Lactante de 6 meses con hepatoesplenomegalia, poliadenopatías y sepsis

3) Estudio anatomopatológico:

Fig. 1. En este primer bloque se comprueba como en el resto de las adenopatías de la lactante se repite el cuadro histológico de la biopsia, es decir, una abundancia de histiocitos con restos celulares fagocitados en su interior (FOTO SUPERIOR). Se realizan una serie de técnicas inmunohistoquímicas, en las que se comprueba como estos histiocitos se comportan morfológica y funcionalmente como Macrófagos Fisiológicos, al presentar un perfil normal de sus marcadores habituales (CD45, CD68 y lisozima) (FOTO INFERIOR) y además se observa que la situación anatómica de los histiocitos es la que le corresponde a estas células, es decir, en los senos subcapsulares y medulares del ganglio linfático, sin formación de masas o infiltrados que sugieran malignidad.

Fig. 2. En otros órganos se comprueba como se repite el cuadro histológico observado en los ganglios linfáticos. En el caso de la Médula Ósea, los histiocitos “fagocitantes” se disponen ocupando las áreas para e intertrabeculares, y como ocurre en los ganglios, la arquitectura de la medula se encuentra preservada. La abundancia de macrófagos queda reflejada mejor a través de la tinción con el anticuerpo frente al CD68 (FOTO SUPERIOR). Ante los hallazgos observados hasta este momento, es decir, el de un cuadro caracterizado por un aumento de macrófagos que respetan la estructura de los tejidos, cabe preguntarse entre otras cosas, por la situación y composición de los componentes celulares, que en condiciones normales predominan en estos tejidos “infiltrados”, como son los linfocitos y el resto de la celularidad inflamatoria. La respuesta a esta y otras preguntas se hará en los dos siguientes bloques.

Fig. 3. En este segundo bloque, se ponen de manifiesto los hallazgos que hablan a favor de una Inmunodeficiencia severa de base en esta paciente, puesta de manifiesto en los diferentes órganos hematopoyéticos: ganglios linfáticos, bazo, timo y médula ósea. Así, al recuperar las hematoxilinas de los órganos hematopoyéticos, se observa que además del marcado aumento de los histiocitos, existe una depleción generalizada de los linfocitos. En el caso de los ganglios linfáticos (VER FOTOS), se observa que los lugares habituales de colonización de los linfocitos B, como son los centros germinales y las zonas del manto muestran una densidad de linfocitos, sensiblemente inferior a la observada en condiciones normales (“centros germinales desnudos”).

Fig. 4. El carácter inmunosupresor observado en esta autopsia, con respecto a la Depleción de linfocitos, se puede comprobar de forma muy sencilla a través de la siguiente secuencia de eventos morfológicos, observados a través de técnicas de IHQ en los ganglios linfáticos de la paciente (VER FOTOS): Mediante CD45, se ponen de manifiesto casi todos los componentes celulares del ganglio, incluidos los macrófagos. Al discriminar que parte de esta población corresponde a verdaderos linfocitos, se observa que con el CD3 la población de células T, queda reducida a pequeños grupos dispersos por la estructura del ganglio. Igualmente ocurre con los linfocitos B (CD20 positivos). Con el anticuerpo para células foliculares dendríticas (CD23), se constata la presencia de los centros germinales carentes de celularidad linfoide. Finalmente con el CD68, se observa como la mayor parte de la celularidad ganglionar que reacciona frente a CD45, corresponden a macrófagos.

Fig. 5. Aplicando la misma metodología que en el ganglio, también se pueden observar otros signos de inmunodeficiencia en el Timo, que se sabe, constituye un órgano de vital importancia en el desarrollo inmunológico durante la lactancia. El timo presenta signos de hipoplasia, con escasa diferenciación de las zonas cortical y medular, ya que mediante técnicas de inmuno (FOTOS LATERALES) las poblaciones de células B y T quedan reducidas a pequeños grupos de linfocitos, a la vez que una vez más, se pone de manifiesto el carácter dominante de la celularidad macrofágica mediante el CD68. Como ocurre con los centros germinales del ganglio, la morfología de los corpúsculos de Hassall del timo, observada a través de una citoqueratina y del CD1a (células foliculares dendríticas), permanece intacta, sin signos displásicos, lo que habla a favor una vez más de la naturaleza no destructiva de este proceso (FOTOS CENTRALES).

Fig. 6. Para terminar con este segundo bloque, se observa que en la Médula Ósea, se repiten los hallazgos inmunosupresores. Con la hematoxilina, (FOTO SUPERIOR) ya se pueden observar signos de hipoplasia de los precursores hematopoyéticos, sirva de ejemplo la escasa proporción de la serie eritroide observada a través de la glicoforina, que en condiciones normales debería ser dominante, además con esta tinción se constata cómo en el interior de algunos histiocitos se ven restos de hematíes. Por último el CD68 de rigor, pone de manifiesto la abundancia de macrófagos en el tejido medular.

Fig. 7. En los hallazgos de este tercer y último bloque, se podrá constatar cómo éstos pueden ser bien una causa o una consecuencia de lo anteriormente expuesto, es decir, vamos a revisar de forma retrospectiva, la Patología Macroscópica de la autopsia: El hígado (FOTO SUPERIOR), además del aumento del tamaño, presenta un aspecto congestivo y de coloración amarillenta. El esófago y el estómago (FOTO INFERIOR), al igual que en el tracto respiratorio, se observan múltiples úlceras de aspecto necro-hemorrágico. En las próximas diapositivas, pasamos a comentar éstos y otros diagnósticos que se resumen junto a las imágenes macroscópicas.

Fig. 8. En los cortes histológicos de las úlceras del tracto respiratorio y digestivo, se observa abundante necrosis y hemorragia con presencia de hifas tabicadas, con ramificaciones en ángulo agudo, compatibles con Aspergillus, evidenciables con He, PAS y Grocott. En estos cortes, y enlazando con los hallazgos de carácter inmunosupresor anteriormente descritos, se puede observar la pobreza de la respuesta inflamatoria de esta paciente frente al agente infeccioso, que queda reducida a agrupaciones dispersas de escasas células inflamatorias.

Fig. 9. Otros hallazgos colaterales y de interés de la autopsia tuvieron lugar a nivel pulmonar con el desarrollo de un Daño Alveolar Difuso, con presencia de membranas hialinas en el espacio alveolar (FOTO LATERAL IZQUIERDA). Por último, los cortes histológicos del hígado, muestran una esteatosis, junto a un ensanchamiento “inflamatorio” de los espacios porta (FOTOS LATERALES DERECHAS) compatibles con lesiones de una Hepatitis Crónica Persistente, que supone una rareza en pacientes por debajo de un año de edad.

4) Comentarios al estudio anatomopatológico:

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