Lesiones multinodulares en hígado

 

Dra. María Martino González 

Dr. Fidel Fernández Fernández

Club de Autopsias

Departamento de Anatomía Patológica (Patología) - Hospital Universitario "Marqués de Valdecilla"

Santander (Cantabria), España

 

 

 

1) Historia clínica:

    Varón  de 69 años, fumador y ex-bebedor, con probable hepatopatía alcohólica. Epoc y paludismo en 1953. Comienza con dolor abdominal cólico con tenesmo rectal y hematoquecia. En una ecografía abdominal se observa hígado cirrótico. En colonoscopia hay una lesión en colon.

 

2) Iconografía:

   

  

   Fig. 1. Imagen macroscópica de las lesiones nodulares en el hígado.

 

 

  

   Fig. 2. Otra vista de las lesiones presentadas.

 

 

 

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3) Comentarios:

 

15 de Junio de 2004 - Javier Ortíz:

Las imágenes y los datos clínicos del paciente me sugieren las siguientes posibilidades diagnósticas:

     --- cirrosis + metástasis neo de colon

     --- cirrosis + hepatocarcinoma + metástasis

     --- cirrosis + metástasis + hiperplasia nodular focal hepática

     --- cirrosis + granulomas hepáticos (amebas, esquistosomas, etc.)

La histología nos dará la solución a este interesante caso.

19 de Junio de 2004 - Ernesto Moro:

Hola a todos: Siguiendo con el completísimo diagnóstico diferencial que nos ha hecho Javier Ortiz (creo que no se le ha pasado por alto ninguna posibilidad) os transcribo más abajo el Abstact de un trabajo que he encontrado ésta semana al actualizar la bibliografía reciente en la portada de REA. Éste trabajo valora la utilidad de la inmunohistoquímica para poder reconocer las metástasis en hígado que tienen un origen digestivo comparando los resultados de sensibilidad y especificidad que tienen al demostrar la inmunorreactividad para CDX2 con el fenotipo CK20+/CK7-

El texto completo del trabajo está en la URL: http://www.medscimonit.com/pub/vol_10/no_5/4239.pdf

TITULO: Identifying colorectal metastases in liver biopsies: the novel CDX2 antibody is less specific than the cytokeratin 20+/7- phenotype.

Tot T.

ABSTRACT: BACKGROUND: Immunohistochemistry plays an important role in tracing the primary site in metastatic tumors of unknown origin. Therefore, determining the cytokeratin (CK) 20/CK7 pattern of metastases is one of the most helpful procedures as the CK20+/CK7- pattern is typical of colorectal adenocarcinomas. Expression of CDX2 protein is a new, highly specific and sensitive marker of the intestinal origin of adenocarcinomas. In the present study we compared the sensitivity and specificity of CDX2 expression and the CK20+/CK7- phenotype in predicting the colorectal origin of liver metastases. MATERIAL/METHODS: The study was carried out on a consecutive series of 125 core-needle biopsies of metastatic adenocarcinomas of the liver. Most of the patients were followed up to death, and primary tumor localization could be established in 102 cases by a combination of clinical, radiological, histological and, in some cases, autopsy data. All the needle biopsies were immunohistoch!
emically stained for CK7, CK20 and CDX2. CDX2 expression (at 10% and 50% cut-off levels) and the CK20/CK7 pattern of the metastases were correlated to the primary site established. RESULTS: The CK20+/CK7- pattern showed a specificity of 98.7% in predicting colorectal primary localization, which was superior to that of CDX2 expression at both cut-off levels (90% and 95.3% respectively). The sensitivity of CDX2 expression in these circumstances was 84% at the 10% cut-off, somewhat higher than that of the CK20+/CK7- phenotype (79.5%), but lower at the 50% cut-off level (72.7%). CONCLUSIONS: The CK20+/CK7- immunophenotype is more specific in predicting the colorectal origin of liver metastasis than CDX2 expression.

Fuente: PMID: 15114262[PubMed]
Full-Text: Med Sci Monit. 2004 May;10(5):BR139-43. Epub 2004 Apr 28

Un saludo
Ernesto Moro.

24 de Junio de 2004 - Alejandro Saquimux:

Hola compañeros de Eusalud. Como ven cada caso del mes nos lleva sorpresas clínico patológicos, el asunto es que nos pone a pensar y a estudiar. El caso presente por los síntomas y signos clínicos  de dolor abdominal, hematoquesia y tenesmo rectal en una país tropical como Guatemala, uno
piensa en colitis amebiana. Las lesiones que se observan en la macroscópica del hígado, parecen dar la imagen de abscesos. Los abscesos hepáticos amebianos pueden ser amarillentos o blancoamarillentos al principio, pero lo más común dan el aspecto achocolatado. Falta información de las características macroscópicas de las lesiones en el colon. Que porción del colon esta afectada, forma de la lesión, si es de aspecto inflamatorio y o infeccioso, formas de úlcera; o tienen morfología neoplásica. Si ésta última es la que el paciente presenta, uno puede hacer su diagnóstico diferencial de Adenocarcinoma de tipo mucinoso o de células en anillo sello con metástasis  al hígado. Por lo pronto me inclino que se trata de un paciente que falleció por Abscesos Hepáticos por Entamoeba histolitica, secundaria a Colitis Amebiana. El otro diagnóstico podría tratarse de  Metastasis de Adenocarcinoma Hepático proveniente de Adenocarcinoma del colon. Esperamos nos presenten la macroscópica del!
 colon y los cortes histopatógicos del colon y del hígado. Falta información sobre viajes del paciente a un país del tercer mundo, tiempo de evolución de la enfermedad y resultados de un examen coproparasitológico y si se observaron la presencia de quistes o trofozoitos de E. histolitica. El diagnóstico que si es claro es la Cirrosis alcohólica  por su antecedente de alcohólico. Estoy de acuerdo con el analisis que presenta Javier Ortiz. Hasta el próximo mes. Alejandro Saquimux.

 

 

4) Diagnóstico, comentarios de los autores y bibliografía:

 

-   Metástasis por adenocarcinoma.

-   Hepatocarcinoma.

-   Cirrosis.

 

 Fig. 3. Imagen macroscópica de la anastomosis quirúrgica en la que se aprecia la recidiva tumoral.
Fig. 4. Imagen microscópica del hígado en la que se observa la cirrosis.
Fig. 5. Detalle microscópico de las células tumorales procedentes del hepatocarcinoma.
Fig. 6. Imagen microscópica de la metástasis por adenocarcinoma.

 

 

 

E

l paciente había sido operado de un adenocarcinoma de colon de tipo mucinoso. En la autopsia, vemos una recidiva tumoral en la anastomosis quirúrgica. El hígado presenta una cirrosis y resaltan dos nódulos, uno de ellos que es blanco y de consistencia blanda que corresponde a una metástasis y el otro que es marrón claro y de consistencia media  que se trata de un hepatocarcinoma.

Los cánceres primarios que con más frecuencia metastatizan en el hígado son el pulmón (25%), el colon (15%), el páncreas  y la mama (10%) (1). En nuestro caso el adenocarcinoma de colon además de ser de tipo mucinoso, que es de peor pronóstico, se encontraba en un estadio avanzado (pT4 pN2).

El hepatocarcinoma es el tumor epitelial primario maligno más frecuente en el hígado (85%-90%)(2). Cualquier daño hepático crónico predispone a hepatocarcinoma (2) y la cirrosis se presenta en el 85%-90% de los casos de hepatocarcinoma (3).

Por lo tanto, no es raro encontrar estas dos entidades (metástasis por adenocarcinoma de colon y hepatocarcinoma en un hígado cirrótico) por separado. Pero sí lo es encontrar una metástasis y un hepatocarcinoma en el mismo hígado cirrótico.(4) La cirrosis, mientras que sí predispone al hepatocarcinoma, es una barrera para el asiento de metástasis. (5)  Existen un estudio de la Clínica Mayo sobre el adenocarcinoma colorectal en pacientes cirróticos que concluye que las metástasis hepáticas son infrecuentes (10%) (6).

 

Bibliografía

1- Ishak K.G., Goodman Z. D. ,Stocker J.T. Metastasic Tumors. En: Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts, Atlas of tumor pathology, third series, Washington, DC., Armed forces institute of pathology. 1999, 343-349.

2- Stemberg, SS ed. Masses of the liver. En: Diagnostic surgical pathology, 3ª edición. Philadelphia,  Lippincott, Williams & Wilkins. 1999, 1575-1588.

3- Robbins, SL ed. Hígado y vías biliares. En: Patología estructural y funcional, 5ª edición. Madrid, McGRAW-HILL-INTERAMERICANA DE ESPAÑA. 1995, 972-976.

 4- Siu DC,Lam CM,Yuen ST et al. Carcinoma of the colon with synchronous hepatic metastasis in a cirrhotic liver harboring a hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 1999,46(28):2355-7. 

5- Seymouy K, Charnley RM. Evidence that metastasis is less common in cirrhotic than in normal liver: a systematic review of post-mortem case-control studies. Br J Surg.1999;86(10):1237-42.

6- Gervaz P, Pak-art R, Nivatvongs S et al. Colorectal adenocarcinoma in cirrhotic pacients. J Am Coll Surg. 2003 Jun; 196(6):874-9.

 

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