOSIS Y HONGOS:

Neumonía crónica: Suele ser lesión localizada de paciente inmunocompetente con afectación regional ganglionar o sin ella. Se vera una inflamación de tipo granulomatosa. Tiene etiología por bacterias (tuberculosis) u hongos.

Tuberculosis:

Producida por Mycobacterium tuberculosis. La afectación pulmonar es la mas frecuente y normalmente es la vía de entrada del germen al organismo. Las lesiones pulmonares son diferentes en la primoinfección que en la tuberculosis secundaria. Tuberculosis pulmonar primaria: Inhalación del bacilo por primera vez. Se produce el complejo de Ghon, que sería una lesión granulomatosa del parénquima subpleural junto a cisura interlobular mayor y lesión granulomatosa en ganglios linfáticos que drenan la lesión. Suele pasar inadvertida, y acaba por evolucionar normalmente a fibrosis y calcificación o a cavitación, neumonía o tuberculosis miliar. También pueden no evolucionar y quedar así. Tuberculosis pulmonar secundaria: Reactivación de una infección antigua subclínica. Se da en el vértice e uno o ambos pulmones, en hilio y afectación ganglionar. Da granulomatosis caseosa abundante y evoluciona a curación con calcificación y fibrosis o extensión. Tuberculosis. Complicaciones: - Tuberculosis fibrocaseosa cavitada: un foco caseoso produce erosión de un bronquio y se vierte su contenido transformándose una cavidad. - TBC miliar: Diseminación linfática o hematógena al resto de pulmones o del organismo con áreas amarillentas o grumosas. Con Zhiel-Nielsen se ven los bacilos dentro de los focos. También con Auramina.

Hongos:

También dan enfermedades granulomatosas. Los principales son histoplasmosis, blastomicosis y coccidiomicosis. Dan enfermedades granulomatosas causadas por hongos dimorfos en forma de hifas o esporas fuera y en organismo como levaduras. Tienen distribución geográfica especifica pero con viajes varia mucho el tipo que puedes encontrar. Histoplasma capslatum: inhalación de partículas de polvo de tierra contaminada. Con patrón infectivo similar a tuberculosis. Blastomicosis: Blastomyces dermatitidis es un hongo dimorfo habitante del suelo. Se ve como nódulos múltiples similares a una bronconeumonia. Aparecen granulomas con histiocitos epiteloides y neutrófilos en el centro. Además suelen favorecer presencia de eosinófilos. Las levaduras son redondeadas y con pared muy gruesa en gemación. También se puede producir una fibrosis pleural, nódulos caseosos y lesiones cavitadas. Coccidiomicosis: Es específica de ciertos lugares del mundo (aquí no muy habitual). Se contrae por inhalación de partículas. Se ven esferulas de pared gruesa sin yemas a menudo llenas de pequeñas endosporas en el interior de células gigantes y macrófagos. La respuesta inflamatoria puede ser granulomatosa, piógena o mixta. Aspergilosis: Infecciones por Aspergillus. Son hongos con hifas septadas y ramificadas en ángulo de 45 grados. Tienen especial importancia en ámbito hospitalario (mas aun en UVI) Se distingue del mucor en que este no es septado y se ramifica en ángulo recto. Puede causar múltiples patologías: - Aspergilosis broncopulmonar alérgica (pacientes con asma) - Aspergiloma: colonización en una caverna preexistente. - Aspergilosis bronquial: Necrotizante crónica con erosión de la mucosa bronquial. - Aspergilosis pulmonar necrotizante crónica: igual pero en los alvéolos. - Aspergilosis angioinvasiva: destrucción del parénquima pulmonar con invasión vascular (en inmunodeprimidos).

Neumonía por VIH:

Es la principal causa de mortalidad y morbilidad en infección de VIH. Si los TCD4 son mas de 200 cel./mm3 serán bacterias y tuberculosis. Si es menos pensar en pneumocistis Carini y si es menor de 50 citomegalovirus y mycobaccterium avium.

ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS Y RESTRICTIVAS PULMONARES:

Según las pruebas funcionales: EPOC, con obstrucción al paso de aire y enfermedades restrictivas (con menor distensibilidad y menor capacidad pulmonar total). La enfermedad obstructiva se produce por el aumento de la resistencia al flujo del aire por obstrucción parcial desde la traquea y bronquios a bronquiolos respiratorios. Son: enfisema, bronquitis crónica, asma y bronquiectasias.

Enfisema:

Aumento de los espacios aéreos dístales al bronquio terminal con destrucción de las paredes sin fibrosis. Puede ser centroacina, panacina y paraseptal según que parte sea la que se dilate. En centroacinar se ve parénquima normal distal a la lesión y no en el panacinar (se ve macroscopicamente). En cuanto a la patogenia se especula por la interacción entre proteinasa-antiproteinasa (déficit de alfa 1 antitripsina, con desencadenante microbiano asociado). También el tabaco es un factor acelerante del proceso. La clínica no aparece hasta que hay afectación de 1/3 y será de disnea, tos, sibilancias y pérdida de peso.

Bronquitis crónica:

Tos con expectoración 3 meses al año durante 2 años consecutivos. La patogenia será por irritación mantenida por inhalación de sustancias (humo de tabaco, polvos vegetales y minerales). Hay hipersecreción de moco en traquea y bronquios. Hay hiperplasia de glándulas mucosas con células calicifores en el bronquio. Se valora con el índice de Reid cociente entre el grosor de la que ... y el que no.

Asma:

Hay mayor reactividad de vías respiratorias a distintos estímulos (frío, stress, ejercicio, fármacos) con bronco constricción inflamación de las paredes bronquiales, aumento de la secreción de moco. Tendrá clínica de disnea, tos y sibilancias. Habrá índice de red aumentado y otra, pero la clave esta n la hiperplasia del músculo liso. Además podremos ver cuerpos de schaumann (inclusiones laminadas de calcio y proteínas en los tapones mucosos) y cristales de charcot- leyden, que son producidos por los eosinófilos.

Bronquiectasias:

Hoy en día no son muy frecuentes. Ante, sin tratamiento adecuado de infecciones, si se veían. Son dilataciones permaneces de bronquio y bronquiolos asociados a obstrucción e infección de larga evolución. Ver cuadro de Robins comparativo entre todas.

Enfermedades restrictivas o intersticiales:

Será un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por inflación, fibrosis del intersticio pulmonar (paredes alveolares). Muchas de causa desconocida, con componente alveolar e intersticial en algunas y son el 15 %. trastornos no infecciosos que ven los neumólogos. La clínica será de neumonía restrictiva con disnea, taquipnea, estertores al final de la inspiración y cianosis final. En fase final HTP y cor pulmonale. Pulmón en panal. En RX se ven lesiones infiltrativas bilaterales en forma de pequeños nódulos, líneas o sombras en vidrio esmerilado, etc. Fibrosis pulmonar idiopática (neumonía intesticial sual): Con patogenia con ciclos repetidos de activación/lesión epitelial a partir de un desencadenante ignorado con: - Inflamación con linfocitos T eosinófilos y mastocitos, iL4 y IL3 - Reparación epitelial anormal con proliferación fibroblastica/miofibroblastica dando en global fibrosis. Se ha observado aumento del factor de crecimiento Beta1 sintetizado por neumocitos tipo I, con acumulación de fibroblastos y miofibroblastos, con depósito de colágeno y matriz extracelular que causa fibrosis. La clínica: será gente joven con disnea de esfuerzo creciente y tos seca. Causa hipoxemia, cianosis y acropaquias. A edades de 40 a 70 años. Supervivencia de 3-4 años sin trasplante. Histológicamente se ve fibrosis con distintos tiempos de evolución y espacios revestidos por neumocitos II hiperplasicos o epitelio bronquiolar.

Neumonía intersticial inespecífica:

Neumonía intersticial de causa desconocida o secundaria a infección o inflamación previa. Clínica de disnea y tos de varios meses de evolución. En edades de 45 a 55 años. Puede ser de tipo celular (mas células inflamatorias) y otra fibrosante (similar a anterior). Tiene tratamiento con corticoides y mucho mejor pronostico. La menor gravedad es por que se mantiene espacio alveolar.

Neumonía organizativa criptogénica:

Neumonía organizativa con bronqioliti obliterante (BONO), secundaria a muchas causas (neumonía, fármacos y tóxicos) con clínica de tos y disnea. A Rx áreas de consolidación subpleurales. Se ve a AP tapones polipoides de tejido conjuntivo laxo organizado en el interior de los conductos alveolares y alvéolos. La arquitectura pulmonar es normal.

Afectación pulmonar en enfermedades de tejido conjuntivo:

artritis reumatoide lupus y eclerodermia. - Artritis reumatoide: puede dar pleuritis, neumonía intersticial difusa con fibrosis, nódulos reumatoideos intrapulmonares e hipertensión pulmonar a la larga. Se da en 30-40% de los pacientes. - Esclerosis sistémica: fibrosis intersticiales difusas. - Lupus: infiltrados inflamatorios parenquimatosos parcheados.

Neumoconiosis:

Reacción pulmonar frente a la inhalación de polvo mineral presente en las minas, pero actualmente incluye otro tipo de partículas orgánicas, inorgánicas, humos y vapores químicos etc. Patogenia: depende de la cantidad de polvo retenido en el pulmón, del tamaño forma y flotabilidad de las partículas (pero entre 1-5 um. Solubilidad y reactividad fisco química y posibilidad de efectos irritantes de otros contaminantes (tabaco por Ej.). Pero no todos los expuestos producen enfermedad (predisposición genética). Tipos segun el material depositado:

De carbón (antracosis):

Normalmente enfermedad benigna que produce poco deterioro pero en 10% de casos da fibrosis pulmonar masiva con HTP y cor pulmonale. Hay mayor incidencia de bronquitis crónica y enfisema. Puede ser leve si se ve pigmento atrapado en macrófagos o fibrosis masiva en la que se ven cicatrices negras y estructura fibrosa en panal de abeja.

Silicosis (de silice):

Neumonía provocada por inhalación de dióxido de silicio en forma cristalina (sílice). La clínica tras décadas de exposición da neumoconiosis pulmonar fibrosante nodular y de forma aguda (material proteinaceo interior alveolar). En Rx se ven calcificaciones ganglionares hiliares en cáscara de huevo. Las cicatrices se ven zonas grisáceas blanquecinas con colágeno abundante en cicatrices que atrapa las partículas.

Amianto (asbestosis):

Las que dan enfermedad son serpentina y más aun anfibol. El amianto produce placas fibrosas pleurales (lo más frecuente), derrames pleurales, fibrosis intersticial parenquImatosa (asbestosis), con mesoteliomas y otros tumores (también en intestino) y otras neoplasias (laringe ,colon, etc). Se da neumonía fibrosante con cuerpos de asbesto. Será reacción granulomatosa con bastones arrosariados de color marrón claro con centro traslucido. Son fibras de amianto cubiertas por material proteinaceo.

Sarcoidosis:

Enfermedad sistémica de causa desconocida. Presencia de granulomas no caseificantes en múltiples órganos. Es mas frecuente en mujer y en raza negra. Factores inmunitarios que aumentan los macrófagos y linfocitos T CD4 en alvéolos e intersticio y factores genéticos y ambientales (microorganismos). histológicamente destacan los granulomas no caseificantes metidos en el intersticio. habría que descartar los causados por hongos. La afectación predominante es pulmonar. La clínica es inespecífica con disnea, tos, dolor torácico y linfadenopatía asociada a nivel de los ilios pulmonares (muy típico). También lesiones cutáneas, afectación ocular etc. Evolución: curso crónico progresivo con fases de actividad e inactividad. 65-70% curación sin secuelas, 20% deterioro pulmonar u ocular y 10-15% mortalidad. Además de granulomas se ven cuerpos de schaumann (también en asma y poco específicos) y cuerpos asteroides (inclusiones estrelladas) que son algo mas específicos, pero no tanto como granulomas no caseificantes.

Alveolitis alérgica:

Similar a reacción alérgica pero en parénquima distal similar a asma. Puede producirse por heno humead o proteínas de plumas de aves. En 2/3 hay granulomas no caseificantes (hipersensibilidad tipo IV).

Esosinofilia periférica: En todos, lo característico son muchos eosinófilos (no es lo habitual). Pueden ser por neumonía esoinofilica aguda, eosinofilia pulmonar simple (loffler), neumonía eosinifilica crónica (afectación tabiques y alvéolos periféricos y eosinofilia tropical (causada por filarias). También eosinofilia periférica (en sangre).

Enfermedades intersticiales asociadas al tabaco:

- Neuropatía intersticial descamativa que se ve por acumulación de macrófagos en interior alveolar. Es mas frecuente en varones de 40-50 años. Clínica de disnea y tos seca gradual en semanas o meses. Se cura con abandono de tabaco y esteroides. - Neumonia intersticial asociada a bronquiolitis respiratoria: también macrófagos con pigmento y además aumento de musculatura en interior de los bronquios. Clínica de tos y disneas ligeras en varones de 40-50 y mejora dejando el tabaco. - Proteinosis alveolar pulmonar. En lugar de haber macrófagos en alvéolos se ve material celular en espacios alveolares. Esta derivado de proteína de surfactante que se produce en exceso. También asociado a trastornos de actividad fagocítica de los macrófagos alveolares.

TUMORES PULMONARES:

La clínica dependerá de localización y grado de afectación. Es uno de los tumores más frecuentes y que da los mayores casos de mortalidad de tipo neoplásico. Incidencia de varones a la baja y en ascenso en mujeres. Predomina entre 40 y 70 años. Supervivencia a 5 años de 16%, pero con alta supervivencia en estadios precoces. La etiología se expresa en factores de riesgo: tabaco, riesgos industriales, contaminación y factores genéticos (muy investigados). - El tabaco: 87% de tumores en fumadores y abandonar el tabaco no cambia hasta pasados 10 años. Hay relación con el volumen de consumo diario (>40 cigarrillos 60 veces mayor). Se han aislado 1200 sustancias cancerigenas. Investigaciones experimentales no han conseguido producir cáncer de pulmón en ratones. Solo 11% de fumadores empedernidos desarrollan cáncer, por lo que hay gran influencia genética. - Riesgos industriales: radiaciones ionizantes a altas dosis favorecen (bombas atómicas y mineros que extraen uranio). el amianto también, con periodo de latencia a 10-30 años. - Contaminación: Randon en terreno: contaminación de espacios pequeños cerrados con inhalación de partículas. - Factores genéticos: gran número de genes. Oncogenes (CMYC, KRAS, EGFR, CMET y CIT. Además genes supresores inactivados (p53, RB1, p16 y otros. Además actividad de telomerasa aumentada y ictus autosómico en 6p23-25. Además relaciones de polimorfismos en receptores nicotínicos de acetilcolina y cáncer de pulmón. Es importante el diagnostico histológico correcto. Los carcinomas microciticos tienen distintos genes implicados que los no microciticos. Para los no microciticos hay tratamiento especifico para la mutación de EGFR que aumenta la supervivencia pero solo son 25%. Histológicamente: Clasificaremos entre: - Carcinoma epidermoide 25-40% - Adenocarcinoma 25-40% - Carcinoma de células pequeñas 20-25% - Carcinoma de células grandes10-15% - Epidermoide combinado con adenocarcinoma. En los carcinomas pulmonares hay lesiones precursoras en caso de carcinoma epidermoide. Comienza con displasia. y carcinoma in ity. También puede haber hiperplasia de celular neuroendocrinas que son precursoras de los endocrinos. No todas estas lesiones dan cáncer.

Carcinoma de células escamosas o epidermoide:

más frecuente en hombres, con relación directa con tabaco y localización central (mas a nivel hiliar). Está relacionado con tabaco y con lesiones precursoras. Histológicamente vemos células escamosas con formación de puentes. En esputo se puede diagnosticar por ver células escamosas con queratina dentro si están muy maduras.

Adenocarcinoma:

Mas frecuente en mujeres y en personas que no fuman. La localización cambia (suele ser periférico) y puede ser de tamaño muy variable desde mm a lóbulos enteros. crece mas lentamente y tiene relación con metástasis y afectación pleural masiva. tienen fibrosis pleural y son gris balquecinos lobulados.

Carcinoma bronquiloalveolar:

Surge de las regiones bronquioloalveolares. tiene frecuencia de 1-9%. Crece como nódulos solitarios periféricos o como múltiples nódulos bilaterales o consolidaciones que imitan bronconeumonia. El tumor remplaza las estructuras alveolares sin invadir. tiene varios tipos según si reduce o no mucina. Suelen surgir de hiperplasia adenomatosa atípica. Se ven células en tachuela y nódulos infiltrando espacio alveolares con células atípicas.

Carcinoma microcitico:

Siempre hay que hacer diferenciación con este y los otros. Tiene relación con tabaco, con localización sin patrón y es muy agresivo. Son células muy inmaduras que crecen muy rápidamente. Aquí el tratamiento primario es quimioterapia.

Carcinoma no microcitico:

Tumor maligno indiferenciado. Son células grandes, con núcleos prominentes y cantidad moderada de citoplasma. Variedad: carcinoma neuroendocrino no microcitico. Termino descarta microcitico pero no se concreta).

Tumores neuroendocrinos:

Se clasifican por separado. Tipos: benignos, carcinoides, carcinomas microciticos y carcinoma neuroendocrino de célula grande.

Tumor carcinoide: frecuencia de 1-5%. H=M. Puede ser típico o atípico. el típico benigno (no mutaciones, pocas mitosis, no necrosis) y el atípico malignos con lo contrario. Los productores de hormonas pueden dar síndromes paraneoplásicos: Cushing o hiponatremia (ACTH Y ADH en el de células pequeñas) y miastenia o neuropatía en epidermoide.

Tumores metastásicos:

El pulmón es asiento habitual de metástasis de otros tumores. Cualquier carcinoma y sarcoma puede metastatizar. El patrón de crecimiento es muy variable. El estadiage según tamaño, ganglios y metástasis a distancia. A nivel de la pleura los tumores mas recuentes son metástasis (primarios poco frecuentes) y suelen ser de pulmón o mama. Los primarios son tumor fibroso solitario y mesotelioma maligno. Suelen acompañarse de derrame seroso o hemorrágico.

INFECCIONES TESTICULARES Y DEL EPIDIDIMO:

Recuerdo de anatomía. Se trata de un órgano retroperitoneal, está envuelto en una serosa (la túnica vaginal y una más interna (la túnica albuginea) Que será de importancia a la hora del estadiaje tumoral. El conducto deferente será de importancia para infecciones y está rodeado con el cordón espermático junto con los vasos, nervios etc. Los túbulos seminíferos son el lugar donde se producen los espermatozoides (células de sertoli) y fuera las de Leidig que producen cristales de Reinke que serán importantes para su reconocimiento.

Patologia infecciosa

Las infecciones son más comunes en epidídimo que en testículo y están en relación con infecciones del tracto urinario (comienza con uretritis, cistitis etc.) y llega a través del conducto deferente o los vasos linfáticos. Las infecciones variaran con la edad. En los niños están íntimamente relacionadas con malformaciones genéticas que dan obstrucción (importan más los gram -). En menores de 35 años serán ETS (gonorrhoeae y c. trachomatis). En personas mayores los más comunes serán las de ITU (e. coli y pseudomonas).

Infecciones mas especificas:

- Gonorrea (por vía uretral) - La parotiditis es también una causa a tener en cuenta ya que en gente joven es un cuadro grave y puede dar en 20-30% de casos infección testicular además de otras infecciones graves. En testículo suele ser una semana después. - Tuberculosis también y comienza por el epidídimo, con granulomas caseificantes. - Sífilis también era una causa bastante frecuente de producción de infección en el testículo. Además hay una entidad de etiología autoinmune que produce granulomas autolimitados alrededor de los conductos espermáticos con clínica de masa testicular con inicio de fiebre y aparición insidiosa (Se llama orquitis granulomatosa). La consecuencia mas grave de una infección puede ser que produzca cicatrización y cause esterilidad tras la destrucción del parequima testicular.

Problemas vasculares:

Torsión del cordón espermático: da compromiso del drenaje venoso de los testículos y las arterias de paredes gruesas se mantienen permeables. Si se mantiene puede dar infarto hemorrágico con necrosis y se ve con gran ingugitacion. Además congestión y infiltrado. Tipos: - Neonatal: intrautero o justo después del parto que no se ve con defectos anatómicos - Adulto con defectos anatómicos que dan más movilidad y se da torsión por efecto mecánico. Clínica: dolor agudo y es un tratamiento de urgencia con eliminación manual de la torsión y fijado del testículo para evitar que vuelva a suceder.

Tumores del cordón espermático y paratesticulares:

- Lipomas que afectan al cordón espermático proximal - Tumor adenomatoide es el más frecuente de origen mesotelial y cerca del polo superior del epididimo. - Los malignos rabdomiosarcoma y liposarcomas en adultos.

Clasificación de tumores testiculares:

- Tumores de células germinales (95%): Puede ser de tipo seminoma o gonociticos (el clásico o espermático) o no seminoma que puede ser carcinoma embrionario, tumor del saco vitelino, carcinoma y teratoma (de células germinales embrionarias todos ellos). - Tumores de los cordones sexuales y del estroma: Células de leydig o de células de sertoli. - Tumores mixtos: gonadoblastoma que combina células estromales y del cordón sexual estromal y es bastante raro.

Tumores de células germinales

Los más frecuentes (pero son bastante raros). Están aumentando y son los más frecuentes en varones de entre 15 y 34 años. Causa el 10% de muertes por cáncer y más frecuentes en raza blanca 5:1. Hay factores ambientales que los hacen menos frecuentes en Finlandia y más en Suecia. También factores genéticos como síndrome de digénesis testicular (criptorquidia, hipospadias y esperma de baja calidad) Además existe predisposición familiar. Precursor: Neoplasia intratubular de células germinales: Son células germinales precursoras atípicas con grandes núcleos y citoplasma claro. En un 50% desarrollan a los cinco años y del 100% si se deja evolucionar mas. No se relacionan con este el teratoma, el tumor de yolk sac o seno endodermico y el seminoma espermatocitico. El tratamiento es con cirugía y luego quimio y radio (seminomas muy radiosensibles p ej). Es muy importante el estadio que influye en el tratamiento. Las metástasis son primero a pulmón e hígado y luego cerebro y huesos. Muchos producen hormonas HCG, AFP y LDH que son muy buenos marcadores séricos para el control de la enfermedad.

Seminoma:

Son los tumores más frecuentes de células germinales. Tiene máxima incidencia en la tercera década de la vida y contienen el isocromosoma 12p y expresan OCT3/4 y NANOG (factores de trascripción) y tienen mutaciones del 25% de c-KIT. El seminoma clásico es una masa voluminosa con superficie de corte cremosa homogénea lobulada y con poca frecuencia de invasión de epididimo, albuginea o cordón. Histológicamente se ve una sabana de células uniformes divididas en lóbulos mal delimitados por tabiques fibrosos que contienen linfocitos. A mayor aumento se ven células voluminosas, redondas o poliédricas, con citoplasma claro y gran núcleo centra o dos núcleos prominentes. El 15% contienen células de sincitiotrofoblasto que segrega la HCG y expresan fosfatasa alcalina placentaria (PLAP) y c-KIC. El seminoma espermatocitico es muy frecuenté y tiene muy buen pronostico. ES distinto al clásico. En mayores de 65 años y no tiene relación con NITCG. Tiene lento crecimiento y no da metástasis (de ahi el buen pronostico). Macroscópicamente tiene superficie de corte blanda gris clara con quistes. Histológicamente tiene tres tipos de células: - de mediano calibre con núcleos redondos y citoplasma eosinofilo - Células mas pequeñas - Células gigantes No hay células de sincitiotrofoblasto no linfocitos.

Tumores no seminoma:

- Carcinoma embrionario: Es un tumor muy agresivo con gente más joven que el seminoma y la forma pura se ve solo en 2 a 10 % de casos. Macroscopicamente es más pequeño que el seminoma, con masa hemorrágica y frecuente extensión a cordón y epididimo (lo que de entrada implica peor pronóstico). Histológicamente se ven células grandes, indiferenciadas con núcleos vesiculares y núcleos prominentes con frecuentes mitosis y positivos para queratinas de CD30 negativos para c-KIT.

- Tumor del saco vitelino (o yolk sack o del seno endodermico): Eleva la alfa ceto proteína en 90% de casos y es el tumor testicular mas frecuente en lactantes con buen pronostico. En adulto siempre aparece mezclado con otros tipos tumorales (sobre todo con carcinoma embrionario). Macroscopicamente tiene un aspecto mucinoso con espacios quísticos, no encapsulado y de aspecto homogéneo. Son característicos los cuerpos de Schiller Duval (59%) con núcleo mesodérmico con un capilar central y una capa visceral y parietal de células que recuerda a glomérulos primitivos y son positivos para alfa cetoproteina.

- Coriocarcinoma: Saber que es muy agresivo y solo en 1% en forma pura. Son pequeños pero muy hemorrágicos con aumento de HCG y frecuente mente tienen necrosis. Histológicamente encontraremos células de sincitiotrofoblasto (células grandes multinucleadas que segregan HCG y células de sincitiotrofoblasto poligonales, con un solo núcleo y forman masas o cordones.

- Teratoma: Es el tumor más raro que hay. Se puede ver de todo. Las células son muy primitivas y se diferencian en compuestos de las tres capas germinales. Se pueden dar a cualquier edad y más frecuentes en lactantes y niños. En pospuberales se consideran malignos. También se pueden ver los tejidos de forma inmadura. Son tumores grandes 5-10 cm y macroscopicamente de aspecto heterogéneo con zonas solidas, cartilaginosas. quísticas etc. Se trata de un tumor heterogéneo de estructuras o células maduras o inmaduras de tejidos variados como neural, haces musculares, cartílago, epitelio escamoso, tiroides, tejido bronquial, intestino, cerebral, inmerso en estroma fibroso o mixoide. Teratoma con transformación maligna: malignizacion de los derivados de una o más capas de células no germinales (digamos que se da en el tejido diferenciado del teratoma tejido del tumor típico de ese tejido).

Tumores mixtos:

Lo más frecuente es combinar teratoma, carcinoma embrionario y tumor de saco vitelino / o seminoma y carcinoma embrionario/ y carcinoma embrionario y teratoma. Según la profesora el componente de teratoma no es tan frecuente como dice el Robins.

Tumores de los cordones sexuales-estroma:

Tumores de células de Leidig: Del 1 al 3 % de tumores testiculares. Son macrocopicamente nódulos pequeños menores de 6 cm y con superficie de corte homogénea marrón dorado. Se ven en AP cristaloides de Reinke además de células redondas con poca atipia y abundante citoplasma esoinofilo granular con núcleos redondos.

Tumor de células de Sertoli: Son muy poco frecuentes con clínica de masa hormonalmente silente con solo el 10 % malignos. Macroscopicamente con pequeños nódulos firmes blancos o grisáceos y la histología tienen células formando trabeculas, cordones y túbulos.

Gonadoblastoma: es mixto (célula germinal y del estroma) y está relacionado con la disgenesia gonadal. El componente germinal se puede malignizar a seminoma aunque per se es benigno.

Linfoma testicular:

Linfomas no Hodking, que se da en pacientes mayores de 60 años, de células B de células grandes. También puede darse un linfoma de Burkit (también de células B pero muy agresivo) y luego linfomas NK/t extraganglionares en relación con VEB positivo. Lesiones de la túnica vaginal: hidrocele (liquido seroso), hematocele (por traumatismo), espermatocele (quistes que se rompen tras dilatación del epidídimo) quilocele (problema de drenaje linfático) varicocele (venas dilatadas).


LESIONES DE LA PROSTATA:

Recuerdo: se trata de un órgano retroperitoneal al rededor de la uretra. Tiene varias zonas: periférica, transicional y central que tendrán lesiones típicas diferenciales. Luego hay una capsula de tejido conjuntivo alrededor y que resulta muy importante para los urólogos ya que cambia el estadiaje, pronostico y tratamiento. En la zona periférica lo mas común son los tumores. En la zona transicional y central producirán hiperplasias benignas. La histología normal con células basales, secretoras y recubierto de tejido musculoestromal.

Inflamación:

Histológicamente será poco relevante (trastorno mas clínico que no se suele biopsiar). Se distinguen prostatitis aguda y crónica bacterianas y una abacteriana crónica y la prostatitis granulomatosa. La bacteriana se da por los bacilos de infección e orina: sobre todo e. coli, también entero y estafilococos. Suele entrar por reflujo de orina (mas en sondaje o manejo quirúrgico o tras diseminación linfohematógena). La clínica será de estado febril agudo, escalofríos y disuria. El tacto rectal muy sensible al tacto y esta como pastosa. Histológicamente la prostatitis bacteriana aguda. Se ve con neutrófilos y linfocitos. En la bacteriana crónica los microorgaismos son los mismos pero es de muy difícil diagnostico, se llega a el por infecciones de orina repetidas. Se da lumbalgia, antecedentes de disuria y molestias perineales y suprapubicas. En ambos casos el diagnostico es clínico y la biopsia está contraindicada por el riesgo de sepsis tras la biopsia.

Prostatitis granulomatosa:

Etiología tras tratamiento con BCG (el más importante) que son microbacterias inactivadas para el tratamiento de cáncer superficial de vejiga. También puede ser micotica en inmunodeprimidos o inespecífica por salida de secreciones prostáticas de los ancianos. Histologicamete se ve tejido fibroso formando un granuloma no caseificante o caseificante (según origen micotio o no).

Hiperplasia prostatica benigna (HPB) o hiperplasia nodular:

Aumento de tamaño benigno de la próstata con aumento tanto de componente estromal como granular y se forman nódulos sobre todo en la zona central y transicional. Es muy frecuente en mayores de 50 años y clínica solo en el 30% de los pacientes con HPB. Los nódulos pueden ser fibrosos, fibromusculares , musculares, fibroglandualres o firbomioglandulares y tienen una aspecto poroso o esponjoso y pueden contener cuerpos amilaceos o concreciones. Si hay mas esponjosos más espacios quísticos y si hay mas fibrosos aspecto más compacto. Clínica: Obstrucción uretral con retención de orina: polaquiuria, nicturia, dificultad para iniciar y detener orina, goteo por rebosamiento y disuria. Mayor riesgo de infección. A veces retención de orina que precisa sondaje urgente. Tratamiento: en casos leves disminución de líquidos, cafeina y alcohol. En casos graves se bloquean receptores alfa , inhibición de síntesis de DHT y resección transuretral (RTUP > recesión transuretral prostática).

Adenocarcinoma de prostata:

En la actualidad es un tumor muy frecuente para el que se realiza screening a partir de los 50 años. Un pequeño porcentaje puede suceder en gente joven. Hay variabilidad entre razas (mucho en raza negra). Además se han relacionado factores ambientales como grasa, hormonas, factores ambientales, antecedentes familiares (importante), la edad (lo principal) etc. clínica: puede ser de carcinoma clínicamente manifiesto con signos de estenosis u obstrucciones, hematuria etc., pero no se suele ver ya que al ser externo sobre todo tarda en verse. El carcinoma oculto con capacidad de metástasis que son las que se ven primero. Carcinoma incidental: es el que se pilla por que por ejemplo le operan de HPB, o por hacer TSA y el carcinoma latente es el descubierto en autopsias y es muy común (en mayores de 80 años 70%) Afortunadamente el cáncer de próstata es poco agresivo, pero algunos sí. El por qué de agresividad selectiva se desconoce.

PIN (Neoplasia Intraepitelial Prostatica):

Es el precursor de adenocarcinoma acinar, con células con algo de atipia, pero aun hay algunas células basales, por lo que no se considera un carcinoma invasivo. No se sabe si hay correlación temporal o coexistencia de ambos, pero en todo caso actúa como marcador. Clasificación histológica: Sistema de Gleason > Los adenocarcinomas acinares de próstata se clasifican en 5 grados según su grado de diferenciación. (ver esquema). Va de muy bien diferenciado a pobremente diferenciado. - Grao I: normal pero sin células basales. - Grado II: Focos glandulares no circunscritos y las gandulas son redonda u ovales y separadas uniformemente. - Grado III: parecido al dos pero las glándulas son de distintos tamaños y anguladas, con parones cribiformes, pero aun hay estroma al rededor. - Grado IV: Ya es un tumor muy agresivo. Se ve Fusión glandular con escasas luces y no hay estroma. - Grado V: Patrón de necrosis dentro de las glándulas, masas de células que crecen de forma difusa. Clasificación de Gleason: se suma el componente principal del tumor mas el segundo grado más frecuente en la muestra. En caso de duda sobre el segundo más frecuente, se pone el mayor. Lo menor posible será 2 (1+1) y lo mayor 10 (5+5). En base a esto se ve tratamiento. Por otro lado, cuando se recibe una biopsia se seria entera y se mira el score total, si hay invasión linfática, perineural y ganglionar. Diagnostico: el marcador que se usa es el PSA que si es menor de 4 sera riesgo del 10% y con mayor de 20 el riesgo es del 80%. Además se mira el PSA libre que en un ratio menor de 0,1 existe probabilidad de cáncer. Importante saber que hay causas no tumorales transitorias como prostatitis o HPB que pueden elevar el nivel. Las metástasis son la primera manifestación y las mas normales por via hematogena es en huesos (vértebras, fémur etc.) y las viscerales son menos comunes (pulmones hígado y suprarrenales) y las linfáticas a ganglios linfáticos regionales (lo más frecuente). Son metástasis osteoblasticas normalmente pero se pueden confundir..


APARATO GENITAL MASCULINO:

Malformaciones del surco uretral y del canal uretral:

Hipospadias: apertura anómala en la superficie ventral del pene. puede ser distal o recorrer todo el surco. Se asocia con criptorquidea y hernia inguinal y otras malformaciones del tracto urinario.

Fimosis: orificio del prepucio demasiado pequeño para permitir su retracción normal. Causas: anomalías del desarrollo en el niño e infecciones repetidas que causan cicatrización del anillo prepucial en adultos. Además se da acumulación de detritus (esmegma) con desarrollo de infecciones y posible carcinoma.

Infecciones:

Afectan tanto al glande como al prepucio (balanopostitis). Pueden ser especificas (sífilis, herpes, granuloma inguina...) como inespecificas. La inespecificas son una infeccio producida por multiples germenes (candida, anaerobios, Gardenerella) por mala higiene local. Mas frecuente en varones no circuncidados y con fimosis secundaria posible.

Condiloma acuminado:

Tumor benigno de transmisión sexual por el virus del papiloma humano (HPV). Se localizan en genitales externos o zonas perineales. En pene, en el borde del surco coronal y en el interior del prepucio. Con tallos estromales revestidos por epitelio escamoso con hiperqueratosis y acantosis. Vacuolizacion del citoplasma (coilocitosis - son células con núcleo, halo claro y luego citoplasma rosa fuera-) con atipia nuclear vírica. Suelen recidivar por persistencia del virus. Los tumores malignos del pene serán carcinoma in situ y escamoso.

Carcinoma in situ:

Enfermedad de Bowen: Afecta a la piel del pene y escroto y macroscopicamente aparece como una placa solitaria, engrosada, blacogrisacea y opaca. Eritroplasia de QUeyrat: Serán placas eritromatosas y localizadas en glande o prepucio, con histología similar con congestión vascular e inflamación intensa en la dermis. Las alteraciones preneoplasiscas en ambos serán de células displasicas en la epidermis sin invasión de la lamina propia y con evolución a. carcinoma infíltrante en el 10% de casos.

Carcinoma invasivo:

Es muy infrecuente en el pene y la circuncisión protege por mejor higiene de los genitales. consumo de cigarros aumenta el riesgo. El 50% relacionado con HPV (16 y 18 -al igual que otros carcinomas epiermoidesginecologicos y tambien en el varón) y a edades de entre 40 y 70 años. La clínica del carcinoma invasivo será de lesión focalmente invasiva con crecimiento lento y no suelen doler hasta que se ulceran. Se extienden a ganglios linfáticos inguinales. La supervivencia es del 66% sin metástasis y del 27 % con metástasis a los 5 años.

APARATO GENITAL FEMENINO. EXTERNO:

Genitales externos son vulva, vagina y cuello uterino. Todos están tapizados por epitelio poliesratificado mucoso maduro. El endocervix esta tapizado por epitelio cilíndrico mucoso. en la transición entre ambos epitelios existe una gran susceptibilidad de metaplasia ya que el paso de una zona a otra no suele ser brusco sino muy progresivo.

Inflamaciones del cérvix:

La flora normal de lacto bacilo que producen acido lacti que da pH de < de 4,5 y peróxido de hidrogeno. Si aumenta el pH (en relaciones sexuales, hemorragias, lavados, antibióticos) se produce la proliferación de otros gérmenes. La mayoría de las mujeres presentan algún grado de inflamación vaginal clínicamente silente. Importante identificar infecciones por gonococos, herpes, clamidias y micoplasmas: dan complicaciones en embarazo y por transmisión sexual. Es muy importante diferenciar una infección de biota normal de lo que es una infección por otro patógeno, ya que es muy frecuente la posibilidad de dar carcinoma de cérvix y la afectación del feto en embarazo. Otra lesión muy frecuente son los pólipos endocervicales, pero no tienen gran relevancia clínica. Son crecimientos exociticos benignos que ocurren en 2 a 5 % de mujeres adultas. Producen hemorragia o sangrado. Tienen origen en el canal endocervical. Tienen tamaño desde mm hasta 5 cm y el tratamiento es legrado o resección.

Carcinoma de cervix:

Es el mejor ejemplo de la importancia de detección temprana en los tumores existiendo tratamiento curativo que ha disminuido la mortalidad. Ha pasado la primera causa de muerte en mujeres a la octava. Los beneficios se atribuyen a la toma cervica, colonoscopia y biopsia que tiene una alta detección de lesiones precursoras y del cáncer en estadios precoces. Además en estas lesiones también se detecto el HPV. Se trata de un virus ADN agrupados según su riesgo oncogénico alto (15 tipos de HPV). bajo riesgo. Los de alto riesgo oncológico se consideran actualmente el factor más importante para la oncogénia del cáncer de cérvix y son el 16 (60%) y el 18 (10%). Los de bajo riesgo implicados en condilomas son el 6 y el 11. El HPV es causa de infecciones genitales muy frecuentes pero muchos sin síntomas son eliminados por la respuesta entre 8 meses y 2 años después. La mayoría no son detetados en la triple toma. La infección es lo que aumenta el riesgo etc... Factores de riesgo adicionales: Múltiples parejas sexuales, miembro varón de la pareja con múltiples parejas previas o actuales, primera relación a edad joven, otras... el virus solo afecta a células escamosas inmaduras y la replicación sucede en las maduras donde produce los cambios. (coloidocitosis) La reactivación del ciclo celular implicándose dos proteínas víricas E6 y E7 y dos genes supresores RB y P53, ya que para que el virus pueda reproducirse en células que son maduras y serian quiescentes es necesario este paso. Clasificación de la neoplasia intraepitelial cervical: Primero displasia (de leve a carcinoma in situ) y neoplasia intraepitelial (CIN de I a III) y ahora SIL (de bajo grado SIL-L si displasia leve y de alto grado en todos los demás SIL-H) El SIL se determina en base a la atipia nuclear con agrandamiento nuclear, hipercromasia, comatina grosera y variación del tamaño y forma nuclear (displasia normal) pero además con halo nuclear (coloidocitosis) por el HPV. También Se pueden realizar pruebas moleculares como detección de ADN del HPV por hibridación in situ, detección de la inhibición de p16 por proteína vírica E7 y detección de Ki 67 en todas las capas.

Carcinoma cervical:

El carcinoma escamoso es el más frecuente de los casos (80%). El adenocarcinoma en 15%, luego carcinomas adenoescamosos y carcinomas neuroendocrinos (estos tres con peor pronóstico al no detectarse en la citología). Todos ellos tienen relación con el HPV y tienen riesgo oncogénico alto. Incidencia máxima de carcinoma a 45 años. Puede ser carcinoma escamoso microinvasivo si va de 3 a 5 mm de profundidad y 7 de extensión superficial o ser un carcinoma escamoso invasivo. También podemos encontrar adenocarcinoma in situ o invasivo si invaden el estroma. La clínica: casi todos los carcinomas invasivos se detecta en mujeres que no realizan programas de detección. NO hay clínica especifica hasta que no se ulcera. Tratamiento: lesiones microinvasivas: colonización y lesiones invasivas histerectomía y linfadenectomia. Carcinoma cervical con extensión local a vaina recto y vejiga y metástasis a hígado, pulmones, medula ósea y otras localizaciones. En cuanto a la citología, se realiza la triple toma. Vacuna HPV: Esta formada por los 6 y 11 (condilomas y los oncológicos (16 y 18). Es para reducir los canceres asociados a HPV (70% de los canceres) y los condilomas vulvares. En ensayos previno el 100% de las H-SIL. Lesiones de la vagina: muy pocas enfermedades primarias y las mas frecuentes en la vagina. Carcinoma de cérvix será igual es el más frecuente metastasico en vagina pero es muy poco frecuente. Rabdomiosarcoma: Tumor embrionario. Tambien sarcomo botriioides. En lactantes y niñas pequeñas. Enfermedades de la vulva: encontramos todo tipo de enfermedades cutáneas (líquenes, infecciones y carcinoma escamoso lo mismo que en cérvix).


PATOLOIGA DEL SNC:

ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES:

Tercera causa de muerte (tras cardiopatía isquémica) siendo mas frecuente la isquemia focal por embolia o trombosis, luego hemorragia intraparenquimatosa, o hemorragia subaracnoidea (rotura de aneurisma). Clínica: ACVA o ICTUS, estados confusionales y coma de afectación muy extensa. AP: dos procesos: hipoxia / isquemia global e infarto por disminución del aporte sanguíneo y oxigenación del SC y hemorragia por rotura de vasos del SNC. Hipoxia / isquemia e infarto. el encéfalo requiere una porte constante de glucosa y de oxigeno. Es más resistente al déficit de glucosa que al de oxigeno. El flujo sanguíneo se puede mantener constante dentro de unos límites amplios por la autorregulación de la resistencia vascular y circulación colateral. Además influye el tiempo de duración de ese evento. Isquemia no es igual que hipoxia. Son lesiones con mecanismos patogénicos distintos y secuelas distintas. Isquemia: 2 tipos:

  • Generalizado: Encefalopatía hipóxica isquémica aguda con reducción generalizada de la perfusión cerebral por parada cardiaca, shock o hipotensión grave.
  • Isquemia focal: infarto, causado por cese de una arteria que irriga el cerebro, a causa de trombos , émbolos, placas de ateroma, vasculitis, etc.

Causas de hipoxia:

  • Baja presión parcial de oxigeno en sangre, sobre todo asfixias, ahogamiento.
  • Deterioro de la capacidad de transporté del oxigeno en la sangre (tóxicos).
  • Incapacidad de utilización del oxigeno por el tejido.
  • Isquemia por interrupción del flujo sanguíneo normal, en hipotensión o por obstrucción de un vaso (aguda o crónica).

En encefalopatia hipoxica/isquemica cerebral aguda se da reducción generalizada de la perfusión cerebral en parada cardiaca, shock y hipotensión grave que ocasiona daño cerebral generalizado. Áreas mas susceptibles a hipoxia y isquemia aguda. Serán las neuronas piramidales corticales, las piramidales del CA1 del hipocampo y las células de purkinje del cerebelo. (son las que más requerimiento de O2 tienen). Macroscopicamente se ven síntomas de edema cerebral con circunvoluciones ensanchadas, surcos estrechos y mala delimitación entre sustancia gris y blanca.

El daño cerebral, macroscopicamentelas zonas más afectadas serán aquellas limítrofes entre dos áreas de irrigación: territorios frontera.

Histológicamente podemos ver:

  • Precoces: en las primeras 12 a 24 h. cambios isquémicos agudos con microvacuolizacion del neuropilo y eosinofilia neuronal y picnosis.
  • A más largo plazo se dan cambios que serán similares a los anteriores. el tejido finalmente se necrosa, con necrosis en banda de toda la corteza cerebral. Se ve con palidez (necrosis de toda la sustancia gris).

Infarto cerebral: focal. Al reducirse el flujo sanguíneo en una porción del encéfalo, la supervivencia del tejido de riesgo depende de la presencia de circulación colateral, la duración de la isquemia y de la rapidez y magnitud de la reducción del flujo sanguíneo. Causas: oclusión aguda de arteria cerebral por trombosis in situ, embolizacion, vasculitis u otras. Trombosis in situ se produce sobre una arteria ya patológica, con placa de ateroma previa (que son muy frecuentes en polígono de willis. La localización mas frecuente es en zonas de bifurcación carotidea, el origen de cerebral media y extremos de la arteria basilar. Se suelen asociar a diabetes, HTA y otras enfermedades sistémicas.

Embolia cerebral:

El origen puede ser por trombos de origen cardiaco (infarto, enfermedad valvular y fibrilación auricular), placas de ateroma de arterias carótidas, embolias paradójicas y émbolos tumorales, grasos o aire. La localización mas frecuente suele ser en el territorio de la arteria cerebral media y la extensión puede ser desde la carótida interna. Las bifurcaciones de vasos o zonas de estenosis persistentes son especialmente peligrosas.

Vasculitis:

Puede ser de causa infecciosa por sífilis, TBC, aspergilosis, CMV. Además las autoinmunes como poliarteritis nodosa, angeitis primaria del SNC con afectación única de vasos de pequeño y mediano calibre. También vasculitis granulomatosa con células gigantes. Otras causas que pueden dar infartos serán: estados de hipercoagulabilidad, aneurismas disecantes de vasos cervicales (poco frecuente) y abuso de drogas (cocaina, anfetamina, etc) Son relativamente frecuentes. Macroscopicamente podemos distinguir infartos rojos (muy hemorrágicos) y que suelen ser producidos por émbolos, con hemorragias petequiales a veces confluentes. Los infartos paridos o no hemorrágicos son más frecuentes y se asocian a trombosis de arterias por ateroesclerosis. el tratamiento es distinto. En uno hemorrágico no se debe usar trombo líticos y si en los no hemorrágicos.

Evolución del infarto no hemorrágico:

- 12 a 48 horas: Discoloracion grisacea, reblandecimiento del parenquima y mala delimitación del cortex. - 2 a 10 días: el cerebro se vuelve gelatinoso y fiabre, con delimitación mejor de la zona infartada y la viable. - 10 días a 3 semanas: donde hubo el infarto el tejido desaparece, se da necrosis por licuefacción y se queda esa cavidad llena de liquido únicamente cubierto por las meninges. Histológicamente: - De 12 a 48 horas: microvacuolizacion de la zona e isquemia neuronal con eosinofilia y picnosis. - de 24 h a 2 semanas: se ve la llegada de neutrófilos, necrosis, llegada de macrófagos, proliferación vascular y gliosis reactiva (similar a inflamación aguda). - Reparación: eliminación de todo el tejido necrótico, perdida de la estructura normal y gliosis con vascularización aumentada alrededor. La clínica dependerá exclusivamente de la zona en la que se ha producido la afectación. Los síntomas neurológicos se desarrollan rápidamente en minutos y pueden seguir aumentando en horas. A menudo existe una mejoría lenta en meses, sobre todo en función del grado de afectación y el tiempo de evolución. En caso contrario quedaran secuelas (afasias, apraxia, paresia o parestesia, etc.).

Hemorragia intracerebral (parenquimatosa):

suele ser una hemorragia espontanea, siendo mas frecuente en la vida adulta media tardía (60 años) y la etiología mas frecuente es la HTA. Además la angiopatia amiloide cerebral. En última instancia la causa es la rotura de vaso intraparenquimatoso pequeño. Otras etiologías pueden ser alteraciones de coagulación, neoplasias, vasculitis, aneurismas y malformaciones vasculares. Sobre HTA: Los cambios que da en vasos cerebrales serian: aterosesclerosis acelerada, aterioesclerosis hialina (igual que en riñón), proliferación de la intima (como en corazón), necrosis fibrinoide de la pared (como en riñón) y microaneurismas de Charcot-Bouchard (lo mas especifico de localización cerebral, siendo dilataciones de la pared en los que se producen fenómenos tromboticos). La localización de hemorragia debida a HTA suele ser sobre todo en GGBB, sobre todo putamen , tálamo, y hemisferios cerebelosos, aunque son posibles otras localizaciones.

Hemorragia subaracnoidea

ENCEFALITIS VIRICAS:

Virus del Herpes simple tipo 1

Da necrosis hemorrágica bilateral, normalmente asimétrica en ambos lóbulos temporales. Se añade edema cerebral y herniación trasntentorial de la porción medial de los lóbulos temporales. La herniación y el daño por compresión es lo que acaba causando la muerte. Cada virus tendrá inclusiones especificas y estas son de Cowdry tipo A. Son muy difíciles de ver.

Virus varicela zoster:

Se adquiere por reactivación del virus que se queda acantonado en las raíces dorsales. Es menos frecuente que el del herpes simple y además de producir lesiones necrotizantes afecta también a arterias y vasos con capacidad desmielinizante.

Citomegalovirus:

Produce mucha afectación en fetos y en inmunodeprimidos. Da necrosis periventriucular y calcificaciones y microcefalia en fetos. En inmunodeprimidos VIH da encefalitis subaguda con inclusiones en cualquier célula cerebral. Veremos inclusiones características en ojo de búho.

Poliomielitis:

Definición: enfermedad inflamatoria de la sustancia gris de cerebro (polioencefalitis) o de la médula espinal (poliomielitis). Virus más frecuentes son enterovirus. La patogénesis: La infección primaria es intestinal, y tras replicación en tejido linfoide digestivo se cree que pasa a sistema nervioso por los nervios periféricos o vía hematogena. Histológicamente es muy inespecífico con nódulos microvirales, maguitos leucocitarios, signos de muerte neuronal, etc. Distribución de las lesiones: Afectación mayor en sustancia gris de la medula y sobre todo en las astas anteriores (lo mas típico problemas motores). Pero otras áreas afectadas son los núcleos motores del puente y medula, el núcleo de la oliva inferior, la formación reticular y el núcleo dentado. Excepto el gyrus precentralis, la corteza esta respetada. Rabia: se pasa por mordisco de perro infectado. Da inclusiones en células de purkinje (cueros de negri) que se pueden teñir con inmunohistoquímica. Suelen afectarse las neuronas del hipocampo, neocorteza temporal media y cerebelo. Las neuronas infectadas contienen cuerpos eosinifilicos típicos (de negri). Macroscópicamente edema y congestión. La salivación es por contractura en faringe que impide tragar.

VIH:

Antes de los tratamientos TARGA el VIH era causa de demencia. Además, macroscópicamente da cambios inespecíficos con desmielinización, reblandecimento, etc. Histológicamente maguitos linfocitarios, células gigantes multinucleadas, células gigantes multinucleadas y lesiones en los astrocitos (mas lesiones en sustancia blanca que en corteza) Leucoencefalopatia multifocal progresiva: por virus JC. Causa por un papovavirus que afecta a pacientes con alteraciones de inmunidad celular y los rasgos patológicos característicos son: Se ven astrocitos pleomorficos e inflamación en una área de desmielinización. Se ven inclusiones típicas dentro de los oligodendrocitos. Son muy hipereosinofilos intranucleares. Hay anticuerpos disponibles.

Panencefalitis esclerosante multifocal:

Síndrome con deterioro cognitivo, espasticidad de miembros y crisis comiciales. Niños y adultos jóvenes, meses o años después de infección por sarampión. Da incluisones viricas en neuronas y oligodendrocitos, con inflamación y ovillo neurofibrilares. Hay bastantes casos descritos en la literatura.

Meningoencefalitis fungica:

Pacientes inmunnodeprimidos y los mas frecuentes son candida, mucor, aspergilus y criptococo. Da patrones de meningitis crónica, vasculitis (mucor y aspergilus) y afectación del parénquima (candida). Otras infecciones: También se puede afectar por protozoos (malaria, toxoplasmosis, amebiasis y tripanosomas) rickettsias y metazoos (cisticercosis, equinococosis).

TUMORES DEL SNC:

Clasificación de los tumores del SNC por WHO. Hay numerosos tumores que pueden afectar al SNC. Muy típicos los neuroepiteliales y meningiomas, pero puede haber muchos otros tipos. Los tumores de la hipófisis se estudian a parte y se verán en endocrino. Las metástasis son el 50% de los tumores de esta localización. Sintomatología general: Dependerá de la localización y del tamaño. Pueden causar déficit neurológico progresivo (68%), paresia en 45%, cefalea en 54%, o crisis epilépticas en 26%. La cefalea se describe como peor por la mañana y también tras maniobras de valsalva. Suele asociar nauseas y vómitos que pueden calmar el dolor. La incidencia anual es infrecuente dentro del resto de tumores. La mitad primarios y la mitad metastásicos. En los niños son del 20%, ya que hay más células germinales, debutando en fosa posterior y serán neuroblastoma. En adultos poco frecuentes.

Gliomas:

Clasificados en grupos de 1 a 4 que corresponde a grados de malignidad. Será el mismo tumor que puede ir evolucionando. -Astrocitomas: Son el grupo mas frecuente de los primarios de SNC. Tipos: astrocitosmoas, oligodendrogliomas y ependimomas. Astrocitomas: Son el tipo mas frecuente, correspondiendo al 80%. Se dan en los hemisferios cerebrales, luego en cerebelo, y más tarde en tronco y médula. Da síntomas de epilepsia, cefaleas y déficit focales. Es importante el grado de diferenciación histológica. Aprenderse esto. I. Astrocitoma pilocitico II. Astrocitoma difuso y el xantoastrocitoma pleomorfico III. Astrocitoma anaplasico. IV. Glioblastoma.

I.Astrocitoma pilocitico: Es más benigno y se da en gente joven. Da más en cerebelo, tercer ventrículo, nervios ópticos y hemisferios cerebrales. Macroscópicamente será un tumor bien circunscrito, con gliosis alrededor, con crecimiento lento y microinfiltrantes en el parenquima adyacente. Histológicamente tiene un componente microquístico con áreas fibrilares (prolongaciones astrocitarias que asemejan fibrilares pero no lo son). Hay poca atipia pero no se ve necrosis ni micosis. Poca atipia en general.

II.a. Xantoastrocitoma pleomorfico: Localización en lóbulo temporal de adultos jóvenes y niños y debuta con crisis epilépticas. La supervivencia es 80% a 5 años. (alta). Se llama pleomorfico por que en histología vemos astrocitos pleomorficos (simula mas malignidad de la que tiene, ya que pese al pleomorfismo no tiene signos de malignidad como necrosis o índice de replicación alto). II.b. Astrocitoma difuso: Empiezan en sustancia blanca y infiltran lentamente el parénquima, pudiendo distorsionar las circunvoluciones, siendo de características gelatinosas. Son de grado dos pero parece un SN normal. Se ve aumento leve o moderado de celularidad glial y pleomorfismo nuclear variables. Se ven final proliferaciones GFAP positivos. No hay necrosis ni índice alto de replicación.

III. Astrocitoma anaplasico: Encontramos más datos de malignidad. Vemos transformación agresiva. Macroscopicamente vemos no muchos cambios o crecimiento con empeoramiento clínico. Histológicamente vemos mas celularidad y atipia con mitosis. Gen implicado Ki67. Gemistocito sería igual que el anterior pero con células grandes y núcleo desplazado a la periferia.

IV. Glioblastoma: La diferencia con el Glioblastoma del anterior será que el gliobalstoma ya es muy maligno, con rápido crecimiento, con necrosis, hemorragia. Histológicamente se ven alta celularidad, necrosis en pseudoempalizada, proliferación vascular y de células endoteliles (VEFG). Además hay linfocitos perivasculares. Actualmente se piensa que estos estadios son el mismo tumor pero con adquisición de nuevas anomalías cromosómicas. Según la evolución tendremos astrocitoma en grado I o blioblastoma. Es importante que en glioblastomas hay receptores para factor de crecimiento epidérmico, por lo que se pueden inhibir mejorando la respuesta terapéutica. Pronostico de astrocitomas: II. A 5 años 80% supervivencia IV. Supervivencia de 15 meses. El tratamiento será con cirugía, RT, QT y fármacos específicos inhibidores de la tirosina quinasa en glioblastoma. - Oligodendrogliomas: Solo son del 5 a 10% de todos los gliomas. Se dan en gente adulta. 4 o 5 decada. Y se da sobre todo en hemisferios cerebrales. Se clasifica como grado dos, con mejor pronóstico que astrocitomas en general. Macroscópicamente se ven como masas grises que van infiltrando la sustancia blanca pudiendo llegar a la gris. Histológicamente se ven células como en huevo frito (núcleo redondeado y halo blanco y se dan en hileras con red vascular separándolos) Tienen calcificación en 90%. - Ependimomas: Son poco frecuentes, pero histológicamente son muy característicos. Al derivar del ependimo están al rededor de canal ventricular sobre todo en niños en el IV cuatro, pudendo dar hidrocefalia. En adultos en médula y se considera grado II. Macroscópicamente son masas visibles que se meten dentro de los ventrículos. Histológicamente forman pseudorosetas perivasculares y se ven estructuras similares a canal ependimario.

Gliomas mixtos y plexos coroideos no entraremos a fondo.

Tumores neuronales y mixtos:

- Ganglioglioma: (da componente neuronal y glial)

- Tumor neuroepitelial disembriplasico: de bajo grado en la infancia. Tiene una histología rara, con quistes, espacios eucinos, neuronas, astrocitos, etc.

- Neurocitoma: tumor neuronal de bajo grado. Es muy raro, solamente constituido por neuronas. Tumores embrionarios: derivados de tejido embrionario.

- Neuroblastoma: es un tumor embrionario que se suele dar en niños, incluso en fetos. Son muy malignos, siendo con supervivencia de 80% a 5 años. El neuroblastoma en cerebelo será un meduloblastoma. Vemos células inmaduras, pequeñas, con poco citoplasma, y que forman característicamente las rosetas de Homer-Wright.

- Retinoblastoma

- Tumores neuroectodérmicos primitivos: derivación mayor a células embrionarias.

METASTASIS:

Son el 50% de los tumores. Los que mas pulmón, mama, melanoma, riñón, aparato digestivo, coriocarcinoma (pero es poco frecuente en si mismo). Macroscópicamente se ven masas bien delimitadas carcinomatosis meningeas.

MENINGIOMAS:

Tienen origen en células menigoendoteliales de la aracnoides. Da clínica de tumor con crecimiento lento con síntomas vagos o focales. Es mas frecuente en mujeres, hormonodependientes. Se puede localizar en cualquier lugar de superficie externa cerebral, pero es más frecuente en: zona parasagital en convexidad, alas del esfenoides, base al rededor de silla turca y en agujero magno. La más peligrosa es en agujero magno produciendo daño del bulbo. Son masas redondeadas, firmes que comprimen el encéfalo subyacente con forma de placa. Patrones histológicos variados: meningoendotelial, transicional, cordoide, fibroblástico y angiomatoso. La malignidad en todos ellos es uniforme, y esta se medirá no según el tipo, sino según las mitosis, la atipia celular y la presencia de necrosis. El meningioma será de grado I, el atípico será de grado dos y tendrá mas de 4 mitosis por diez por campo de gran aumento. El anaplasico maligno será de tipo III y tendrá más de 20 mitosis por campo de gran aumento.

ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS I:

Encefalopatías espongiforme transmisibles por priones:

Priones: son unas formas anómalas de una proteína celular neuronal (PrPc) que al cambiar su conformación (prPsc) se deposita en el tejido cerebral produciendo alteraciones. En humanos pueden dar enfermedad de CReutzfeldt-Jakob, Kuru, insomnio familiar mortal y Sd de Gertmann-Straussler-Scheinker (GSS). En animales puede dar Scrapie (ovejas y cabras), ET en el visón, encefalopatía espongiforme bobina y enfermedad atrófica crónica del ciervo y el alce. Patógena: PrPc es una proteína localizada en gen PRNP en cromosoma 20. Los polimorfismos en codon 129 del gen (MM, MV o VV) son importantes en la susceptibilidad y fenotipo de la enfermedad. La susceptibilidad es mayor en casos de homocigotos, por lo que el met-val esta más protegido. El cambio conformacional puede producirse por inoculación (transmisible), por cambio espontáneo esporádico de causa desconocida y por casos hereditarios con alteración del gen. Cepas de PrPsc que se detectan por western y se asocian a distintos patrones de enfermedad - Tipo 1 y 2 es el esporádico. - Tipo 3 por ECJ yatrogenia - Tipo 4 da ECJ variante (la contagiosa).

Enfemedad de Creuzfeldt-Jakob: Sucede muy rápidamente el cambio con 10% familiares, siendo lo típico la esporádica. Los criterios diagnósticos son todos ellos clínicos, siendo el diagnostico definitivo la confirmación neuropatológica inmunohistoquímica o mediante western bolt. Los cambios en el encéfalo no son muy significativos, algo de atrofia del vemis. Se produce además un cambio vacuolar del neuropilo que da aspecto espongiforme (de ahí el nombre). Si se ve esto se debe pedir el anticuerpo. La variante se descubre por aparición de casos en pacientes mas jóvenes de lo normal pero con alteraciones similares. A histología se ven además placas floridas características de la variante, y se asocia al consumo de carne de vaca infectadas. La yatrogenica se produce por inoculación de tejidos infectados, por ejemplo implante de cornea, neurocirugía, injertos de duramadre, hormonas de crecimiento purificadas de cadáver, y la esporádica también por la sangre.

Insomnio fammiliar mortal: Es genética por mutación en el gen PRNP (una sustitución de aspartato por asparragina en el residuo 178 de la PrP. La clínica es de ataxia, trastornos autonómicos, estupor y coma. La AP es con perdida neuronal y gliosis en el talamo, en lugar de en el resto de la corteza. Enfermedad de Gerstmann-Straussler-Sheinker (GSS): Afecta al cerebelo, dura 4 a 5 años y da demencia leve. Es extremadamente poco frecuente.

Esclerosis múltiple:

Trastorno desmielinizante autoinmunitario que da déficits neurológicos recurrentes, que pueden recuperarse en parte y ser o no progresivos en el tiempo. Es el mas frecuente de los trastornos desmielinizantes y es mas frecuente en gente joven y mas en mujeres. Puede ser muy incapacitante. La patogenia es debida a la respuesta inmunitaria de linfocitos TCD4 contra la vaina de mielina. Esta relacionada con factores genéticos (halotipo DR2), infecciosos (VEB) y ambientales. Tipos: clásica (Charcot), aguda (Margburg), neuromielitis óptica de Devic o esclerosis concéntrica (Balo). Macroscópicamente se ven placas en la sustancia blanca bien circunscritas, deprimidas, de varios tamaños y perientriculares. En la de Balo hay desmilienización concéntrica más fuerte y se da también necrosis.

ENFEMEDADES NEURODEGENERATIVAS II:

Enfermedades con pérdida progresiva neuronal y secundariamente de la sustancia blanca. La perdida neuronal es selectiva según la enfermedad. en todas ellas, de forma neuropatológica podremos encontrar agregados específicos en localizaciones concretas. que se pueden identificar mediante inmunohistoquímica. Pueden estudiarse siguiendo 2 abordajes: sintomático o anatómico según las áreas afectadas del SNC o anatomopatológico, según los tipos de inclusiones o estructuras anómalas observadas.

Enfermedad de Alzheimer:

La causa mas frecuente de demencia en ancianos (50 a 70 % de todas las demencias). Tiene clínica de deterioro insidioso de las funciones mentales (memoria, desorientación, afasia), con alteración de ánimo y conducta. Finalmente mutismo acinético. De 60 a 64 años el 1% de casos, mientras que de 85 a 89 años se da en el 49% de la población. Formas familiares poco frecuentes tienen inicio precoz (< de 50 años). Patogenia: Deposito de péptidos de Abeta-amiloide que derivan de del procesamiento de la proteína precursora del amiloide APP localizado en el cromosoma 21. Se pueden escindir el APP por beta, alfa o gama secretasa. Es por acción de la beta por la que se produce la forma no soluble que forma las fibrillas que se agregan en los tejidos. Estas fibrillas de amiloide tienen una neurotoxicidad tras respuesta inflamatoria glial que conllevaría la fosforilación de las proteínas tau causando su precipitación en el interior de las neuronas. El alelo E4 de Apo E tiene mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Macroscópicamente vemos atrofia cortical con separación de los surcos que es mas intensa en la región frontal, temporal y parietal. Al corte vemos dilatación del sistema ventricular. Vemos palcas neuríticas que son acumulaciones redondeadas con un core de amiloide rodeadas de halo claro. La proteína tau se deposita en ovillos neurofibrilares formados por tau hiperfosforilada. Se ven como en forma de llama en células piramidales y mas globoides en otras localizaciones (ONF). El estadiage con estadaje de Braak. todo esto debe sumarse a los síntomas clínicos de demencia. Va de I a VI.

Parkinsonismo:

Síndrome clínico característico. Se ve perdida de neuronas en sustancia negra. Histológicamente vemos los cuerpos de Lewy, principalmente en las neuronas residuales pigmentadas de sustancia negra aunque pueden estar también en otros sitios del cerebro. La proteína depositada es la alfa sinucleina.

Enfermedad de huntington:

Atrofia del caudado y del putamen. Da sitomas de movimientos coreoateatosicos por muerte de neuronas inhibitorias motoras. Se verán depósitos de untintina. Hay estadiaje del 1 al 4. Es una enfermedad genética por amplificación de tripletes con anticipación génica.

ENFERMEDADES CUTÁNEAS:

Para las enfermedades de la piel es especialmente importante la anatomía patológica. Diferenciar entre estrato basal, estrato espinoso, granular y corneo. Repaso de la histología, glándulas sudoríparas merocrinas y apocrinas (las que estan en los genitales y vierten al foliculo piloso). La dermis además de estos elementos tiene tejido fibroso, nervios y vasos que también pueden producir patología y dificulta el diagnostico ya sea clínico o patológico. Buscar términos microscópicos y microscópicos en relación con la dermatología.

INFECCIONES:

En la piel podemos encontrar cualquier tipo de infección, desde bacterianas a parasitarias. Veremos las mas frecuentes. Sobre todo las virales.

Verrugas

Una de las lesiones mas frecuentes son las verrugas sobre todo en infancia y adolescencia. Son casi todas causadas por virus de papiloma humano. La transmisión es por contacto directo y suelen desaparecer en de 6 meses a 2 años, pero lo mejor es tratarlas para evitar riesgo de auto inoculación. Se pueden clasificar por aspecto y localización en: verrugas vulgares (mas frecuentes y se dan en dorso de las manos), las verrugas planas (papulas marrones en cara y dorso de manos) y verrugas plantares y palmares (son los típicos papilomas, que crecen hacia adentro por la presión continua a la que se ven sometidos). La histología es con hiperplasia papilomatosa, hiperqueratosis, y podemos ver coilocitosis (vacuolización del citoplasma) y con gránulos de queratohialina que ayudan a distinguir del condiloma acuminado.

Condiloma acuminado:

Macroscópicamente es muy similar. Tiene excrecencias. En la histología parte igual, con tallo estromal revestido por epitelio escamoso con hiperqueratosis y acantosis. Se da vacuolización citoplasmática (coilocitosis) con atipia nuclear vírica y suele recidivar mucho. La patogenia de estas lesiones: Por el virus HPV, siendo los de alto riesgo el 16 y 18 que son el factor mas importante para oncogenia de cancer cervical y de bajo riesgo en condilomas el 6 y el 11. Otra enfemedad viral es el molusco contagioso: es también una enfermedad viral muy recuente sobre todo en niños ye sta producido por poxvirus. Son ADN de gran tamaño y se transmite por contacto directo. Son autolimitadas. Se ven macroscópicamente como pápulas umbilicadas de color rosa a piel, puriginosas y firmes, desde 0,2 a 0,4 cm. En la zona central hay material grumoso. En la histología vemos hiperpalsia epidérmica verrucosa en forma de copa. Además hay inclusiones citoplasmáticas homogéneas elipsoides grandes en células del estrato granuloso y corneo (serán los viriones).

Impetigo:

Infección bacteriana superficial muy contagiosa que comienza con una pequeña lesión al rededor de la boca sobre todo. Se da por estafilococo aureus. Da maculas eritematosas seguidas de pequeñas pústulas en cara y manos. La histología se ve con acúmulos subcorneos de neutrofilos (inflamación aguda). No se suele biopsiar.

Infecciones fúngicas superficiales:

Hay muchísimos tipos y dependerá de la localización un nombre u otro. Todos están producidos por hongos dermatofitos (que crecen en el terreno y animales).

ENFERMEDADES AMPOLLOSAS:

Estas enfermedades producen la ampolla como signo especifico de ella a diferencia de otras aunque también puedan causar ampollas. Pueden ser inflamatorias (como en penfigo, penfigoide y la dermatitis hepetiforme) y no inflamatorias (como la epidermolisis ampollosa y porfiria). Para el estudio se toma la muestra en fresco para el análisis. El análisis histológico es fundamental para el diagnostico preciso. Aporta información sobre el mecanismo patogénico y localiza el nivel de la ampolla (subcornea, suprabasal y subepidermica). En estas enfermedades son especialmente relevantes las uniones intercelulares (desmosomas entre si y hemidesmosomas con la membrana basal).

Penfigo:

Es una enfermedad causada por autoanticuerpos que destruyen las uniones intercelulares que hay entre epidermis y también afectan a las mucosas. Son infrecuentes y si no se tratan pueden ser mortales (lesiones similares a las de un gran quemado y con alto riesgo de infección). Se dan en 4 a 6 década de la vida y tiene igual incidencia en ambos sexos. El antígeno afectado en esta enfermedad son las antidesmogleinas que dan pérdida de la función adhesiva intercelular de los desmosomas. Se observa un patrón retiforme de deposito de IgG intercelulares a inmunofluorescencia. La histología denota acantolisis, es decir, perdida de uniones intercelulares sobre todo en estrato espinoso. Los queratinocitos se vuelven redondos. Hay muchos tipos de penfigo: los mas frecuentes el penfigo vulgar, vegetante, foliaceo, eritematoso y paraneoplásico (en linfomas).

Penfigo vulgar

Es el más frecuente, afecta a piel u mucosas y cuando se rompen quedan lesiones con costras.

Penfigo vegetante

No forma ampollas, sino placas vegetantes verrucosas húmedas con pústulas en ingles, axilas y superficies de flexión en general. La histología será la misma: acantolisis subrabasal pero con hiperplasia epidérmica por encima.

Penfigo foliaceo: el mas benigno por ser mas superficial la ampolla. Endémico en brasil y esporádico en otras zonas. Se localiza en cuero cabelludo, cara, torso y dorso. Poco en mucosas. Da vesículas muy superficiales (granulosa) y da eritema con costra por rotura de la vesícula.

Penfigoide ampolloso:

Afecta a personas ancianas. Son bullas tensas de 2 a 8 cm llenas de líquido claro sobre piel normal o eritematosa. Curan sin dejar cicatriz si no se sobreinfectan. Son más resistentes. Se localizan en cara interna de muslos, flexión de antebrazos, axilas, ingles y abdomen. Se dan en histología y inmunofluorescencia. Depósitos de igG y complemento en la unión dermoepidérmica (m.b). El anfígeno que reconoce la inmunoglobulina es el BAPG2 que forma parte de los hemidesmosomas. Histológicamente dan ampollas no acantoliticas subepidérmicas con neutrófilos, eosinófilos y vacuolización de la capa basal.

Dermatitis herpetiforme:

Esta asociada a enfermedad celiaca, y se ve como placas de urticaria o vesículas superficiales que se dan en zonas de extensión de los miembros. Mas en varones jóvenes en 3 o 4 década. La patogenia es por producción de anticuerpos de IgA contra el gluten de la dieta (gliadina). Los anticuerpos reaccionan contra la reticulina componente de las fibrillas de anclaje de la epidermis a la dermis. Los depósitos se ven granulares con IFD. La ampolla producida es subepidérmica con acumulo de neutrófilos en papilas. De las no inmunitarias, es decir por alteraciones genéticas: epidermolisis ampollosa y porfirias.

Epidermolisis ampollosa:

Hay defectos hereditarios en las proteínas estructurales que dan estabilidad mecánica a la piel. Las ampollas en lugar de fricción, presión o traumatismo al nacer o poco después. Hay 10 tipos de genes implicados en proteínas de la unión dermoepidérmica. La ampolla es subepidérmica no inflamatoria.

Porfirias:

Se dan alteraciones que pueden ser congénitas o adquiridas del metabolismo de la porfirina (pigmento de la Hb, Mb y citocromos) Hay múltiples tipos: eritropoyética congénita, eritrohepática, aguda intermitente, cutánea tarda y mixta. Las vesículas son subepidérmicas con vasos dérmicos engrosados. A la vista en IFD no se ve ningún tipo de deposito de IgG.

TUMORES DE LA PIEL:

Queratosis actínica:

Lesión precursora del cáncer epidérmico. Son lesiones pardas, marrones o rojizas. Mas en zonas de exposición al sol y son menores de 1 cm y queratosicas. En histología se ve atrofia de la epidermis. Hay atipia celular en las capas inferiores y degeneración basófila del colágeno (elastosis). Además hay hiperqueratosis paraqueratosica (núcleos de células aplanados en la capa cornea).

Carcinoma espinocelular (carcinoma epidermoide):

Es el segundo tumor en frecuencia en zonas de exposición al sol. Es más frecuente en varones y infiltran en profundidad y dan metástasis ganglionares en un 5% de casos (ya que pese a su alta capacidad de metástasis, suele cogerse precozmente al verse) por lo que es más grave que el siguiente. Sus localizaciones habituales seria en cara, brazos y manos y en zonas periungueales y subungueales en relación con HPV en inmunodeprimidos y ancianos. La patogenia es el daño al ADN por múltiples causas, siendo la mas típica la radiación sobre todo B. También por HPV, carcinógenos químicos, inflamación o infección crónica o trastornos congénitos como albinismo o xeroderma pigmentario. Acaban causando mutaciones de p53. Hay alteraciones en forma de placas eritematosas u ulceradas que serian carcinomas in situ. Posteriormente vemos lesiones más feas, con costras, ulceradas y que suelen sangrar. Histológicamente veremos células poligonales que forman nidos con queratinización y con diferenciación pobre, con signos de atipia, con variabilidad en núcleos, mitosis, etc.

Carcinoma basocelular (o epitelioma):

Es el cáncer cutáneo más frecuente, con crecimiento lento local y muy poca capacidad de dar metástasis, aunque tiene muchísima capacidad de infiltrar los tejidos localmente. se da en zonas de exposición solar y en inmunodeprimidos (en relación con inmunidad celular). Macroscópicamente vemos pápulas perladas con vasos sanguíneos subepidérmicos dilatados, aunque pueden tener otros aspectos menos característicos, y se correlacionan con los subtipos histológicos. La característica histológica clave es la proliferación de células similares a las de la capa basal de la epidermis. Pueden tener diferentes tipo de crecimiento: multifocales o nodulares y se pueden apreciar nidos de células en empalizada. Patogenia: Síndrome e carcinoma basocelular nevoide (de Gorlin) lo ha hecho conocer. Se sabe que hay mutaciones del gen PTCH que activa SMO (prot. trasnmmembrana) que da señalizaciones anómalas que fomenta proliferación. También mutaciones en p53.

TRASTORNOS PIGMENTARIOS:

- Pecas (efelides): Son lesiones pre malignas. Son las lesiones pigmentarias más frecuentes, sobre todo en la infancia. Son muy pequeñas y se dan por aumento del crecimiento de tamaño de los melanocitos y incremento por tanto del pigmento melánico de los queratinocitos basales. Se oscurecen en verano y aclaran en invierno.

- Lentigos: Son maculas (de mayor tamaño), con una forma ovalada, son benignas, se pueden tener a cualquier edad y pueden salir tato en piel como en mucosas. No se oscurecen con el sol. La histología aprecia hiperplasia melanocitica lineal (mas melanocitos en capa basal) y por tanto hiperpigmentación. No forman nidos, sino que se quedan en la capa basal alineadas.

- Nevo melanocitico (nevo pigmentado o nevus): Son lesiones de la piel planas o elevadas pequeñas (< de 6mm), con color pardo o marrón con pigmentación uniforme, bien delimitados y con bordes redondeados. Aquí si que vemos una proliferación de células que pueden meterse dentro de la célula. Pueden localizarse tanto en epidermis, donde inicia su crecimiento como en dermis tras madurar. Luego los nódulos de células nevicas redondeadas y agrupadas (nódulos nevicos) pueden transformarse a tejido similar al nervioso (transformación neural). Hay muchas variantes de nevus: congénito, y displásico, a veces el azul, puede tener potencial de transformación a melanoma) otros son de spitz, o de halo. La importancia como decimos es la posibilidad de transformación tras mutación en BRAF y NRAS.

- Nevus azul: clínica de nódulo azul o negro. Se puede confundir con un melanoma. Tiene histología de células nevicas muy dendríticas.

- Nevus de spitz: se ve en infancia, da clínica de nódulo rojo o rosa y se ven células nevicas fusiformes en unión dermoepidermica normalmente mas que en dermis.

- Nevus Halo: Clínica de nevus melanocitico pigmentado rodeado por un halo hipopigmentado. Localizado en tronco o espalda. Dan anticuerpos contra células nevicas. A la histología se ve presencia de linfocitos rodaeando las células nevicas. - Nevus displásico: El precursor del melanoma. Se puede encontrar con asociación familiar con síndrome de nevo displásico con mutación en CDKN2A. Es importante tener en cuenta que no todos se transforman en melanomas, que algunos melanomas se desarrollan sobre piel normal y no todos sobre los nevus y por tanto debe ser considerado únicamente como un marcador de riesgo. Son mas grandes (> 5 mm) con una morfología de macula plana o placas ligeramente sobreelevadas con superficie adoquinada. Son típicas lesiones tipo dian con centro elevado más oscuro y periferia plana irregular. Histológicamente veremos atipia de las células nevicas tanto estructural como citológica.

Melanoma:

Es una de las neoplasias cuya incidencia está en aumento. Es un 3% de todos los tumores. Son muy malignos. Se da en adultos y ocasionalmente en niños sobre todo por unión a factores de riesgo como el xeroderma pigmentoso, síndrome familiar de nevus displásico, melanoma familiar y la inmunodepresión en relación con inmunidad celular entre otros. El melanoma puede desarrollarse sobre un nevus melanocítico preexistente, sobre un nevus displásico, de novo o sobre un nevus azul. La etiología es multifactorial, teniendo mas predisposición la raza blanca (y mas cuanto mas pálido), siendo el factor más importante la exposición UV (salvo la variante lentiginosa acral y mucosal). Clínica: normalmente lesión asintomática o doloroso o pruriginoso. Suele ser >10mm al diagnostico. Signos de alerta: asimetría, bordes irregulares y color variable. Morfología: es importante distinguir el crecimiento radial (es decir, diseminación horizontal del melanoma en epidermis y dermis superficial) causando los cuadros de melanoma lentigo maligno, el de extensión superficial y el lentiginoso acral. Cuando el crecimiento es vertical (infiltración en profundidad de todas las capas de la dermis) da melanoma nodular, que será mas grave que los otros. En el melanoma encontramos los mismos nidos de células nevicas pero se acompañan de células inflamatorias. Son células mas grandes con citoplasma eosinofilo amplio y núcleo con nucleolo eosinofilo muy característico. Habrá características de malignidad como atipias.

- Melanoma lentigo maligno: sobre piel dañada en ancianos, con frecuencia de 4%, localización malar, nariz, frente y dorso de manos en la sexta o séptima década de vida y características propias de melanoma. Es macula aplanada oscura que crece, es marrón o negra con áreas hipopigmentadas de regresión. El de extensión superficial es una formación poco sobre elevada con localización en pierna en mujeres y espalda en hombres. La macula o placa termina por volverse un nódulo azul o negro.

- El melanoma lentiginoso acral: en partes acras y con frecuencia de 8-10% en ambos sexos. Se da en la séptima década y tiene peor pronóstico. Es típico en raza negra y se localiza en uñas y zonas de presión. Son maculas irregulares que aumentan de tamaño. No suelen doler a no ser que se ulceren.

- Melanoma nodular: es un nódulo sobreelevado, parece más pequeño pero tiene crecimiento infiltrante dentro de las capas dérmicas. Es mas típico en varones en 5 a 6 década y no tiene fase de crecimiento radial. Es un tumor radial o polipoide a menudo ulcerado. Es el de peor pronóstico. Los factores pronósticos del melanoma para calcular la probabilidad de simeniación metastásica y pronóstico: - Espesor del tumor (grosor de Breslow que se mide desde capa granular a la ultima célula que infiltra la dermis. - Numero de mitosis. - Evidencia de regresión tumoral (hay zonas que parece que el tumor desaparece). - Presencia de linfocitos dentro del tumor. - Sexo - Localización: Dara mejor pronostico un Breslow < de 1,7 mm, con mitosis ausentes o escasas, con ausencia de regresión tumoral, presencia de linfocitos, sexo femenino y localización en extremidad. Además por supuesto influye el menor grado de afectación y el menor número de ganglios afectados. Según los niveles de invasión podemos establecer la clasificación del Clark: - Nivel I: limitado a epidermis - Nivel II: atraviesa la membrana basal - Nivel III: Limita con dermis papilar. - Nivel IV: dermis reticular - Nivel V: grasa subcutánea Además tiene en cuenta que puede haber melanomas no cutáneos en cualquier localización. Son frecuentes en órbita, cavidad oral, cavidad nasal, genital externo , vagina, uretra y ano. Los mucosos tienen peor pronóstico y es menos frecuente en meninges, esófago, estomago, útero, mama, sistema biliar, bronquio, adrenal, etc.

Psoriasis:

Dermatosis inflamatoria crónica. Se puede asociar a enfermedades del colágeno, artritis, miopatía y enteropatía. La aptogenia es multifactorial y no está claramente definida. Se asocia al HLA-Cw*0602. Son por linfocitos TCD4 y TCD8. Puede dar muchas formas clínicas distintas. Típicamente da placas hiperqueratosicas que comienzan como pústulas, con pus, con eritema y suelen iniciar en zonas de extensión como codos, rodillas, llumbosacro y glande. Las características histológicas son engrosamiento epidérmico notable (acantosis) con elongación inferior de las crestas que da el signo clínico de auspitz que deja los puntos rojos. Además se ve una gran placa o escama paraqueratosica. También es característico los microabscesos de Munro que son neutrófilos en la capa cornea de las escamas. Vesículas en eczema con liquido en la epidermis. Disqueratinocitos (se ven células rosas con queratinización prematura anormal y se ven por debajo de capa cornea) se ve como bolas rosas. Paraqueratosis: se ven algún núcleo aplanado en estrato corneo.


TUMORES ANEXIALES:

Son poco frecuentes e histológicamente muy complicados de reconocer. Son neoplasias que se originan de los anejos cutáneos (del folículo piloso, glándulas sebáceas y sudoríparas apocrinas y ecrinas. Suelen ser pápulas o nódulos solitarios o múltiples del color de la piel. Suelen se benignos y pueden asociarse a síndromes genéticos que den tumores de mayor relevancia clínica.

Cilindroma:

Deriva de glándulas apocrinas o ecrinas. Forma estructuras glandulares muy similares a las glándulas normales pero con mayor producción. Se ve macroscópicamente como nódulos en la frente y cabeza (tumor en turbante). Son células basaloides con diferenciación ductal. Tricoepitelioma: se ve con pápulas y pequeños nódulos perinasales. Son células basaloides que forman estructuras foliculares primitivas (derivan del folículo piloso) y diagnóstico diferencial con carcinoma basocelular.

Pilomatrixoma:

Es una diferenciación del folículo piloso también pero las células dan queratinización central, pero son igualmente células basaloides con diferenciación pilosa.

Quistes epiteliales:

Son muy frecuentes. Se forman por la invaginación y expansión quística de la epidermis o de un folículo piloso en la dermis. Contienen queratina y restos de secreciones sebáceas con lípidos. Clínicamente son nódulos dérmicos o subcutáneos, bien delimitados, firmes y desplazables, Si se rompen pueden inflamarse.

- Quiste epidermoide y de inclusión epitelial:

es un nódulo subcutáneo con una pared que recuerda a epidermis y lleno de queratina (parece epidermis normal pero invaginada).

Quiste triquilemal:

Se desarrolla donde hay más zonas de pelo. La formación quística es igual pero la diferencia está en el epitelio, que recuerda al folículo piloso y la queratinización abrupta como en el pelo.

Quiste dermoide:

Igual que el epidérmico pero además este tiene anejos cutáneos incluidos en el quiste. Puede producir grasa.

Queratosis seborreica:

Es otra lesión muy importante. Son lesiones sobre elevadas, marrones, con superficie granular y que recuerdan un poco a un nevus, pero no tienen nada que ver con él. Se da una proliferación de queratinocitos dentro de la poca epidermis. Hay hiperplasia epitelial, hiperqueratosis, proliferación de células basaloides (no son células basales) pigmentadas y quistes de invaginación con queratina. Se puede quitar por gran tamaño o irritación por roce, pero no es maligno.

Polipo fibroepitelial:

Pequeño cordón de tejido conectivo que une con tejido epitelial normal. Otro tipo: dermatofibroma vs dermatosarcoma.


TUMORES VASCULARES:

Hemangioma:

Son benignos, caracterizados por proliferación de vasos anormales. Son muy frecuentes (los mas) incluso de nacimiento. Pueden ser profundos o superficiales. Los tipos son hemangioma capilar, hemangioma cavernoso (se le considera actualmente malformación vascular, no hemangioma) y granuloma piogénico. Son lesiones sobre elevadas, nodulares azulados, pueden aparecer en torno a la zona de inervación de un nervio. El hemangioma capilar son nódulos rojizos azulados desde mm a varios centímetros. Son bien delimitados encapsulados formados por capilares sin atipia. El Cavernosos con espacios más grandes y con paredes que parecen más venosas que arteriales. Suelen estar peor delimitados y afectación de zonas más profundas. Granuloma piogénico: es el más frecuente y da una proliferación reactiva de crecimiento rápido en respuesta a una irritación crónica. Es frecuente en encías. Están formadas de tejido de granulación (muy vascular con mucha inflamación). Se quita y no pasa nada pero suele recidivar si no se quita la causa. Pueden ser molestos si ulcerados.

Linfangiomas:

Son tumores benignos vasculares también pero de vasos linfáticos son mas frecuentes en niños. Se ven múltiples nódulos que dan macroglosia. En caso de lesión difusa pueden dar higroma quístico y pueden estar asociados a sd Down u otras trisomías.

Tumores glomicos:

Son neoplasias benignas intensamente dolorosas y se originan en células musculares lisas modificadas del cuerpo glomico (termorregulación). Son tremendamente dolorosos.

Tumores de grado de malignidad intermedia:

Sarcoma de Kaposy:

Produce daños en la piel. El clásico en ancianos da maculas o pápulas en piel y tej subcutáneo de eeii. Hay versión endémica en Asia y asociado con inmunodepresión.

Tejido nervioso: Neurofibroma:

Son proliferaciones benignas de los fibroblastos perineurales. Los más frecuentes son nódulos subcutáneos solitarios. Si son múltiples hay que descartar neurofibromatosis múltiple. Se ve como manchas de café con leche y neurofibromas múltiples. Son deformantes y con posible degeneración maligna. Puede haber múltiples tipos de linfomas en piel. La más frecuente es la micosis fungoide (MF) y el síndrome de Sezary (SS). Ambos son linfomas T.

Micosis fungoide:

Es un linfoma cutáneo de células T que dan placas descamativas de color rojo marrón que suelen salir en tronco. Cuando forman nódulos grandes se relacionan con diseminación sistémica. Histológicamente están constituidas por células de Sezary-Lutzner, con morfología cerebroide con núcleos de contornos irregulares que son invaginaciones de la membrana. Son células T CD4. Pueden formar en la dermis microabscesos de pautrier. Se da acumulo de linfocitos atípicos dentro de la epidermis.

Fuentes

Las clases impartidas por la doctora Mª Carmen Guerrero Márquez a tercero del Grado en Medicina de la URJC durante el curso 2011/2012.